Doc-20171106-wa0007.docx

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. N DENGAN KASUS SYOK KARDIOGENIK

KASUS Seorang laki-laki berusia 50 tahun, dengan riwayat infark miokard, hipertensi, diabetes dan gagal ginjal kronis sejak 7 tahun yang lalu dan pernah di rawat di RS dengan hipotensi dan gagal jantung dekompensasi. Saat ini pasien di bawa ke IGD dengan keluhan dipsnea sianosis dan tinkat kesadaran yang menurun. Beberapa saat kemudian pasien mengalami bradikardi, diikuti dengan tidak adanya nadi. TD : 117/69mmHg dan detak jantung 120bpm. PENGKAJIAN IDENTITAS No. Rekam Medis 199.xxx

Diagnosa Medis ... ... ...

Nama

: Tn. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

Agama

: Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Sumber informasi : Wawancara

Alamat

: 50th

:

Jl.

Kusumanegara TRIAGE

P1

Merah / P2

Kuning/ P3

Hijau /

P4

Hitam

PENGKAJIAN PRIMER Keluhan Utama : pasien dipsnea sianosis dan tingkat kesadaran menurun, bradikardi diikuti dengan tidak adanya nadi.

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : x Baik

 Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY 

Jalan Nafas

:

 Paten

x Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Suara Nafas :

Snoring

Gurgling

Stridor

 N/A

Keluhan Lain: ... ...

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11

BREATHING  Asimetris

Gerakan dada : x Simetris Irama Nafas :  Cepat

 Normal

x Dangkal

Pola Nafas :  Teratur x Tidak Teratur  N/A

Retraksi otot dada : x Ada Sesak Nafas : x Ada

 N/A

 RR : 26 x/mnt

Keluhan Lain: dipsnea

CIRCULATION Nadi

:  Teraba x Tidak teraba

Sianosis

: x Ya  Tidak

CRT

:  < 2 detik x > 2 detik

Pendarahan :  Ya x Tidak ada Keluhan Lain:

DISABILITY Respon : Alert  Verbal  Pain x Unrespon Kesadaran

:  CM  Delirium x Somnolen  ... ... ...

GCS

:  Eye 2

 Verbal 1

 Motorik 2

Pupil

:  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada Keluhan Lain : … …

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

22

EXPOSURE Deformitas :  Ya x Tidak Contusio :  Ya

x Tidak

:  Ya

x Tidak

Penetrasi : Ya

x Tidak

Laserasi : Ya

x Tidak

Edema

x Tidak

Abrasi

: Ya

Keluhan Lain: ……

PENGKAJIAN SEKUNDER ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien dipsnea sianosis dan tingkat kesadaran menurun

Alergi : tidak ada alergi obat maupun makanan

Medikasi : pemberian obat nitroglycerin

Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien mengalami infark miokard, hipertensi, diabetes dan gagal ginjal kronis sejak 7 tahun lalu dan menderita hipotensi serta gagal jantung dekompensasi.

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

33

Makan Minum Terakhir : pasien makan dan minum terakhir kemarin malam

Peristiwa Penyebab : pasien tidak mengeluhkan apapun sebelumnya, tetapi sering beraktivitas berat dan pada pagi hari tiba-tiba pasien mengeluhkan nyeri pada daerah dada, hilang timbul selama 4 jam dan pasien segera dilarikan ke RS.

Tanda Vital : BP : 117/69 mmHg

N : 120 x/m

S: 36,7oC

RR : 26x/m

PEMERIKSAAN FISIK Kepala dan Leher: Inspeksi : rambut dan kulit kepala bersih, rambut beruban Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala pasien Dada: Inspeksi : dada simetris, tidak ada benjolan pada dada Palpasi : tidak terdapat benjolan pada dada, terdapat nyeri pada daerah kiri dada Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Abdomen: Inspeksi : bentuk simetris dan tidak terdapat lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada abdomen Perkusi : Auskultasi : peristaltik usus normal 18x/m Pelvis: Inspeksi : simetris, Palpasi : tidak ada nyeri dan benjolan pada daerah pelvis Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi : atas dan bawah ; simetri, kuku bersih tidak terdapat benjolan ataupun kelainan pada

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

44

ekstermitas atas maupun bawah, gerakan ekstermitas lemah Palpasi : atas dan bawah; tidak adanya benjolan dan nyeri pada ekstermitas atas maupun bawah Punggung : Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, edema atau benjolan pada daerah punggung Palpasi : tidak adanya nyeri tekan Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG x EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Hasil : didapatkan hasil EKG adanya iskemik

No 1.

Analisa Data Data

Clinical Pathway

DS : pasien di bawa ke IGD dengan keluhan dyspnea sianosis, dan tingkat kesadaran menurun.

Etiologi

Masalah

Kontraktilitas miokardi

Penurunan curah jantung

DO : perubahan irama jantung beradikardi, tekanan darah menurun, nadi perifer tidak

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

55

terabah, sianosis.

2.

CRT:

>3,

DS : dispnea DO : sianosis, kesadaran menurun, pola nafas abnormal, warna kulit pucat

DS : 3. DO: a.

kelemahan secara verbal b. dispnea c. tekanan darah tidak normal 117/69 mmHg d. Perubahan EKG menunjukkan iskemia

Perubahan membrane alveolus-kapiler

Gangguan pertukaran gas

Ketidakseimbangan Intoleransi pemenuhan O2 aktivitas terhadap kebutuhan tubuh

Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas miokardi 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus –kapiler 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 terhadap kebutuhan tubuh

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

66

RENCANA KEPERAWATAN No

Hari/Tgl/Jam

Dx. Kep

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

Paraf

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

1

Kamis, 09 November 2017, 06.00

1. Penurunan curah jantung berhubunga n dengan kontraktilita s miokardi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, terdapat perbaikan penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria hasil: 1. Menunjukkan curah jantung yang memuaskan dibuktikan oleh efektifitas pompa jantung 2. Status TTV : TD:120/80mmHg, N:120, S: 36,7 C, R: 22 3. Peningkatan atau penurunan tekanan vena sentral ( CVP )

1. Pemantauan TTV 2. Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan adanya napas pendek, nyeri, palpitasi. 3. Ajarkan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan dirumah meliputi pembatasan aktivitas, diet dan penggunaan alat terapeutik 4. Kolaborasi pemberian obat IV maupun oral pada pasien.

1.Untuk mengetahui tekanan darah pasien,suhu,nadi,RR. 2.untuk mengetahui adanya napas pendek,nyeri,palpitasi. 3.agar pasien dan keluarga dapat mengetahui bagaimana cara untuk melakukan pembatasan aktivitas,penggunaan alat terapeutik untuk perawatan dirumah 4.dengan pemberian obat IV dan oral untuk mengurangi syok

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

77

kardiogenik

2.

Kamis, 09 2. 2.Gangguan November 2017, pertukaran gas 06.00 berhubungan dengan perubahan membrane alveolus –kapiler

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama1x24jam, gangguan pertukaran gas b.d perubahan alveolus-kapiler teratasi dengan kriteria hasil : 1. Status pernafasan pasien normal R: 2. TTV pasien normal 3. Pasien tidak dyspnea, tidak adanya sianosis, tingkat kesadaran pasien CM

1. Tingkatkan keseimbangan asam-basa 2. Berikan terapi oksigen 3. Pantau O2 , tingkat kesadaran serta sianosis 4. Ajarkan pasien tekhnik bernafas dan relaksasi 5. Meningkatkan pola pernapasan

1.Untuk mengetahui tingkatan keseimbangan asam – basa 2.mengurangi sesak 3.meningkatakan kesadaran dan mengurangi sianosis 4.agar pasien bisa bernafas dan relaks 5.agar pola napas bias efektif

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

88

3.

Kamis, 09 3.Intoleransi November 2017, aktivitas b.d 06.00 ketidakseimbangan suplai O2 terhadap kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama1x24jam, Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai O2 terhadap kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil : 1. Menoleransi aktivitas yang biasa yang di lakukan yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas 2. Berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang di butuhkan dengan peningkatan denyut jantung. 3. Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur 2. Anjurkam tentang bantuan dalam aktivitas fisik 3. ajarkan terapi latihan fisik pengendalian otot pada pasien 4. Penggunaan tehnik napas terkontrol aktivitas jika perlu 5. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi fisik

1.untuk mengetahui tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur. 2.mengetahui tentang aktivitas fisik 3.agar pasien dapat melakukan terapi latihan fisik 4.agar nafas bisa terkontrol 5.untuk meningkatkan terapi okupasi

99

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.DX

Hari/tgl/jam

1. Penurunan Kamis, 09 November curah 2017. Jam jantung berhubunga n dengan

Implementasi 1. Pemantauan TTV 2. Mengkaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan adanya napas pendek, palpitasi. 3. mengajarkan pasien dan keluarga dalam perencanaan untuk perawatan dirumah meliputi

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

Respon

Paraf

1. pasien kooperatif saat dilakukan pemeriksaan TTV 2. 3. pasien dan keluarga

10 10

kontraktilita s miokardi.

2. Gangguan pertukaran gas berhubunga n dengan perubahan membrane alveolus – kapiler. 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseim bangan suplai O2 terhadap kebutuhan tubuh

pembatasan aktivitas, diet dan penggunaan alat terapeutik 4. berkolaborasi pemberian obat IV maupun oral pada pasien.

Kamis, 09 November 2017, 06.00

1. 2. 3. 4. 5.

sudah mengerti yang sampaikan diajarkan perawat

apa dan

4.

meningkatkan keseimbangan asam-basa memberikan terapi oksigen memantau O2, tingkat kesadaran serta sianosis mengajarkan pasien tekhnik bernafas dan relaksasi mengkolaborasi pemeriksaan GDA, dan pemberian obat

Kamis, 09 November 2017, 06.00 1. mengajurkam tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik 2. mengajarkan terapi latihan fisik pengendalian otot pada pasien 3. memberikan enggunaan tehnik napas terkontrol

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

11 11

lama aktivitas jika perlu 4. mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur 5. mengkolaborasi dengan ahli terapi okupasi fisik

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

12 12

No

No.DX

1

1

EVALUASI KEPERAWATAN Hari/tgl/jam Evaluasi Kamis, November 06.00

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

Paraf

09 2017,

13 13

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

14 14

Modul Ajar Keperawatan Kegawat Daruratan Multisistem I

15 15