Dengue Fiebre Amarilla

DENGUE CLÁSICO COD. INS: 210 | DENGUE HEMORRÁGICO COD. INS: 220 FIEBRE AMARILLA COD. INS: 310 | MORTALIDAD POR DENGUE COD. INS: 580 Envie la ficha de solicitud de examen de laboratorio de Salud Pública con la muestra correspondiente al nivel de competencia.

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

V.2008,1

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID* C. No. de identificación.

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE ID | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. A N T E C E D E N T E S V A C U N A L E S 4.1. Vacuna fiebre amarilla 1

2

Si

3

No

Dosis

4.2. Fecha aplicación

1 Día

4.5. Vacuna hepatitis B 1

2

Si

3

No

Dosis

Mes

4.9. Vacuna hepatitis A 2

Si

3

No

3

No

Dosis

4.4. Fecha aplicación

1

Desconocido

Día

1

Dosis

2

4.7. Vacuna hepatitis B

2

Desconocido

Si

Año

4.6. Fecha aplicación Día

1

4.3. Vacuna hepatitis B

1

Desconocido

Mes

Si

2

3

No

Dosis

Año

3

Desconocido

Día

Año

4.10. Fecha aplicación

Mes

4.8. Fecha aplicación Mes

Año

Observaciones

1

Desconocido

Día

Mes

Año

5. D A T O S C L Í N I C O S 5.1. Hallazgos semiológicos (marque con X los que se representen) 2 Mialgias

3 Gingivorragia

4 Vómito

5 Ictericia

6 Dolor retroorbicular 7 Hemoptisis

8 S Faget

9 conjuntival

10 Erupción

11 Hematemesis

12 Oliguria

13 Petequias

14 Metrorragia

15 Choque

16 Bradicardia

17 Equimosis

18 Melenas

19

Derrame pleural

20 Artralgia

21 Epistaxis

22 Hematuria

23 Ascitis

24

25 Cefalea

26 Prueba de torniquete positiva

1 Fiebre Hiperemia

Dolor abdominal

6. D A T O S D E L A B O R A T O R I O 6.1. Fecha de toma Día

Mes

Fecha de recepción

Día

Mes

Día

Año

Mes

Agente

Resultado

Fecha de resultado

Muestra

Prueba

Agente

Resultado

Fecha de resultado

Muestra

Prueba

Agente

Resultado

Fecha de resultado

Muestra

Prueba

Agente

Resultado

Fecha de resultado

Día

Día

Año

Mes

Día

Año

Día

MUESTRA:

Marque asi

Mes

Fecha de recepción Año

Prueba

Año

Fecha de recepción

6.4. Fecha de toma Día

Día

Año

Mes

Mes

Fecha de recepción

6.3. Fecha de toma Día

Día

Año

6.2. Fecha de toma

Muestra

Año Mes 1 - SANGRE | 2 - ORINA | 3 - H.N.F. | 4 - TEJIDO

Día

Mes

Mes

Mes

Mes

Valor registrado

Año

Valor registrado

Año

Valor registrado

Año

Valor registrado

Año

PRUEBA:

2 - IgM INDIRECTA | 4 - PCR | 5 - AISLAMIENTO VIRAL | 10 - TGO/AST | 11- TGP/ALT | 12 - BILIRRUBINAS TOTALES | 13 - BILIRRUBINAS DIRECTAS | 14 BILIRUBINAS INDIRECTAS | 15 - HEMATOCRITO | 17 - RECUENTO PLAQUETAS | 19 - UREA | 20 - CREATININA | 30 - PATOLOGÍA | 31 - INMUNOHISTOQUÍMICA

AGENTE:

O - NO APLICA | 3 - DENGUE | 10 - FIEBRE AMARILLA | 11 - HEPATITIS A | 12 - HEPATITIS B | 13 - LEPTOSPIROSIS | 30 - VIVAX | 31 - FALCIPARUM | 32 - OVALE

RESULTADO:

1 - POSITIVO | 2 - NEGATIVO | 3 - SIN PROCESO | 4 - INADECUADO | 5 - DUDOSO | 6 - VALOR REGISTRADO | 9 - DESCONOCIDO

DENGUE: Laboratorios; Hematocrito 1 y 2; Plaquetas 1 y 2; IgM Dengue; Aislamiento Viral

Define caso

FIEBRE AMARILLA: Laboratorios; Creatinina; Urea; TGO; TGP; Bilirrubinas Directa y Total; IgM FA; Aislamiento Viral, Viscerotomia

**Los códigos hacen referencia a los establecidos en la estructura de archivos planos del subsistema de información SIVIGILA 2008 Versión 1.0

7. D A T O S E S P E C Í F I C O S 7.1. ¿Desplazamiento en los últimos 15 días? 1

Si

2

7.2. Fecha desplazamiento Día

7.4. Caso de fiebre amarilla 0

No aplica

1

Selvático

Si

2

No

correo-e: [email protected]

Mes

Código

Año

7.5. Ocurrencia de epizootia (mortalidad de monos) 2

Urbano

1

3

Desconocido

7.6. Presencia de Aedes aegypti 1

7.3. Municipio-departamento-país

No

Si

2

No

3

Dirección sitio de ocupación

Desconocido

Diligenciado por

<>

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