Doc-20190220-wa0015.docx

RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: Irsah Wijayani

NIM

: P1337420216070

Tanggal Pengkajian

: 19 Februari 2019

A. Pengkajian 1. Identitas Pasien a. Nama

: Ny. N

b. Umur

: 28 Tahun

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Alamat

: Maduretno, Bulus Pesantren, Kebumen

e. Diagnosa medis

: Fraktur

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama

: Tn. K

b. Umur

: 30 tahun

c. Hubungan dengan pasien

: Kaka

d. Alamat

: Maduretno, Bulus Pesantren, Kebumen

3. Pengkajian a. Airway

: Tidak terdapat sumbatan jalan nafas.

b. Breathing

: RR 21 x/menit, tidak terdapat suara nafas tambahan, tidak terdapat

penggunaan otot bantu pernafasan. c. Circulation

: TD: 140/90 mmHg N : 80 x/menit, akral hangat, suhu 36,5°C.

d. Disability

: KU : sedang, GCS 15 (E4M6V5), kesadaran : composmentis, pupil

isokor dan ada reflek terhadap cahaya. e. Eksposure

: Terdapat open fraktur dan perdarahan di jari kaki kiri digit 4

4. Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri P : Nyeri karena fraktur Q : Nyeri terasa linu R: Nyeri pada pada jari kaki kiri digit 4

S : Skala 7 T : Nyeri hilang timbul 5. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD PKU Muhammadiyah Sruweng pukul 14.30 WIB rujukan dari bidan dengan fraktur terbuka jari kaki kiri digit 4 6. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan sebelumnya tidk pernah dirawat di rumah sakit dan tidk memiliki riwayat alergi obat

B. Terapi a. IVFD RL 20 tpm b. Inj. ketorolac 1x 1ml

C. Analisa Data Data

Etiologi

DS : Pasien mengatakan nyeri pada jari kaki Agen cedera fisik kiri digit 4 P : Nyeri karena fraktur Q : Nyeri terasa linu R: Nyeri pada pada jari kaki kiri digit 4 S : Skala 7 T : Nyeri hilang timbul DO : terlihat open fraktur pada jari kaki kiri digit 4, raut awjah tampak menahan nyeri, TD: 140/90 mmHg N : 80 x/mnt, RR: 21x/mnt S: 36,5°C

D. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Problem Nyeri akut

E. Intervensi Keperawatan Dx

NOC

Kep Nyeri akut

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

berhubungan selama 1x15 menit diharapkan skala

Manajemen nyeri (1400) 1. Lakukan

pengkajian

dengan

nyeri berkurang, dengan kriteria hasil :

komprehensif yang meliputi

fraktur

Manajemen nyeri (3016)

lokasi, karakteristik, durasi,

Indikator

Awal Tujuan

frekuensi, kualitas dan faktor

Nyeri terkontrol

2

pencetus

4

2. Observasi Mengambil

2

4

adanya

nonverbal

petunjuk mengenai

ketidaknyamanan.

tindakan untuk

3. Kurangi faktor pencetus nyeri,

mengurangi nyeri

seperti aktivitas pasien. Mengambil tindakan untuk

2

4

4. Kendalikan faktor lingkungan. 5. Ajarkan dan anjurkan teknik

memberikan

non farmakologi nafas dalam.

kenyamanan

Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri.

Keterangan : 1 : Tidak puas 2 : Agak puas 3 : Cukup puas 4 : Sangat puas 5 : Sepenuhnya puas

F. Implementasi Waktu 14.30

Implementasi

Respon pasien

Mengkaji keluhan pasien

Pasien

mengatakan

Paraf demam

sudah 4 hari disertai dengan mual dan pusing, sudah berobat ke dokter tapi tidak sembuh 14.40

Mengukur TTV

TD: 140/90 mmHg N : 80 x/mnt, RR: 21x/mnt S: 36,5°C

14.45

Melakukan

pengkajian

nyeri

komperhensif

P : Nyeri karena fraktur Q : Nyeri terasa linu R: Nyeri pada pada jari kaki kiri digit 4 S : Skala 7 T : Nyeri hilang timbul

15.00

Mengajarkan teknik nafas dalam

melakukan nafas dalam untuk mengurangi nyeri

15.05

Memasang infus

Infus terpasang di tangan kanan

15.10

Mengambil sampel darah untuk Pasien kooperatif pemeriksaan laboratorium

15.20

Memberikan injeksi obat ketorolak Pasien kooperatif, obat masuk 1 ml

melalui intravena tidak ada tanda-tanda alergi

15.25

15.30

Mengganjal

kaki

kiri

dengan Pasien

lebih

nyaman

selimut untuk mengurangi nyeri

mengatakn nyeri berkurang

Menganjurkan pasien istirahat

Pasien

beristirahat

dan

terlihat

nyaman 15.40

Mengukur TTV

TD: 120/80 mmHg N: 78x/mnt RR: 18x/mnt S: 36,50C

15.45

Mengkaji nyeri

P : Nyeri karena fraktur Q : Nyeri terasa linu

R: Nyeri pada pada jari kaki kiri digit 4 S : Skala 4 T : Nyeri hilang timbul 15.50

Memindahkan pasien ke ruang pasien kooperatif Akhmad dahlan

G. Evaluasi Waktu

Catatan Perkembangan

16.00

S : pasien mengatakan Nyeri berkurang

WIB

P : Nyeri karena fraktur

Paraf

Q : Nyeri terasa linu R: Nyeri pada pada jari kaki kiri digit 4 S : Skala 4 T : Nyeri hilang timbul O : Pasien tampak nyaman, Wajah tak tampak menahan nyeri TTV : TD: 120/80 mmHg N: 78x/mnt RR: 18x/mnt S: 36,50C A : Masalah belum teratasi Manajemen nyeri (3016) Indikator

Awal

Tujuan

Akhir

Nyeri terkontrol

2

5

3

Mengambil tindakan untuk

2

5

4

2

5

4

mengurangi nyeri Mengambil tindakan untuk memberikan kenyamanan P : Lanjutkan intervensi -

Ajarkan dan anjurkan teknik non farmakologi nafas dalam.

-

Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri.

-

Kolaborasi medis pemberian obat