Demam Dan Ruam-idi Bdg.ppt

Pendekatan Diagnosis Demam dengan Ruam pada Anak

Djatnika Setiabudi

Sub-Bagian Infeksi / Penyakit Tropik Bagian/UPF Ilmu Kesehatan Anak FK Unpad - RSUP dr Hasan Sadikin Bandung

Pendahuluan • Merupakan gejala yang sering dikeluhkan oleh orang tua pasien • Derajat beratnya penyakit bervariasi :  self limiting disease -- life-threatening • Apabila salah dugaan pada awal pemeriksaan bisa berakibat fatal: - pasien dan komunitas

Pendahuluan • Pengetahuan mengenai diagnosis banding sangat penting • Pendekatan diagnosis: - Anamnesis yang cermat - pemeriksaan fisik - pemeriksaan penunjang

Etiologi Penyakit infeksi : • Virus: Classic viral exanthema: Measles, Rubella, Varicella Zoster Virus (VZV) Parvovirus, Roseola (HHV 6 dan HHV 7) Virus lain: HSV, EBV, HBV, Enterovirus, Dengue

• Bacteria: Scarlet fever, Meningococcemia, typhoid Staphylococcal infection (sepsis, toxic shock syndrome)

Etiologi • Mycoplasma • Rickettsia : Bukan Penyakit infeksi : • Alergi : Makanan, obat, toxin, “serum sickness” • Belum jelas penyebab: Kawasaki disease

Hal penting pada anamnesis..... • Data demografis • Gambaran dari ruam • Riwayat Exposures • Riwayat kesehatan sebelumnya • Riwayat penyakit pada keluarga

• Keluhan lain yang menyertai

Hal penting pada anamnesis..... Data demografis: • • • • •

Usia : neonatus , bayi (infancy), anak lebih besar Jenis kelamin Etnis / ras : Penyakit Kawasaki ? Musim: musim dingin atau kemarau atau tidak khas Area geografis tertentu : endemisitas .....

Hal penting pada anamnesis..... Gambaran dari ruam: • Lokasi dan distribusi • Perkembangan dan evolusi.... • Hubungan timbulnya ruam dengan demam  sewaktu demam tinggi (morbili)  bersamaan dengan turun demam (roseola infantum) • Disertai rasa nyeri atau gatal (drug eruptin : gatal!)

Hal penting pada anamnesis..... Exposures: • • • • •

Kontak dengan yang sakit serupa (rumah, TPA...?) Travel Binatang peliharaan, serangga.... Obat-obatan atau tindakan medis lain Immunisasi

Hal penting pada anamnesis..... Riwayat kesehatan sebelumnya: • Riwayat penyakit yang pernah diderita • Pertumbuhan dan perkembangan..... • Riwayat penyakit yang rekuren Riwayat penyakit pada keluarga: • Penyakit auto imun ?

Hal penting pada anamnesis..... Keluhan lain yang menyertai: • Keluhan setempat (mengarah ke penyakit pada organ spesifik) • Keluhan sistemik (penyakit multiorgan/multisistem)

Hal penting pada pemeriksaan fisik..... • Keadaan umum/derajat beratnya penyakit • Karakteristik dari ruam

• Apakah disertai enantem • Pemeriksaan fisik lain yang ditemukan

Hal penting pada pemeriksaan fisik..... Keadaan umum/derajat beratnya penyakit: • Meningococcemia, Staphylococcal Toxic syndrome Karakteristik dari ruam: • Macular, Papular, Maculo-papular • Vesicula, Pustula, Bulla • Petekie atau purpura • Eritroderma : difus atau terlokalisir

Nonblanching lesions • petekie, purpura, dan ekimosis • • • •

berbeda dalam ukuran Petekie diameter < 2 mm purpura ukuran 2 mm - 1 cm ekimosis diameter >1 cm

Hal penting pada pemeriksaan fisik..... Apakah disertai enantem: • Rongga mulut : HFMD ? Buccal mucosa, Palatum, Faring dan tonsil • Genital mucosa Pemeriksaan fisik lain yang ditemukan: • Arthritis, kelainan pada mata, jantung • Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati

Diffential diagnosis of fever and rash Viruses

Bacteria

Other

Maculo/papular

Measles, rubella, HHV-6, Dengue EBV, HBV, HIV, enterovirus

GABHS (scarlet fever) Salmonella, Lyme, Mycoplasma pneumoniae

Rickettsia

Vesicular, bullous

VZV, HSV, Echovirus Coxsackievirus A, B (HFMD)

Impetigo (GAS)

Petechial

Hemorrhagic fever, CMV, EBV, VZV

Sepsis (N.men, S.pneu,Hib) Rat bite fever

Rickettsia

GABHS (scarlet fever) TSS

C. albicans

enterovirus

Diffuse erythroderma

Dengue

Morbili (Measles) Gambaran klinis • Masa inkubasi:: 10-12 hari • Tiga stadium : prodromal – erupsi - konvalesens • Stadium Prodromal: 3-5 hari 3 C (coryza, conjunctivitis , cough), Fever, Koplick’s spots • Stadium erupsi  Ruam khas: - Ruam makulo-papular eritrematosus - bersifat konfluens-menyeluruh - Mulai dari belakang telinga (kepala)  badan dan lengan atas  tungkai bawah selama 3 hari seluruh tubuh

Manifestasi Klinis Morbili

Penyebaran ruam dari arah kepala ke tungkai bawah

Measles Koplick’s spots conjunctivitis

Morbili • • • • •

Komplikasi: Otitis media akut (10-15%) Pneumonia interstitialis (50-75% dg kelainan radiologis) Mokarditis and perikarditis Encefalitis (1/1000 kasus) 7-10 hari setelah timbul ruam (1/3 meninggal, 1/3 cacat, 1/3 sembuh sempurna) Subacute sclerosis panencephalitis (SSPE) (0.2-2 /100’000 infeksi virus morbili, rata-ratainkubasi 7 thn) CFR hampir 100% setelah 6 – 9 bulan

Scarlet fever - Scarlatina Gambaran klinis • Onset akut mendadak • Demam tinggi • Nyeri tenggorokan • Kadang-kadang nyeri perut • Faringitis, umumnya berat

• Pembesaran kelenjar getah bening

Scarlet fever - Scarlatina Ruam - khas • Eritroderma difus (red sandpaper) • Ruam timbul dalam waktu < 2 hari setelah onset gejala awal • Ruam konfluens sekitar dagu dan dahi, circumoral palor • Usually involves palms and soles of feet

Scarlet fever - Scarlatina • Pada lidah ada selaput tebal warna putin, (white strawberry tongue) • Setelah beberapa hari selaput mengelupas, tinggal tonjolan papila (red strawberry tongue) • Pintpoint petechiae in the flexures produce a linear purpuric pattern (pathognomonic) = Pastia’s lines

Scarlet fever - Scarlatina Setelah 1 minggu ruam mengalami deskuamasi, terutama di lengan dan kaki

Demam Dengue (1)

• Masa inkubasi: 3 – 14 hari

• Demam Panas tinggi mendadak  Menghilang hari ke-3 atau 4  sembuh atau  Berkurang hari ke-3 atau 4 lalu timbul lagi setelah 1 - 3 hari  seperti pelana onta

 Total lama demam 5 – 7 hari

Demam Dengue (2) Gejala lain : • nyeri kepala, nyeri retroorbital (belakang mata) • Nyeri sendi, tulang, punggung (backborne fever) • Lemah, malaise • Flushing (tampak kemerahan): muka, leher

• Fotofobi (silau), sakit menelan, batuk

Demam Dengue (3)

Ruam kulit: Ruam primer: bercak seperti penyakit campak (makulopapular)

terdapat di daerah dada , lipat sendi  Ruam sekunder: Setelah hari ke-4,tersering hari ke-6 atau 7 Makulopapular / ptekiae / purpurik / campuran Konfluen, biasanya kaki dan tangan Kadang-kadang gatal

Demam Dengue (4)

• Perdarahan

?

• meskipun tidak biasa, bisa didapatkan perdarahan: - ptekiae (bintik-bintik perdarahan pada kulit) - epistaksis (perdarahan dari hidung,mimisan) - perdarahan gusi, muntah / berak darah - menorrhagi (perdarahan haid yang bertambah)

Pola panas Demam Dengue 40 oC 39 oC 38 oC 37 oC 36 oC

I

II

Ruam primer

III

IV

V

VI

VII VIII

Ruam sekunder

Infeksi Virus Dengue

Flushing

Petekie

Ruam sekunder (convalescent rash)

Meningococcemia • Etiologi : Neisseria meningitidis (meningokokus) • Manifestasi klinis : – Demam akut, mendadak tinggi – Manifestasi perdarahan : petekie, purpura (fulminan) – Cepat progresif menjadi berat  meningitis, sepsis, syok septik

Meningococcemia

Varicella /chickenpox Gambaran klinis

• Prodromal:1-2 hari,demam ringan • Perkembangan dari papula eritromatosus  Vesikel  Pustula  Krusta • Penyebaran ruam dari badan ke muka  leher dan axtremitas • Pruritus +++ • Selaput lendir mukosa dapat terkena • Spesifik: pada satu waktu tertentu terdapat berbagai macam ruam

Varicella /chickenpox Complications

• Pneumonia (Rare in children, high mortality in immunocompromised host) • Cerebellar ataxia (1/4000 in <15 y) (Develops 7 to 10 days into the disease, excellent prognosis) • Transvere myelitis, Guillain-Barre sy. • Hemorrhagic varicella : thrombocytopenia

Varicella /chickenpox Complications • Superinfections - locally with S. aureus or GABHS : cellulitis - systemic with GABHS : sepsis, necrotizing fasciitis, Streptococcal Toxic Shock Syndrome • Reye syndrome Persistant vomiting, decreasing mental status, liver failure. Associated with salicylate-containing products Avoid aspirin in varicella !!!

Hand-foot-mouth Disease • Etiologi : - coxackie virus type 16 (A 16) >> - enterovirus 71 ensefalitis - lain-lain: A5, A7, A9, A10, B2, B5 • Demam, nyeri tenggorok, salivasi • Self-limiting, terapi simptoomatik

HMFD

KAWASAKI disease • First described in 1967 • Incidence: 67 cases /100’000 in Japan 5.6 cases/100’000 in the USA • 85% in children < 5 years (peak 18-24 mo) -- Rarely occurs in adolescent, adults or children < 6 mo • M/F ratio 1.4:1 • Occurs often in late winter and spring • Etiology: UKNOWN • Pathophysiology: « Superantigen theory » causing an intense vasculitis

KAWASAKI disease • Diagnosis: fever lasting more than 5 days, plus 4 of the following 5 criteria (other illnesses with similar clinical signs must be excluded): 1. Polymorphous rash 2. Bilateral conjunctival injection 3. One or more of the following mucous membrane changes: - Diffuse injection of oral and pharyngeal mucosa - Erythema or fissuring of the lips - Strawberry tongue

KAWASAKI disease 4. Acute, nonpurulent cervical lymphadenopathy (one lymph node must be >1.5 cm) 5. One or more of the following extremity changes: - Erythema of palms and/or soles - Indurative edema of hands and/or feet - Membranous desquamation of the fingertips

KAWASAKI disease

Polymorphous rash

One or more of the following extremity changes:

Indurative edema of hands and/or feet

Erythema of palms and/ or soles

Membranous desquamation of the fingertips

Bilateral conjunctival injection

Strawberry tongue

Erythema or fissuring of the lips

nonpurulent cervical lymphadenopathy

Children who present with fever and rash Group 1 : children with symptoms of serious illness who require immediate intervention.

Group 2 : children with a clearly recognizable-and usually benignviral syndrome. Group 3 : children who present early in the course of the disease, when the clinical picture and physical findings are nonspecific, and those with undifferentiated rashes with fever.

Key Questions: Acute or Chronic (Recurrent)? When did it start? Pattern of Spread?

Sick or Well? Pruritic? Medications?

Exposures?

Describe What You See • Pattern/Distribution Diffuse or Localized? Mucous Membranes? Palms & Soles? Exposed vs. Unexposed Areas? • Individual Lesions Color Size Blanches? Characteristics • Other Physical Findings

Common Primary Skin Lesions Macule : Circumscribed area of change in normal skin color, with no skin elevation or depression; may be any size Papule : Solid, raised lesion up to 0.5 cm in greatest diameter Nodule : Similar to papule but located deeper in the dermis or subcutaneous tissue; differentiated from papule by palpability and depth, rather than size

Plaque : Elevation of skin occupying a relatively large area in relation to height; often formed by confluence of papules

Common Primary Skin Lesions Vesicle : Circumscribed, elevated, fluid-containing lesion less than 0.5 cm in greatest diameter; may be intraepidermal or subepidermal in origin Bulla

: Same as vesicle, except lesion is more than 0.5 cm in diameter

Pustule : Circumscribed elevation of skin containing purulent fluid of variable character (i.e., fluid may be white, yellow, greenish or hemorrhagic)