Doc-20190316-wa0005.docx

Nama : Fitria Damayanti NIM

: 1810104270

Kelas : E PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PUSKESMAS SEKAMPUN DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN TAHUN 2019 NOMOR : 440 /

- Pkm_Sekam / 20194

Pada hari ini Sabtu Tanggal Sepuluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini : 1.

Mamik Setiyawati dr, yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Sekampung No 9 Kel. Sumbergede Kecamatan Sekampung, dalam hal ini bertindak selaku Kepala Puskesmas di pelayanan dasar dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK PERTAMA”;

2.

Fitria Damayanti, S.Tr.Keb, yang berkedudukan dan berkantor di Dusun VI Bengkon Rt.021 Rw.005 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut selaku Bidan Penolong Persalinan. yang untuk selanjutnya disebut sebagai

“ PIHAK

KEDUA”. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” . PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1 PENUNJUKAN PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal bagi yang mempunyai jaminan kesehatan /peserta JKN BPJS di fasilitas Kesehatan persalinan di fasilitas kesehatan yang dibawah tanggung jawab ybs berdasarkan Surat edara Mentri Kesehatan RI Nomor 31 tahun 2016 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan pada Faskes tingkat pertama dan Faskes tingkat lanjutan dalam penyelenggraan Program Jaminan Kesehatan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut. PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN 1.

Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal.

2.

Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan persalinan

yang

sebaik-baiknya

yang

memenuhi

syarat

pelayanan

sebagaimana petunjuk teknis program JKN BPJS Kesehatan.

BAB I PELAYANAN MEDIK 1.

Persalinan Per vaginam normal.

2.

Penangan Perdarahan pasca keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar

3.

Pelayanan tindakan pasca persalinan ( Plasenta manual )

4.

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal BAB II PROSEDUR PELAYANAN

1.

Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada penguna program mengacu kepada perjanjian kerjasama antara BPJS kesehatan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur dan atau Petunjuk Teknis JKN BPJS Kesehatan

2.

Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku.

3.

Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program JKN BPJS Kesehatan di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun.

4.

Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA untuk diverifikasi.

5.

Menyampaikan laporan pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada PIHAK PERTAMA. BAB III TARIF PELAYANAN

Besaran tarif pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah: No

1.

Jenis Pelayanan

Tarif

Jumlah

(Rp)

(Rp)

vaginam 1 kali

600.000

600.000

Penangan Perdarahan pasca 1 kali

750.000

750.000

175.000

175.000

125.000

125.000

Persalinan

Per

Frek

normal 2.

keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar 3.

Pelayanan tindakan pasca 1 kali persalinan ( Plasenta manual )

4.

Pelayanan pra rujukan pada 1 kali komplikasi kebidanan dan neonatal

Ket

BAB IV JANGKA WAKTU KONTRAK 1.

Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal sepuluh maret sampai dengan tiga puluh satu desember 2016

2.

Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum

berakhirnya jangka waktu

Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini. 3.

Apabila selambat-lambatnya sampai dengan

1 (satu)

bulan

sebelum

berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya. BAB V PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1.

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

2.

Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3.

Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Ciamis BAB VI PERUBAHAN

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah kecuali dibuat dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

BAB VII PENUTUP Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua) rangkap diantaranya bermaterai cukup dan berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing pihak mendapatkan 1 (satu) rangkap sedangkan 2 (dua) rangkap lainnya sebagai copy untuk keperluan administrasi.

Pihak Pertama

Pihak Kedua

(dr. Mamik Setiyawati)

(Fitria Damayanti, S.Tr.Keb)