Dody Firmanda 2006 - 009. Rs Jakarta - Komite Medik Rumah Sakit

Pengalaman Pengelolaan Komite Medik di RS Fatmawati



Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta. Pendahuluan Untuk suatu rumah sakit yang akan mulai berbenah diri, sebaiknya terlebih dahulu membuat Sistem Rumah Sakit ( Corporate Governance) yang terdiri dari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medik dan SMF – khusus dalam rangka meningkatkan mutu profesi melalui system yang dikenal sebagai Clinical Governance ), sistem keperawatan, dengan berbagai subsistem untuk pelayanan, pendidikan/pelatihan serta penelitian rumah sakit dengan berbagai peraturan di tingkat rumah sakit ( Hospital Bylaws) dan tingkat profesi medis ( Medical Staff Bylaws) dengan mengacu kepada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang 1 Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit. Definisi Komite Medik adalah wadah profesional medis yang keanggotaannya terdiri dari Ketua SMF. Sedangkan definisi SMF itu sendiri adalah kelompok dokter/dokter gigi, spesialis dan subspesialis berdasarkan tugas dan wewenang keahliannya. 1

Clinical Governance (CG) adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dalam satu organisasi 2 penyelenggara pelayanan kesehatan (rumah sakit) yang efisien. Au di t Me di s ad al ah pr os es a nalisis kritis yang dilaksanakan secara sistematis terhadap pelayanan medis (meliputi diagnosis, terapi, hasil dan

Disampaikan pada Pertemuan Komite Medis Rumah Sakit Jakarta, Jakarta Rabu 19 Juli 2006. 1 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff Bylaws ) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005. 2 Buetow SA, Roland M. Clinical governance: bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184 -190. 

1

penggunaan sumberdaya/peralatan) yang diberikan dan efeknya terhadap kualitas kehidupan pasien. 3 Keselamatan pasien (Patient Safety) adalah proses pelayanan pasien yang 4,5 aman, terdiri dari: 1. Asesmen risiko 2. Identifikasi dan manajemen risiko 3. Pelaporan dan analisis insiden 4. Tindak lanjut dan solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko Insiden keselamatan pasien adalah kesalahan medis (medical errors), kejadian yang tidak diharapkan (adverse event), dan atau nyaris terjadi (near miss). 4,5 4,5

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah suatu kesalahan dalam proses pelayanan yang mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien, dapat terjadi karena akibat berbuat sesuatu (comission) atau tidak berbuat sesuatu yang seharusnya dilakukan (omission). Kesalahan termasuk: 1. Kegagalan suatu rencana yang benar tapi tidak lengkap 2. Menggunakan rencana yang salah. Kesalahan laten (Latent errors) adalah suatu kesalahan pada sistem yang dapat terjadi dari segi kebijakan klinis, standar dan pedoman pelayanan 4,5 maupun peralatan serta sumber daya penunjang pelayanan. Kesalahan aktif (Active errors) adalah suatu kesalahan yang terjadi pada saat penerapan dan implementasi kebijakan klinis, standar dan pedoman pelayanan maupun peralatan serta sumber daya penunjang pelayanan. 4,5

3

Firmanda D. Pedoman Audit Medis RS Fatmawati, Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati 2003. 4 Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (Clinical Risks Management and Patients Safety ). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005. 5 Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and Patients Safety). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien ( Clinical Risks Management and Patients Safety ) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005.

2

Kejadian yang tidak di harapkan (Adverse event) adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cidera yang tidak dikehendaki pada pasien bukan karena kondisi dan penyakit pasien, dapat terjadi dapat terjadi dengan atau tanpa kesalahan medis. 4,5 Nyaris terjadi (Near miss) adalah suatu kesalahan medis karena berbuat atau karena tidak berbuat dan berpotensi menimbulkan cidera akan tetapi tidak 4,5 terjadi karena telah diantisipasi. Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. 6,7,8, 9 Fungsi, Tugas, Wewenang dan Konsep serta filosofi Komite Medik RS Fungsi dan wewenang Komite Medik adalah menegakkan etika profesi medis dan mutu pelayanan medis berbasis bukti. Sedangkan tugas dan fungsi dari Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF) adalah melaksanakan kegiatan pelayanan medis, pendidikan, penelitian dan pengembangan keilmuannya yang berpedoman pada ketetapan Komite Medik atas etika profesi medis dan mutu keprofesian medis.

6

Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 7 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 8 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006 (dalam pencetakan). 9 Firmanda D. Penyusunan dan Implementasi Clinical Pathways di Rumah Sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pedoman Clinical Pathways di Rumah Sakit . Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Permata Bidakara, Bandung 4 Juli 2006.

3

Jadi profesi Medis dalam melaksanakaan profesinya berdasarkan falsafah meliputi etika, mutu dan e vidence-based medicine. Konsep dan filosofi Komite Medik RS adalah perpaduan antara ketiga komponen yang terdiri dari Etika Profesi, Mutu Profesi dan Evidence-based Medicine (EBM) sebagaimana terlihat dalam Gambar 1.10

Gambar 1. Konsep dan Filosofi Komite Medik RS: Etika, Mutu dan Evidencebased Medicine (EBM) 10 Pengorganisasian Komite Medik dan SMF Dalam rangka meningkatkan mutu profesi baik secara keseluruhan, kelompok maupun individu profesi, Komite Medik membuat kebijakan melalui Sidang Pleno Komite Medik dan menetapkan Sistem Profesi di tingkat Komite Medik, SMF dan Tim Tim Komite Medik (Gambar 2, 3 dan 4). Pada prinsip dasarnya sistem tersebut menjelaskan secara eksplisit mengenai struktur, fungsi, tugas, wewenang dan tanggung jawab serta jadwal dan alur kegiatan untuk bidang pelayanan profesi, pendidikan dan penelitian kedokteran di rumah sakit.

10

Firmanda D. Sistem Komite Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.

4

Struktur dan Model/Paradigma Sistem Komite Medik I. Kebijakan (Policy) 1. Visi dan Misi Komite Medik Rumah Sakit Fatmawati tidak terlepas dan menjadi satu kesatuan dengan Visi dan Misi Rumah Sakit. 2. Sistem Komite Medik terintegrasi dan menjadi satu kesatuan dengan Sistem Rumah Sakit di bidang profesi medis. 3. Ketetapan Komite Medik Rumah Sakit merupakan pedoman bagi seluruh SMF di lingkungan Rumah Sakit dalam menjalankan fungsi keprofesian di bidang pelayanan medis. 4. Sidang Pleno merupakan sidang tertinggi Komite Medik dalam pengambilan keputusan yang menyangkut hal Kebijakan Komite Medik dan Sistem Komite Medik. a. Peserta Sidang Pleno terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Medik. Ketua dan Anggota Komite Medik mempunyai hak bicara dan hak suara sedangkan Sekretaris Komite Medik hanya mempunyai hak bicara. b. Sidang Pleno dipimpin oleh Ketua Komite Medik dengan didampingi Sekretaris Komite Medik. c. Sidang Pleno dianggap sah jika dihadiri oleh sekurang kurangnya separuh dari Anggota Komite Medik ditambah satu. Bila korum tidak tercapai, maka secepat cepatnya dalam 15 (lima belas) menit dan selambat lambatnya 24 (dua puluh empat) jam, sidang dinyatakan sah tanpa memandang korum. d. Keputusan Sidang Pleno diambil secara musyawarah dan mufakat. Dalam hal yang tidak memungkinkan, keputusan diambil dengan pemungutan suara menurut suara terbanyak.

5

II. Kode Etik Profesi Medis 1.

Kode Etik Profesi Medis Rumah Sakit merupakan satu kesatuan dengan Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Sumpah/Janji Dokter yang berlaku mengikat bagi seluruh profesi medis di Indonesia.

2.

Sidang Etika Profesi Komite Medik merupakan sidang Komite Medik dalam pengambilan keputusan yang menyangkut hal etika profesi medis di lingkungan Rumah Sakit. 2.1

Peserta Sidang Etika Profesi Komite Medik terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Medik. Ketua dan Anggota Komite Medik mempunyai hak bicara dan hak suara sedangkan Sekretaris Komite Medik hanya mempunyai hak bicara.

2.2 Sidang Etika Profesi Komite Medik dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau yang diberi wewenang dengan didampingi Sekretaris Komite Medik. 2.3 Sidang Etika Profesi Komite Medik dianggap sah jika dihadiri oleh sekurang kurangnya separuh dari Anggota Komite Medik ditambah satu. Bila korum tidak tercapai, maka secepat cepatnya dalam 15 (lima belas) menit dan selambat lambatnya 24 (dua puluh empat) jam, sidang dinyatakan sah tanpa memandang korum. 2.4 Keputusan Sidang Etika Profesi Komite Medik diambil secara musyawarah dan mufakat berdasarkan penilaian format. Dalam hal yang tidak memungkinkan, keputusan diambil dengan pemungutan suara menurut suara terbanyak. 3.

Keputusan Sidang Etika Profesi Komite Medik diserahkan kepada Ketua Komite Medik untuk disampaikan dalam bentuk rekomendasi sebagai bahan pertimbangan Direksi.

4.

Format Penilaian Sidang Etika Profesi Komite Medik

6

Struktur dan Model/Paradigma Sistem SMF Sedangkan untuk Sistem SMF sangat bervariasi tergantung dari sumber daya, sifat dan objektif dan struktur SMF masing masing sesuai dengan kondisi fungsionalnya, akan tetapi format dasarnya adalah seragam terdiri dari sebagaimana berikut: I. Kebijakan: Visi, Misi, Sistem Pelayanan, Pendidikan dan penelitian SMF II. Struktur SMF: i. Organisasi ii. Rencana Strategis SMF iii. Standar Pelayanan Medis ( Standard of Operating Procedures/SOP) sesuai Evidence-based Medicine/EBM. iv. Jadwal Kegiatan Ilmiah: a. Ronde Besar, b. Journal Reading dan c. Kasus Kematian dan atau Kasus Sulit ( 1st Party Medical Audit ). v. Jadwal Kegiatan Pelayanan Medis: a. Poliklinik, b. Ruang Rawat Inap dan c. Dinas Jaga Konsulen. vi. Jadwal Kegiatan Pendidikan: a. Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDSp): i. Rotasi PPDSp ii. Journal Reading iii. Ronde Ruangan b. Kepaniteraan S1: i. Rotasi Mahasiswa ii. Bimbingan Pemeriksaaan Fisik iii. Sajian Kasus iv. Referat v. Laporan Jaga vi. Ujian Mingguan dan Ujian Akhir vii. Yudisium vii. Jadwal Rencana Pendidikan dan Penelitian

7

viii. Pembukuan Neraca Keuangan dan Jadwal Pelaporan Berkala. ix. Jadwal Cuti Tahunan. x. Jadwal Monitoring dan Audit Internal dalam rangka perbaikan dan peningkatan kegiatan (corrective, preventive and advancing action) SMF.

Gambar 2. Contoh Buku Sistem Komite Medik dan beberapa SMF

8

Gambar 3. Sosialisasi Sistem Komite Medik dan SMF melalui Buletin Rumah Sakit.

9

Gambar 4. Contoh Mekanisme Kerja Tim Tim Klinis di lingkungan Komite Medik.

10

Pelaksanaan Audit Medis Sebelum implementasi pelaksanaan Audit Medis dilakukan, sebaiknya Komite Medik telah mempersiapkan terlebih dahulu bahan bahan berikut sebagai instrumen: 1. Pedoman Audit Medis di RS – disusun oleh Komite Medik. 2. Standar Pelayanan Medis/Standar Prosedur Operasional dari setiap profesi (SMF) – disusun oleh SMF masing masing. 3. Formularium Rumah Sakit – disusun oleh Tim Farmasi dan Terapi. 4. Alur penerimaan pasien masuk rawat inap – disusun oleh Direktur dan Kepala Bidang Pelayanan RS. 5. Pedoman Format Clinical Pathways – disusun oleh Komite Medik dan Clinical Pathways masing masing profesi dibuat oleh SMF terkait. 6. Pedoman Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan/Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) – disusun oleh Bidang Mutu RS, khusus untuk profesi medis disusun oleh Komite Medik. 7. Pedoman dan Format Surveilance – disbuat dan dilaksanakan oleh Tim Pengendali Infeksi Nosokomial. 8. Laporan RL 1 sampai dengan RL 6 dibuat oleh Bagian Rekam Medik dan BIRS. Tujuan utama audit medik adalah untuk evaluasi diri (self assessment) kinerja individu profesi dan kelompok profesi (SMF) dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu profesi serta pelayanan medik yang diberikan sesuai dengan standar yang telah disepakati bersama. st

Komite Medik RS Fatmawati membagi 2 tingkat audit medis yakni 1 party audit (untuk tingkat SMF dan manajemen instalasi) dan 2nd party audit (untuk tingkat Komite Medik melalui Tim Etik dan Mutu Komite Medik) dengan 3 cara mekanisme pendekatan proses audit medis yaitu: 1. Pendekatan bottom up : dilakukan audit medis di lingkungan terbatas peer review tingkat profesi. 2. Pendekatan top down: dilakukan audit medis atas permintaan dari Komite Medik ke SMF profesi. 3. Pendekatan kombinasi keduanya

11

12

13

Setiap kegiatan audit medis (baik 1 st Party Medical audit, 1st Party Managerial Audit maupun 2nd Party Audit) dicatat sesuai dengan format Formulir berikut.

14

15

16

Format “Etika Profesi Medis” 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kasus: pidana/perdata/profesi/pengaduan*………………………………. Tanggal/Nomor Berkas: ………………………………….. Nama: …………………………………………… SMF : …………………………………………….. Nomor KTA IDI/KTA Ikatan/Perhimpunan Spesialis: …………………… Materi: Etika Kedokteran (Ethics)

Hukum Kedokteran/Kesehatan

Materi

Kebijakan (Policy)

Studi empirik (Empirical studies)

(Laws) Consent Disclosure Capacity Voluntariness Substitute decision making Advance care planning Truth Telling Confidentiality …..dst Kesimpulan: Responsiveness: ……………………………………………………………….dst Responsibility : …………………………………………………………………...dst Duty of care:………………………………………………………………………dst Keputusan:……………………………………………………………….dst Saran/Anjuran: ………………………………………………………………….dst Jakarta, ………………………..…. Ketua Sidang Etika Profesi Medis:

(……………………………..)

17

Dalam memilih dan memilah penentuan judul/topik untuk dilakukan audit medis secara ‘top down’ yakni 2nd Party Medical Audit baik secara retrospective maupun cross sectional dan prospective , Setiap rumah sakit membuat dan mengirimkan secara berkala sesuai dengan jenis formulirnya masing masing (RL 1 sampai RL 6) sesuai dengan dengan Buku Petunjuk 11 Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit sebagaimana berikut: 1. Data Kegiatan Rumah Sakit (Formulir RL 1) setiap triwulan 2. Data Keadaan Morbiditas Pasien (Formulir RL 2) setiap triwulan: a. Morbiditas Rawat Inap (Formulir RL 2a) b. Morbiditas Rawat Jalan (Formulir RL 2b) c. Morbiditas Rawat Inap Surveilans Terpadu RS (Formulir RL 2a1) d. Morbiditas Rawat Inap Surveilans Terpadu RS (Formulir RL 2b1) e. Status Imunisasi (Formulir RL 2c) f. Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap (Formulir RL 2.1, RL 2.2 dan RL 2.3) 3. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3) setiap akhir tahun 4. Data Keadaan Ketenagaan Rumah Sakit (Formulir RL 4) setiap semester (6 bulan) 5. Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit (Formulir RL 5) setiap akhir tahun 6. Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (Formulir RL 6) setiap bulan.  Catatan sebagai bahan masukan: Laporan RL 1 s/d 6 tersebut di atas dikirim oleh rumah sakit ke Depkes RI dan Dinas Kesehatan Tk I/II, sebaiknya bila ada perubahan struktur di tempat tersebut alangkah baiknya disampaikan juga ke pihak rumah sakit agar setiap pelaporan dapat sampai kepada yang dituju tepat waktu dan tepat sasaran serta pihak rumah sakit diberikan feedback analisis secara berkala untuk meningkatkan lagi mutu validitas dan akurasi data yang dikirim oleh rumah sakit. Seluruh data tersebut yang sampai ke Komite Medik akan dimanfaatkan sebagai bahan masukan pengambilan keputusan dan monitoring serta evaluasi kinerja Rumah Sakit, kinerja SMF dan individu profesi.

11

Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.

18

Ketua Komite Medik dapat memanfaatkan data kodefikasi ICD 10 berdasarkan sebab kematian terbanyak sebagaimana Gambar 5 berikut dan menggunakan data tersebut untuk melakukan analisis, dan deteksi sesuai mekanisme pada Gambar 6 berikut dengan menggunakan jalur 1, 3 dan 4.

Gambar 5. Data 10 Besar Sebab Kematian Pasien Rawat Inap untuk bulan Januari dan Februari 2006.

19

1

2 3

4

5

7

6

Gambar 6. Alur proses mekanisme data dan umpan balik (feed back) 12 Sebagai contoh ilustrasi di atas dengan menggunakan Data 10 Besar Penyakit (Gambar 7): 1. Kodefikasi ICD 10 untuk demam berdarah dengue (A 91) bulan Januari 2006 dan Februari 2006 untuk jumlah lama hari rawat dan jumlah pasien termasuk kategori ‘dubious’ dan menimbulkan ‘curiousity’ ( Lihat Gambar 7 tanda a), maka Ketua Komite Medik akan membuat disposisi ke Bagian Rekam Medik untuk klarifikasi validitas data tersebut (Alur 1 dan 2 Gambar 6).

Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite Medik dan Sistem SMF di RS Fatmawati, Jakarta 2003. 12

20

2. Gambar 7 tanda b data Januari 2006 bayi lahir dengan sectio caesaria ( P 03.4 ICD 10) menempati urutan ke tiga dan menimbulkan ‘curiousity’. Ketua Komite Medik membuat disposisi kepada Ketua SMF Kebidanan dan Kandungan untuk melakukan audit medis tingkat pertama (1st Party Medical Audit) bersama Koordinator Pelayanan Medik dan Koordinator Etik dan Mutu dari SMF Kebidanan dan Kandungan terhadap 48 tindakan sectio caesaria tersebut. (Alur 3 Gambar 6). 3. Pada saat yang bersamaan dengan 2 di atas, Ketua Komite Medik membuat disposisi kepada Bagian Rekam Medik untuk klarifikasi data 48 kasus tersebut dengan Laporan Operasi Bulan Januari 2006 sebagaimana dapat dilihat dalam Gambar 6 dimana ada 59 kasus Kode Operasi ICPM 5-741 dan 4 kasus Kode Operasi ICPM 5-749. (Alur 2 Gambar 6). 4. Berdasarkan 2 dan 3 di atas, Ketua Komite Medik menugaskan Tim Etik dan Mutu Profesi Komite Medik untuk melakukan audit medis tingkat ke dua ( 2nd Party Medical Audit) sesuai dengan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit dalam Sistem Komite Medik. (Alur 4 Gambar 6). Sebagai catatan Unit Coding Panitia Casemix dan Bagian Rekam Medik RS Fatmawati mulai menggunakan kodefikasi prosedur tindakan ICD 9 CM terhitung bulan Maret 2006, sebelumnya masih menggunakan kodefikasi operasi ICPM. Berdasarkan ilustrasi di atas, Komite Medik mengikuti perkembangan monitoring dan tindak lanjut dengan hasil sebagaimana dalam Gambar 7 berikut yang menunjukkan adanya perbaikan ( improvement) dari kinerja (performance) SMF Kebidanan dan Kandungan dalam hal indikasi tindakan operasi sectio caesaria kode ICD 9 CM 74.4 dan 74.99 pada bulan Maret 2006. Secara rutin setiap bulan SMF Kebidanan dan Kandungan memberikan laporan tertulis kepada Ketua Komite Medik mengenai kinerja dari seluruh kegiatan yang dilakukan sebagaimana contoh dapat dilihat dalam Gambar 8.

21

b

a

Gambar 7. Data 10 Besar Jenis Penyakit Rawat Inap dengan ICD 10, Jumlah Pasien dan Jumlah Hari Rawat untuk bulan Januari dan Februari 2006.

22

Gambar 8. Kode Operasi ICPM di SMF Kebidanan dan Kandungan Januari dan Februari 2006. 23

Gambar 9. Kode Tindakan ICD 9 CM di SMF Kebidanan dan Kandungan bulan Maret 2006.

24

Gambar 10. Laporan Kegiatan SMF Kebidanan dan Kandungan Maret 2006. Sebaliknya Tim Tim Komite Medik dan 20 SMF dapat memberikan masukan kepada Ketua Komite Medik untuk dapat diselenggarakan audit medis berdasarkan data dari Mortalitas dan Morbiditas dari masing masing SMF dan telah melakukan audit medis tingkat pertama (1 st Party Medical Audit) – pendekatan atau cara ‘ bottom up approach’. Bila ada hal yang menyangkut medical errors jenis aktif, Ketua Komite Medik akan menugaskan Tim Etik dan Mutu Profesi untuk melakukan audit. Sedangkan jika medical errors jenis aktif tersebut menyangkut hal etik kedokteran, maka Ketua Komite Medik akan menugaskan Tim Etik dan Mutu Profesi serta Tim Kredensial untuk mempersiapkan Sidang Etik Komite Medik. 25

Apabila medical errors tersebut jenis laten, maka Ketua Komite medik akan mengimplementasikan risiko manajemen klinis sesuai Pedoman Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan Pasien Komite Medik (Clinical Risks Management and Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati. Tim Pengendali Infeksi Nosokomial memberikan masukan kepada Ketua Komite Medik berdasarkan hasil surveilans infeksi nosokomial di setiap instalasi rawat inap, kamar operasi dan ruang rawat intensif. Ketua Komite Medik akan memilah dan melakukan analisis hasil tersebut untuk disajikan di Sidang Pleno Komite Medik sesuai mekanisme pengambilan keputusan dalam Sistem Komite Medik. Hasil keputusan Sidang Pleno Komite Medik tersebut bersifat mengikat dan diserahkan kembali kepada Tim Pengendali Infeksi Nosokomial untuk implementasi sesuai dengan Pedoman Health Impact Interventions Komite Medik RS Fatmawati. Pada saat yang bersamaan Ketua Komite Medik menugaskan Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik untuk mengkaji data hasil surveilans tersebut untuk merevisi Standar Formularium Rumah Sakit tentang kebijakan penggunanan antibiotik sesuai hasil pola kuman dan sensitifitas serta resistensinya. (Gambar 11a sampai 11h).

Gambar 11a. Hasil Surveilans: Persentase kuman di RS Fatmawati untuk tahun 2005. 26

Gambar 11b. Hasil Surveilans: Persentase kuman Gram positif di RS Fatmawati untuk tahun 2005.

Gambar 11c. Hasil Surveilans: Resistensi dan Sensitifitas kuman Gram positif di RS Fatmawati untuk Bulan Januari sampai Juni 2005.

27

Gambar 11d. Hasil Surveilans: Resistensi dan Sensitifitas kuman Gram positif di RS Fatmawati untuk Bulan Juli sampai Desember 2005.

Gambar 11e. Hasil Surveilans: Persentase kuman Gram negatif di RS Fatmawati untuk tahun 2005.

28

Gambar 11f. Hasil Surveilans: Resistensi dan Sensitifitas kuman Gram negatif di RS Fatmawati untuk Bulan Januari sampai Juni 2005.

Gambar 11g. Hasil Surveilans: Resistensi dan Sensitifitas kuman Gram negatif di RS Fatmawati untuk Bulan Juli sampai Desember 2005.

29

Gambar 11h. Hasil Surveilans: Persentase kuman di RS Fatmawati untuk bulan Januari sampai Maret 2006.

Hubungan Audit Medik dengan Mutu Kompetensi Profesi Persoalan akan timbul bila yang bersangkutan akan dinilai untuk re-sertifikasi kompetensi seorang profesi medis, karena belum seluruh profesi di tanah air mempunyai standar profesi dan standar pelayanan medisnya masing masing. Beberapa organisasi profesi yang telah mempunyai standar profesinya, belum secara eksplisit dalam standar kompetensinya menyatakan secara kuantitatif batasan minimal kompetensi profesi. Persoalan kembali muncul bila akan mengukur secara kuantatif, karena kompetensi yang diukur tersebut sebenarnya secara tidak langsung ( indirect) adalah kinerja (performance) individu. Sedangkan kinerja (performance ) tersebut banyak dipengaruhi oleh berbagai faktor yang melibatkan antara lain motivasi dan barriers sebagaimana bila secara ringkas formula kinerja (performance ) tersebut adalah sebagai berikut13 :

13

Gray JAM. Evidence-based Healthcare: how to make health policy and management decisions. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1999.

30

Performance = Motivation x Competencies Barriers Oleh karena motivasi sangat bersifat individu dan sulit untuk diukur, maka kinerja ( performance) akan berhubungan langsung dengan kompetensi dan berhubungan terbalik dengan barriers . Di dalam barriers itu sendiri dapat terdiri dari fasilitas (terutama peralatan medis), penunjang medis, obat obatan dan sebagainya yang merupakan komponen struktur yang sangat menunjang proses implementasi kompetensi seseorang profesi untuk memberikan hasil ( oucome/output) 14 pelayanan kepada pasien dan secara langsung memberikan dampak ( impact) kepada status derajat kesehatan 15 masyarakat secara keseluruhan dan indikator mutu sistem kesehatan di suatu daerah/negara. Maka sudah seyogyanya komponen barriers tersebut diminimalkan agar profesi tersebut dapat memberikan pelayanan seoptimal mungkin dan bahkan maksimal (clinical risk management) dengan kompetensi yang maksimum agar hasilnya baik (quality) serta pasien mendapat perlindungan dan keselamatan (patients safety) selama dirawat dengan biaya yang terjangkau (affordable) dan pasti (pre-fixed payment – DRGs Casemix ). Oleh karena itu sudah saatnya secara sinergis dengan profesi, pengadaan fasilitas (terutama peralatan medis) disediakan dan disesuaikan dengan kompetensi tenaga profesi tersebut yang mana keberadaan profesi medis dan pelayanannya sangat berhubungan erat dan identik dengan klasifikasi strata rumah sakit di tanah air. 16 Peralatan medis sebagai sebagai salah satu komponen fasilitas pelayanan kesehatan harus dikelola secara profesional sesuai dengan kaidah perkembangan keilmuan Health Technology Assesment dalam mekanisme pengambilan keputusan yang baik dan akuntabel sesuai dengan penerapan

14

Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed ? JAMA 1988; 260:1743-8. WHO Health Report 2000. Improving Health Systems Development. 16 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional. 15

31

cost-effectiveness analysis moneys).

17

dalam rangka menuju kendali biaya ( value for

Masalah kewenangan profesi dalam penatalaksanaan pasien di rumah sakit sering menjadi perdebatan, Ketua Komite Medik harus menentukan batasan kewenangan antar profesi terutama untuk kasus yang merupakan ‘gray area’ sebagaimana kasus contoh berikut di rumah sakit kami untuk kasus ‘stroke’ anatara profesi spesialis Bedah Saraf dan spesialis Neurologi. Audit Medis dilakukan secara retrospektif 3 bulan dan prospektif 3 bulan dengan variable kriteria dan indikator yang telah ditetapkan oleh Ketua Komite Medik melalui im Etik dan Mutu komite Medik serta kedua SMF terkait.

Disamping itu juga Komite Medik melalui Tim Etik dan Mutu Komite Medik melakukan audit medis secara cross sectional terhadap seluruh kasus apendisitis akut yang dilakukan apendektomi ditinjau dari saat mulai di Ruang Ememergensi dan Kamar Operasi oleh dokter anestesi dan bedah dengan hasil sebagai berikut:

17

Firmanda D. Aplikasi sinergis antara Evidence-based Medicine, Evidence-based Healthcare dan Evidence-based Policy dalam satu sistem peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan kedokteran (Clinical Governance) : suatu tantangan profesi di masa mendatang – Cost effectiveness Analyses (CEA) Standar Pelayanan Medis. Disampaikan pada Persiapan JPKM, DirjenBinKesMas, Bogor Januari 2005.

32

Gambar 12. Contoh Hasil Audit Medis Cross Sectional kasus apendektomi

33

Audit Medis juga dapat menilai kinerja setiap SMF dan individu dalam memberikan pelayanan sebagaimana contoh berikut.

Gambar 13. Contoh Kinerja Rawat Inap setiap individu dokter tahun 2005.

34

Gambar 14. Contoh Kinerja Rawat Inap setiap individu dokter tahun 2005.

35

Hubungan Audit Medik dalam Manajemen Risiko Klinis dan Keselamatan/Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) Konsep dasar pemikiran mengenai Patient Safety di RS Fatmawati adalah dengan memadukan peraturan perundangan yang berlaku di tanah air, dalam hal ini memperhatikan Undang Undang Republik Indonesia Nomor: 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Sisdiknas) - karena rumah sakit pendidikan, Undang Undang Republik Indonesia Nomor: 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional, serta mengacu kepada berbagai referensi luar negeri seperti Trilogy of World Federation for Medical Education Documents – World Standards for Medical Education, British General Medical Council dan Royal College of Physicians, American Institute of Medicine, Association of American Medical Colleges, WHO: World alliance for patient safety – forward programme serta disesuaikan aplikasinya dengan situasi kondisi di tanah air melalui suatu upaya program sistem peningkatan mutu pelayanan dan pendidikan di rumah sakit (Clinical Governance). Komite Medik RS Fatmawati telah melakukan analisis terhadap seluruh pengaduan kasus 5 tahun terakhir yang cenderung meningkat sebagaimana berikut.

36

Maka Komite Medik RS Fatmawati telah mengadakan Sidang Pleno sebanyak 5 kali khusus mengenai Patient Safety, pada tanggal 11 Juli 2005 memutuskan untuk mendesain khusus langkah langkah antisipasi sebagai berikut:

37

Resiko Manajemen Klinis (Clinical Risks Management and Patient Safety) 1. Konsep 3 unsur: a. Persepsi suatu kejadian b. Kemungkinan (probabilitas) terjadi (Likelihood Ratio) c. Konsekuensi (dampak atau akibat) kejadian (Impact) Matriks Nilai Derajat Resiko = LR x I 2. Struktur: resiko bisa timbul pada setiap segi dan sudut perjalanan pasien selama dirawat a. Sistem: Sistem Manajemen RS, Sistem Komite Medik, Sistem SMF, Sistem Pendidikan, Sistem Penelitian dll b. Legalitas: SP, SIP, SPTP c. Kebijakan: tingkat RS, Instalasi, Komite Medik & SMF d. Prosedur: SPO/SPM, Daftar Formularium RSF edisi 3 & adendum.

3. Model – Manajemen Resiko Klinis (Clinical Risk Management/CRM) a. Identifikasi b. Analisis: Derajat Resiko, Tingkat Keparahan, Penyebab (RCA) c. Penanganan Resiko d. Umpan balik e. Pendidikan dan pelatihan f. Governance

Maka Komite Medik RS Fatmawati membuat Pedoman dan Instrumen Penilaian Manajem,en Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) untuk rumah sakit secara umum dan untuk seluruh 20 SMF sesuai dengan spesifikasi spesialisasinya masing masing sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 15 berikut. Sedangkan mengenai tehnik cara penilaian besarnya dampak risiko tersebut dapat dilihat pada Gambar 16.

38

Gambar 15. Contoh Buku Pedoman dan Instrumen Penilaian Manajem,en Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati Edisi 2005.

39

Gambar 16. Tehnik dan cara penilaian dampak risiko klinis dari Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati Pada saat ini sedang diolah mengenai Pedoman 18 Clinical Risks Management dan Patient Safety di Depkes RI dan sedang dilakukan uji coba di 4 propinsi 18

Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien. Disampaikan pada Rapat Penyusunan Pedoman Manajemen Risiko Klinis, Depkes RI Agustus 2005.

40

yakni RSUD Serang (Banten), RSUD Sukabumi (Jawa Barat) , RSUD Malang (Jawa Timur) dan RSUD Labuang Baji (Sulawesi Selatan) untuk 4 bidang pelayanan (kesehatan anak, kebidanan-kandungan, anestesi dan bedah). Contoh Kasus Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien st nd yang telah dilakukan audit medis secara 1 dan 2 Party Medical Audit serta pemberian sangsi dalam rangka pembinaan profesi (Gambar 17)

Gambar 17. Contoh Kasus hasil audit medis dalam rangka Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien.

41

Hubungan Audit Medik dengan Sistem Pembiayaan (Sistem Casemix) Rumah Sakit melalui Clinical Pathways.19 Sebagaimana telah diuraikan pada Gambar 2 di atas mengenai strategi pendekatan Komite Medik RS Fatmawati dalam implementasi Clinical Governance (termasuk audit medis) dan Sistem (Pembiayaan) Casemix melalui salah satu komponen dari tiga komponen Sistem Casemix (Clinical Pathways, Kodefikasi ICD 10 dan 9 CM dan Costing), Sedangkan untuk pilot project Sistem Casemix di RS Fatmawati, Panitia Casemix telah menyusun jadwal rencana kerja dengan jadwal ujicoba di 5 SMF sebagaimana dalam Tabel 1 dan 2 berikut:

Tabel 1. Jadwal Rencana Kerja Pilot Project Sistem Casemix RS Fatmawati 19

Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: sebagai indicator mutu rekam medik dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.

42

Tabel 2. Rencana Kerja Ujicoba Clinical Pathways di 5 SMF RS Fatmawati

Clinical Pathways Komite Medik RS Fatmawati Komite Medik RS Fatmawati telah membuat fomat umum Clinical Pathways dan melakukan revisi sebanyak 3 kali sehingga terbentuk format yang dapat diterima oleh seluruh 20 SMF melalui Sidang Pleno Komite Medik. Contoh format tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 16 sampai 21 di bawah berikut. Definisi Integrated Clinical Pathways (ICP) Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang

43

berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.20,21,22 Implementasi ICP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan Clinical Governance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau. 23, 24,25,26,27,28,29,30

Hubungan Clinical Pathways dengan Mutu Profesi (Quality) Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari Sistem DRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur tindakan (ICD 10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top down costing atau activity based costing maupun kombinasi keduanya).7,8,9

20

Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 21 Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 22 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006 (dalam pencetakan). 23 Campbell H et al. Integrated clinical pathways. BMJ 1998:316;133-4. 24 Johnson S. Pathways of care. Blackwell Science, Oxford 1997. 25 Edwards J. Clinical Care Pathways: a model for effective delivery of health care? J of Integrated Care 1998:2; 59-62 26 Hale C. Case Management and Managed Care. Nursing Standard 1995: 9(19); 33-5 27 Kitchener D et al. Integrated Care Pathways; Effective Tools for Continuous Evaluation of Clinical Practice. J Evaluation in Clinical Practice 1996:2(1); 65-9 28 Petryshen PR, Petryshen PM. The case management model: an approach to the delivery of patient care. J Advance Nursing 1992:17;1188-94 29 Wall M. Managed Care: Development of an Integrated Care Pathway in Neurosciences. NT Research 1997: 2(4); 290-1 30 Wilson J, Integrated Care Management: The Pathway to Success? Oxford Butterworth Heimeman 1997

44

ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point) untuk melakukan audit medis dan manajemen baik untuk tingkat pertama maupun kedua (1 st Party and 2nd Party Audits) dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan.31, 32,33,34 ICP dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent / system errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien (patient safety). 35, 36 Dalam membuat Integrated Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat: a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuing of care) b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis) c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi). d. Pencatatan ICP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medik.

31

Firmanda D. Pedoman Audit Medis. Komite Medis RS Fatmawati Jakarta 2003. Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan di RSUD Dr. Soetomo, Surabaya 2003. 33 Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan dalam rangka Penyusunan dan Penyempurnaan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Depkes RI, Jakarta 2004. 34 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. 35 Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien ( Clinical Risks Management and Patients Safety ). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005. 36 Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and Patients Safety). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management and Patients Safety ) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005. 32

45

e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan ICP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors) . g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan. Integrated Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum: a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang. b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit. Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical pathways masing masing sesaui dengan bidang keahliannya dan melibatkan multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker sebagai contoh dapat dilihat pada Gambar 18 berikut.

46

Gambar 18. Format Umum Clinical Pathways yang telah disepakati bersama dalam Sidang Pleno Komite Medik untuk seluruh 20 SMF di RS Fatmawati.

47

Dalam kolom obat obatan harus sesuai dengan yang dari Standar Formularium Rumah Sakit yang telah disusun oleh Komite (Tim) Farmasi dan Terapi Rumah Sakit. Penyimpangan (deviasi) obat obatan (jenis, dosis dan cara pemberian) dapat diperkenankan bila memang diperlukan setelah mengisi Formulir Lampiran 1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 2003 dan harus dicatat dalam kolom varians serta dapat dipertanggungjawabkan melalui st audit medis tingkat pertama ( 1 party medical audit ) sebagaimana dalam Form 1 Audit Medis Untuk memudahkan dan meningkatkan profesonalisme serta menghindarkan terjadinya proses tumpang tindih di tingkat SMF dan seluruh profesi dalam pelaksanaan sesuai skenario strategi Komite Medik RS Fatmawati. Maka Komite Medik RS Fatmwati membuat buku sebagai pedoman untuk seluruh profesi medis sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 19 berikut.

Gambar 19. Buku Pedoman Implementasi Clinical Pathways, Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM, dan Audit Medis dalam rangka Clinical Governance dan Sistem Casemix 48

Lampiran Untuk Pelatihan: Penyusunan Format Clinical Pathways

1

2

3 5

6

7

8

11 14

4 9

10

12 15

16

17

13 18

19

20

21 22 23 24 25 26 27 28 29

29 30 31

32 33

36

34

35

37

38

49

No 1. 2.

Penjelasan

Keterangan

3. 4.

Lambang atau Logo Rumah Sakit Nama SMF atau Departemen membuat Nama Rumah Sakit Nama Judul/Topik penyakit

5.

Tahun pembuatan

6.

Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis pada Rekam Medik Umur: ditulis dalam satuan tahun

7.

yang

8.

Berat badan: kilogram.

ditulis

dalam

satuan

9.

Tinggi badan: centimeter.

ditulis

dalam

satuan

10.

Nomor Rekam Medik: ditulis dengan nomor rekam medik

11.

Diagnosis Awal: diagnosis kerja pada waktu masuk dirawat. Kode ICD 10: bila ada sesuai nomor kode diagnosis awal. Rencana rawat: ditulis hari rawat perkiraan.

12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19.

sesuai

Ruang Rawat: ditulis nama ruangan tempat pasien dirawat. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk dirawat inap. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat inap (pulang). Ditulis lama hari rawat dengan formula: (Tgl keluar + 1) – Tgl masuk Ditulis junis kelas ruang perawatan. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari.

-

Dapat dicantumkan juga kode Rumah Sakit Dapat juga diagnosis kerja saat masuk, contoh: 1. Observasi Febris 2. Observasi Kejang dsb Ditulis oleh SMF terkait. Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi. Diisi oleh SMF terkait. Diisi oleh perawat dinas. Untuk bayi dalam bulan dan untuk neonatus dalam hari. Diisi oleh perawat dinas. Untuk berat dibawah 10 Kg – ditulis dalam satuan Gram. Diisi oleh perawat di nas. Untuk bayi dan noenatus adalah Panjang Badan dalam centimeter. Diisi oleh perawat dinas. Diisi oleh perawat dinas. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Hari rawat rerata dapat diperoleh dari data morbiditas rumah sakit (RL2a dan 2b) atau kesepakatan/ konsensus seluruh profesi di SMF. Diisi oleh dokter SMF terkait. Dapat ditulis nomor kamar. Diisi oleh perawat dinas. Diisi oleh perawat dinas. Diisi oleh perawat dinas. Diisi oleh perawat dinas. Diisi oleh perawat dinas. Diisi oleh perawat dinas.

50

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

32. 33.

34.

35.

36. 37. 38.

Seluruh kolom ini diisi oleh petugas perincian biaya/kasir. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis Diagnosis Utama ditulis berdasarkan ICD 10 Diagnosis Penyerta ditulis berdasarkan ICD 10 Diagnosis Komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10 Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien Ditulis seluruh obat obatan yang diberikan kepada pasien Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan operasi dan hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam monitoring (follow up) pasien. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun rencana pulang.

Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan.

Ditulis seluruh deviasi dari rencana: diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/ rencana pemulangan.. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komlikasi sesuai dengan Kode diagnosis ICD 10. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai Kode Tindakan Prosedur ICD 9 CM Ditulis nama lengkap perawat. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter yang merawat. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verikasi biaya.

Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya. Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya. Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya. Diisi oleh perawat dinas. Diisi oleh dokter SMF terkait.

Diisi oleh perawat dinas. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh dokter SMF terkait. Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas rehabilitasi medis. Diisi oleh dokter SMF terkait.

Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas.

Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verikasi biaya.

51

Kesimpulan 1. Fungsi, Tugas, Wewenang & Tanggung Jawab/Gugat setiap jenjang pelayanan terutama barisan depan dan lokasi beresiko. 2. Alur pasien dan pelayanan harus jelas, mudah dimengerti dan tidak tumpang tindih. 3. Prinsip dasar “profesionalisme” ditingkatkan: a. Responsiveness b. Responsible c. Duty of care 4. Faktor Keberhasilan Audit Medis - 4 Kunci Keberhasilan: 1. Kepemimpinan (Leadership) : a. Melibatkan seluruh staf medis Dipimpin oleh Ketua SMF dan didampingi oleh Koordinator Etik dan Mutu sebagai Sekretaris I (berfungsi sebagai notulen agenda rapat) dan Koordinator Pelayanan Medis sebagai penanggung jawab SPM. b. Audit Medis dilaksanakan secara terbuka, tidak konfrontatif, tidak menyalahkan individu, rasa kebersamaan dan bersifat rahasia intern profesi. 2. Organisasi (Organisation) : Audit Medis di tingkat KSM dan Komite Medik (Tim Etik & Mutu/SubKomite Audit Medik) a. Audit Medis dilakukan di tingkat SMF: i. ‘Bottom up’ : setiap 2 minggu/setiap diperlukan (SMF) ii. ‘Top down’ : setiap 3 atau 6 bulan (Komite Medik) b. Acara Setiap Rapat Audit Medis: i. Koordinator Etik dan Mutu membacakan notulen Rapat Audit Medis sebelumnya, ii. Koordinator Pelayanan Medis membacakan setiap langkah yang diambil/diputuskan dalam SPM/SOP iii. Penetapan ruang lingkup (scope ) dan Penjadwalan Audit Medis

3. Pedoman (Guidelines): yang jelas bagi setiap langkah yang akan dan harus dilakukan. 4. Motivasi (Individual motivation): diperlukan kepemimpinan klinis yang baik, konsekuen dan konsisten.

52

5. Pembiayaan di rumah sakit sudah saatnya menerapkan sistem pembiayaan yang bersifat fixed prospective payment yakni berdasarkan DRGs-Casemix versi Indonesia ( Indonesian DRGsCasemix) sesuai amanah dari Undang Undang Praktik Kedokteran Nomor: 29 Tahun 2004 pasal 49 ayat 1 dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 131/Menkes/SK/II/2004 Bab V Subsistem pembiayaan kesehatan. 6. Integrated Clinical Pathways (ICP) sebagai kunci utama untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan yang dinamakan DRG-Casemix. 7. Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. 8. Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari Sistem DRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur tindakan (ICD 10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top down costing atau activity based costing maupun kombinasi keduanya). 9. Implementasi ICP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan Clinical Governance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau. 10. Variabel varians dalam ICP dapat digunakan sebagai alat ( entry point) untuk melakukan audit medis dan manajemen baik untuk tingkat st nd pertama maupun kedua ( 1 Party and 2 Party Audits ) dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. 11. Variabel tindakan dalam ICP dapat digunakan sebagai alat ( entry point) untuk melakukan surveilans Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial (Lihat Pedoman dan format surveilans Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial Komite Medik RS Fatmawati) dan selanjutnya untuk menilai Health Impact Intervention (Lihat Pedoman Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati). 12. Variabel obat obatan dalam ICP dapat digunakan sebagai alat ( entry point) untuk melakukan kegiatan evaluasi dan monitoring dari 5 Langkah 12 Kegiatan Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati (Lihat Pedoman Mekanisme Kerja Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati).

53

13. ICP dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif ( active errors) dan laten ( latent / system errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien ( patient safety ) (Lihat Pedoman Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk Management) dan Keamanan Pasien (Patient Safety) Komite Medik RS Fatmawati). 14. Hasil dan revisi ICP dapat digunakan juga sebagai alat (entry point) untuk melakukan perbaikan dan revisi Standar Pelayanan Medis dan asuhan Keperawatan yang bersifat dinamis dan berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine (EBM) dan Evidence-based Nurse.(EBN) 15. Partisipasi aktif, komitmen dan konsistensi dari seluruh jajaran direksi, manajemen dan profesi harus dijaga dan dipertahankan demi terlaksana dan suksesnya program Casemix di rumah sakit. 16. Bila Sistem Casemix Rumah Sakit telah berjalan, maka untuk selanjutnya akan lebih mudah untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan lebih lanjut yakni Health Resources Group (HRG) yang saat ini sedang dalam penggarapan Komite Medik Rumah Sakit Fatmawati.

54

CURRICULUM VITAE Nama Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA. Tgl Lahir Bandung, 20 Februari 1959 Pendidikan 1. 2. 3. 4.

Fakulti Perubatan, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur 1979-1982 FKUI Jakarta 1982-1986 Spesialis Anak FKUI Jakarta 1989-1993 Hospital Management and Quality Assurance, University of Leeds, United Kingdom 1997-1998 5. IRCA Lead Auditor, Bristol, United Kingdom 1998 6. Health Systems Development, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden 1999-2000

Pekerjaan

1. Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati periode 2003-2006 dan 2006-2009 2. Ketua SMF Kesehatan Anak RSUP Fatmawati periode 2003-2006 dan 20062009 3. Ketua Tim Farmasi dan Terapi RSUP Fatmawati periode 2003-2006 dan 2006-2009 4. Ketua Panitia Casemix RSUP Fatmawati 2005-sekarang 5. Dosen Luar Biasa Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI 2001-sekarang 6. Staf Pengajar S2 Kajian Administrasi Rumah Sakit FKM-UI untuk mata ajaran Tata Kelola Korporat dan Klinis (Corporate and Clinical Governance) 7. Direktur RSUD Dr. Soemarno S, K.Kapuas, Kalimantan Tengah 1994-1997 8. Ketua Komite Medik RSUD Dr. Soemarno S, K. Kapuas, Kalimantan Tengah 1993-1994 9. Kepala Bagian Kesehatan Anak RSUD Dr. Soemarno S, K. Kapuas, Kalimantan Tengah 1993-1994 10. Kepala Puskesmas Kecamatan Basarang dan Kepala Puskesmas Kecamatan Selat, Kalimantan Tengah 1987-1989

Organisasi

1. Centre of Evidence-based Medicine (CEBM), University of Oxford, United Kingdom 1997-sekarang 2. PB IDI 2003-sekarang 3. Pengurus Nasional Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia 2005-sekarang 4. Pengurus Pusat IDAI 2002–2005 5. Satgas Evaluasi Kolegium IDAI, Tahun 2002–2005 6. Sekretaris IDAI Cabang Jakarta Raya, Tahun 1999–2002 7. Sekretaris Jendral IDI Wilayah DKI Jakarta Raya, Tahun 2001–2004 8. MKEK IDI Wilayah DKI Jakarta Raya, Tahun 2001–2004 9. Wakil Ketua IDI Cabang Jakarta Selatan, Tahun 2001–2004

55