Doc.pdf

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2018/2019

0 0 3 8 1 2 8

NOMOR FORMULIR

:

Nama Poltekkes

: POLTEKKES KEMENKES PADANG

Pilihan Program Studi

: 1. D-IV Kebidanan

Nama Lengkap : YULIA HANDICA FITRI Tempat / Tanggal Lahir : Saruaso / 02 Maret 1995 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl.Kumanis,Kec.Sumpur Kudus, Kab. Sijunjung,Provinsi Sumatera Barat Kode Pos : 27563 No.Telpon / HP : 085272479095 Asal Sekolah : D-III Kebidanan Nama Asal Sekolah : Poltekkes Kemenkes Padang,Prodi DIII Kebidanan Kota Bukittinggi Sumatera Barat

No

JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1

Fotokopi Ijazah/STTB yang dilegalisir / Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah

2

Fotokopi Transkrip Nilai D-III Kebidanan yang dilegalisir

3

Fotokopi STR D-III Kebidanan yang dilegalisir

4

Fotokopi Akreditasi D-III Kebidanan Asal yang dilegalisir

5

Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Ketentuan

...............................

, 15 Mei 2018

_____________________ YULIA HANDICA FITRI

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap

: YULIA HANDICA FITRI

Tempat / Tanggal Lahir

: Saruaso / 02 Maret 1995

Asal Sekolah

: Poltekkes Kemenkes Padang,Prodi DIII Kebidanan

Alamat

: Jl.Kumanis,Kec.Sumpur Kudus, Kab. Sijunjung,Provinsi Sumatera Ba

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Semua data dan keterangan yang Saya isikan pada Formulir Pendaftaran Sipenmaru Politeknik Kesehatan (Poltekkes) Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Padang Tahun 2018 adalah BENAR dan dapat dipertanggungjawabkan 2. Apabila terdapat kesalahan atau kekeliruan Saya akibat dari proses Pendaftaran Sipenmaru Politeknik Kesehatan (Poltekkes) Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Padang Tahun 2018 yang terjadi secara sengaja maupun tidak disengaja, yang mengakibatkan tidak validnya formulir pendaftaran Saya, Saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun. 3. Demikianlah pernyataan ini Saya isi, dengan sadar dan tanpa paksaan.

...............................

, 15 Mei 2018

materai 6000

_____________________ YULIA HANDICA FITRI

PETUNJUK DAN PEMBERITAHUAN (halaman ini tidak untuk dikirimkan)

1. Cetak dengan menggunakan kertas A4. 2. Bubuhkan tanda tangan (1 buah pada halaman formulir, dan 1 buah diatas materai pada halaman Pernyataan). 3. Masukkan kedalam amplop folio : - 1 lembar formulir yang telah ditandatangani, - 1 lembar fotokopi Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus yang telah dilegalisir. - 1 lembar Surat Pernyataan yang telah diberi materai 6000 dan telah ditandatangani. 4. Kirim melalui Pos dengan Pos Express / Kilat Khusus / Kilat Tercatat ke : PANITIA SIPENMARU 2018 POLTEKKES KEMENKES PADANG PO.BOX 1234 PADANG 25000 Paling lambat tanggal 23 Mei 2018 (cap pos) Simpan baik-baik resi pengiriman pos Anda sebagai antisipasi jika dokumen Anda tidak sampai tepat waktu 5. Status Formulir Anda dapat dilihat mulai tanggal 23 April s/d 26 Mei 2018 dengan login ke http://sipenmaru.poltekkes-pdg.ac.id menggunakan Email dan Password yang anda daftarkan ketika mengisi formulir dan cetak KARTU PESERTA UJIAN Anda dengan mengklik tombol 'Cetak Kartu Peserta Ujian' pada halaman Cetak Kartu (tombol ini hanya aktif jika formulir anda telah dinyatakan valid) 6. Ujian Tulis dilaksanakan tanggal 30 Mei 2018 jam 08.00 s.d 11.00 WIB

Potong kotak berikut dan tempel dengan erat pada SUDUT KIRI ATAS amplop anda

18-0038128-04

pada SUDUT KANAN BAWAH amplop anda Kepada Yth.

PANITIA SIPENMARU 2018 POLTEKKES KEMENKES PADANG PO.BOX 1234 PADANG 25000