Der Ma To Sis

Dermatosis Eritematoescamosas

Anahí Ortiz & Pablo Raffa

Dermatosis Eritematoescamosas:  Psoriasis  Dermatitis

seborreica  Pitiriasis rosada  Parapsoriasis

Psoriasis Dermatosis de etiologìa desconocida. Crònica con perìodos de remisiòn y reagudizaciòn Lesiòn elemental: ERITEMA O PAPULA + ESCAMAS

Clasificaciòn Clìnica: Psoriasis en placas o vulgar.  Psoriasis en gotas o guttata.  Psoriasis invertida o de los pliegues.  Psoriasis pustulosa.  Psoriasis artopàtica.  Psoriasis en la infancia. 

Psoriasis en placa o vulgar * Forma mas comùn * Lesiones simètricas * Escamas típicas blanca nacaradas sobre la placa eritematosa. * Zona hipopigmentada circundante o central: involuciòn (buen pronostico) * Localización: codos, rodillas, región sacra y cuero cabelludo.

Psoriasis en gota o guttata Comienzo súbito  Frecuente en niños y adolescentes con atc de faringitis esteptocóccica.  Involuciona o se transforma.  Pápulas rojizas, redondeadas, pequeñas ( 0,5-1 cm) recubiertas por escamas pequeñas blanquecinas.  Predonina en tronco. 

Psoriasis invertida o de pliegues Mas eritematosa que escamosa. Rojo vivo de superficie húmeda.  Rebasan el pliegue.  Por mantenimiento de la actividad inflamatoria (irritantes o gérmenes) 

Psoriasis pustulosas 

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Son pustulosis profundas no foliculares amicrobianas generalizadas o localizadas. Desencadenantes : embarazo, infecciones, hipocalcemia, o suspensión brusca de corticoterapia, metotrexate. Lesión: pústulas o pápulo-pústulas amarillentas y van tornándose parduscas que al desecarse originan una escamo-costra gruesa y compacta.

Forma generalizada Distribución difusa o anular  Compromiso del estado gral.  fiebre acompañando los brotes.  Leucocitosis.  Aumento de la VSG.  Suele involucionar en pocas semana , pueden ocurrir recidivas. 

Forma localizada Bilaterales, pequeñas (3-6 mm) simétricas en eminencia tenar e hipotenar de las manos y cara interna y lateral de talones.  Carácter recalcitrante característico. 

Psoriasis artropática Poco frecuente  Artropatía inflamatoria periférica (mas común) y/o axial con compromiso de tejidos blandos peri- articulares asociada a lesiones cutáneas psoriatiformes y serología negativa para factor reumatoide.  Cambios ungueales frecuentes. 

Psoriasis en la infancia 

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Muy frecuentes en niños con antecedentes heredofamiliares. Localización: cuero cabelludo, genitales, pliegues. Psoriasis del pañal: integra el sme. de dermatitis del pañal (eritema brillante confluente, bien delimitado. luego eritematoescamosas en tronco y miembros) Habitual recurrencia en el adulto.

Caractierìsticas segùn localizaciòn Cuero cabelludo: *Inicial o ùnica. *Placas dispersas con escamas secas o algo untuosas. *Desbordan. *Pruriginosa. *No producen alopecía. 

genitales: *poco escamosas, blanquecinas bien delimitadas . *En glande sin escamas (dx. Diferencial con líquen plano)  Región interglútea: *suele haber una fisura en la profundidad y sobreinfectarse. Sobrepasa límites del pliegue. 

Pubis femenino : *mas eritematosa que escamosa. *intensamente pruriginosa. •palmo plantar: *como única o cuadro generalizado. *diversos aspecto: placas típicas, pápulas duras córneas ( clavo psoriásico), queratodermia , eccematoide y queratósica fisurada. *todas de curso muy crónico y de pobre respuesta al tto. 

histopatología Epidermis: *paraqueratosis. *acantosis con adelgazamiento por sobre la papíla dérmica. • Dermis: *papilas engrosadas, elongadas y edematosas, con infiltración de linfocitos T, PMN e histiocitos. 

Diagnóstico Clínico: *Eritema y escamas blanco nacaradas en sup. de extensión, simétricas.  Raspado metódico: (no patognomónico) *signo de la vela de estearina. *signo de la membrana desplegable. *signo del rocío sangriento. • Exámenes complementarios: *Laboratorio no específico. *Rx. Forma artopática. 

Complicaciones 

Fenómeno isomórfico (Koebner).

Reproducción de lesiones psoriásicas en piel sana por estímulos o traumatismos: rascado, químico, biológico. Demuestra latencia en toda la superficie cutánea.

• Eritrodermia Psoriásica Puede ser forma de presentación, complicación de una típica o recaida

Etiopatogenia MULTIFACTORIAL     

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Queratinocitos activados Alteraciones vasculares Infiltrado mononuclear dérmico Infiltrado PMN epidérmico Factores genéticos (poligénico): HLA A1, B17, B37, Cw6, Dr7, Dw6, Dw7. Factores desencadenantes (AINE´s, β bloueantes, litio, TBQ, alcohol). Estrés psíquico: Sust. P y VIP.

Fenómenos inmunológicos EPIDERMIS CPA

LT CD4

Proliferación

IL 2 IL 8

QUERATINOCITOS

IL6 TNFα Estímulos quimiotácticos

INFILTRADO LINFOCITARIO

Tratamiento Consideraciones generales: *Búsqueda y eliminación de factores desencadenantes *Evitar traumatismos (fenómeno isomórfico) *Educación: Concientización de su estado crónico. *Elección adecuada: Local o sistémico. *Especialista.

TTo Local      

Vaselina salicilada (5- 20%). Queratolítico Antralina Corticoides. Muy efectivos. Potencia ~ efectividad Calcipotriol. Análogo vit. D3 Coaltar y derivados Tazarotene. Moderno retinoide Irritantes locales.

TTo Sistémico Formas generalizadas, eritrodérmicas, artropáticas, pustulosas o sin respuesta al Tto local.

Metotrexate. Depleción MO • Retinoides. Convinación UVA • Ciclosporina. Inmunosupresor 

Hepatotóxicos!

Terapias Físicas Fotoquimioterapia *Psoralenos + UVA/ UVB (No en formas eritrodérmica, pustulosa). 

Terapias Convinadas • Coaltar + UVA/ UVB •Retinoides + UVA •Metotrexate, acitretin o coclosporina + corticoides, queratolíticos o calcipotriol tópico

TTos especiales Cuero cabelludo: Champúes con coaltar • Forma pustulosas: Sulfonas, colchicina • Artropática: AINE´s (Recordar que son drogas disparadoras) 

Dermatitis Seborreica Eccema o Eccematide seborreica

Dermatosis frecuente, crónica y recidivante, con aspectos clínicos variables en zonas seborreicas en individuos predispuestos. Se asemejan clínicamente con la psoriasis y dermatitis atópica o ser inicio de estas.

LESION ELEMENTAL: ERITEMA + ESCAMA UNTUOSA

Clínica *Cualquier edad, pico 1er trimestre vida y 40- 60 años. >♂. *Variable, desde pitiriasis del cuero cabelludo (caspa) hasta formas eritrodérmicas severas. *Localización: cuero cabelludo, región centrofacial, orejas, región central del tórax y dorso, genitales. *Son escamas untuosas amarillentas que asientan sobre piel con eritema moderado. *Pruriginosas.

Cara 

Surco nasogeneano, cejas, margen del cuero cabelludo, pliegue retroauricular, pabellón auricular, CAE. barba y pestañas.

Cuero cabelludo Pitiriasis simple ( “caspa que no cura”).  Falsa tiña amiantácea (asociación bacteriana de las lesiones).debajo de las escamas , superficie de aspecto purulento. 

Tronco redondeado, delimitado, rojo parduzco. En el centro la piel es de aspecto normal.  Localización medio toráxico, interescapular. 

Pliegues    

Poco escamosas. Intenso prurito. Sobreinfección bacteriana. Mas frecuente en obesos, axilas, pliegues submamarios, ingle, pubis, región genital.

Infancia Cuero cabelludo: costra láctea  Región del pañal: una de las causas de sme. de dermatitis del pañal.  No compromete el estado gral. 

Asociaciones con enfermedades sistémicas. Parkinson, parkinsonismo, extrapiramidalismo, siringomielia. Responden a la L-Dopa.  SIDA.  Cardiopatías , coronariopatías (entrecejos y surco nasogeneanos). 

Etiopatogenia Desconocida  Pitirosporun ovale, parte de la flora normal, aumenta la expresión de las lesiones seborreicas.  Exacerbaciones en situaciones de estrés emocional, fatiga, depresión, dispepsia. 

Diagnóstico Eritema y escamas untuosas blanco amarillentas de intensidad y adherencia variable.  Localización en zonas seborreicas. 

Complicaciones Irritación por ttos.tópicos.  Sobreinfección.  Eritrodermia ( raro). 

Tratamiento Educación  Locales: ketoconazol (shampoo o crema), corticoides.  Sistémicos: ketoconazol , atb, corticoides ( metilprednisona) 

Pitiriasis Rosada Dermatosis eruptiva, frecuente , benigna, de curso agudo o subagudo, evolución cíclica y espontaneamente resolutiva. LESION ELEMENTAL: PLACA HERALDICA Y MEDALLONES ERITEMATO ESCAMOSOS .

CLINICA 

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Comienza por una placa ovalada de 2 a 10 cm. de diam. con una zona central rosado- amarilla, circundada por un halo eritematoso. Crece por 1-2 sem y desaparece sin secuelas en 4- 6 sem pudiendo dejar lesiones hipo o hiperpigmentadas. Las lesiones que la secundan son similares de menor tamaño y aparecen en forma sucesiva. Son llamadas “medallones”; respetan palmas, plantas y cara.

Etiopatogenia Aunque no fue identificado todo parecerìa indicar origen viral: *Variaciones estacionales *Afección de grupos familiares o escolares *Preferencia por edades tempranas *Curso clínico

Diagnóstico Clínico: Placa heráldica y aparición suseciva de medallones con una fina escama contorneando las lesiones

Tratamiento “Se mira y no se toca” porque es muy frecuente su irritación por el uso de medicación tópica. *Evitar exposición solar *Baños cortos y tibios *Si aparece prurito (por irritación, la lesión en si no es pruriginosa): pulsos breves de antihistamínicos.

Parapsoriasis Conjunto heterogéneo de dermatosis caracterizada por ertiema, pápulas y escamas de etiología desconocida, crónica y rebelde al tto. *Superposición clínica de distintas entidades *Vinculación con cuadros linfoproliferativos mailgnos Componente vasculítico

CLASIFICACION: 1) Pitiriasis Liquenoide Crónica (parapsoriasis en gotas) Aguda (PLEVA) 2) Parapsoriasis en pequeñas placas 3) Parapsoriasis en grandes placas Poiquilodermia o liquenoide Retiforme

Pitiriasis liquenoide Lesión elemental: PAPULA LIQUENOIDE + ESCAMA ADHERENTE (en oblea) Comienza con una pápula roja de aspecto liquenoide de 1 cm cubierta por una escama gruesa parduzca seca, adherente que desprende en bloque (signo de la oblea). Involuciona en 4 semanas dejando una mácula hiper o apigmentada. Localización: tronco y miembros Ptiriasis liqueniforme et varioliforme aguda (PLEVA): Variante que evoluciona en brotes con repercusión sistémica (fiebre, cefaleas, MEG, artalgias)

Parapsoriasis en pequeñas placas Lesión elemental: ERITEMA + ESCAMAS (< 5cm) Aparición de numerosas placas rojo amarillentas, delimitadas y superficie finamente escamosa. Asintomáticas o poco pruriginosas. Evolución benigna. Localización: tronco y extremidades.

Parapsoriasis en grandes placas Lesión elemental: ERITEMA + ESCAMAS finamente atròficas Lesiones irregulares, rojo parduzco o amarillas. Las escamas son pequeñas y ligeramente atróficas, plegándose en papel de cigarrillo. Tamaño: 5- 10 cm. Localiza en tronco, extremidades y grandes pliegues con tendencia a la asimetría. Asintomática o levemente pruriginosa Posible evolución a linfoma T. Biopsiar lesiones cada 3 meses

Tratamiento PLC: Fototerapia, helioterapia  PLEVA: Fototerapia. En períodos de reagudización: ATB, sulfonas, metotrexate  Grandes placas: Cremas emolientes, corticoides topicos, helioterapia, PUVA, UVB, retinoides y asociasiones de los anteriores. 

ERITRODERMIAS Dermatosis descamativa inflamatoria que afecta la totalidad del tegumento. Compromiso de la homeostasis y estado gral. Puede ser aguda (urgencia), subaguda o crònica Predomina en hombres (90%)

Clínica        

Eritema inflamatorio rojo violaceo en gran parte de la piel. Descamaciòn precoz o tardìa Edema (cuando es muy intenso lleva a la vesiculizaciòn exudativa) Queratodermia difusa Mucosas: conjuntivitis, queilitis, blefaritis, estomatitis, vulvovaginitis. Alopecía (crónicos) Olor fétido por descomposición bacteriana del material descamativo Prurito y sensación de compresión cutanea

Fisiopatología Alteraciones hemodinámicas  Vasodilatación periférica por inflamación  Aumento de permeabilidad vasc en dermis  Incapacidad para regular T  Deshidratación  Hipovolemia 

Diagnóstico etiológico Secundario a dermatosis Eccema (40%), Psoriasis (30%), Otras. 2) Farmacodérmicas CBZ, Idantoinatos, Isoniazida, Sulfas, supresión brusca de corticoides. 3) Infecciosas Estrepto, Estafilo, Candida, Escabiosis 4) Linfoma T 5) Idiopática (8- 40%) 1)

Las eritrodermias secundarias a una dermopatía previa, no representan la generelización de una dermatosis, sino a la superposición de la misma con un estado inflamatorio del tegumento, debido a causas internas o externas no siempre bien establecidas.

Eritodermias en la infancia 

Secundarias a desórdenes de la cornificación, hay formación de escamas: *Ictiosis lamelar del recién nacido *Bebe colodión *Eritrodermia ictiosiforme congénita *Sme. de la piel escaldada *Eritrodermia de Leiner Moussuz

Diagnóstico “Todo eritema difuso no es eritrodermia” Etiológico. Clínica Laboratorio Histopatologìa Otros: Imágenes, ECG, etc.

Tratamiento Multidisciplinario. Internaciòn: Estabilizar medio interno, proteínas. Climatizar el ambiente. Control CV. Aislamiento. Prurito: Antihistamínicos, tranquilizantes Dieta hiposódica e hiperproteica Medicación específica: según etiología (Idiopática: retinoides).

Local *Eritema seco: Emolientes o vaselina líquida *Eritema secretantes: Astringentes. Permanganato de K+.

MUCHAS GRACIAS!

Anahí Ortiz Pablo Raffa