Dmg, Management's

DIABETES GESTACIONAL MANEJO UNIVERSIDAD LIBRE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ISS

HGB

Dr. Ricardo Paredes Dr. Freddy Briceño Docentes

Dra. Eliana Cordero Doria Residente de I año de Ginecobstetricia Universidad del Sinú SEPTIEMBRE de 2008

DIABETES GESTACIONAL

CONTENIDO

Tratamiento médico nutricional Tratamiento farmacológico: INSULINA -. Criterios glicémicos y ultrasonográficos -. Esquemas sugeridos Papel del ejercicio en la embarazada diabética Control glicémico y sus implicaciones perinatales Protocolo de manejo anteparto A) Evaluación fetal anteparto B) Evaluación de madurez pulmonar fetal

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PRONÓSTICO MATERNO-FETAL

Materno Embarazo Parto

Fetal Embrionario Perinatal

Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. Quinta

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EFECTOS DE LA DM SOBRE LA MADRE

Parto pretérmino Ruptura de membranas Pre-eclampsia Polihidramnios Infecciones Intervención obstétrica

A largo plazo DM tipo 2

Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. Quinta

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EFECTOS DE LA DM SOBRE EL FETO Y EL NEONATO

Macrosomía Inmadurez Pulmonar Prematurez

A largo plazo

Parto traumático

Obesidad Mortalidad Perinatal [Infancia] Hipoglicemia DM tipo 2 Hipocalcemia [Adultez] Enfermedad Membrana Hialina Riesgo Apnea Bradicardia S. Hiper-viscosidad Sanguínea Creasy R, Resnik R. Maternal Fetal Medicine. Quinta

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Morbi-mortalidad materna perinatal Control prenatal adecuado Educación Control metabólico Atención obstétrica y neonatal Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

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PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Insulina Dieta

Ejercicio

Control metabólico

Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

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PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Educación Participación activa de la gestante y su familia Control dietético Control metabólico Manejo de insulina Importancia control prenatal Reconocimiento precoz de signos de alarma Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

DIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Control metabólico

Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78

DIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Dieta

TMN

Diseñado para conseguir: Adecuada ganancia de peso. Evitar la cetosis. Control glucémico óptimo. Menor

excreción

postprandial

de

glucosa.

La piedra angular de cuidado de un embarazo que es complicado por la diabetes es la dieta apropiada GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65. ACOG, Practice Bulletin, Septiember 2001

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GANANCIA DE PESO

Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecología.. 2004.ed. Médica

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Dieta

TMN

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

40% Carbohidratos 35% Grasas 25% Proteínas

1880 - 2600

GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. . J Am Diet Assoc.Obstet 2008;108:S59-S65. Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

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Dieta

TMN

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Dieta Euglicemica para diabéticas gestacionales Distribución Calórica Para Conservar Normoglicemia

GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. . J Am Diet Assoc.Obstet 2008;108:S59-S65. Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

Evaluar si el tratamiento DMG complicaciones perinatales Efectos de tratamiento en el resultado materno y fetal

Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

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ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

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ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Resultados La tasa de complicaciones perinatales serias fue significativamente más baja entre los infantes de las 490 mujeres en el grupo de intervención que entre las 510 mujeres en el grupo de cuidados de rutina Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

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ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Resultados No ocurrieron muertes perinatales entre los infantes de las madres en el grupo intervenido, pero hubo cinco muertes perinatales (tres mortinatos y dos muertes neonatales) entre los infantes nacidos de las mujeres del grupo cuidados de rutina

Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

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ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Conclusiones El tratamiento de la diabetes gestacional, incluyendo consejo dietético, monitoreo de glucosa en sangre, y la terapia con insulina reduce la tasa de resultados perinatales serios del 4 % al 1 %: Muerte Distocia de hombros Fractura de hueso y Parálisis de nervios Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

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ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Conclusiones No había consenso acerca de unas guías prácticas de manejo nutricional en pacientes con DGM. La prescripción dietética óptima sería una que cubra los requerimientos calóricos para mantener el embarazo, pero que no produzca hiperglucemia postprandial ni cetosis, con una Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

DIABETES GESTACIONAL

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Conclusiones Una dieta con 40 – 50 % de CHO 30% de grasas y 20% de proteínas es actualmente recomendada para un

Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

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PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Ejercicio Efectos hipoglucemiantes Muscular: rápido en la captación glucosa, independiente de insulina.

de

Insulina: la sensibilidad y la respuesta a la insulina durante 48 horas. Glut-4: la concentración en membrana mejorando las señales de insulina y el control Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000 Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for GestationalDiabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003

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PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Ejercicio Seguridad Fetal La seguridad del ejercicio materno moderado esta bien demostrada. No efectos fetales adversos (bradicardia) con ejercicios aeróbicos que no más de 150 lat/min. la FC materna, con duración < 1 hora, 3 veces / semana. El ejercicio de entrenamiento no predispone al parto pretérmino. Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000 Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for GestationalDiabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003

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PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Ejercicio 4 ensayos, 114 mujeres embarazadas con diabetes gestacional. Tercer trimestre de gestación Intervención se realizó durante aproximadamente seis semanas. Ejercicios tres veces por semana, durante 20 a 45 minutos. No se encontró ninguna diferencia significativa entre los regímenes de ejercicio y los demás en cualquiera de los resultados evaluados Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1.

DIABETES GESTACIONAL

PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Insulina

CRITERIOS GLUCÉMICOS

CRITERIOS ECOGRÁFICOS

ADA Diabetes Care, Vol 26 January 2003 LangerO. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

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PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Control glucémico óptimo

¿Cuánto tiempo esperar con dieta? Dieta 2 semanas: 85%

15%

Ayunas <95mg%

Ayunas >95mg%

Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

Insulina

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PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Tratamiento de Elección

Fracaso de Dieta TMN Dosis Individuales Según Perfil Glucémico Glicemia Pre - 90 NPH 2

Cristalina

0.5-1UI/Kg/día

1er trimestre 0.7u x Peso Dosis total actual 2do trimestre 0.8u x Peso Insulina/ día actual er trimestre 0.9-1u x Peso 3 actual LangerO. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

Mañana Noche

Insulina regular

Tarde

Insulin a

NPH

7 am

12 pm

6 pm

8 pm

Gabe S. Management of Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. Am Col Obstet Gynecol 2006. 284-286

2h [6h] 8h [18h]

Insulina

2/3

1/3

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PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

MAÑANA

2/3 NPH 1/3 Cristalina

TARDE

2/3 NPH

NOCHE

1/3 Cristalina

AYUNA S

11:00 h

MADRUGADA

15:00 h

20:00 h

02:00 h

Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

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Insulina

Criterios ultrasonográficos

DMG Tratamiento con dieta

< 105 mg/dl hasta 29 – 33 ss PA por ultrasonido < percentil 75

≥ 105 mg/dl

Tratamiento con insulina

≥ percentil 75

Tratamiento con dieta Buchanan et al. Fourth International Workshop Conference on GDM, 1998 Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

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PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

•Frecuencia de visitas •Exploraciones Crecimiento fetal Bienestar fetal Líquido amniótico

Semanal durante el control metabólico Cada 3 semanas hasta 34 semanas Cada dos semanas hasta sem 38 Semanal hasta el término

Control ambulatorio Control hospitalario Finalización de la gestación

LangerO. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

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PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

•Criterios de ingreso •Controles INGRESO: Mal control metabólico Necesidad de entrenamiento intensivo Negligencia Pre-eclampsia Pielonefritis u otra infección. Amenaza de parto pretérmino. Restricción de crecimiento fetal Sufrimiento fetal

Control ambulatorio Control hospitalario Finalización de la gestación

CONTROLES: Al ingreso Diarios LangerO. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

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PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

Fecha de parto. . . o cesárea ? "Adelantar" o "esperar" ? DMG de control excelente: 39 - 40 sem. + parto espontáneo vaginal

LangerO.

DMG de control inadecuado: 37 - 38 sem. (evaluar madurez Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

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PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

Fecha de parto. . . Las indicaciones : Incapacidad para lograr niveles adecuados de glucosa Incumplimiento de visitas médicas Prescripción del tratamiento Antecedente de óbito fetal Antecedentes de HTA Presencia de complicaciones vasculares

Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

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EVALUACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR AMNIOCENTESIS CUERPOS LAMELARES > 16,000

PRUEBA DE CLEMENTS

CELULARIDAD

+

> 10%

FETO MADURO < 16,000

< 10% RELACIÓN L / E

>2

FETO MADURO

<2

FETO INMADURO

LangerO. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

DMG

Control y vigilancia

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TIEMPO Y VÍA DEL PARTO

38 ss

Peso fetal estimado x ECo

3,600 gr.

41 ss

2,500 - 3,600 gr.

40 ss

Parto para todos

Peso fetal estimado x ECo Macrosomia ≥ 4,000 gr. 2,700 - 3,999 gr. Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256

Inducción del parto

Juicio clínico & Bishop Score

Desfavorable

Cesárea

Fallido

Favorable

Inducción del parto

Hawkins S, Casey B. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 323–334

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CONCLUSIONES

El riesgo de morbilidad perinatal asociada a macrosomía fetal está directamente relacionado con el control glucémico.

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CONCLUSIONES

Insulina Es el Gold Estándar de manejo farmacológico y el único que ha demostrado con solidez, el % de macrosomía fetal a cifras de la población general. Criterios glucémicos: Ayunas >95mg/dl y 2 h postprandial > 120–130 mg/dl, evitarían un % apreciable de macrosomía fetal.

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CONCLUSIONES

Ejercicio El efecto hipoglucémico del ejercicio potencia los efectos metabólicos de la dieta e insulina y es un adecuado recurso para lograr la euglicemia en pacientes diabéticas. Se muestra como una alternativa eficaz de la insulinoterapia para control glucémico.

GRACIAS