Diagnosi Infermieristica Orl Ist

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE DI RIFERIMENTO DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ONCOLOGICA U.O. ORL E CAD Diagnosi generali Data

Diagnosi infermieristica problema Alterazione della funzione cardiocircolatoria per ipertensione

Obiettivi Mantenere i valori della P.A. entro i limiti

Alterazione Che il pz. non presenti dell’eliminazione urinaria complicanze per ritenzione urinaria

Alterazione della comunicazione da ansia di grado moderato

Che il pz. verbalizzi il disagio e che riesca a relazionarsi con gli operatori ed i suoi familiari

Alterazione dell’alimentazione postRT per patologia neoplastica

Che il pz. riceva adeguata apporto nutritivo

Alterazione dell’alimentazione per dislipidemia o iperglicemia

Alterazione del volume dei liquidi in eccesso per edema degli arti inferiori

Che il pz. rispetti la dieta prescritta Che riceva un adeguato apporto idrico e nutritivo Ridurre la ritenzione dei liquidi tissutali

Interventi Monitoraggio della P.A. Assicurare le prescrizioni terapeutiche Programmare una dieta iposodica Posizionamento del catetere vescicale Controllo diuresi Assicurare le prescrizioni diagnostiche Assicurare le prescrizioni terapeutiche Assicurare un ambiente tranquillo stimolare il pz. ad esprimersi ed a verbalizzare il proprio disagio verificare gli alimenti assunti dal pz. predisporre una dieta adeguata monitorare il peso del pz. assicurare le prescrizioni diagnostiche e terapeutiche Predisposto per una dieta specifica Verificare la qualità e quantità degli alimenti assunti Iniziare bilancio idrico Assicurare le prescrizioni terapeutiche sec. Prescrizione medica

valutazione Raggiunto, se il pz. durante il ricovero ha mantenuto entro i limiti i valori della P.A.

Raggiunto se il pz. ha ripreso la minzione regolarmente

Raggiunto se il pz manifesta una riduzione o scomparsa dell’ansia

Raggiunto se il peso del pz è rimato nella norma e se il risultato degli esami ematoch. È adeguato

firma

Alterazione del sistema immunitario per allergia allergia a…

Alterazione della mobilizzazione per la presenza di arto mobile Incapacità ad eseguire l’igiene personale

Minimizzare i rischi

Che il pz. riesca a mobilizzarsi in autonomia Che il pz riesca a svolgere l’attività con l’aiuto di un operatore Che il pz riesca a svolgere l’attività autonomamente Che il pz sia pulito ed indossi vestiti puliti

Cr cavo Integrità della mucosa del Minimizzare il rischio orale cavo orale danneggiata presenza di gengivorragia

Presenza di dolore in sede Ridurre ed eliminare il … da patologia di dolore intensità (scala di valori da 1 a 10)

Alterazione del volume dei liquidi in deficit per emoftoe

Eliminare l’episodio emorragico

Alterazione della funzione Minimizzare il rischio respiratoria per presenza di dispnea

Potenziale rischio di cadute

Minimizzare il rischio

Assicurare le prescrizioni terapeutiche Istruita la pz. c.a la comparsa di segni e sintomi specifici Favorire l’uso di presidi e protesi Coinvolgere i familiari Garantire l’igiene Raggiunto se il pz. personale al diventa autonomo bisogno Aiutare il pz nell’igiene personale e nel cambio della biancheria Stimolare il pz. a svolgere l’attività autonomamente Informato il medico di reparto Assicurate le prescrizioni diagnostiche e terapeutiche Assicurare le prescrizioni tx Monitorare la presenza e la intensità del dolore Controllo della quantità e qualità delle perdite emorragiche Assicurare la prescrizioni diagnostiche Assicurare le prescrizioni terapeutiche Assicurare le prescrizioni diagnostiche Assicurare le prescrizioni terapeutiche Far assumere la posizione obbligata Uso di dispositivi di contenzione autorizzati (spondine) Sorvegliare il paziente Favorire la presenza dei

familiari

Diagnosi chirurgiche generali Data

Diagnosi infermieristica problema

Obiettivi

Potenziale rischio di complicanze infettive

Minimizzare il rischio

Potenziale rischio di complicanze emorragiche

Minimizzare il rischio

Potenziale rischio di autorimozione dei drenaggi e/o ausili

Minimizzare il rischio

Alterazione dell’alimentazione postintervento ch.

Che il pz. riceva un adeguato apporto idrico e nutritivo

Alterazione del riposo da ansia per l’esito dell’int.ch.

Fare in modo che il pz. riposi almeno 6 ore Ridurre lo stato di ansia

Alterazione Che il pz. non presenti dell’eliminazione urinaria complicanze per ritenzione postoperatoria

Interventi Tricotomia Bagno di pulizia con soluzione disinfettante(seco ndo protocollo) assicurate le prescrizioni terapeutiche sec. Protocollo controllo t.c. h820 Controllo a vista della ferita Monitoraggio della qualità e quantità del materiale raccolto nel sistema di drenaggio Controllo della p.a. Istruire il pz. ed i suoi familiari circa la funzione del drenaggio e le modalità correte di mobilizzazione Somministrazione e gestione della tx infusionale e/o NPT prima e della nutrizione enterale poi Favorire un colloquio con il chirurgo Creare condizioni ambientali favorevoli al riposo Rispondere a tutti i quesiti che il pz. ci pone, entro le ns. competenze Controllo della diuresi Posizionamento del catetere vescicale Assicurare le prescrizioni diagnostiche e terapeutiche

valutazione

Raggiunto, se il drenaggio resta in sede sino alla naturale rimozione.

firma

Alterazione della temperatura corporea post-int. Ch.

Ridurre la T.C. ai valori normali

Potenziale rischio di complicanze infettive per la presenza di ferita chirurgica

Minimizzare il rischio

Potenziale rischio di deiescenza dei punti di sutura ch.

Minimizzare il rischio

Alterazione della nutrizione per la presenza di vomito post-chirurgico

Eliminare il vomito

Cefalea intensa per crisi ipertensiva post-ch.

Incapacità alla mobilizzazione nel post intervento ch.

Eliminare il dolore Ridurre i valori della P.A.

Che il pz. non presenti complicanze dovute all’immobilizzazione Che il pz. riesca a mobilizzarsi prima con aiuto e poi in autonomia

Assicurare le prescrizioni terapeutiche Controllo della ferita chirurgica per la comparsa di segni d’infezione Monitorare la T.C. Medic. della ferita ch. giornalmente attenendosi ai protocolli Controllo della T.C. 2 volte al giorno Controllo a vista della ferita previo accurata pulizia. Medicaz. della ferita attenendosi al protocollo Informare il medico di reparto Tranquillizare la pz. Assicurare le prescrizioni terapeutiche Assicurare le prescrizioni tx Monitorare la P.A. Creare condizioni ambientali favorevoli al riposo Cambio postura almeno ogni due ore. Mobilizzare il paziente sfruttando le sue capacità residue. Coinvolgere i famigliari

Che il paziente riesca a stare seduto Presenza di dolore in sede Eliminare o ridurre il chirurgica di intensità… dolore (1-10)

Alterazione della funzione respiratoria dovuta a sedazione farmacologica/intervento chirurgico

Che il paziente abbia le vie respiratorie pervie Che non presenti complicanze Che il paziente

Assicurare le prescrizioni tx Monitorare il sintomo per qualità e quantità Controllare il microclima Mantenere la postura obbligata Monitorare segni e sintomi specifici

collabori ai trattamenti

di affaticamento respiratorio.

ORL tiroide Alterazione dell’equilibrio Mantenere entro i elettrolitico per ipocalcemia

limiti i valori della calcemia

Minimizzare il rischio Trache Potenziale rischio di otomia autorimozione dei presidi (cann. Trach. E SNG) e laringe ctomia Potenziale rischio di occlusione del SNG

Alterazione della funzione respiratoria per la presenza di cannula tracheale

Minimizzare il rischio

Che il pz. abbia le vie respiratorie pervie Che il pz. non presenti complicanze

Alterazione della comunicazione per la presenza di cannula tracheale

Che il pz riesca a relazionarsi con gli operatorie ed i suoi familiari

Alterazione dell’alimentazione per digiuno prolungato post. Ch.

Che il pz. riceva adeguato apporto idrico-nutritivo

Assicurare le prescrizioni diagnostiche e terapeutiche Istruita la pz. c.a la comparsa di segni e sintomi specifici Istruito il pz. c.a la funzione della c.t. e del sng e dei rischi correlati ad una loro accidentale rimozione Uso di sostanze alimentari idonee Eseguire lavaggi con acqua tiepida secondo protocollo Mantenere la postura obbligata Aspirare al bisogno Instaurare una relazione di sostegno Monitorare segni e sintomi specifici di alterazione respiratoria Assicurare toilette della cannula e controcannula al bisogno secondo protocolli Assicurare un ambiente tranquillo Fornire metodi di comunicazione alternativi Somministrazione e gestione della tx infusionaleenterale (tramite sng) ed infine tramite le vie naturali

Deficit di conoscenza Che il pz. abbia relativa alla gestione della compreso le modalità cannula tracheale c.a. la gestione della cannula tracheale

Turbe dell’immagine corporea

MLS

Alterazione della comunicazione per riposo vocale post int. Chir.

FNAB Alterazione dell’alimentazione preprocedura

Che il paziente riesca a verbalizzare il disagio Che riesca a relazionarsi con la famiglia e gli operatori Che riceva adeguati stimoli

Favorire il riposo vocale Che il pz. riesca a relazionarsi con gli operatori ed i familiari Far rispettare il digiuno

Potenziale rischio di emorragia post- procedura

Educato ed addestrato il pz. c.a la gestione della cannula tracheale e le manovre da attuare giornalmente per una sua corretta toilette Monitorare lo stato di coscienza e/o lo stato emotivo Stimolare il paziente ad esprimersi Favorire il colloquio con i pazienti che in passato hanno subito lo stesso intervento Somministrare la terapia specifica Fornire metodi di comunicazione alternativi istruito il pz. c.a. l’importanza del riposo vocale Informato il pz. verificato che il pz. abbia rispettato il digiuno Controllo della ferita Assicurare le prescrizioni terapeutiche

CAD Deficit di conoscenza relativa alla funzionalità respiratoria post intervento

Che il paziente e i familiari abbiano compreso le tecniche corrette per attuare le riabilitazione respiratoria Che il pz. sia autonomo nelle manovre Che il pz. collabori nei trattamenti

Educato ed addestrato il pz. ad eseguire le tecniche per una corretta ed efficace respirazione Verificare che l’esecuzione e la comprensione sia corretta Fornire ausili adeguati

Verificata la sequenza degli atti compiuti dal pz. per ottenere una idonea toilette della controcannula

Alterazione dell’integrità cutanea da inserimento CVC, PORT e CVP

Minimizzare i rischi

Potenziale rischio di malfunzionamento di CVC, PORT e CVP

Minimizzare il rischio

Potenziale rischio di rottura di CVC e CVP

Minimizzare il rischio

CVC

Stomia

Turbe dell’immagine corporea

Che il paziente riesca a verbalizzare il disagio Che riesca a relazionarsi con la famiglia e gli operatori Che riceva adeguati stimoli

Alterazione Minimizzare i rischi dell’eliminazione intestinale per la presenza della stomia Alterazione dell’integrità Che il pazienta abbia cutanea per la presenza di sempre la cute asciutta stomia e pulita Che il paziente non presenti complicanze Deficit di conoscenze Che il paziente e/o il relative alla gestione di familiare abbia stomia compreso la metodica adeguata per la corretta gestione della stomia Che il paziente e/o il familiare sia in grado autonomamente di gestire la stomia

Medicazione secondo protocollo Uso di films trasparenti che ne permettono la sorveglianza. Eseguire la corretta gestione degli ausili secondo LG Controllo dell’integrità dell’ausilio. Assicurare le procedure diagnostiche e tx Monitorare lo stato di coscienza e/o lo stato emotivo Stimolare il paziente ad esprimersi Favorire il colloquio con i pazienti che in passato hanno subito lo stesso intervento Somministrare la terapia specifica Controllo della stomia Sostituzione al bisogno della sacca Ispezione giornaliera della cute Uso di ausili Cure igieniche al bisogno Informare Educare Addestrare il pz. e/o il familiare circa le manovre corrette da attuare per la corretta gestione della stomia Verificare che l’esecuzione o la comprensione sia corretta Utilizzare strumenti informativi specifici Provvedere alla

fornitura dei dispositivi necessari ala dimissione Nocoil

Potenziale rimozione del Tubo trans-anale NOCOIL

Che il paziente non presenti complicanze

Alterazione della funzionalità dello sfintere anale per presenza di NOCOIL

Che il paziente non presenti complicanze

Controllo che il catetere sia in sede Controllo dei punti di sutura Estrema cautela nell’esecuzione delle manovre di igiene intima v Controllare quantità e qualità delle feci Cure igieniche parziali o totali al bisogno Uso di ausili esterni per facilitare l’igiene