Doc-20190220-wa0004.docx

ASKEP ICCU ACS NSTEMI I. Identitas Mahasiswa Nama

: Richo Yuri Saputra

NIM

: 14308250089

II. Identitas Klien Nama

: Tn.AB

Umur

: 67 tahun

No.MR

: 79.77.57

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal

: 10 November 2014

BB

: 62 kg

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Perkapalan

Alamat

: Meranti RT.23

Diagnosa Medis : ACS NSTEMI III. Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit (9/11/2014-20.53) Klien mengatakan nyeri dada dan sesak nafas sejak jam4 sore lalu segera datang ke rumah sakit

b. Saat Pengkajian (10/11/2014-17.00) Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang, namun terkadang nyeri dada datang lagi tiba-tiba, nyeri dada terasa pada dada kiri dan menjalar hingga ke punggung, nyerinya seperti tertekan dan skala nyeri yang dirasakan klien sekarang dengan skala 4. Klien menatakan masih sesak nafas c. Alasan Dirawat Di ICCU Klien menderita penyakit jantung sehingga memerlukan perawatan yang intensif di ruang ICCU IV. Primary Survey a. Airway Tidak ada gangguan jalan nafas dan suara nafas tambahan b. Breathing RR: 28 x/menit, pola nafas tidak teratur, sesak nafas (+), SpO2 100%, terpasang O2 nassal kanul 3 Lpm c. Circulation TD: 130/80 mmHg, N: 100 x/menit, nadi teraba kuat, tidak ada sianosis, akral hangat d. Fluid Klien terpasang infuse dengan cairan RL 16 tpm V. Secondary Survey a. Brain Kesadaran klien composmentis, GCS: 15 E4M6V5, KU: lemah, pupil kanan dan kiri isokor dengan ukuran pupil 3mm, kedua pupil bereaksi terhadap cahaya.

b. Breathing Sesak nafas, RR: 28 x/menit, tidak batuk, tidak ada suara nafas tambahan, terpasang O2 nassal kanul 3 Lpm c. Blood Klien mengatakan nyeri dada seperti tertusuk dan sedikit pusing, TD: 130/80 mmHg, N: 100 x/menit, nadi teraba kuat d. Bladder Tidak terpasang DC, BAK spontan menggunakan pispot, warna urin kuning jernih e. Bowel Klien mengatakan selama di RS klien belum ada BAB, klien hanya memakan ½ porsi makanan yang diberikan di RS karena tidak selera makan f. Bone Kekuatan otot semua ekstrimitas penuh (5) VI. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium darah Nilai Troponin T: 285 mg/dl (<50 mg/dl) b. EKG St Depresi AVL,V5,V6 VII. Analisa data No 1 DS

Data

- P: Klien mengatakan nyeri pada dada kiri

Etiologi Agen injuri biologis

Problem Nyeri akut

- Q: Nyeri seperti tertekan - R: Nyeri di rasakan menjalar hingga punggung - S: Skala 4 - T: Nyeri datang tiba-tiba DO - TD: 130/80 mmHg - N: 100x/menit - Ekspresi menahan nyeri 2

DS

Perubahan

Penurunan

DO

frekuensi/ irama

curah jantung

- Klien lemah

jantung

- Nilai Troponin T : 285 mg/dl - Hasil EKG : St Depresi AVL, V5, V6 - N: 100 x/menit - RR: 28 x/menit 3

DS

Ketidakseimbangan Intoleransi

- Klien mengatakan cepat

suplai oksigen

lemah jika melakukan aktivitas DO - Klien hanya berbaring ditempat tidur - Terpasang O2 3 Lpm

dengan kebutuhan

aktivitas

VIII. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung b/d perubahan frekuensi atau irama jantung 2. Nyeri akut b/d agen inujuri biologis 3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan uplai oksigen dengan kebutuhan IX. Intervensi Tgl No.DX NANDA 10/11/ 1 Penurunan 2014

curah jantung b/d perubahan frekuensi atau irama jantung

NOC - Cardiac Pump Effectiveness Setelah dilakukan asuhan keperawatan duharapkan masalah penurunan curah jantung teratasi dari skala bermasalah (1) menjadi tidak bermasalah (5) dengan

- Tekanan darah dalam rentan normal - Tidak ada sianosis - Tidak terjadi

(Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presipitasi) 1.2 Dokumentasikan Distritmia jantung 1.3 Catat tanda dan

kardiak output 1.4 Monitor vital signs 1.5 Monitor status kardiovaskuler

menurunkan stres

kesadaran mentoleransi

kelelahan

1.1 Evaluasi nyeri dada

1.6 Anjurkan untuk

penurunan

aktivitas,

Effectiveness

gejala penurunan

kriteria hasil

- Dapat

NIC Cardiac Pump

tidak ada

1.7 Monitor status pernafasan sebagai gejala gangguan jantung 1.8 Berikan oksigen bila perlu 1.9 Monitor

keseimbangan cairan (intake, output, dan Bab Harian) 1.10

Monitor hasil

Laboratorium (Elektrolit) 1.11

Monitor fungsi

pacemaker 1.12

Kenali

perubahan tekanan darah 1.13

Kaji respon

psikologis pasien 1.14

Evaluasi respon

pasien terhadap distritmia 1.15

Berikan terapi

aritmia (aritmia/defibrilasi) 1.16

Monitor respon

pasien terhadap obat-obat anti aritmia 1.17

Intruksikan

pasien dan keluarga agar mengurangi aktivitas dan pergerakan 1.18

Jadwalkan

latihan dan istirahat

secara teratur untuk menghindari keletihan 1.19

Memonitor

intoleransi aktivitas pasien 1.20

Monitor sesak

nafas, kelelahan, takipnea, dan orthopnea 1.21

Berikan

dukungan pada pasien dan keluarga 1.22

Instruksikan

pasien untuk melaporkan segala ketidaknyamanan dibagian dada 1.23 Berikan

dukungan

spiritual pada pasien dan keluarga

2

Nyeri akut b/d

- Kontrol nyeri:

agen injuri

Setelah

biologis

asuhan

Manajemen nyeri

dilakukan 1.1 Lakukan keperawatan

diharapkan teratasi)

nyeri dengan

criteria hasil:

 Melaporkan

secara komprehensif 1.2 Observasi reaksi

 Mampu mengontrol nyeri

pengkajian nyeri

nonverbal dari ketidaknyamanan

nyeri 1.3 Kontrol

berkurang

dengan

lingkungan yang

menggunakan

dapat

manajemen nyeri

mempengaruhi

 Mampu

mengenali

nyeri 1.4 Kurangi faktor

nyeri

presipitasi nyeri 1.5 Berikan terapi antiangina 1.6 Tingkatkan istirahat 1.7 Memonitor TTV 3

Intoleransi

-

aktivitas b/d

Intoleransi

Toleransi aktivitas

aktivitas

3.1 Kaji adanya

ketidakseimba

Setelah dilakukan

factor yang

ngan suplai

asuhan keperawatan

menyebabkan

oksigen

diharapkan masalah

kelelahan

dengan

intoleransi aktivitas

3.2 Monitor nutrisi

kebutuhan

teratasi dengan criteria

dan sumber

hasil:

energy yang

- Saturasi oksigen

adekuat

dalam rentan normal - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa diikuti kenaikan TTV - Mampu melakukan ADL’s secara mandiri - Keseimbangan istirahat dan aktivitas

3.3 Monitor adanya kelelahan fisik yang berlebihan 3.4 Monitor lamanya tidur pasien 3.5 Monitor respon fisik dan emosi

X. Implementasi Tanggal

No.Dx Implementasi

10/11/2014 1 17.00

Ttd

1.1 mengevaluasi nyeri dada (Klien mengatakan masih nyeri dada seperti tertimpa) 1.20 memonitor sesak nafas (RR: 28 x/i ,memberikan oksigen nasal kanul 3 lpm)

2

2.1 melakukan pengkajian nyeri (nyeri di dada kiri seperti ditimpa beban) 2.2 mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3

3.1 Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan (klien mengatakan mudah lelah jika beraktivitas)

18.00

1

1.7 Memonitor TTV (TD:138/90 mmHg, N:80 x/I, RR: 28 x/i) 1.6 menganjurkan pasien untukmenurunkan stress

19.00

2

2.5 memberikan terapi antiang

ina untuk

menguranginyeri dada (ISDN 1 tablet) 2.6 menganjurkan pasien untuk istirahat 3

3.2 Memonitor nutrisi (Klien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang diberikan RS)

11/11/2014 1 15.00

1.1 mengevaluasi nyeri dada (klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang, hanya malam saja) 1.20 memonitor sesak nafas (RR: 24 x/menit)

2

2.1 melakukan pengkajian nyeri (klien mengatakan masih merasa nyeri tapi sudah berkurang dari hari kemarin)

2.4 mengurangi factor presipitasi nyeri (memberikan posisi semi fowler) 3

3.4 memonitor lamanya tidur (klien mengatakan susah tidur malam, cepat terbangun tapi susah tidur kembali)

18.30

3

3.2 memonitor nutrisi dan mendorong klien lebih banyak lagi menghabiskan makan

19.00

1

1.7 memonitor TTV (TD: 135/ 95 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 26 x/menit)

2

2.5 memberikan ISDN 1 tablet 2.6 menganjurkan klien untuk istirahat

12/11/2014 1 16.00

1.1 mengevaluasi nyeri dada (Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi) 1.20 memonitor pernafasan (RR: 20 x/menit, sudah tidak menggunakan oksigen)

2

2.1 Melakukan pengkajian nyeri (klien mengatakan nyeri sudah berkurang, sudah tidak mengganggu) 2.7 memonitor TTV (TD: 123/82 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 19 x/menit)

18.00

3

3.2 memonitor nutrisi klien (klien menghabiskan lebih dari setengah porsi makanan yang diberikan RS) 3.4 memonitor lamanya tidur (klien mengatakan sudah mulai nyenyak tidur)

19.00

2

2.5 memberikan ISDN 1 tablet 2.6 menganjurkan klien untuk istirahat

XI. Evaluasi Tanggal

No.Dx

10/11/2104 1

S

O

A

P

Klien

RR: 28 x/menit Masalah

Ulangi

mengatakan

Terpasang

belum

intervensi 1.7,

nyeri dada

oksigen nasal

teratasi

1.1, 1.20

seperti

kanul 3 lpm

tertimpa dan sesak nafas 2

Klien

Eksperesi

Masalah

Ulangi

mengatakan

meringis

belum

intervensi2.1,

nyeri di dada

menahan nyeri teratasi

2.4, 2.5, 2.6

Klien

Klien hanya

Msalah

Ulangi

mengatakan

terbaring di

belum

intervensi 3.2,

mudah lelah

tempat tidur

teratasi

3.4

sebelah kiri seperti ditimpa beban 3

jika melakukan aktivitas 11/11/2014 1

Klien

RR: 24 x/menit Masalah

Pertahankan

mengatakan

Terpasang

teratasi

intervensi 1.1,

nyeri dada

oksigen 3 lpm

sebagian

1.20

sudah mulai berkurang dan sesak berkurag jika posisi setengah

duduk 2

Klien

Klien lebih

Masalah

Pertahankan

mengatakan

rileks dari hari

teratasi

intervensi 2.1,

nyeri sudah

sebelumnya

sebagian

2.7, 2.5, 2.6

Klien

Klien

Masalah

Pertahankan

mengatakan

kooperatif

teratasi

intervensi 3.2,

mudah

mendengarkan sebagian

terbangun

nasihat

dan susah

perawat untuk

tidur lagi

mengurangi

berkurang daripada harikemarin 3

3.4

stres 12/11/2014 1

Klien

RR: 20 x/menit Masalah

Hentikan

mengatakan

Sudah tidak

intervensi,

sudah tidak

terpasang

nyeri dada

oksigen

teratasi

pasien pulang

dan sesak lagi 2

Klien

Klien terlihat

Masalah

Hentikan

mengatakan

rileks

teratasi

intervensi,

nyeri sudah

pasien pulang

berkurang tidak mengganggu 3

Klien

Klien mampu

Masalah

Hentikan

mengatakan

menghabiskan

teratasi

intervensi,

tidurnya

lebih dari

sudah mulai

setengah porsi

nyenyak

makanan

pasien pulang