Deteksi Dini Kanker Serviks / Kanker Mulut Rahim Terkini

Deteksi Dini & Pencegahan Kanker Mulut Rahim Terkini Dr. dr. Imam Rasjidi, SpOG(K)Onk

Disampaikan di STIKES Kepanjen, Malang 21 Juli 2009

Dr. dr. Imam Rasjidi, SpOG (K) Onk lahir di Surabaya tahun 1960 Tahun 1986 lulus dokter di FK Unair Surabaya Tahun 1990-1995 pendidikan Spesialisasi Obstetri Ginekologi Unair Tahun 2000-2004 pendidikan konsultan Onkologi Ginekologi FK-UI Tahun 2000 pendidikan Displasia dan Onkologi di Royale Women Hospital Melbourne Australia Tahun 2008 Doktor FKM- UI Dosen Obstetri Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang dan Universitas Pelita Harapan, Tangerang. Direktur Pusat Studi Reproduksi dan Kesehatan Wanita 07/25/09

2

07/25/09

3

Menurut WHO TIAP TAHUN, DI SELURUH DUNIA:

490,000 perempuan didiagnosa* menderita kanker serviks 240,000 di antaranya

MENINGGAL *80% terjadi di negara berkembang

07/25/09

4

Kanker Serviks di Indonesia Kanker yang paling sering di Indonesia ~

(34.4% dari kanker pada wanita)1 Hampir 70% datang dengan stadium lanjut 2, sehingga angka survival rendah 15.000 kasus baru, 8.000 kematian3; Perhari ~40 kasus baru, Perhari ~20 kematian  Perjam ~1 kematian

Seluruh dunia Setiap 1 menit baru Setiap 2 menit kematian rjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Badan Registrasi Kanker IAPI,

san Kanker07/25/09 Indonesia. Kanker di Indonesia Tahun1998. Data Histopatologik. ochtarom M. Data registrasi Kanker Ginekologik. Bagian Obstetri dan Ginekologi.RSUPN /FKUI, Jakarta 1992 RC, Globocan 2002 database; Summary table by Cancer 2002. http://www-dep.iarc.fr/top.htm.Accessed Feb 1, 2007

1 kasus 1 5

KANKER SERVIKS DISEBABKAN OLEH HUMAN PAPILLOMAVIRUSa,1 120 Tipe HPV telah diketahui 30-40 Tipe HPV menyerang anogenital

Low risk type ( HPV 6 & 11 ) (tidak menyebabkan kanker) Menyebakan anogenital warts

High risk type ( HPV 16 & 18) Menyebabkan kanker serviks

Anogenital : area kelamin (termasuk kulit penis, mulut vagina & anus) Infeksi dengan HPV seringkali TIDAK menimbulkan gejala Banyak orang TIDAK tahu mereka terinfeksi HPV Banyak orang dapat menularkan HPV TANPA menyadarinya 07/25/09

6

Menurut WHO ada hubungan yang erat antara Kanker serviks dan HPV (Human Papilloma Virus)  99%

07/25/09

7

Jika Anda terinfkesi HPV 80% akan dibersihkan dengan sistem immun (kekebalan)

10- 20% berkemungkinan menjadi infeksi persisten (menetap)

Resiko menjadi kanker serviks Kebanyakan pria dan wanita yang telah berhubungan intim, beresiko terinfeksi HPV Lebih dari 75% wanita yg berhubungan intim, pernah terinfeksi HPV, puncak di antara umur 18-22 tahun 07/25/09

8

Angka kejadian HPV di Amerika Serikat makin meningkat 75% wanita yang secara seksual aktif terpapar HPV Prevalensi HPV usia 13-20 tahun  40% Mahasiswi  43% 07/25/09

9

Sering kambuh Beban psikologis bagi penderitanya Tingkat kesembuhan bervariasi4 Disebabkan HPV tipe 6 & 11. 07/25/09

10

Faktor Risi ko Kanker Leher Rahi m :

meroko k

Sistem imun menurun

Berganti-ganti Pasangan seksual

Ibu & saudara perempu terkena kanker leher rahim

Usia hub sex <20 tahun

07/25/09

Penyakit menular seksual

Riwayat papsmear sblmnya abN 11

07/25/09

12

07/25/09

13

WANITA YANG MEMPUNYAI RISIKO MENDAPAT KANKER LEHER RAHIM

07/25/09

14

Resiko Relatif CA Cervix dari Beberapa Faktor Faktor Risiko

Risiko relatif

Usia pertama hubungan seks (tahun) < 16 16 – 19 > 19

16 3 1

Jarak antara hubungan seks pertama dengan menarche (tahun) <1 1–5 6 – 10 > 10

26 7 3 1

Jumlah pasangan seks > 4 pasangan (dibandingkan 0 atau 1 pasangan)

3,6

Jumlah pasangan seks sebelum usia 20 tahun > 1 pasangan (dibandingkan tanpa pasangan) Genital warts Ada (dibandingkan tidak ada)

7 3,2

Merokok > 5 batang perhari

07/25/09 Selama > 20 tahun (dibandingkan < 1 tahun)

4

15

PERJALANAN PENYAKIT

07/25/09

16

Perjalanan alamiah penyakit Kanker Leher Rahim Kanker

Lesi Pra Kanker ------------------- 3-17 tahun -----------------------

Displasia Ringan

Displasia Sedang

Displasia Keras

Karsinoma Insitu

Kanker Serviks

SKRINING ! Deteksi Dini 07/25/09

17 17

Serviks Normal (Leher Rahim)

07/25/09

18

Lesi Pra Kanker

07/25/09

19

Kanker Serviks

07/25/09

20

Progresivitas dari CIN Regress

Persist

Progress to CIS

Progress to Invasion

CIN 1

57%

32%

11%

1%

CIN 2

43%

35%

22%

5%

CIN 3

32%

<56%

--

>12%

64 studies, 274 carcinomas, 15,473 CIN cases Follow-up <1-12 years

Dikutip dari: Ostor, Int J Gyne Path 1993 12:186-192 07/25/09

21

MODALITAS DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

07/25/09

22

Deteksi Dini

Papsmear & IVA 07/25/09

23

Deteksi Dini Kanker Serviks/ Pencegahan Sekunder

• • •

07/25/09

Tes skrining Tes pelengkap Tes diagnostik

24

TES SKRINING Tes Pap  Konvensional  Papnet (skrining dibantu komputer)  Thinprep (liquid base, thin layer cytology)

IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) 07/25/09

25

TES PELENGKAP

Servikografi Tes HPV-DNA

07/25/09

26

TES DIAGNOSTIK KOLPOSKOPI

07/25/09

27

Pap Smear Pemeriksaan sitologi eksfoliatif

dari epitel serviks untuk mendeteksi lesi prakanker secara dini

07/25/09

28

Tes PAP 1. Usapan spatula Eyre pada ektoserviks dulu, Pulas di kaca benda 2. Usapan “Cytobrush” pada endoserviks, Pulas di kaca benda 3. Rendam kaca benda dalam alkohol 96%, minimal 30’ 07/25/09

2).

1).

29

Cara Pengambilan Pap Smear

07/25/09

30

07/25/09

31

Padanan dari klasifikasi Class I

Class II

Normal

Inflam

Normal

WNL

NEGATIF

07/25/09

Mild

Mod

Dysplasia

Class IV Sev CIS

Class V Cancer

CIN I CIN II Koilocytos is

CIN III

Cancer

AS CUS

LGSIL

HGSIL

HGSIL

Carcinom a

AS CUS

LGSIL

HGSIL

HGSIL

Carcinom a

Atypia Benign Cellular Change s

Class III

32

Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)

Melihat serviks untuk mendeteksi abnormalitas setelah pemakaian asam asetat 07/25/09

33

Asam asetat 35%

Epitel serviks abnormal Perubahan osmotik Ekstrasel hipertonik Membran kolaps DNA ↑

Cahaya

07/25/09

Epitel acetowhite

34

Penanggulangan Kanker serviks di indonesia

IVA

Provider IVA:

 Non –invasif

•Bidan

 Mudah— murah  di Puskesmas  Hasil LANGSUNG  Sensitivitas, spesifisitas

•Perawat terlatih •Dokter umum •Dokter spesialis

Memadai untuk negara di sarana terbatas

Setelah dipulas Asam Asetat 07/25/09

3 – 5% 35

Sensitivitas, Spesifisitas? Studi Skrining Temuan IVA (1) First Author

Country

Nu. of women

Ottaviano et.al (2001) 8

Italy

2400

Belinson et al. JHPIEGO (1999) 9

China

1,997

71%

Univ.of Zimbabwe JHPIEGO

Zimbabw e

2,203

Denny et al. (2000) 10

S.Africa

Denny et al. (2002) 11

S.Africa

07/25/09

Level of Provider

Grade of Dis Detected

Colposcopist postgrad train

CIN I-II and more severe

74%

Gynecologic Oncologist

CIN II and more severe

77%

64%

Nurse Midwife

HSIL and more severe

2,944

58,%

83,%

Nurse

HSIL and More severe

2,754

58,3%

83,5%

Nurse

HSIL and More severe

Senstv.

Specificit y

36

STUDI IVA di INDONESIA Author

City

Numbe r

Sn (%)

Sp (%)

Provider

Length of Training

Jakarta

1,544

76,9

95,2

Gynecologist

Not informed

A.Zainul Saleh (2000

Palemban g

208

100

12.8

Gynecologist/G P

Not informed

Sastrowardoyo A (2000) Gandamihardja

Samarind a

152

57

84

Midwife

2 days

Bandung

215

87

95.5

Gynecologist/G P

Not informed

Jakarta

1.012

(95,4) ?

(86,7) ?

Midwife

2 days + guiding

Pademang an -Jakarta Jakarta

3,196

98,2

98,9

Midfiwe

2 days + guiding

GP, Midwife

2 weeks

Sjamsuddin (1995)

S (2002) Hanafi I/ Ocviyanti D (2001) Nuranna L (2005)

Female Ca Program(2005) 07/25/09

4,304 On going research

37

LAPORAN KEGIATAN BAKTI SOSIAL DALAM RANGKA HUT RI KE 60 PEMERIKSAAN IVA DAN USG TANGGAL

1/8/2005

2/8/2005

3/8/2005

4/8/2005

5/8/2005

6/8/2005

TOTAL

Total Kunj

17

17

15

31

10

27

117

IV positif

3

2

1

2

2

1

11

Pap’test

0

2

0

0

0

1

3

Radang/inf ksi

4

4

4

5

5

6

28

Kolposkopi

3

2

1

3

2

1

12

USG

10

10

6

10

3

3

42

Positif kanker 2.Ny. N( bagian gizi ) → Displasia sedang dengan Metaplasia Epitil yang Atypia (stadium 0) 3.Ny. H ( bagian kebidanan) → Well Differentiatit Epidermoid Carcinoma Cervixs Uteri 4.Ny. S ( bagian OK ) → Carcinoma Endometrium ( stadium II) 07/25/09 38

Metode skrining di Indonesia

S

afety

a cceptability F easibility E ffectiveness

07/25/09

IVA? 39

Inspeksi visualisasi dengan aplikasi asam asetat (IVA)

Meja ginekologi / tempat tidur Lampu sorot Spekulum Asam asetat 3-5% Kapas lidi 07/25/09

40

07/25/09

41

07/25/09

42

• Langkah langkah pemeriksaan IVA Pasien berbaring dalam posisi litotomi Di pasang spekulum cocor bebek yang kering tanpa pelumas Sumber cahaya dari belakang lampu sorot 100 watt, diarahkan kedalam lubang vagina sehingga serviks tampak jelas terlihat Pemeriksaan harus dapat menampakkan sambungan skuamokolumnar lama dan baru dimana daerah di antaranya disebut daerah transformasi Jika hasil inspekulo dicurigai terdapat infeksi pada serviks, maka pasien harus terapi terlebih dahulu dan diperiksa ulang satu minggu kemudian Diambil sedian sitologi dengan prosedur standar, yaitu  Mengusap permukaan tumpul spatula ayre, dan kanalis servikalis dengan cytobrush  Keduanya dihapuskan diatas kaca obyek yang telah di beri nomor sitologi  Kemudian di fiksasi dalam botol alkohol 95% selama 30 menit  Dikeringkan dalam udara terbuka dan diberi nama serta nomor urut 07/25/09

43

Setelah selesai mengambil sediaan sitologi, dilakukan pemeriksaan IVA dengan cara membasahi permukaan serviks dengan asam asetat 3%, selanjutnya sengan mata telanjang dilihat perubahan yang terjadi pada serviks :  Normal : jika tidak terdapat bercak putih pada daerah transformasi (tes IVA negatif)  Atifik : jika terdapat bercak putih pada daerah transformasi (tes IVA positif) Pengambilan sediaan sitologi dan pemeriksaan IVA harus dilakukan oleh orang yang sama Hasil temuan IVA dicatat pada status pasien Sediaan sitologi dikirim ke laboratorium sitologi Pada kasus dimana pemeriksaan IVA positif, pasien dirujuk untuk kolposkopi Pada kasus dimana hasil sediaan sitologi abnormal, pasien dirujuk untuk kolposkopi 07/25/09

44

TAMPILAN I V A I

NORMAL

II OVULA NABOTI

07/25/09

EKTOPI SERVIKS

45 45

TAMPILAN I V A

III. LESI PRA KANKER

07/25/09

Lesi intra epitel serviks derajat rendah ~ NIS I

46 46

TAMPILAN I V A IV. KANKER SERVIKS Invasif

07/25/09

47 47

07/25/09

48

Skrining kanker serviks Kolposkopi Visualisasi epitel dan perubahan vaskuler vagina dan serviks.

07/25/09

49

KOLPOSKOPI KOLPOSKOP I

07/25/09

50

Skrining kanker serviks Kolposkopi Keuntungan :

  

Kerugian :

  

07/25/09

Visualisasi daerah transformasi Visualisasi lesi Biopsi lebih terarah Peralatan mahal Membutuhkan pendidikan Kurang spesifik 51

Kolposkopi (4/9/06) : Lesi derajat tinggi. Dilakukan LEEP

07/25/09

52

Skrining Kanker Serviks Tesmolekuler DNA HPV

Metode menentukan tinggi.

tipe

HPV

untuk risiko

Spesifikasi lebih rendah dari tes Pap . Manfaat pada wanita usia > 35 tahun. Biaya mahal. 07/25/09

53

Tes HPV HPV sulit dikultur Tes deteksi dan tipe HPV 3 tes Hybrid Capture 2 ( HC2) Polymerase Chain Reaction (PCR) In Situ Hybridization (ISH) 07/25/09

54

Tipe HPV Ada 2 tipe HPV Risiko rendah, Risiko Tinggi

• Risiko Rendah – 6, 11, 42, 43, 44

• Risiko Tinggi – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 07/25/09

55

07/25/09

56

AutoCYT E PAP NET

07/25/09

57

Hasil Skrining PAP NET dengan AutoCyte

07/25/09

58

PAP NET

07/25/09

59

Hasil PAP NET setelah di baca oleh Ahli Sitologi

07/25/09

60

PAP NET • Pap Net meningkatkan akurasi skrining apusan serviks dengan mengurangi angka negatif palsu. • Reskrining Pap Net dari hasil negatif skrining manual didapatkan 4,8 % abnormal. (Ferenczy,dkk. 1996)

07/25/09

61

Kelebihan Pap Net ♦ Menurunkan angka negatif palsu dan positif palsu. ♦ Meningkatkan akurasi pemeriksaan Tes Pap. ♦ Menurunkan angka kesalahan skrining. ♦ Menurunkan waktu pemeriksaan skrining Tes Pap. ♦ Mengurangi angka kelelahan skrining. ♦ Jumlah sampel yang diperiksa dapat dalam jumlah besar.

Kekurangan Pap Net ♦ Harga mahal dan tidak ekonomis. ♦ Masih memerlukan tenaga ahli sitologi untuk 07/25/09

menegakkan diagnosis.

62

07/25/09

63

THIN PREP LIQUID BASED CERVICAL CYTOLOGY

07/25/09

64

Thin Prep Preparasi sediaan Tes Pap dengan teknik Thin-Layer dimana hasil smear dapat berupa satu lapisan sel-sel tidak bertumpuk dan tidak tertutup oleh darah, mukus, atau debris lainnya dengan. Tujuan Thin Prep 07/25/09

Untuk meningkatkan akurasi hasil

65

07/25/09

66

07/25/09

67

Pap konvensional 07/25/09

Thin prep 68

ASCUS

Pap konvensional

07/25/09

Thin prep

69

Kelebihan Thin Prep • Menurunkan angka negati palsu dan positif palsu • Menurunkan angka Kesalahan interpretasi • Meningkatkan akurasi Tes Pap • Mengurangi kelelahan skriner

Kekurangan Thin Prep • Harga mahal 07/25/09

70

Lesi Prakanker • Disebut: Lesi Intraepitel (Cervical Intraepithelial Neoplasia) • Awal perubahan menuju karsinoma serviks uteri • Diawali NIS I  NIS II  NIS III

07/25/09

71

Claficatio of Histopatological Findings

Di kutip dari: Frappart, et al. Histopathology and Cytopathology of the Uterine Cervix. Digital Atlas, Lyon, France: IARC Press, 2004. 07/25/09

72

CIN as Seen In Colposcopy

Di kutip dari: Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129. 07/25/09

73

Terapi Pengobatan Infeksi HPV

Dikutip dari : Prendiville W, Davies P, eds. The Health Professional’s HPV Handbook. 1: Human Papillomavirus and Cervical Cancer. London, UK: Taylor & Francis; 2004. 07/25/09

74

INOVASI PILOT PROJEK PENAPISAN KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA • • • •

Tujuan : menemukan lesi pra kanker leher rahim & benjolan pd payudara Sasaran : perempuan usia 30 – 50 thn Cakupan: 80% dari sasaran pd lokasi pilot projek dlm 5 thn Lokasi : - 2007: 6 Kab (Deli serdang, Gowa, Karawang, G. Kidul, Kebumen, Gresik). Masing-masing 4 PKM kecamatan. - 2008: 6 Kab (Deli serdang, Gowa, Karawang, G. Kidul, Kebumen, Gresik,) Replikasi Kabupaten (Malang, Pekalongan). Masing-masing 4 PKM kecamatan pengembangan.

•

Metode : Kunjungan tunggal (single visit approach) dg IVA + Krioterapi & CBE + rujuk • Pelaksana: dokter, bidan pkm (terlatih) • Supervisor: 1. Klinis (dokter Obsgyn & Bedah) 2. Dinkes Kab dan Prop 07/25/09

75

Mengapa “Single Visit Approach?” • Aman, mudah dilakukan dan tidak mahal • Bisa dipelajari oleh semua ahli

medis/tenaga kesehatan • Semua perlengkapan dan peralatan tersedia di tempat • Hasil deteksi dapat segera tersedia & dpt segera memberi pengobatan rawat jalan sehingga mengurangi opportunity loss • Cocok untuk tempat dengan sarana yang paling minim 07/25/09

76

11 Langkah SINGLE VISIT APPROACH Langkah 1 – Konseling Langkah 2 – Pemeriksan payudara klinis Langkah 3 – Pemeriksaan leher rahim dengan Spekulum Langkah 4 – Oleskan Asam Asetat 3-5 % pada Serviks Langkah 5 – Setelah 1 menit, periksa adanya lesi putih Langkah 6 – Diskusikan hasilnya dengan ibu. Tawarkan pilihan pengobatan bila hasil positif

07/25/09

77

11 Langkah SINGLE VISIT APPROACH (lanjutan) Langkah 7 – Pemeriksaan spekulum untuk melihat ulang serviks Langkah 8 – Pasang Cryoprobe dan bekukan (freeze) selama 3 mnt Langkah 9 – Defrost selama 5 menit Langkah 10 - Bekukan kembali (Re-freeze) selama 3 menit Langkah 11 – Pasca pengobatan dan petunjuk tindak lanjut

07/25/09

78

VAKSINASI HPV PENCEGAHAN PRIMER PADA KANKER MULUT RAHIM 07/25/09

79

ANCAMAN Tuberculos Diphtheri is a Pertussis Hepatitis B

Hepatitis A Smallpox Rabies

Tetanu s HPV

Influenz a Hib

Polio

HIV

Rotavirus

Cholera

Varicella Zoster Virus Yellow

Rubella Malaria

Fever Mumps

Measles

Pneumococcal Disease

07/25/09

80

Variola (Cacar)

07/25/09

81

Edward Jenner Bapak Vaksinasi modern Pertama kali berhasil melakukan vaksinasi small pox

07/25/09

82

Vaccine Milestones • 1796 • • • •

Edward Jenner mengembangkan vaksin smallpox 1885 Pasteur mengembangkan vaksin rabies 1955 Vaksin polio (injeksi) diperkenalkan 1962 Vaksin polio (Oral/ tetes) diperkenalkan 1979 Smallpox sudah tereradikasi

07/25/09

83

Vaccines through time…

Vaccine-preventable disease by year of vaccine development or licensure—United States, 1798–1995

World Health Organization: http://www.who.int/ vaccines-diseases/history/ history.shtml [Accessed September 16, 2002]. Centers for Disease Control and Prevention: MMWR 07/25/09 48(12):243−248, April 2, 1999.

Note: The list is not exhaustive

84

Vaksin Bivalent (Human Papiloma Virus tipe 16 & 18)

& Quadrivalent HPV (Human Papiloma Virus tipe 6, 11, 16 & 18) 07/25/09

85

Quadrivalent and Bivalent Vaccine Components Quadrivalent HPV types Doses in μg Technology used to produce L1 VLPs

Adjuvant

Adjuvant dose

6

11

16

Bivalent Vaccine2 18

20/40/40/20 Yeast Proprietary assembly/reassembly process increasing stability

1 6

18

20/20 Insect cell substrate

Amorphous aluminium hydroxyphosphate sulfate (Merck and Co., Inc.)

AS04: Aluminium hydroxide + 3-deacylated monophosphoryl lipid A (MPL, Corixa/GSK)

225 μg

500 μg/50 μg

07/25/09 1. Villa LL, Costa RLR, Petta CA, et al. Lancet Oncol. 2005;6:671–678. 2. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Lancet. 2004;364:1757–1765.

86

Perkembangan vaksin HPV dimulai dengan… kurang lebih 15 tahun yang lalu

07/25/09

87

Vaksin HPV • 4 HPV tipe 6, 11, 16, 18 (Quadrivalent) • Vaksin recombinan (tidak mengandung virus hidup) • Dibuat melalui ragi (Saccharomyces cerevisiae) • Pemberian injeksi intra muscular • Dosis 0.5 cc • Jadwal pemberian 0-, 2-, 6- bulan 07/25/09

88

Structure of Human Papiloma Virus and HPV vaksin Noninfectious HPV VLP

Infectious HPV

Capsid proteins: L1

1. 2. 3. 4.

Lacks L2 protein

L2

Lacks viral DNA

Viral DNA

Stanley M. Vaccine. 2006;24(Suppl 1):S16–S22. Berzofsky JA, et al. J Clin Invest. 2004;114:450–462. 07/25/09 Baker TS, et al. Biophys J. 1991;60:1445–1456. Chen XS, et al. Mol Cell. 2000;5:557–567.

L1 VLPs Mimic the HPV Virion891–4

Cara Kerja Vaksin s

em

AB

Merangsang Antibodi respon kekebalan tubuh terhadap HPV

n e m

Antibodi

d

HPV

Masuk

Vaksin

pa l pe

iru v a

Serviks (Leher Rahim)

07/25/09

90

Immune Response to HPV Vaccine: A Proposed Mechanism1–4

1. 2. 3. 4.

Stanley M. Vaccine. 2006;24(Suppl 1):S16–S22. Batista FD, et al. EMBO J. 2000;19:513–520. Tyring SK. Curr Ther Res Clin Exp. 2000;61:584–596. Chen XS, et al. Mol Cell. 2000;5:557–567.

07/25/09

91

Ilustrasi Cara Kerja Vaksin

HPV HPV ditangkap Antibody

rahim)

07/25/09

HPV tidak dapat masuk Ke dalam sel serviks (leher 92

Neutralizing Antibodies Correlate With Prevention of HPV Infection Neutralizing antibodies prevent HPV infection

Nonneutralizing antibodies do not prevent infection

No antibodies— viral infection

Cell surface receptors

Antibody color legend: Blue = Neutralizing antibodies Yellow = Nonneutralizing antibodies

Chen XS, et al. Molecular Cell. 2000;5:557–567.

07/25/09

93

07/25/09

94

Ph II–P007 Dose-Ranging 16- to 23-year-old women

Antibody Response to Quadrivalent is Durable1

Long-term Persistence of Anti-HPV 16 cLIA Responses* Anti-human papillomavirus (HPV) 16 responses in 16- to 23year-old females through 5 years of follow-up Anti-HPV response (GMT levels with 95% CI [log10 scale])

10,00 0 1000

Quadrivalent n=78

100

10

0 23

67

12

18

24

Placebo (Sero (-) and PCR (-)) n=70

30

36

Months

54

60

61

60+1 week

Vaccination on day 0, at 2 and 6 months, and at 60 *In subjects naïve tomonths the relevant HPV type from day 1 through month 60. 1. Data on file, MSD. 07/25/09

95

Guideline and Recommendation

07/25/09

96

HPV Vote – Routine Vaccination • ACIP recommends routine vaccination for females 11-12 years of age with three doses of Quadrivalent • The vaccination series can be started as young as 9 years of age at the discretion of the provider 07/25/09

97

HPV Vote – Vaccination of Females 13-26 • Vaccination is recommended for females 13-26 years of age who have not been previously vaccinated • Ideally vaccine should be administered before sexual activity, but females who are sexually active should still be vaccinated 07/25/09

98

HPV Other Recommendations and Wording – Cervical cancer screening – no change • Vaccinated females could subsequently be infected with non-vaccines HPV types • Sexually active females could have been infected prior to vaccination – Decision to vaccinate should not be based on Pap testing, HPV DNA or HPV serologic testing 07/25/09

99

HPV Special Situations • Equivocal or Abnormal Pap Test • Vaccination recommended; however – Could already have been infected with a vaccine HPV type – Data do not indicate vaccine will have therapeutic effect on existing cervical lesions or HPV infection

• Positive HPV test • Vaccination recommended; however – Could already have been infected with a vaccine HPV type – Data do not indicate vaccine will have therapeutic effect on existing cervical lesions or HPV infection 07/25/09 100

HPV Special Situations • Genital Warts • Vaccination recommended; however – Data do not indicate vaccine will have therapeutic effect on existing genital warts or HPV infection

• Immunosuppression • Can be vaccinated – Not a live vaccine – Immune response and vaccine efficacy might be less than in immunocompetent persons

• Lactating women • Lactating women can receive vaccines

07/25/09

101

HPV Vaccination During Pregnancy Moved to Special Situations from Precautions and Contraindications • Pregnancy* • Initiation of the vaccine series should be delayed until after completion of the pregnancy • If a woman is found to be pregnant after initiating the vaccination series, completion should be delayed until after the pregnancy • If a vaccine dose has been administered during pregnancy, there is no indication for intervention •

07/25/09

* ACIP is creating working group to address vaccination during pregnancy specifically for all new vaccines 102

Penting untuk di-INGAT!!! • Kanker serviks adalah kanker yang banyak menyebabkan kematian pada perempuan • Kanker serviks dapat dicegah : – Deteksi sedini mungkin dengan PAP SMEAR – Edukasi mengenai kanker serviks – Vaksinasi HPV VAKSIN KONSULTASIKAN KEPADA DOKTER ANDA TENTANG KANKER SERVIKS & CARA PENCEGAHANNYA American Cancer Detailed Guide. American Cancer Society Online Publication. http://www.cancer.org

07/25/09

103

Small pox (cacar) sudah tereliminasi

Mungkin langkah selanjutnya

Kanker Serviks…?????

07/25/09

104

Mulailah Hari Ini Langkah Pertama Membantu Cegah Kanker Serviks!!! 07/25/09

105

TERIMA KASIH Edited By: 07/25/09 [email protected]

106