Diretriz De Embolia Pulmonar

Diretriz de Embolia Pulmonar Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileiros de Cardiologia – Vol 83, Suplemento I, Agosto 2004 Preceptoria 31/08/06 Prof. Luiz Shiguero Matsubara Silvely Akemi Shibata R1- DMT Marcos Mitsuo Seki R2 - CMG

Tromboembolismo Pulmonar Qualquer condição em que há obstrução das artérias pulmonares ou de seus ramos devido a impactação de um trombo. • sistema venoso – trombose venosa profunda – 70% • câmaras cardíacas direita Incidência no Ocidente: 5/10000 pacientes Mortalidade: até 4X maior quando não tratada

Fatores de Risco • Idade > 40a

• Paralisia de MMII

• Trauma cirúrgico ou não

• Obesidade

• TVP prévia

• Veias Varicosas

• Imobilização

• Estrogênio

• Doença Maligna

• Parto

• ICC

• Trombofilias

• IAM

• Cigarro

• DPOC

Sinais e Sintomas 1. Dispnéia (73%) 2. Dor torácica tipo pleurítica (66%) 3. Taquipnéia 4. Tosse 5. Taquicardia 6. Sopro de insuficiência tricúspide 7. Insuficiência ventricular D 8. Cor pulmonale 9. Choque

Divisão Clínica da TEP • TEP MACIÇO: hipotensão e choque • TEP SUBMACIÇO: Disfunção do ventrículo direito ao ecocardiograma, mas sem choque ou hipotensão. • TEP NÃO –MACIÇO: Ausência dos critérios anteriores

ESCORE DE WELLS Critérios

PONTOS

• Suspeita de tromboembolismo venoso

3 ptos

• Alternativa menos provável que TEP

3 ptos

• Imobilização ou Cx nas 4 sem anteriores

1,5ptos

• Tromboembolismo venoso ou TEP prévia

1,5ptos

• Hemoptise

1,0pto

• Malignidade

1,0pto

0-2 ptos

Probabilidade de TEP: 3,6%

Baixa Probabilidade

3-6 ptos

Probabilidade de TEP: 20,5% Mod Probabilidade

> 6ptos

Probabilidade de TEP: 66,7% Alta Probabilidade

Avaliação Complementar Eletrocardiograma: alterações presentes em 50% pacientes

• Sinais de sobrecarga aguda do VD • S1Q3T3 • Inversão da onda T de V1 a V4 - alteração mais freqüente: 68%

ECG

S1Q3T3 , BCRD e inversão de T de V1 a V4

Avaliação Complementar Rx de Tórax: • Sinal de Westmark (área de hipoperfusão pulmonar) + específico • Sinal de Hampton (infarto em cunha) • Sinal de Palla (dilatação da artéria pulmonar) • Atelectasia • Derrame pleural • Elevação da hemicúpula diafragmática

Avaliação Complementar Gasometria: • Baixa E e Moderada S - Insuficiente para afastar o diagnóstico! • Orienta a necessidade de O2 suplementar e ventilação mecânica

D-dímero: • ELISA: melhor acurácia

S=97% e E=42%

• LÁTEX: acurácia inferior S=70% e E=76%

Avaliação Complementar Marcadores de necrose miocárdica: • Podem estar aumentados na TEP • Infarto de VD = CKMB aumentada • Disfunção de VD e presença de múltiplos defeitos segmentares na cintilografia

Dupplex-scan venoso: • visualização do trombo ou • Diminuição da compressibilidade de vv prof de MMII •S e E >90% para trombose venosa proximal

Avaliação Complementar Ecocardiograma: •ECO transtorácico: Baixa acurácia para visualizar o trombo Importante para avaliar função de VD •ECO transesofágico: Maior acurácia para visualizar trombos Trombos localização central: S=98% e E=86% •Prevalência de foramen oval patente (20-35%), porém embolia paradoxal é rara.

Avaliação Complementar Cintilografia Pulmonar: Probabilidade clínica S= 41% e E=97% Prob clínica +

prob cintilográfica: TEP

Prob clínica + cintilo normal: afasta TEP

Baixa probabilidade e probabilidade intermediária necessitam de outros exames para o diagnóstico

Cintilografia Perfusional

Cintilografia da Ventilação

Avaliação Complementar Tomografia helicoidal • Boa acurácia: S= 53 a 100% E= 81 a 100% (revisões sistemáticas) • Mais sensível para identificar trombos nos ramos principais, lobares e segmentares • Boa alternativa para avaliação de vasos pélvicos e abdominais, onde o dupplex-scan apresenta limitações

Avaliação Complementar Ressonância Magnética: • S= 46% e E=90% • Visualização das artérias pulmonares sem a necessidade do contraste iodado e sem exposição à radiação.

Avaliação Complementar Arteriografia Pulmonar: • Método padrão para visualização da circulação pulmonar • Caro, invasivo e possui seus riscos • Deve ser interpretado por profissionais experientes

TEP Maciço

TEP Maciço

Suspeita Clínica Instabilidade Clínica/Prótese Ventilatória Não

Sim

IP/AP

Rx tórax ETE sim +

-

não Cr>1,5 DM Alergia

Cintilo Perfusão BP

BP

IP/AP D-dímero AGF

Normal Exclui

Exclui

+

AP

+ Cintilo Ventil BP/IP

sim

não

RM

TC

+

IP

AP AGF

+ IP

Tratamento Níveis de evidência  A: múltiplos ensaios randomizados  B: um único ensaio randomizado ou estudos não randomizados  C: opniões consensuais de especialistas no assunto 

Tratamento 





Suporte clínico e Hemodinâmico reposição volêmica agentes inotrópicos e vasoconstritores



oxigênioterapia e VM se necessário



pacientes instáveis → UTI

Tratamento  

 -

Anticoagulação

Heparinizar pacientes com intermediária ou alta probabilidade clínica, mesmo antes da realização de exames de imagem (C)

Heparina não Fracionada

EV mais eficaz que SC – Maior estabilidade dos níveis EV – bolus de 80U/Kg, seguido de 18U/Kg/h, ajustada de acordo com níveis de TTPa SC – dose de 5000U a cada 4 horas, intervalo de acordo com níveis de TTPa TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor basal 5 a 7 dias de uso → dose de ACO

Tratamento 

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

-

Bem estabelecido para TVP Estudos apontam para a segurança no uso em TEV HBPM para paciente estável – igual eficácia e segurança, com maior facilidade de administração (A) Dose dependente da droga utilizada:

-

-

- Enoxaparina SC: 1,5mg/kg, uma vez ao dia; - Dalteparina SC: 200U/kg, uma vez ao dia; - Nadroparina SC: 171U/kg, uma vez ao dia; - Tinzaparina SC: 175U/kg, uma vez ao dia;

HBPM vs. HN-F no tratamento da TVP: recidiva sintomática durante o tratamento e 3-6 meses depois FÁRMACO

HBPM n / T (%)

HN-F n / T (%)

p

Nadroparina

20/361 (5,5)

32/355 (9,0)

0,07

Enoxaparina

13/314

20/320 (6,3)

0,23

Dalteparina

(4,1) 16/322

8/339 (2,4)

0,07

(5,0)

Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest 2001;119:64S-94S

HBPM vs. HN-F EM TEV: INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS FÁRMACO

HBPM n / T (%)

HN-F n / T (%)

p

Nadroparina

4/446

10/436

0,09

Enoxaparina

(0,9) 5/314

(2,3) 3/320 (0,9)

> 0,2

Dalteparina

(1,6) 2/433

5/464 (1,0)

> 0,2

Sixth ACCP Consensus (0,5)Conference on Antithrombotic Therapy Chest 2001;119:64S-94S

Tratamento 

Inibidor do Fator Xa

 Fondaparinux – tão efetivo quanto HNF para

pacientes estáveis hemodinamicamentes

Tratamento 

Anticoagulantes orais

 cumarínicos (inibidores dos fatores vit K





dependentes – II, VII, IX, X – e proteínas anticoagulantes – ptn C e S) dose inicial 5mg/d, início concomitante com heparina, manter INR entre 2 e 3 duração do tratamento depende dos fatores de risco e da possibilidade de serem removidos - fatores removíveis – 3 meses - trombose idiopática (1°episódio) – 6 meses - trombose idiopática recorrente ou fator de risco não removível – 12 meses ou mais

Tratamento 

Anticoagulantes orais



ACO iniciar após confirmação diagnóstica (C) INR entre 2 e 3. Interromper heparina somente quando atingido este nível (A) Duração da anticoagulação: 3 meses para fator de risco temporário (A); 6 meses para fator de risco idiopático (A); pelo menos 12 meses para os outros casos (C)





Tratamento Antitrombínicos  Ximelagatran 

- primeiro disponível para uso oral - superior ao warfarin, com prevalência equivalente de sangramento - droga promissora

Tratamento 

Trobolíticos



mais eficazes que heparina maior risco de sangramentos estreptoquinase e rt-PA indicação: instabilidade hemodinâmica e disfunção de VD (EP maciça) controvérsia: estável com disfunção de VD

  



- melhora da perfusão na cintilografia, ↓ difunção de VD (ECO) e resolução do trombo na arteriografia - não reduz mortalidade se comparado com heparina

Tratamento 

Trombolíticos



Trombolíticos para pacientes instáveis e com disfunção de VD (B) Estável com disfunção de VD, trombólise não altera mortalidade , mas pode trazer benefício em relação a heparina (B)



Tratamento

Tratamento 

Cirurgia (embolectomia)



EP maciça com contra-indicação para trombolíticos ou não responderam ao tratamento efetuado permanecendo instável melhor resultado quando obstrução subtotal do tronco da a. pulmonar ou dos seus ramos principais alta mortalidade





Tratamento 

Filtro de veia cava



indicados para pacientes com contra-indicação à anticoagulação ou recorrência de evento embólico a despeito da anticoagulação disfunção cardíaca grave ou pulmonar, PO de embolectomia (sugeridos por alguns autores) Abordagem invasiva (fagmentação de trombo, filtro de veia cava) considerar em centros com experiência no procedimento (C)





Profilaxia É o mais importante, já que o TEP:   

Possui diagnóstico difícil Tratamento é dispendioso Terapia ocasionalmente letal

Técnicas de Profilaxia  

 

Deambulação precoce Compressão pneumática intermitente Exercícios ativos e passivos dos MMII Medicamentoso: HNF em baixas doses via subcutânea  HBPM  Fondaparinux 