Dislipidemia-final.ppt

Colesterol seric 

Hipercolesterolemia

LDL-C / HDL-C 

Profil lipidic favorabil

• >15% din populatia adulta a SUA

• afectiuni cardiovasculare • deces de cauza cardiovasculara • mortalitate de toate cauzele

• riscul de aparitie al evenimentelor legate de afectare coronariana aterosclerotica

• incidenta  a BCI 2

AHA dieta sanatoasa exercitiu regulat evitarea fumatului

Rezultate Profil lipidic imbunatatit

Nu modifica “marcat” profilul lipidic

 riscului BCI

3

Lipsa dovezilor directe care sa lege screeningul si tratamentul ulterior acestuia de preventia afectiunilor CV/AVC

USPSTF • ♂ > 35 ani/♀ > 45 ani • ♂ > 20 ani/ ♀ > 35 ani cu • Risc BCI • AHC BCI/dislipidemie • Examen fizic modificat

NCEP- ATP III • ♂ / ♀ > 20 ani • Comportament sanatos • Vigilenta publica • Identificarea pac.cu risc

4

USPSTF (2010) • Pacientii < 20 de ani cu IMC >24,99

AAP • Pacientii > 2 ani cu AHC/ FR CV

Modificarea stilului de viata: FR CV

LDL colesterol 

BMI >25 si HDL  / TG 

Tratament medicamentos ? 5

AHA & NCEP (Fasting lipid profile)

• pacientii >20 ani/5 ani

CT, HDL, TG si LDL- C

USPSTF (Fasting/nonfasting profile) CT si HDL-C LDL si TG (optional)

•♂ >35 ani cu risc BCI •♀ >45 ani cu risc BCI

6



Scorul Framingham Estimarea riscului CV global

 Acuratete superioara in stabilirea riscului



Scorul Framingham › › › › › › ›

Colesterol total HDL colesterol Riscul cardiovascular la 10 ani (Framingham) Varsta < 10% Scazut Sex 10 – 20% Moderat Fumat >20 % Ridicat (echivalent cu BCI) TA DZ tip 2 7



Tinta principala



LDL-C  + 2 FRCV  risc IM/deces CV > 20% la 10 ani



LDL (tratament) => riscului de deces CV 8



Tinta secundara



FR independent (♀ > ♂)



Stratificarea riscului

ATP III Classification of Serum Triglycerides (mg/dL) < 150

Normal

150 – 199

Borderline high

dislipidemii familiale

200 – 499

High

DZ tip 2, etanol, IR, sindrom nefrotic

>500

Very high

risc de pancreatita (!Rp!) 9

Am J Cardiol 2001;88(suppl):9N-13N

ATP III Classification of HDL Cholesterol (mg/dL) < 40

Low

>60

High 10

Fumat Medicamente ( blocante, steroizi)

Mutatii genetice

Sedentarism

HDL 

Obezitate

Hipertrigliceridemie

Carbohidrati DZ tip 2

11

FR CV Examen obiectiv

Medicamente

• Sex • Varsta • Fumat •AHC

•BMI •TA •pulsuri •sufluri arteriale

•Diuretice tiazidice •β-blocante •Derivati de acid retinoic •Corticoizi •Steroizi androgeni •Progesteron •Estrogeni orali 12

Hipotiroidism

• ↑ Colesterol total si ↑ LDL-C

Hepatopatie obstructiva

• ↑ Colesterol total si ↑ LDL-C

Sdr. nefrotic

• ↑ TG ± Colesterol total

Insuficienta renala

• ↑ TG ± Colesterol total

DZ tip 2 necontrolat Fumat/Alcool

• ↑ TG • ↑ TG prin inhibarea oxidarii AG la nivel hepatic cu stimularea productiei hepatice de VLDL 13

Diuretice tiazidice

↑ TG

β-blocantele

↑ TG, ↓ HDL-C

Corticosteroizii, medicatia imunosupresoare

↑ TG

Estrogenii

↑ TG, ↑ HDL-C 14

Recomandare generala  necesarul de medicamente (14%→5%)  LDL cu 5-15%

Dieta • Bogata in • Fructe • Vegetale • Nuci • Cereale integrale • Uleiuri mononesaturate;

Exercitiu fizic • Saraca in • carne rosie • grasimi animale

• Alergari usoare • Mers • Ciclism • Inot 15

16

1.

Statine

2.

Rasini (Sechestranti ai acizilor biliari)

3.

Fibrati

4.

Niacina (vitamina B3)

5.

Omega 3

6.

Ezetimibe 17

Statina

Doza 10–80 mg/zi

Atorvastatin Fluvastatin

20–40 mg la masa de seara / 80 mg XL inainte de culcare

Lovastatin

10–40 mg la masa de seara / 10–60 mg XL inainte de culcare

Pravastatin

10–80 mg inainte de culcare

Rosuvastatin

5–40 mg/zi

Simvastatin

5–80 mg la masa de seara

Mecanism de actiune

• inhiba competitiv HMG-CoA reductaza •  nr. de receptori pentru LDL-C •  sinteza VLDL

•  LDL-C cu 22-63% (˜agent, doza)

Efecte

•  TG cu 10-30% •  HDL cu 10-15%

Efecte pleiotrope vasculare

Efecte pleiotrope la nivelul placii

• Amelioreaza functia endoteliala (NO) •  proliferarea/migratia la nivelul mm. neted arterial •  progresia hipertrofiei musculare •  neo-vascularizatia tesutului ischemic

• Stabilizeaza placa aterosclerotica • Proprietati antioxidante • Proprietati antiinflamatorii • Efect antitrombotic

Reactii adverse • Teste hepatice anormale – “transaminita” (2%) • Miozita/mialgii (0,01-1%) • Rabdomioliza (1:10000)

Contraindicatie absoluta • ♀ gravide/postpartum

De evitat • La pacienti cu boala hepatica activa • Copii < 8 ani

Agenti farmacologici

• Colestiramina (4 – 16 g pulbere/zi) • Colestipol (15-20 g. pulbere/zi) • Colsevelam hydrochloride (3 cp 625 mg x 2/zi)

Mecanism de actiune

• leaga acizii biliari in tractul digestiv => previn reabsorbtia si favorizeaza excretia in scaun

Efecte

•  LDL-C cu10-15%

Utilizare

Efecte adverse

• Linia I: copii si femei fertile • Linia II: asociat cu statine (efect sinergic)

• Textura/gust neplacute • Meteorism • Pirozis • Constipatie • Interactiuni medicamentoase •  TG (NU la TG > 300 mg/dL)

Agenti farmacologici

• Gemfibrozil (600 mg 2x/zi)

Mecanism de actiune

•  lipoprotein lipaza

Efecte

• Fenofibrat (45–160mg/zi)

•  sinteza VLDL

•  TG cu 20 – 50% (cel mai eficient agent) •  HDL-C cu15%

Efecte adverse

• Greata • Dispepsie • Rash cutanat

• + statine  miozita/mialgii

Precautii

• + repaglinide  hipoglicemie  • Insuficienta renala

• Afectiuni ale VU

Agent farmacologic

• Niacina (500–750mg pana la 1–2g /zi)

Mecanism de actiune

• productia hepatica de VLDL si ApoB • clearance-ul hepatic de HDL-C

Efecte

•  LDL-C cu 10-30% •  TG cu 10-30% •  HDL-C cu 25-35% (cel mai eficient agent)

Reactii adverse

• Cutanat: flushing * , prurit, rash, hiperpigmentare • GI: greata , dispepsie, meteorism; • Hepatic: transaminaze  *, hepatotoxicitate **; • SNC: cefalee, ameteala; • Hiperglicemie +  rezistenta la insulina • Hiperuricemie => guta • Malformatii congenitale

Contraindicatii

• gravide • post-partum

Agent farmacologic

• PUFA – ulei de macrou, sardine, somon • 4-6 g/zi

Mecanism de actiune

•  sinteza hepatica de TG • lipoprotein lipazei •  Cl hepatic al TG

Efecte

Efecte pleiotrope

Reactii adverse

•  TG cu pana la 45% •  HDL-C cu13%

• Antiaritmic • Antitrombotic • Antiinflamator • Amelioreaza disfunctia endoteliala

• Dispepsie • Greata •  timpii de sangerare (!! Anticoagulante !!)

Agent farmacologic

• Ezetimibe (10 mg x 1 cp/zi)

Mecanism de actiune

• inhiba selectiv absorbtia intestinala a colesterolului & si a fitosterolilor inruditi

Efecte

•  LDL-C cu 18% •  TG cu 8% •  ApoB cu 16%

Utilizare

• + statine =>  LDL-C,  TG si  HDL-C

Reactii adverse

• Diaree • Dureri abdominale • Transaminaze crescute • Miozita

Contraindicatii

• Boli hepatice active • Insuficienta renala severa • ♀ gravide/postpartum • Copii

Profil lipidic

Linia I

Linia II

Linia III

LDL-C  izolat

Statine

Rasini // Ezetimibe

Niacina

 LDL-C si  HDL-C

Statine

Niacina

-

LDL-C, HDL-C si  TG

Niacina// statine

Fibrati

-

 TG ±  HDL-C

Fibrati

Niacina

-

HDL-C  izolat

Niacina

Fibrati

-

31

Initierea tratamentului hipolipemiant

Reevaluare Evaluarea aderentei Evaluarea reactiilor adverse

Profil lipidic

Concluzii Modificarea tratamentului •Crestere doze •Adaugare agent nou

Continuarea tratamentului

Dislipidemii rare/rezistente la tratament

• Hipercolesterolemie familiala • Dislipoproteinemie tip III • Sdr. cu HDL-C foarte scazut(HDL-C <20 mg/dL) • Hipertrigliceridemia rezistenta(TG>1000 mg/dL)

Pacienti cu risc vascular f. inalt

• Pacienti <45 ani cu afectiune vasculara • Pacienti la care afectiunea progreseaza in ciuda tratamentului optim (investigarea cauzelor secundare, a dislipidemiilor rare, aderenta slaba la tratament)

Tintele terapiei hipocolesterolemiante

Grup de risc

Tinta LDL-C (mg/dL)

Initierea modificarilor stilului de viata (mg/dL)

Initierea tratamentului medicamentos (mg/dL)

Risc inalt (risc la 10 ani > 20%)

<100 (optional <70)

>100

>100 (optional <100)

Risc moderat inalt (risc la 10 ani 10-20%)

<130 (optional <100)

>130

>130 (optional 100-129)

Risc moderat (risc la 10 ani<10%)

<130

>130

>160

Risc scazut (0/1 FR)

<160

>160

>190

Va multumesc!!!