Digestivo1

Aparato digestivo Dra. Zulema B. Stolarza ZBStolarza

Enfermedades del aparato digestivo  Enfermedades de la cavidad bucal •Aftas  Enfermedades de la faringe •Faringitis  Enfermedades del esófago •Esofagitis •Pirosis •Cáncer de Esófago ZBStolarza

Enfermedades del aparato digestivo  Enfermedades del estómago •Úlcera •Cáncer gástrico  Enfermedades de intestino •Síndrome de mala absorción / Enfermedad celíaca. •Cánceres de intestino delgado, colon y recto. •Colitis ZBStolarza •Parasitosis intestinales

Enfermedades del aparato digestivo  Enfermedades del páncreas •Pancreatitis •Cáncer del páncreas  Enfermedades del hígado •Hepatitis •Cirrosis  Enfermedades de la vesícula y vías biliares •Colelitiasis ZBStolarza

Boca y Esófago ZBStolarza

Boca     

Reservorio Temperatura Ph Osmolaridad Consistencia ZBStolarza

Deglución  Traslada alimentos desde la boca, por la faringe, hacia el esófago.  Controlada por el sistema nervioso central.  Semivoluntaria

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Disfagia 1) Bucal

2) Faríngea

3) Esofágica V,VII,IX,X,XII

Total:

Sonda Gastrostomía Yeyunostomía Parenteral Parcial: Dieta Líquida Completa Dieta Blanda Gástrica

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Dieta líquida

Finalidad: Mínimo Trabajo Digestivo 

   

Consistencia Líquida:  Restringida (post-operatoria)  Completa o libre (disfagia)  Modificada (ulcus péptico agudo) Vía de Administración: Boca-Sonda-Gastrectomía-Yeyunostomía Caracteres Composición ZBStolarza

Gástrico ZBStolarza

Objetivos a alcanzar en las afecciones gástricas 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Corregir o atenuar las perturbaciones gástricas. Favorecer la evacuación gástrica. Reducir su actividad con el objeto de acelerar su recuperación. Favorecer la formación del quimo, fácil de evacuar y que simplifique el trabajo intestinal. Reducir el tiempo y el trabajo digestivo. Normalización del peso. ZBStolarza

Factores que influyen en la evacuación gástrica 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Alimentos Tono gástrico ( hipertónico) Hambre ( ) Posición del cuerpo ( lado derecho) Dolor ( ) Emociones ( depresión) Actividad física ( intensa) ZBStolarza

Plan de alimentación adecuado gástrico Es aquél que permite la formación de un quimo bien elaborado, de fácil evacuación y capaz de favorecer el trabajo intestinal (absorción) en el mínimo de tiempo.

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Finalidad   

Facilitar reposo secretorio y motor. Neutralizar el ácido. Evitar la irritación.

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Indicaciones  Úlcera péptica  Post-operatorios en general

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Composición y caracteres a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

VCT: variable HC-Prot.: normal (carnes blancas) Gr: ligeramente aumentadas Minerales y vitaminas: normal Residuos: evitar o modificar por cocción en medio húmedo (hervido) Consistencia: blanda, semisólida o sólida pero de fácil disgregación. Volumen: reducido, fraccionado T°: evitar temperaturas extremas Sabor y aroma: evitar los condimentos fuertes Purinas-cafeínas y alcohol: suprimirlos ZBStolarza

Alimentos  Leche

 Carnes

 Crema de leche

 Cereales

 Quesos

 Pastas

 Aceites

 Hortalizas

 Huevos

 Frutas ZBStolarza

Alimentos No permitidos  Alcohol

 Caldos de carne

 Gaseosas

 Condimentos

 Jugos de frutas

 Fritos

 Café

 Salsas

 Mate ZBStolarza

Gastritis  Aguda: factores exógenos y endógenos  Crónica: secundaria o asociada a otras patologías

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Gastritis aguda     

Náuseas Vómitos Anorexia Decaimiento Hematemesis y/o melena

Alimentación según etiología y sintomatología ZBStolarza

Gastritis crónica  Hipoclorhidria e inflamación de la mucosa.  Alimentación: • • • • •

VCT: normal Hipograsa Vitaminas y minerales: normales Consistencia: habitual, blanda o sólida, de fácil disgregación. Residuos: escasos y modificados por cocción y subdivisión, fraccionado en 5-6 porciones. ZBStolarza

Complicaciones de la gastrectomía  Inmediatas: • Dumping (síntomas digestivos y vasomotores) • Asa aferente (malestar epigástrico y vómitos) • Pequeña bolsa (rápida saciedad)  Mediatas: • Alteraciones nutricionales • Falta de factor intrínseco • Anemia ferropénica • Esteatorrea ZBStolarza

Intestino ZBStolarza

Diarrea “Evacuación frecuente de heces líquidas, que se acompañan de la pérdida excesiva de líquidos y electrolitos, en especial Na y K”.

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Diarreas: clasificación según su duración  Agudas: causadas, generalmente por alimentos contaminados por bacterias o sus toxinas (estafilococo, salmonela, etc.)  Crónicas: enterocolonopatías funcionales, enfermedades orgánicas del colon, enterogénicas. ZBStolarza

Enfermedades intestinales crónicas según su origen Aclorhídrica (DG)

Diarrea gastrógena

Infección intestinal (Diarrea Alta - DA)

Parasitarias-tóxicas

Insuficiencia biliar (DB)

Diarrea con esteatorrea

Insuficiencia pancreática (DP)

Diarrea con esteatorrea y creatorrea

Diarreas

Síndrome de mala absorción (SMA)

Por intoleracia al gluten Por insuficiencia de disacaridasas ZBStolarza

Diarreas: clasificación según su etiología     

Osmótica Secretora Exudativa Motora Por contacto mucoso limitado ZBStolarza

Diarrea osmótica Se debe a una falta de absorción de solutos en la luz intestinal. Éstos permiten el paso de agua y electrolitos, superando la capacidad de absorción de la mucosa.  Principales agentes etiológicos • Alteraciones en la absorción de H de C: - deficiencia de lactasa. • Mala absorción de glucosa o galactosa • Abuso en el consumo de laxantes. • Alteraciones secundarias a la cirugía gástrica ZBStolarza

Diarrea secretora Se debe a la secreción activa de electrolitos y agua hacia la luz intestinal. No se alivia con el ayuno ya que no es provocada por factores dietéticos.  Causas: •exotoxinas bacterianas (escherichia coli, vibrio cholerae, shigella, staphylococcus aureus, clostridium perfringens) •virus (rotavirus) •aumento de la secreción de hormonas intestinales •laxantes

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Diarrea exudativa Se producen cuando hay daños en la mucosa que originan la salida de moco, sangre y proteínas del plasma. Puede participar la liberación de prostaglandinas.  Ejemplos:

•diarrea de la colitis ulcerosa crónica •diarrea de la enfermedad de Crohn •enteritis por radiación. ZBStolarza

Diarrea motora Es aquélla en la cual existe una alteración en la actividad peristáltica del intestino.  Ejemplos:

•Síndrome de colon irritable •Esclerodermia •Diabetes Mellitus

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Diarrea por contacto mucoso limitado Se produce en forma consecutiva a la resección intestinal extensa. Este tipo de diarrea suele complicarse por esteatorrea

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Etapas de la alimentación ZBStolarza

Finalidad del regimen adecuado intestinal  Reducir el trabajo intestinal estimulando al mínimo su movilidad y secreciones.  Mejorar la absorción de nutrientes  Favorecer la regeneración y función de las células de las vellosidades. ZBStolarza

          

Regimen adecuado intestinal

Finalidad: reducir el trabajo intestinal Indicaciones: diarreas, post-operatorio de intestino. VCT: variable HC: cantidad normal (50% del VCT) Prot.: ligeramente aumentada (20%) Minerales y vitaminas: aumentadas Residuos: evitar o modificar por acción mecánica, (cortadotamizado) o por cocción en calor húmedo. Lactosa: leches ácidas, yogur. Excitantes químicos: evitar los ácidos orgánicos de los jugos de frutas y hortalizas, las sustancias químicas, mate, café, condimentos picantes y alcohol. Temperatura: tibia o caliente Volumen reducido y fraccionado. ZBStolarza

Dieta sin gluten  Sin TACC y sus derivados con el fin de evitar la acción nociva de la gliadina.  Indicaciones: enteropatía inducida por gluten.  VCT: aumentado.  HC: Normal y de fácil absorción (mono-disacáridos o almidones libres de estructuras celulosas).  Prot.: aumentadas.  Gr.: primero disminuidas, luego normal.  Minerales y vitaminas: aumentadas.  Volumen: reducido 7-8 porciones.

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Dieta hipograsa

 Indicaciones: • litiasis vesical • hiperlipidemia • esteatorreas  Composición y caracteres: • VCT: normal • HC: ligeramente aumentados • Prot.: ligeramente aumentadas • Gr.: disminuidas (50-60 g/día) • Minerales y vitaminas: normales  Cuando es adecuada intestinal: se deben evitar aquéllos que contienen lactosa, celulosa y ácidos orgánicos y el alcohol.

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Esteatorrea  Es una consecuencia de la mala absorción en que las grasas no absorbidas permanecen en las heces.  Se puede perder hasta 60 g diarios de grasa.  Puede deberse a: • Falta de digestión adecuada (post-resección gástrica, pancreatitis). • Deficiencia de sales biliares (Enf. de hígado y vías biliares, Sínd. de asa ciega o resección ileal). • Falta de absorción normal por daño de la mucosa (esprue, enteritis regional, post-radioterapia gastrointestinal). • Disminución de la reesterificación de grasa y de la formación y transporte de quilomicrones.

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Manejo de las grasas 1) 2) 3) 4)

Reducir las grasas totales de la dieta. Seleccionar el tipo de grasas. Seleccionar el punto de fusión. Seleccionar grasas con alto grado de dispersión (homogenización). 5) Elegir ácidos grasos de cadena corta y mediana. ZBStolarza

Intestino grueso o colon  Sus funciones esenciales son absorber agua y excretar la materia fecal.  Patologías: • Constipación • Colon irritable • Colitis ulcerosa • Resecciones intestinales ZBStolarza

Constipación

Retención patológica de heces en el colon,

secundaria a una mayor consistencia de las materias fecales, a una menor propulsión colónica o a una estenosis anorrectal.  Existen 2 tipos de constipación: • atónica • hipertónica espástica o funcional • estimulando la actividad propulsiva del colon.  Facilitar una función fisiológica (el vaciamiento del colon). • corrigiendo o normalizando el reflejo de la defecación.  Regimen alimentario. ZBStolarza

Constipación  Regimen alimentario: • Comidas fraccionadas. • Fibra alimentaria. • Bebida helada. • Aumentar los ácidos orgánicos. • Abundantes líquidos. ZBStolarza

Colon irritable Enfermedad que se caracteriza por la presentación de una serie de períodos de constipación a los que luego sobrevienen episodios diarreicos.  Dieta: corregir factores alimentarios desencadenantes. • excesiva cantidad de café, frituras, condimentos picantes, etc • comidas rápidas y ricas H de C complejos. • ingestas apresuradas, asociadas a otras actividades como conversar, discutir, fumar, etc. • una comida única y excesiva.  El plan de alimentación debe ser cuidadoso y permanente. ZBStolarza

Enfermedad diverticular  Se trata de una enfermedad que incluye dos casos frecuentes asociados a lo largo de la evolución: • Diverticulosis: presencia de divertículos en el colon sin inflamación; y • Diverticulitis: inflamación del divertículo.  Tratamiento: plan de alimentación adecuado. ZBStolarza

Enfermedad diverticular  Plan de alimentación: • Momento agudo: intestino en reposo. • Luego: dieta adecuada intestinal. • Incorporar alimentos ricos en fibra. • Evitar las semillas de tomate, zapallitos, uvas, kiwi, etc. • Evitar la constipación. ZBStolarza

Litiasis vesicular ZBStolarza

Litiasis vesicular No Complicada

Hipograsa

Colon Irritable

“ + Adecuada Intestinal

+ Obesidad

“ + Hipocalórica

+ Diabetes

“ + Selección de HC ZBStolarza

Pancreatitis  Aguda: SNG, medicación, alimentación parenteral.  Crónica: Hiperproteica, hipograsa, hiperHC.

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Objetivo   

Suprimir los factores etiológicos conocidos. Evitar la progresión de la enfermedad. Tratar las complicaciones presentes.

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Hígado ZBStolarza

Hepatitis  Objetivos: • Cubrir las necesidades energéticas. • Reparar el tejido hepático dañado. • Dieta hepatoprotectora.

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Dieta hepatoprotectora  Definición:       

dieta hipercalórica, rica en Prot. e HC; Gr. N Indicación: hepatitis, cirrosis. VCT: ligeramente aumentado (2500-3000 cal) HC: 50-70 % del VCT Prot.: 15-20% Gr:. Completan el VCT (60-100 g/día) no frituras (acroleína: irritante) Vitaminas y minerales: N Consistencia: líquida, semilíquida o sólida.

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Cirrosis  Finalidad: proporcionar todos los principios nutritivos necesarios para facilitar la regeneración hepatocelular.  Dieta hepatoprotectora: normo Na, hipo Na  Hipercalórica: Prot. e HC. aumentados, grasas N  Alimentos prohibidos: • • • • •

Amasados de pastelería Alcohol Condimentos irritantes Frituras, salteados, gratinados ¡¡Ojo con Sales de Amonio!!

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Coma hepático Objetivos: 2) Evitar la formación de amoníaco. 3) Reducir la hiperamoniemia existente. 4) Restablecer la función hepática. 5) Eliminar los factores desencadenantes y/o agravantes. * Dieta Sin Proteínas (Oral o Endovenosa). Cuando hay mejoría clínica ir aumentando 5 g/día. ZBStolarza

Casos clínicos ZBStolarza

Caso clínico: Mala absorción  Objetivos:

• Evaluar los datos clínicos, antropométricos, y de laboratorio de un paciente con mala absorción. • Explicar cómo los factores dietarios afectan al paciente con mala absorción. • Identificar deficiencias de minerales y vitaminas asociadas con el síndrome de mala absorción y desarrolla un plan de cuidado nutricional para tratar estos problemas. ZBStolarza

Historia clínica  Paciente de 27 años, estudiante.  Hace 5 años, por disparo de arma de fuego en su abdomen, sufrió resección del 75% de su intestino delgado (íleon, la mayor parte del yeyuno y anastomosis yeyuno-cecal).  Post-cirugía notó aproximadamente 5 evacuaciones diarias líquidas, aceitosas y malolientes, lo cual persiste hasta la actualidad.  Luego de la cirugía, no acudió al control médico.  No toma medicación. ZBStolarza

Historia clínica  Al momento de la cirugía, el paciente tenía dieta alta en calorías y tomaba suplemento multivitamínico y mineral, pero dejó de tomar la medicación por su cuenta hace un año.  No fuma pero bebe 3 tazas de café diarias y 2 cervezas por semana.  Dice no tener energía para hacer actividad física.  General: pérdida de peso, fatiga, debilidad.  Piel: seca y escamosa.  Ojos: dificultad para conducir de noche. ZBStolarza

Examen físico  5 evacuaciones diarias líquidas, aceitosas y malolientes.  Apetito bueno pero el paciente se queja porque debe comer “el doble” de lo que comía antes de la operación y aún así continúa perdiendo peso.  Signos vitales: •Temperatura: 36.6° •Pulso: 80/min •Respiración: 16/min •TA: 94/60 mm Hg ZBStolarza

Datos antropométricos         

Altura: 1.78 m. Peso actual: 57 kg. Peso habitual: 72 kg. (perdió 15 kg. desde la cirugía) Peso ideal: 75.5 kg. General: 27 años, masc, se lo ve muy delgado, usa ropa holgada. Piel: escamosa, equimosis Boca: glositis, queilosis Abdomen: distendido Extremidades: dolor óseo, pérdida de grasa subcutánea, disminución de masa muscular. ZBStolarza

Resultados de Laboratorio Valores del paciente

Valores normales

2.5 g/dl

3.5-5.8 g/dl

Calcio

5.5 mg/dl

8.5-10.5 mg/dl

Vitamina B12

100 p/ml

> 200 pg/ml

Vitamina A

13 µg/dl

28-94 µg/dl

Vitamina E Alfatocoferol Betagamatocoferol

3 mg/dl 0.6 mg/dl

4.6-14.5 mg/l 1.4-4.8 mg/l

Protrombina (tiempo)

16 seg.

0-15 seg.

Folatos

2.5 ng/ml

> 3.7 ng/ml

Zinc

300 µg/dl

550-1400 µg/dl

Magnesio

1.2 mg/dl

1.8-2.9 mg/dl

Albuminuria

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Preguntas sobre el caso clínico 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Explique por qué el paciente continúa perdidendo peso aún cuando come demasiado. ¿Cuál es la causa de su esteatorrea? ¿Cuáles son las causas y signos o síntomas clínicos asociados de cada resultado de laboratorio anormal? ¿Cuál fue su porcentual de descenso de peso?. ¿Qué conclusiones puede exponer considerando el contenido de grasa, calorías, vitaminas y minerales de su dieta? Compare su ingesta calórica con sus requerimientos. El paciente nota que sus síntomas empeoran cuando ingiere fritos o grasas. ¿Qué debería hacer para corregir estos síntomas y sus resultados de laboratorio? ¿Cuándo debería ser citado para un próximo control? ¿Qué debería imponer el seguimiento del caso? ¿Qué información debería obtenerse en las visitas subsiguientes?

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Respuestas del caso clínico Parte 1: Diagnóstico  Explique por qué el paciente continúa perdidendo peso

aún cuando come demasiado.

 Pérdida de peso mala absorción de las grasas esteatorrea.  Absorción intestinal de almidón, oligosacáridos, proteínas oligopéptidos no afectada.  Superficie reducida del intestino delgado tiempo de tránsito reducido exposición reducida de los nutrientes a la mucosa intestinal impide la óptima absorción. ZBStolarza

Respuestas del caso clínico Parte 1: Diagnóstico 3) ¿Cuál es la causa de su esteatorrea?  El paciente no tiene íleon por lo cual es incapaz de absorber las Sales Biliares (SB) que son esenciales para la absorción de grasas y de vitaminas solubles en grasas (A-D-E-K) y lípidos con la subsiguiente esteatorrea, una condición llamada enteropatía colérica. ZBStolarza

Respuestas del caso clínico Parte 3: Evaluación clínica y antropométrica 2) ¿Cuál fue su porcentual de descenso de peso? Porcentual de descenso de peso = =

peso habitual – peso actual peso habitual

X 100

=

72 kg – 57 kg 72 kg

20.83 %

X 100

=

=

Un valor de esta magnitud indica una pérdida de peso clínicamente significativa.

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Respuestas del caso clínico Parte 3: Evaluación clínica y antropométrica 3) ¿Qué conclusiones puede exponer considerando el contenido de grasa, calorías, vitaminas y minerales de su dieta? Según lo que el paciente dice ingerir en 24 hs.:  Su dieta es alta en comidas grasas, de alto contenido de sodio y en dulces.  Carece de los tres grupos de alimentos más importantes: frutas, vegetales y lácteos se encuentra en riesgo de deficiencia de vitaminas minerales mala absorción de muchas vitaminas y minerales. ZBStolarza

Respuestas del caso clínico Parte 3: Evaluación clínica y antropométrica 3) Compare su ingesta calórica con sus requerimientos.  Usando 35 kcal/kg del peso ideal (35kcal/kg x 75.5 kg), el paciente debería consumir 2650 kcal/día para cubrir sus requerimientos calóricos.  Según lo referido por el paciente, está consumiendo 4472 kcal/día.  Debido a su significativa mala absorción el paciente continúa adelgazando.

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Respuestas del caso clínico Parte 4: Tratamiento 3) El paciente nota que sus síntomas empeoran cuando ingiere fritos o grasas. ¿Qué debería hacer para corregir estos síntomas y sus resultados de laboratorio?  Al carecer de íleon el paciente no puede reabsorber los ácidos biliares necesarios para la digestión de grasas.  La gran ingesta de grasas (46% de las calorías totales) excede su capacidad de digerirlas y absorberlas.  Se recomienda:  consulta con dietista y la ingesta de alimentos bajos en grasas  consumir gran variedad de comidas incluyendo frutas, vegetales, cereales (granos enteros), ya que muchos pacientes con resección intestinal suelen tener intolerancia a la lactosa.  suplementación de vitaminas y minerales. ZBStolarza

Respuestas del caso clínico Parte 4: Tratamiento 3) ¿Cuándo debería ser citado para un próximo control? ¿Qué debería imponer el seguimiento del caso? ¿Qué información debería obtenerse en las visitas subsiguientes?  Programar una cita con una dietista de inmediato para implementar las sugerencias precedentes.  Volver a preguntar los alimentos que ingiere en 24 hs. en la sig. visita para asegurar que se cumplan las metas de la dieta.  Registrar los síntomas abdominales del paciente y chequear sus evacuaciones diariamente.  El paciente necesita ganar peso (tiene en el 75% de su peso ideal).  El peso debe controlarse semanalmente.  Luego de la suplementación, volver a controlar los niveles de calcio, magnesio, protrombina (por vit. K), y albúmina, vitamina B12 y folatos en un mes. ZBStolarza

Caso clínico: Enfermedad celíaca  El Sr. M.S. ha sido trasladado de un hospital de Salta por una diarrea crónica que la ha llevado a perder unos 12 kg. y a padecer anemia.  Al ingreso al hospital se le realiza, una rutina y una biopsia de intestino delgado en la que se hace el diagnóstico de enfermedad celíaca.  Planifique los primeros cuidados dietéticos y el plan de alimentación que le dará al alta, tomando en cuenta que M.S. vive en un pueblo alejado de la capital, por lo que va a comprar sus alimentos cada 15 días. ZBStolarza

Caso clínico: Enfermedad diverticular  La paciente D.V., de 62 años, presenta dolores abdominales en hipogastrio.  Se realizan estudios detectando enfermedad diverticular.  Proponga el plan alimentario adecuado a dicha patología.

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Caso clínico: Desnutrición con aplanamiento de las vellosidades intestinales  Paciente J.P., de 48 años de edad, encontrado en la vía pública con estado de desnutrición.  Se lo traslada en ambulancia a un hospital público, realizando los estudios de rutina, parasitológico de materia fecal (+), con diarrea, se descarta enfermedad celíaca.  ¿Qué plan de alimentación le indicaría? ZBStolarza