Dc_o-3r.docx

Procesul de diagnostic şi conceptualizarea clinică Înainte de trece în revistă schimbările din DC:0-3R, considerăm adecvată revederea unor aspecte ale procesului de diagnostic în general, precum şi unele perspective cu privire la conceptualizările clinice în dezvoltarea timpurie. Procesul de diagnostic Pentru clinicianul practicant, procesul de diagnostic este unul continuu. Un diagnostic nu se pune pe baza unei singure descrieri a simptomelor, ci informaţia se colectează în timp pentru a înţelege aspectele multiple ale prezentării problemelor, precum şi variaţiile în adaptare şi dezvoltare care se fac văzute eu diverse ocazii şi în diferite contexte. Procesul de diagnostic este format din două aspecte: clasificarea tulburărilor şi evaluarea indivizilor. Noi clasificăm tulburări, nu indivizi. În primul rând, clasificăm simptomele pentru ca profesioniştii să poată comunica clar despre sindroamele descriptive. Astfel, clinicienii îşi pot lega observaţiile de tot mai multe cunoştinţe despre etiologia, patogeneza şi cursul unei tulburări, precum şi aşteptările faţă de tratament. Utilizând limbajul comun al unui sistem de diagnostic, se facilitează conexiunea indivizilor cu serviciile existente şi asta ne poate ajuta în mobilizarea sistemelor corespunzătoare de sănătate mentală. Evaluarea indivizilor precede clasificarea. Evaluarea şi clasificarea sunt ambele utilizate în conceptualizarea clinică. Conceptualizarea clinică implică a pune cap la cap mai multe observaţii şi surse de informaţii despre un individ într-o schemă generală de diagnostic, pentru a ghida clinicianul într-un anumit context. Merită notat faptul că pe măsură ce sistemele de clasificare DSM şi ICD au devenit multiaxiale, clinicienii le-au folosit nu numai pentru clasificarea tulburărilor, ci şi pentru ghidarea evaluării şi a conceptualizării clinice. Primele dintre aceste axe se ocupă de clasificarea tulburărilor şi a patra şi a cincea se ocupă de evaluarea indivizilor în context. DC:0-3 şi DC:0-3R urmează o formă multiaxială similară. Axa I a DC:0-3R notează tulburările clinice, axa II probleme de relaţionare, axa III condiţii medicale şi probleme de dezvoltare, axa IV stresori psihosociali şi axa V funcţionarea emoţională şi socială a individului în context. Conceptualizarea clinică în perioada de sugar şi în copilăria timpurie Atunci când discutăm despre conceptualizarea clinică cu privire la sugari şi copii foarte mici, autorii DC:0-3 au făcut două observaţii cheie:  Evaluarea şi clasificarea diagnostică sunt ghidate de ideea că toţi copiii au propria lor dezvoltare şi manifestă diferenţe în performanţele motorii, de limbaj, cognitive, afective şi de interacţiune;  Toţi sugarii şi copiii mici fac parte din diverse sisteme de relaţii. Cele mai semnificative relaţii ale copiilor sunt, de obicei, cele cu membrii familiei. Familiile, la rândul lor, se antrenează în relaţii cu comunitatea şi cultura din care fac parte. Orice intervenţie sau program de tratament ar trebui să fie bazat, pe cât posibil, pe o

înţelegere completă a copilului şi a relaţiilor acestuia. Presaţi de timp, clinicienii pot fi tentaţi să îşi focalizeze atenţia asupra unui număr limitat de variabile, luând foarte puţin în considerare alte influenţe asupra dezvoltării. Clinicienii ar mai putea fi tentaţi să evite evaluarea acelor arii din funcţionarea copilului unde nu există sau nu sunt suficient dezvoltate constructe sau instrumente adecvate de cercetare sau unde ei înşişi au lacune în ceea ce priveşte pregătirea lor. Deşi aceste tentaţii sunt de înţeles, orice clinician care este responsabil de realizarea unui diagnostic complet pentru un sugar sau un copil mic şi de planificarea unei intervenţii, trebuie să ia în considerare toate ariile relevante ale funcţionării copilului. Independent sau cu o echipă de colegi, clinicianul este obligat să aplice cunoştinţele cele mai valide din domeniu pentru fiecare arie de funcţionare în parte, astfel putând evalua atât punctele tari, cât şi punctele slabe ale copilului şi familiei. Un clinician sau o echipă de lucru are nevoie de un anumit număr de şedinţe pentru a înţelege care este nivelul de dezvoltare al fiecărei arii de funcţionare al fiecărui sugar sau copil. Pentru screening pot fi suficiente câteva întrebări, puse părinţilor sau celor care au grijă de copil, despre fiecare arie de funcţionare dar aceste întrebări nu sunt suficiente pentru o evaluare completă. O evaluare completă necesită un minim de 3 sau 5 şedinţe de 45 de minute fiecare. De obicei, aceasta implică:  Intervievarea părinţilor despre istoria de dezvoltare a copilului;  Observarea directă a funcţionării familiei - de exemplu, dinamica familiei şi a părinţilor, relaţia dintre părinte şi copil;  Strângerea de informaţii, prin observaţie directă şi interviu, despre caracteristicile individuale ale copilului, limbaj, cogniţie şi exprimare afectivă;  Evaluarea reactivităţii senzoriale şi a procesării, a tonusului motor şi a abilităţilor de planificare motorie. Pe lângă investigarea tulburărilor clinice, datele dintr-o evaluare complexă ar trebui să ne dea noţiuni preliminare despre:  Natura dificultăţilor copilului şi a punctelor sale tari, incluzând nivelul de adaptare şi funcţionare în ariile majore de dezvoltare (social-emoţională, relaţională, cognitivă, de limbaj, senzorială şi motorie), în comparaţie cu dezvoltarea relaţionată cu vârsta;  Contribuţia relativă la competenţele copilului şi la dificultăţile diferitelor arii evaluate (relaţii familiale, modalităţi de interacţiune, caracteristicile de dezvoltare);  Un plan de intervenţie extins care să abordeze punctele 1 şi 2 de mai sus. Dacă profesioniştii bine pregătiţi au suficient timp şi resurse pentru a le realiza, evaluările diagnostice comprehensive se pot desfăşura în diferite contexte. Un clinician care conduce o evaluare diagnostică şi formulează un plan de intervenţie ar trebui să aibă experienţă în evaluarea ariilor de funcţionare descrise mai sus şi în integrarea datelor într-o conceptualizare coezivă. Clinicile care sunt specializate numai în anumite arii de evaluare şi intervenţie ar trebui să obţină specializări adiţionale prin angajarea altor specialişti sau prin consultarea altor colegi care au expertiză pe alte domenii de funcţionare. De exemplu, evaluarea tulburărilor de autoreglare a procesării senzoriale ar putea cere expertiza unui terapeut ocupaţional care poate evalua procesarea senzorială şi capacităţile de integrare ale copiilor şi sugarilor.

DC:0-3R continuă sistemul de clasificare multiaxială care a fost atât de util în conceptualizarea clinică. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinică se focalizează pe atenţia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultăţile pe care copilul le poate avea, pe abilităţile sale de adaptare, şi pe ariile adiţionale de funcţionare în care intervenţia ar putea fi necesară. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt în esenţă aceleaşi ca în DC:0-3, încorporând anumite schimbări în formulare, aşa cum ni s-a recomandat de către utilizatori. Acestea sunt: • Axa I: Tulburări clinice • Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaţionare • Axa III: Condiţii medicale şi tulburări de dezvoltare • Axa IV: Stresori psihosociali • Axa V: Funcţionarea socială şi emoţională

Axa I Tulburări clinice

100. Tulburarea de stres posttraumatic Tulburarea de stres posttraumatic descrie un pattern de simptome care s-ar putea întâlni la copiii care au trăit un singur eveniment traumatic, o serie de evenimente traumatice relaţionate sau situaţii persistente de stres cronic. Un copil sau sugar poate avea o experienţă directă sau poate fi martorul unui eveniment sau a unor evenimente care implică moartea sau ameninţarea cu moartea, rănirea serioasă a copilului sau a altora, o ameninţare faţă de integritatea psihologică sau fizică a copilului sau a altora. Trauma se poate datora unui eveniment brusc şi neaşteptat (de exemplu, un accident de maşină, un cutremur, un atac terorist, împuşcături, atacul unui animal), unei serii de evenimente relaţionate (de exemplu, raiduri aeriene repetate), sau unei situaţii cronice (de exemplu, lovirea repetată a unui copil sau abuzul sexual). Mai ales atunci când a apărut o traumă severă, datorată unei răni care ameninţă viaţa copilului sau a unui membru al familiei, este importantă stabilirea diagnosticului şi apoi începerea imediată a intervenţiei cu copilul şi cu familia în cazul în care simptomele copilului interferează cu aspecte ale funcţionării cotidiene şi au persistat cel puţin o lună. Simptomele unui copil trebuie să fie înţelese în contextul traumei, a temperamentului copilului sau a trăsăturilor sale de personalitate, a abilităţilor părintelui de a ajuta copilul să facă faţă şi de a oferi un sentiment de protecţie şi siguranţă. Pentru a înţelege simptomele, un clinician trebuie să aprecieze nivelul de dezvoltare al copilului. În unele cazuri, ca modalitate de a trece peste traumă, amintirile pe care copiii le povestesc pot fi distorsionate. Tulburarea de stres posttraumatic necesită ca toate cele 5 criterii să fie îndeplinite: 1. Copilul a fost expus la un eveniment traumatic - un eveniment care implică moartea sau ameninţarea cu moartea, o rănire gravă sau ameninţarea integrităţii fizice sau

psihice a copilului sau a altei persoane; 2. Copilul retrăieşte evenimentul traumatic prin cel puţin unul sau mai multe din următoarele simptome: (a) Joc posttraumatic care (1) reprezintă o repunere în scenă a unui aspect al traumei, (2) este realizat compulsiv, (3) nu ajută la scăderea anxietăţii şi (4) este mai literal şi mai puţin elaborat şi imaginativ decât de obicei. Exemplu: un copil care a fost muşcat de un câine mârâie şi latră când se joacă, iar apoi cade brusc, repetând acest joc de multe ori cu foarte puţină variaţie. Un exemplu de joc adaptativ ar fi acela în care copilul are mai multe scene, în mai multe circumstanţe, cu finaluri diferite, pe măsură ce conţinutul jocului se schimbă în timp. (b) Amintiri intruzive şi recurente ale evenimentului traumatic în afara jocului - afirmaţii repetate sau întrebări despre eveniment care sugerează o fascinaţie în legătură cu evenimentul sau preocupare faţă de un anumit aspect al evenimentului. Distresul nu este neapărat evident. Exemplu: un copil care a fost muşcat de un câine vorbeşte în continuu despre câini şi pare atras de imaginile lor în cărţi sau la televizor; (c) Coşmaruri repetate, iar conţinutul lor poate să nu fie legat de evenimentul traumatic; (d) Distresul fiziologic, exprimat în limbaj sau comportament, la expunerea la stimuli care amintesc de traumă. Exemplu: Un părinte poate observa că faţa sau mâinile copilului sunt transpirate, că tremură sau că are palpitaţii. Un copil care poate vorbi, poate expune chiar el aceste simptome, precum şi alte simptome somatice, cum ar fi dureri de stomac, în piept, senzaţia de sufocare; (e) Episoade recurente în care îşi aminteşte aspecte legate de traumă sau disociere - repunerea în scenă a evenimentului fără ca acest copil să îşi dea seama de unde îi vin ideile. Comportamentul este disociat de intenţionalitatea copilului. Acest simptom se poate manifesta şi ca privire în gol. Exemplu: un copil care se joacă cu păpuşile nu comentează la sunetul sirenei de pe stradă, dar începe să se joace dintr-o dată agresiv cu păpuşile, amintindu-şi de ambulanţa care a venit după o ceartă între părinţi. 3. Copilul prezintă un nivel de afectivitate scăzut sau se realizează o interferenţă cu o anumită etapă de dezvoltare. Problema de dezvoltare pare să se intensifice după ce trauma a fost evidenţiată de cel puţin unul dintre următoarele simptome: (a) Retragere socială exagerată; (b) Restrângerea ariei afectivităţii; (c) Scăderea marcată a interesului sau a participării la activităţi semnificative, cum ar fi jocul, interacţiunile sociale şi rutinele zilnice; (d) Eforturi de a evita activităţi, locuri sau oameni care trezesc amintirea traumei, incluzând aici şi eforturi de a evita gânduri, emoţii şi conversaţii asociate cu trauma. 4. După un eveniment traumatic, un copil poate arăta simptome de activare fiziologică crescută, evidenţiată de cel puţin două dintre următoarele:

(a) Dificultatea în a merge la culcare, evidenţiată de proteste înainte de culcare, dificultatea de a adormi sau mersul în timpul somnului fără ca acesta să aibă legătură cu coşmarurile; (b) Dificultăţi de concentrare; (c) Hipervigilenţă; (d) Răspuns exagerat la stimuli; (e) Iritabilitate crescută, izbucniri de mânie sau crize de nervi 5. Acest pattern de simptome persistă pentru cel puţin o lună. Caracteristici asociate: copiii mici care au fost martori ai unui eveniment traumatic ar putea să-şi piardă temporar abilităţile de dezvoltare. Poate apărea agresivitate faţă de copii de aceeaşi vârstă, adulţi sau animale. Temerile care nu au fost prezente înainte de evenimentul traumatic ar putea ieşi la iveală, acestea incluzând printre altele anxietatea de separare, teama de a merge singur la toaletă, teama de întuneric. Pot fi observate uneori comportamente sexuale şi agresive care sunt nepotrivite pentru vârsta copilului. Notă: dacă un copil a fost expus la un eveniment traumatic şi simptomele menţionate mai sus sunt prezente după eveniment, dar nu înaintea lui, diagnosticul de tulburare de stres posttraumatic poate fi considerat primar. pentru conceptualizarea clinică, aşa cum este explicat în Anexa A: judecata clinică şi recomandări pentru selectarea clasificărilor.

150. Tulburarea de deprivare sau maltratare Această tulburare apare în contextul deprivării sau maltratării, incluzând neglijarea persistentă şi severă sau abuzul fizic sau psihic. Tulburarea se poate dezvolta arunci când un copil are o oportunitate limitată de a forma relaţii de ataşament selective din cauza schimbărilor frecvente ale persoanei care îngrijeşte copilul, sau a lipsei disponibilităţii figurii de ataşament, la fel ca în contextele instituţionale. Ar putea apărea arunci când sugarii sau copiii mici sunt serios neglijaţi (de exemplu, de părinţii care sunt în depresie severă, sau suferă de abuz de substanţă). Este important să notăm că nu toţi copiii care sunt neglijaţi sau deprivaţi vor manifesta această tulburare; majoritatea nu o vor dezvolta. Mai mult, copiii ar putea manifesta simptome de deprivare sau maltratare atunci când nu sunt deprivaţi de părinţi. Ca şi parte a evaluării mediului prezent al unui copil care a avut experienţa unei situaţii de deprivare sau maltratare, clinicianul ar trebui să caracterizeze relaţia curentă cu părinţii sub axa II şi să înregistreze stresorii de mediu sau psihosociali sub axa IV. Tulburarea de deprivare / maltratare este caracterizată de comportamente de ataşament perturbat sau nepotrivit din punct de vedere a dezvoltării, în care un copil caută foarte rar o figură de ataşament pentru confort, suport, protecţie. Cercetătorii au identificat trei patternuri de deprivare / maltratare şi o condiţie de excludere. 1. În tipul INHIBAT sau RETRAS EMOŢIONAL, copilul îşi dirijează într-o modalitate minimă comportamentele de ataşament către adulţi. Pentru a stabili acest pattern este necesar să se îndeplinească trei dintre următoarele comportamente: (a) Caută foarte rar consolare în distres;

(b) Răspunde foarte puţin la consolările pe care le primeşte pentru a îndepărta suferinţa; (c) Afectivitate pozitivă limitată şi niveluri excesive de iritabilitate, tristeţe sau teamă; (d) Reciprocitate socială şi emoţională redusă sau absentă (de exemplu, împărtăşire redusă a afecţiunii, a contactului vizual, respectarea rândului). 2. În patternul DEZINHIBAT sau NEDISCRIMINATIV, copilul îşi direcţionează comportamentele de ataşament non-selectiv. Pentru a clasifica acest pattern este nevoie de existenţa a două dintre următoarele comportamente: (a) Comportamente prea familiare, reticenţă redusă sau absentă în preajma adulţilor non-familiari; (b) Eşecul de a se reîntoarce la adultul care-l îngrijeşte, după ce s-a îndepărtat, chiar dacă situaţia în care s-a avântat îi este nefamiliară. (c) Dorinţa de a merge cu un adult străin cu ezitare minimă sau fără să ezite. 3. Diagnosticul de deprivare / maltratare combinate necesită două sau mai multe criterii din categoriile 1 şi 2 de mai sus< 4. Înainte de a pune un diagnostic de tulburare de deprivare / maltratare, clinicianul ar trebui să se asigure, ca şi condiţie de excludere, că simptomele nu sunt mai bine explicate de o tulburare pervazivă de dezvoltare (PDD), ca şi criteriu de excludere. Caracteristici asociate: în circumstanţe neobişnuite, tulburarea de deprivare/ maltratare ar putea fi asociată cu deficitul de creştere sau alte tulburări de creştere, care ar trebui codate separat, sub axa III. Profilul diagnostic al unui copil cu tulburare de deprivare / maltratare va fi îmbogăţit cu informaţii codate sub axa II: clasificarea tulburărilor de relaţionare.

200. Tulburările afective Tulburările afective reflectă dificultatea unui copil de a-şi regla emoţiile, incluzând stările depresive, anxietatea, furia. Date recente din studiile clinice sau comunitare sugerează că tulburările afective sunt mai răspândite în rândul copiilor decât s-a considerat până în acest moment. Atunci când ne referim la tulburările afective, clinicianul trebuie să decidă dacă simptomele sunt generalizate la mai multe contexte şi relaţii sau specifice unei situaţii sau relaţii particulare.

210. Reacţia prelungită de doliu Pierderea unui părinte sau a unei persoane semnificative este aproape întotdeauna un stresor grav pentru un copil. Majoritatea copiilor mici nu au resursele emoţionale şi cognitive pentru a face faţă unei asemenea pierderi majore. Mai mult, dacă celălalt părinte al copilului este în doliu, este posibil să nu aibă nici acesta resurse emoţionale şi cognitive pentru a face faţă necesităţilor de suport ale copiilor. Manifestările reacţiei prelungite de doliu pot include oricare dintre următoarele stadii:

protest, disperare sau detaşare. Diagnosticul necesită ca toate trei din următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Un copil manifestă cel puţin trei din următoarele opt simptome: (a) Copilul plânge, strigă sau caută părintele lipsă; (b) Copilul refuză încercările altora de a-l linişti; (c) Copilul se retrage emoţional, fiind letargic, având o expresie facială tristă şi o lipsă de interes pentru activităţile potrivite vârstei; (d) Perturbarea comportamentului alimentar; (e) Perturbarea somnului; (f) Copilul poate manifesta o stagnare în dezvoltare, regresie sau pierderea abilităţilor câştigate anterior; (g) Copilul manifestă o afectivitate limitată; (h) Faţă de stimulii care îi amintesc de pierdere, copilul manifestă o perturbare marcantă, de exemplu: • Detaşare, incluzând indiferenţa faţă de stimulii care amintesc de părintele decedat, cum ar fi o fotografie sau pronunţarea numelui acestuia; • „Uitarea” selectivă, incluzând lipsa de recunoaştere a stimulilor care sunt legaţi de părinte / persoana semnificativă; • Sensibilitate pronunţată la orice stimul care îi aminteşte de persoana lipsă, incluzând distres acut atunci când un lucru care a aparţinut părintelui este atins de o altă persoană sau luat; • O reacţie emoţională puternică faţă de orice subiect care are legătură cu separarea sau pierderea - de exemplu, refuzul de a se juca de-a v-aţi ascunselea sau izbucnirea în lacrimi dacă un obiect casnic este mutat de la locul lui; 2. Consecutiv pierderii apare o schimbare în funcţionarea copilului; 3. Simptomele trebuie să fie prezente pe majoritatea intervalului unei zile, mai multe zile da decât nu, pe o perioadă de cel puţin 2 săptămâni.

220. Tulburări de anxietate în copilăria mică Eforturile de a identifica tulburări de anxietate la sugari şi copiii mici se confruntă cu următoarele dificultăţi: • Definirea diferenţei dintre anxietatea sau teama normală pentru această etapă de dezvoltare şi anxietatea nepotrivită sau excesivă, care ar putea fi asociată cu o tulburare de anxietate. De exemplu, între 7 şi 12 luni, majoritatea sugarilor manifestă distres atunci când sunt separaţi de persoana care are grijă de ei. Aceste temeri ating apogeul între 9 şi 18 luni, după care descresc la majoritatea copiilor până la vârsta de 2 ani şi jumătate; • Identificarea diferenţelor între temperamentul anxios şi o tulburare de anxietate. Un număr destul de restrâns de copii pot fi caracterizaţi ca şi inhibaţi din punct de vedere comportamental, răspunzând la oameni, situaţii sau obiecte noi cu teamă şi retragere. Deşi copiii inhibaţi comportamental au un risc mai crescut de a dezvolta o tulburare de anxietate mai târziu, majoritatea nu o vor dezvolta; • Apar dificultăţi în evaluarea anxietăţii la copii, din cauză că abilităţile lor verbale şi cognitive sunt limitate. Chiar şi copiii de 3 ani pot să nu-şi împărtăşească îngrijorările şi

temerile lor cu părinţii sau cu alţi adulţi. În ciuda acestor provocări, cercetările recente în nosologie şi diagnosticul tulburărilor psihiatrice la copiii preşcolari, au făcut posibilă definirea graniţelor anxietăţii normale, a variaţiilor de temperament şi a tulburărilor de anxietate semnificative clinic la copiii foarte mici. În continuare sunt prezentate caracteristicile generale cerute de diagnosticul oricărei tulburări de anxietate şi criteriile specifice de diagnostic pentru tulburări de anxietate specifice la copii mici. Criteriile sunt adaptări ale criteriilor din Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000) şi RDC-PA (2003) şi vor fi aplicabile copiilor de 2 ani şi mai mari. Dacă un clinician găseşte dovezi temeinice pentru afectarea funcţionării la copiii mai mici de 2 ani, este indicată utilizarea categoriei de tulburare de anxietate fără altă specificaţie. Caracteristici generale ale tuturor tulburărilor de anxietate: anxietatea sau teama descrisă în fiecare categorie specifică de tulburări de anxietate trebuie să îndeplinească toate criteriile care urmează. Anxietatea sau teama: • Cauzează suferinţă sau determină copilul să evite activităţi sau contexte asociate cu anxietatea sau teama; • Apare în două sau mai multe din activităţile zilnice în cadrul a două sau mai multe contexte (caracter pervaziv); • Este incontrolabilă, cel puţin o parte din timp; • Afectează funcţionarea copilului sau a familiei sau nivelul de dezvoltare aşteptat. • Persistă (Notă: criteriile pentru fiecare tulburare de anxietate specifică durata minimă cerută de o anumită tulburare). Caracteristici asociate: nu toţi copiii mici cu tulburări de anxietate au un istoric familial de tulburări de anxietate sau de depresie. Totuşi, prezenţa unui istoric de tulburări de anxietate este o caracteristică asociată importantă pentru majoritatea copiilor mici care îndeplinesc criteriile pentru o tulburare de anxietate. Tulburări de anxietate specifice: în continuare sunt listate criteriile pentru tulburări de anxietate specifice care pot fi diagnosticate cu fidelitate la copii de 2 ani sau mai mari. La fel ca în cazul copiilor mai mari, anumite tulburări de anxietate specifice copiilor mici apar împreună cu alte tulburări de anxietate, şi cu alte tulburări psihiatrice. Aceste comorbidităţi duc la o deteriorare semnificativă a funcţionării şi a dezvoltării. 221. Anxietatea de separare Diagnosticul de anxietate de separare necesită ca toate cinci din următoarele criterii să fie îndeplinite. Pentru că este dificilă evaluarea anxietăţii de separare ca şi tulburare la copiii foarte mici, descrierea acestei clasificări include exemple de manifestare a unor simptome. 1. Copilul manifestă anxietate necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării sau anxietate excesivă în momentul separării de casă sau de cei de care copilul este ataşat.

Măcar o parte din timp, copilul nu-şi poate controla anxietatea. Aceasta este evidenţiată de trei sau mai multe din următoarele: (a) Distres recurent şi excesiv atunci când apare sau este anticipată separarea de casă sau de figurile majore de ataşament. Exemplu: Sugarii sau copiii mici pot plânge persistent şi incontrolabil şi refuză să fie îngrijiţi sau alinaţi de o altă persoană atunci când părintele pleacă. Pot avea şi comportamente agresive sau de auto-vătămare în timpul separării de o figură de ataşament (de exemplu lovirea persoanei de substitut sau legănarea capului); îngrijorări persistente şi excesive faţă de pierderea figurilor majore de ataşament sau de a nu li se întâmpla ceva rău; (b) Îngrijorări persistente şi excesive faţă de un potenţial eveniment (de a nu se pierde sau de a nu fi răpit) care ar duce la separarea de persoana majoră de ataşament; (c) Refuzul de a merge la creşă, grădiniţă sau şcoală din teama de separare. (Notă: la copiii foarte mici, aceasta se poate manifesta ca: teamă sau anxietate relaţionată cu plecarea la creşă sau grădiniţă; teamă anticipativă legată de mersul la şcoală sau grădiniţă; refuzul de a merge la creşă sau grădiniţă); (d) Teamă persistentă sau excesivă de a fi singur sau fără figurile majore de ataşament fie acasă, fie în alte contexte. Exemplu: un copil mic poate refuza să fie singur într-o cameră din propria locuinţă şi merge după adult prin casă; (e) Refuzul de a merge la culcare fără prezenţa figurii de ataşament majoră; (f) Coşmaruri repetate pe tema separării. Notă: copiii care nu au limbajul dezvoltat încă pot avea vise înspăimântătoare fără un conţinut care să poată fi recunoscut; (g) Plângeri repetate sau expresii ale simptomelor fizice atunci când este separat de figurile majore de ataşament sau în anticiparea acesteia. Exemplu: copiii care vorbesc se pot plânge de dureri de cap, de stomac sau greaţă. Sugarii sau copiii foarte mici pot vomita, sughiţa excesiv sau pot saliva; 2. Perturbarea cauzează distres semnificativ clinic pentru copil sau duce la evitarea activităţilor sau contextelor asociate cu teamă sau anxietate; 3. Perturbarea afectează funcţionarea copilului sau a familiei şi/sau dezvoltarea copilului; 4. Perturbarea nu apare exclusiv în timpul tulburării pervazive de dezvoltare; 5. Tulburarea durează de cel puţin o lună. 222. Fobia specifică Diagnosticul de fobie specifică necesită ca toate cele şase din următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Prezenţa sau anticiparea unui obiect sau situaţie specifică evocă o frică excesivă, nerezonabilă, marcantă şi persistentă copilului; 2. Expunerea la stimulul fobie provoacă copilului invariabil un răspuns imediat de anxietate, cum ar fi panica, plânsul, crizele de nervi, blocarea sau balansarea; 3. Copilul evită situaţia sau obiectul fobie sau manifestă anxietate sau distres atunci când nu poate fi evitat contactul cu acesta. Părinţii pot facilita evitarea stimulului sau situaţiei

fobice de către copil; 4. Evitarea pe care o manifestă copilul, anticiparea anxioasă, sau distresul în situaţia temută cauzează distres semnificativ clinic sau duce la evitarea activităţilor asociate cu anxietatea sau teama. Perturbarea afectează funcţionarea copilului sau familiei şi/sau dezvoltarea copilului; 5. Anxietatea sau evitarea fobică nu este mai bine explicată de diagnosticul DSMIV-TR de tulburare obsesiv-compulsivă sau de tulburarea de stres posttraumatic (de exemplu, evitarea stimulilor asociaţi cu trauma), anxietatea de separare (de exemplu, evitarea grădiniţei) sau fobia socială (de exemplu, evitarea interacţiunilor sociale); 6. Tulburarea durează de cel puţin 4 luni. 223.

Tulburarea de anxietate socială (fobia socială)

Diagnosticul de tulburare de anxietate socială necesită ca toate cele şase din următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Copilul manifestă o teamă marcantă şi persistentă faţă de una sau mai multe situaţii sociale sau de demonstrare a performanţelor, ori de către o posibilă evaluare de către alţii. Copilul trebuie să-şi manifeste teama atât cu adulţi, cât şi cu copiii. Situaţiile sociale sau de performanţă care evocă teama la copiii mici includ jocuri cu alţi copii, reuniuni familiale, petreceri aniversare, ceremonii religioase; 2. Expunerea la situaţiile sociale de care se teme provoacă aproape invariabil anxietate copilului, care poate răspunde prin panică, plâns, crize de nervi, blocare, sau retragerea din situaţiile sociale cu persoane nefamiliare; 3. Copilul evită situaţiile sociale sau de performanţă temute sau le îndură cu anxietate şi suferinţă intensă. Părinţii îşi protejează de multe ori copiii de situaţia temută; 4. Apariţia evitării din partea copilului, anticiparea anxioasă sau suferinţa faţă de situaţia temută interferează semnificativ cu modul de manifestare şi cu dezvoltarea copilului; 5. Teama sau evitarea nu sunt mai bine explicate de alte tulburări, incluzând tulburarea pervazivă de dezvoltare, anxietatea de separare, fobia simplă sau alte tulburări de anxietate; 6. Perturbarea trebuie să dureze cel puţin 4 luni. 224.

Tulburarea de anxietate generalizată

Tulburarea de anxietate generalizată necesită ca toate din cele 7 criterii să fie îndeplinite: 1. Copilul manifestă anxietate excesivă sau îngrijorări mai multe zile DA decât nu pentru cel puţin 6 luni; 2. Copilul îşi controlează cu dificultate anxietatea sau îngrijorările (de exemplu, copilul cere repetat reasigurări părintelui); 3. Anxietatea sau îngrijorările apar în timpul a două sau mai multe activităţi sau contexte sau în cadrul a două sau mai multe relaţii; 4. Anxietatea şi îngrijorările sunt asociate cu una sau mai multe dintre următoarele şase simptome:

(a) Nelinişte sau sentimentul că este la capătul puterilor; (b) Oboseală; (c) Dificultăţi de concentrare; (d) Iritabilitate sau accese de furie; (e) Tensiune musculară; (f) Tulburări de somn (dificultăţi de adormire sau de menţinere a somnului, sau somn neodihnitor). 5. Focalizarea anxietăţii sau a îngrijorării nu este explicată mai bine de categoria diagnostică a DSM-IV-TR de tulburare obsesiv-compulsivă (de exemplu teama de murdărie sau nevoia ritualizată de a i se oferi reasigurări de către părinte), tulburarea de stres posttraumatic, anxietatea de separare sau fobia socială; 6. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele fizice interferează semnificativ cu funcţionarea copilului sau cu dezvoltarea acestuia; 7. Perturbarea nu se datorează efectului fiziologic al unei substanţe (de exemplu medicaţie pentru astm sau sterioizi şi nu apare exclusiv în timpul tulburării pervazive de dezvoltare). 225.

Tulburarea de anxietate fără altă specificaţie (FAS)

Această categorie include simptome pronunţate de anxietate sau evitare fobică care cauzează distres sever sau interferează cu funcţionarea psihosocială sau cu dezvoltarea adaptativă. Simptomele nu îndeplinesc pe deplin criteriile pentru o tulburare de anxietate specifică, dar anxietatea sau teama trebuie să îndeplinească toate cele 5 caracteristici generale pentru tulburările de anxietate descrise la începutul acestei secţiuni. La sugari, agitaţia şi/sau iritabilitatea, plânsul sau ţipetele incontrolabile, somnul şi tulburările de alimentare precum şi suferinţa incontrolabilă de separare sau anxietatea socială (mai ales în contextul unui istoric de tulburări anxioase sau depresive) pot indica existenţa unei tulburări de anxietate în fază incipientă şi pot fi clasificate ca tulburare de anxietate FAS. Atunci când diagnostichează o tulburare de anxietate, clinicianul trebuie să aibă în minte următoarele recomandări: • Atunci când trauma este evidentă sau a fost raportată, şi debutul dificultăţilor copilului urmează trauma, ar trebui luat în considerare diagnosticul de tulburare de stres posttraumatic; • Dacă teama sau anxietatea copilului este limitată la o anumită relaţie, ar trebui luată în considerare o tulburare de relaţionare,

230. Depresia în perioada de sugar şi în copilăria mică Criteriile pentru tulburările depresive notate mai jos reflectă o modificare . sensibilă din punct de vedere al dezvoltării criteriilor din DSM-IV-TR. La fel ca în cazul tulburărilor de anxietate, definirea şi identificarea depresiei la copiii mici reprezintă provocări semnificative, mai ales pentru că vârsta mică nu oferă avantajul abilităţilor verbale sau cognitive pentru a descrie emoţiile sau experienţele lor. Pentru a diagnostica o tulburare depresivă la un copil mic, clinicianul trebuie să

observe toate aceste cinci caracteristici generale: 1. Perturbarea emoţiilor şi un pattern de comportament care ar trebui să reprezinte o schimbare de la nivelul de bază al comportamentului şi dispoziţiei copilului; 2. Dispoziţia depresivă / iritabilă sau lipsa plăcerii trebuie să fie persistentă şi, cel puţin o parte din timp, separată de stările de tristeţe sau supărare. (De exemplu vizionarea unei emisiuni triste la TV sau primirea unei pedepse) „Persistent” se referă la a fi prezent majoritatea zilei, mai multe zile Da decât Nu, pe o perioadă de cel puţin 2 săptămâni; 3. Simptomele ar trebui să fie pervazive, să apară în mai mult de o activitate sau mai mult de un context şi în mai mult de o relaţie. Dacă simptomele depresive apar numai în cadrul unei relaţii, diagnosticul se pune pe axa II, clasificarea tulburărilor de relaţionare; 4. Simptomele trebuie să cauzeze suferinţă, să afecteze funcţionarea sau să împiedice dezvoltarea copilului; 5. Perturbarea nu se datorează unei condiţii medicale generale (de exemplu hipotiroidism) sau efectului unei substanţe (de exemplu medicaţie sau toxine). 231. Tipul I: Tulburarea depresivă majoră Pentru a se putea stabili un diagnostic de tulburare depresivă majoră este nevoie ca cinci din următoarele simptome să fie prezente în cea mai mare parte din durata unei zile, mai multe zile DA decât NU, timp de cel puţin 2 săptămâni şi trebuie să includă unul din primele două simptome. 1. Stare depresivă sau iritabilă în cea mai mare parte din durata unei zile, mai multe zile DA decât NU, indicată de exprimarea directă a copilului (de exemplu „Sunt trist”) sau de observaţiile făcute de alţii (de exemplu copilul pare trist sau plânge); 2. Diminuarea semnificativă a interesului sau a plăcerii în majoritatea activităţilor, cum ar fi iniţierea unui joc sau a relaţiilor cu părinţii, mai multe zile da decât nu (indicată de exprimarea directă a copilului sau de observaţiile făcute de alţii; de exemplu „Nimic (sau aproape nimic) nu este distractiv); 3. Pierdere sau câştig semnificativ în greutate (o schimbare de mai mult de 5% într-o lună) sau o creştere sau scădere marcantă a apetitului, sau eşecul de a atinge greutăţile stabilite din punct de vedere al dezvoltării; 4. Insomnie sau hipersomnie; 5. Agitaţie sau lentoare psihomotorie care este observabilă şi de alţii (nu este numai percepţia subiectivă a persoanei); 6. Fatigabilitate sau lipsa energiei; 7. Dovezi ale sentimentelor de lipsă de valoare sau de vinovăţie inadecvată în joc (de exemplu, acţiuni auto-punitive şi joc) sau exprimarea lor directă de către copil; 8. Abilitatea diminuată de a se gândi sau de a se concentra sau dificultatea de a decide timp de mai multe zile (observate de către alţii sau exprimate direct). La copiii mai mici, aceste simptome apar ca dificultăţi în rezolvarea problemelor, răspunsul faţă de părinţi sau susţinerea atenţiei; 9. Aluzii recurente la teme de moarte sau sinucidere sau tentative de auto-vătămare. Copilul poate manifesta aceste simptome prin gânduri, activităţi, joc sau comportamente potenţial letale.

232. Tipul II: Tulburarea depresivă FAS Acest diagnostic necesită prezenţa a trei sau patru simptome din cele nouă descrise anterior pentru tipul I: tulburarea depresivă majoră. Simptomele trebuie să fie prezente de cel puţin 2 săptămâni. Diagnosticul mai necesită prezenţa a cel puţin unuia din primele două simptome. Caracteristici asociate: atunci când simptomele de tulburare depresivă majoră sau tulburare depresivă FAS sunt observate în prezenţa deprivării semnificative psihosociale şi de mediu, clinicianul trebuie să noteze aceste circumstanţe şi să ia în considerare tulburarea de deprivare / maltratare a sugarului ca şi alternativă, mai ales dacă deprivarea este severă. Dacă profesionistul observă simptome ale tulburării depresive majore FAS în prezenţa unei traume semnificative (vezi criteriul 1 din tulburarea de stres posttraumatic), aceste circumstanţe trebuie notate şi tulburarea de stres posttraumatic trebuie să devină diagnosticul primar. În mod similar, dacă se observă simptome de tulburare depresivă majoră sau tulburare depresivă FAS la un copil care a pierdut o persoană primară de referinţă, ar trebui luat în considerare diagnosticul de reacţie prelungită de doliu ca şi alternativă. Dacă simptomele depresive nu sunt severe şi apar în contextul unei adaptări pe care copilul trebuie să o facă (de exemplu unul dintre părinţi lucrează departe de casă), clinicianul trebuie să considere tulburare de adaptare.

240. Tulburarea mixtă a expresivităţii emoţionale Această tulburare este caracterizată de dificultăţi în exprimarea emoţiilor într-o manieră şi intensitate adecvate dezvoltării pe o perioadă de cel puţin 2 săptămâni. Gama de manifestări este pervazivă, cuprinde mai multe tipuri de emoţii şi reprezintă o schimbare de la funcţionarea anterioară a copilului. Diagnosticul necesită prezenţa a cel puţin unuia dintre primele două simptome de mai jos şi să existe o interferenţă cu funcţionarea corespunzătoare vârstei (al treilea simptom). Atunci când copilul manifestă întârzieri în dezvoltare, clinicianul trebuie să utilizeze această clasificare numai dacă tulburarea de expresivitate a emoţiilor este inadecvată faţă de nivelul de dezvoltare al copilului. Criteriile sunt: 1. Absenţa totală sau parţială a două sau mai multe emoţii (de exemplu plăcere, furie, frică, curiozitate, tristeţe, entuziasm) care sunt de aşteptat la o anumită vârstă. Dificultăţile copilului în utilizarea limbajului sau a jocului pentru a exprima emoţii susţin această clasificare. Clinicianul poate observa o absenţă notabilă a temerilor corespunzătoare vârstei, a îngrijorărilor şi anxietăţilor, cum ar fi teama de separare sau de rănire corporală, care servesc adaptării funcţionale; 2. Perturbarea intensităţii stării afective sau stare afectivă inadecvată faţă de situaţie. (a) Perturbarea intensităţii expresivităţii emoţionale, cum ar fi izbucniri de furie sau stări apatice; (b) Stare afectivă opusă faţă de cea adecvată pentru o anumită situaţie, cum ar fi a râde atunci când emoţii de tip teamă sau remuşcare ar fi mai potrivite. 3. Interferenţă cu funcţionarea propriu-zisă.

300. Tulburarea de adaptare Acest diagnostic ar trebui luat în considerare pentru orice perturbare situaţională care (1) nu întruneşte criteriile pentru alte diagnostice de pe axa I (cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic sau reacţia de doliu prelungit), (2) nu sunt numai o exacerbare a altei tulburări pre-existente şi (3) nu reprezintă reacţii adecvate din punct de vedere al dezvoltării la schimbările din mediu. Diagnosticul de tulburare de adaptare necesită ca toate patru din următoarele criterii să fie îndeplinite: 1. Un stresor de mediu este prezent (ca cele descrise pe axa IV a stresorilor psihosociali); 2. O perturbare a emoţiilor sau a comportamentului apare în interval de O LUNĂ de la apariţia evenimentului stresant. Copilul poate manifesta simptome afective (pare iritabil, anxios sau retras) sau simptome comportamentale (de exemplu opoziţionism, refuzul de a merge la culcare, accese de furie frecvente sau enurezis /encoprezis) sau ambele; 3. Simptomele nu îndeplinesc criteriile pentru tulburarea de stres posttraumatic, tulburări afective sau tulburări relaţionate cu comunicarea; 4. Simptomele persistă mai mult de 2 săptămâni.

400. Tulburări de autoreglare a procesării senzoriale Aceste tulburări sunt bazate pe răspunsul la stimuli. Diagnosticul acestor tulburări se referă la dificultăţile copilului de a-şi regla emoţiile şi comportamentele, precum şi abilităţile motorii ca răspuns la stimularea senzorială fapt care duce la afectarea dezvoltării şi a funcţionării. Comportamentele care sunt caracteristice acestei tulburări sunt manifestate (1) în mai multe contexte şi (2) în cadrul unor relaţii multiple. Comportamentul copilului poate afecta funcţionarea cotidiană, incluzând interacţiunile cu adulţii şi alţi copii mai mari. Stimulii senzoriali includ atingeri, imagini, sunete, gusturi, mirosuri, senzaţii kinestezice. Fiecare copil are modalităţi specifice de a răspunde la stimuli senzoriali în mediu. Unii copii au dificultăţi în procesarea senzorială şi reglarea răspunsurilor lor la stimuli. Aceste dificultăţi în procesele de autoreglare pot interfera cu dezvoltarea socială sau emoţională a copilului, precum şi cu abilităţile motorii, şi mai ales cu abilitatea copilului de a participa la activităţi adecvate vârstei. Părinţii modelează răspunsurile comportamentale ale copiilor la stimulii senzoriali. Cei care observă aceste dificultăţi pot ajuta la ameliorarea dificultăţilor copiilor. Pe de altă parte, lipsa de potrivire între răspunsurile unui copil la stimulii senzoriali şi modalităţile de răspuns ale părinţilor pot intensifica aceste dificultăţi de autoreglare. Diagnosticul de tulburări de autoreglare a procesării senzoriale include prezenţa a trei caracteristici: (1) dificultăţi de procesare senzorială, (2) dificultăţi motorii şi (3) un pattern comportamental specific. Dacă toate cele trei caracteristici nu se potrivesc copilului, atunci clinicianul trebuie să caute clasificări alternative. De exemplu: • Comportamentul negativ şi intenţional poate să fie datorat de o manieră coercitivă

pe care părinţii o adoptă în ceea ce îl priveşte pe copil (axa II: clasificarea tulburărilor de relaţionare); • Comportamentul negativ intenţional poate reflecta o tulburare de comportament disruptiv primar, cum ar fi tulburarea opoziţionismului provocator (DSM-IV-TR, 2000), care nu este specific asociată cu dificultăţi de procesare senzorială; • Teama, aşa cum este descrisă de tipul A: tulburarea de autoreglare de hipersensibilitate (descrisă în continuare) ar putea reflecta o tulburare de anxietate. Tulburările de autoreglare a procesării senzoriale ar putea apărea în comorbiditate cu alte tulburări (tipul A). Simptomele tulburării de autoreglare şi a posibilelor tulburări comorbide se suprapun într-o anumită măsură. Sunt descrise trei tipuri de tulburări de autoreglare, iar una dintre ele include două subtipuri. Fiecare descriere subliniază trăsături comportamentale, senzoriale şi motorii specifice care caracterizează tipul sau subtipul. Deşi există un consens larg cu privire la utilitatea acestor clasificări, criteriile specifice nu au fost identificate în acest stadiu de cunoaştere.

410.

Hipersensibilitatea

Copiii care sunt hipersensibili la stimuli senzoriali îi resimt pe aceştia ca fiind aversivi. Stimulii care determină reacţii aversive includ atingeri, zgomote puternice, lumini intense, mirosuri şi gusturi nefamiliare, texturi dure şi mişcare în spaţiu. Un copil cu o tulburare de autoreglare care este determinată de hipersensibilitate la diverşi stimuli se poate încadra în 2 tipuri:  Tipul A: temător / precaut sau  Tipul B: negativist / opozant Copiii din oricare dintre cele două tipuri de comportament evită sau demonstrează reacţii aversive la stimuli senzoriali. Cu alte cuvinte, copiii temători/precauţi şi cei negativişti/opozanţi au aceeaşi caracteristică de hipersensibilitate la stimuli, chiar dacă comportamentele lor diferă. Aceştia au dificultăţi în modelarea răspunsurilor lor la inputul senzorial sunt copleşiţi de stimulii care fac parte din viaţa de zi cu zi, şi simt un distres semnificativ pe măsură ce încearcă să facă faţă răspunsurilor lor intense la asemenea stimuli. Răspunsurile comportamentale la diverşi stimuli pot varia în funcţie de: (1) intensitatea, durata sau locaţia stimulilor (de exemplu, un copil poate tolera un singur stimul, dar răspunde aversiv la stimulii ulteriori, de acelaşi fel), (2) nivelul de bază al activării fiziologice (de exemplu, copilul poate fi calm şi alert dimineaţa, dar poate deveni hipersensibil atunci când e obosit sau la sfârşitul zilei), (3) sursa stimulilor (de exemplu, un copil poate acţiona diferit la o atingere iniţiată de el decât la o atingere impusă). Este important de notat că tipul A (temător /precaut) poate apărea în comorbiditate cu tulburări de anxietate şi că tipul B (negativist/opozant) poate apărea în comorbiditate cu tulburări de comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea opoziţionismului provocator.

411.

Tipul A: temător / precaut

Caracteristici de reactivitate senzorială (a) Aceste tipuri sunt caracterizate de hiperreactivitate la stimuli senzoriali, incluzând atingeri uşoare, zgomote puternice, lumini puternice, mirosuri sau gusturi nefamiliare, texturi mai dure sau mişcare în spaţiu. Exemplu: un copil poate să nu tolereze să se dea tare pe leagăn. Un sugar poate să resimtă distres atunci când este pus pe spate sau mutat într-o altă poziţie, mai ales dacă îi este tras capul înapoi. (b) Răspunsurile la stimulii senzoriali pot include: • Teamă; • Plâns; • Blocare; • Încercarea de a scăpa de stimul; • Distractibilitate crescută; • Agresivitate; • Izbucniri de furie, inclusiv „crize de nervi”; • Reacţii de tresărire excesivă; • Agitaţie motorie; • Toleranţă scăzută pentru o varietate de texturi ale alimentelor, gusturi sau mirosuri. 2. Caracteristici motorii Hipersensibilitatea sau aversiunea faţă de stimulii motorii ar putea limita experienţa copilului în manipularea sau interacţiunea cu mediul, rezultând în deficite funcţionale în ceea ce priveşte dezvoltarea motorie. Caracteristicile motorii, care pot varia de la copil la copil, ar putea include: (a) Dificultăţi în controlul posturii; (b) Dificultăţi în coordonarea motricitatii fine (de multe ori asociate cu experienţe cu jucării sau cu alte obiecte care au fost limitate din cauza hipersensibilităţii copilului); (c) Dificultăţi în planificarea motorie; (d) Mai puţine explorări decât cele aşteptate pentru o anumită vârstă; (e) Joc senzorio - motor limitat. 3. Caracteristici comportamentale Caracteristicile comportamentale ale copiilor mici cu tipul A: temător / precaut includ precauţie excesivă, inhibiţie şi teamă. În plus faţă de aceste caracteristici, tipurile comportamentale ale sugarilor cu tip A (hipersensibilitatea) pot include: (a) Arie limitată a explorării; (b) Asertivitate limitată; (c) Distres atunci când rutinele se schimbă; (d) Teamă în situaţiile noi. Tipurile comportamentale ale preşcolarilor cu tip A (hipersensibilitate) pot să includă: (a) Temeri excesive sau îngrijorări; (b) Timiditate în răspunsul la oameni, locuri sau obiecte noi; 1.

(c) Distractibilitate la stimuli senzoriali; (d) Impulsivitate atunci când este copleşit de stimuli senzoriali; (e) Episoade frecvente de iritabilitate şi plâns; (f) Abilitate limitată de a se calma singur (de exemplu, dificultatea de a adormi la loc după ce s-a trezit); • Dificultatea de a-şi reveni din frustrare şi dezamăgire; • Evită implicarea sa gradată în experienţe şi senzaţii noi. 412. Tipul B: negativist/opozant 1. Caracteristicile de reactivitate senzorială sunt identice cu cele din tipul A. 2. Caracteristicile motorii sunt identice cu cele descrise în tipul A: temător / precaut. 3. Caracteristicile comportamentale din tipul B sunt diferite de cele din tipul A. Copilul cu o hipersensibilitate de tip negativist/opozant tinde să evite sau să se implice cu greu în experienţe noi şi este agresiv numai când este provocat. Caracteristicile comportamentale ale copiilor cu tipul B includ: (a) Comportament negativist (de exemplu, la un sugar poate apărea agitaţie persistentă, la un preşcolar răspunsuri negative la cerinţele parentale sau izbucniri de furie); (b) Comportamente de control; (c) Sfidare (comportament care este opus celui adecvat sau celui cerut); (d) Preferinţă pentru repetiţie, absenţa schimbării, iar dacă aceasta este necesară, trebuie să apară lent; (e) Dificultate în adaptarea la schimbările din planurile zilnice; (f) Compulsivitate şi perfecţionism; (g) Evitare sau implicare lentă în experienţe sau senzaţii noi.

420. Hiposenzitiv / Subresponsiv Sugarii sau copiii mici care sunt subresponsivi necesită un input senzorial mare pentru ca aceştia să poată răspunde. Copiii care sunt subresponsivi sunt în general tăcuţi şi observativi. De multe ori ei par să nu răspundă la mediu sau la stimulii din partea altora. Este nevoie de un efort semnificativ sau perseverenţă din partea celorlalţi pentru a implica un copil subresponsiv. Deşi un astfel de copil poate părea trist sau neinteresat, retragerea lor sau lipsa de răspuns reflectă de obicei eşecul lor de a atinge pragul de activare fiziologică şi răspuns care i-ar putea motiva să interacţioneze. Atunci când se ia în considerare diagnosticul de tulburare de autoreglare de tip subresponsiv, clinicianul trebuie să fie atent pentru a determina dacă (1) responsivitatea socială limitată a copilului nu reflectă afectarea în implicarea socială caracteristică tulburărilor de dezvoltare pervazivă, (2) retragerea copilului nu reflectă o stare depresivă, ca în cazul tulburării depresive majore şi (3) retragerea copilului nu este un simptom al unei tulburări de anxietate, cum ar fi anxietatea socială. 1. Caracteristici de reactivitate senzorială (a) Subreactivitate la sunete, mişcări, mirosuri, atingeri sau stimuli proprioceptivi;

(b) La sugari, lipsa de răspuns la senzaţii şi stimuli sociali. 2. Caracteristici motorii (a) Explorare limitată; (b) Repertoriu de joc restrâns; (c) Căutarea unui input senzorial specific, de multe ori activităţi senzoriale repetitive, cum ar fi legănatul sau săritul pe pat. 4. Caracteristici comportamentale (a) Lipsă de interes aparentă în explorarea proprietăţilor unor obiecte, în a se implica în jocuri mai dificile sau în interacţiuni sociale; (b) Pare apatic; (c) Oboseală; (d) Retragere de la stimuli; (e) Lipsa de atenţie. Faţă de simptomele de mai sus, sugarii cu o tulburare de autoreglare subresponsivă pot părea depresivi. Preşcolarii cu această tulburare se pot retrage din conversaţii şi pot dezvălui numai o arie limitată a ideilor în comportamentul zilnic sau jocul imaginativ.

430. Căutarea stimulării senzoriale / Impulsivitate Sugarii şi copiii foarte mici care caută stimularea senzorială, ca şi copiii care sunt subresponsivi necesită un input senzorial de o intensitate mare, care să fie frecvent şi de lungă durată, înainte ca ei să poată răspunde. Spre deosebire de copiii subresponsivi, aceşti copii caută activ să-şi satisfacă nevoia de niveluri crescute de input senzorial mai des decât ceilalţi copii. Aceste caracteristici de reactivitate senzorială şi motorie ar putea fi asociate cu tulburarea de deficit de atenţie şi hiperactivitate din DSM-IV-TR, mai ales cu tipul hiperactiv / impulsiv sau combinat. 1. Caracteristici ale reactivităţii senzoriale (a) Căutarea de stimuli cu o intensitate mare. Aceasta ar putea duce la comportamente distinctive sau care implică un risc crescut. 2. Caracteristici motorii (a) Nevoia de eliberare motorie; (b) Impulsivitate difuză; (c) Tendinţa de a avea accidente. 3. Caracteristici comportamentale (a) Niveluri crescute de activitate; (b) Căutarea contactului cu oameni şi obiecte; (c) Căutarea stimulării prin presiune; (d) Necugetare; (e) Comportament dezorganizat ca şi consecinţă a stimulării senzoriale. Pe lângă aceste simptome, sugarii pot căuta input senzorial şi stimulare. Preşcolarii mai pot fi: • Agitaţi; • Agresivi;

• • •

Intruzivi; Necugetaţi, riscând accidente şi injurii; Preocupaţi cu teme agresive atunci când se joacă.

Nu este neobişnuit ca micuţii care caută stimularea să distrugă proprietatea altora, să fie intruzivi în spaţiul fizic al altora, sau să lovească fără o provocare evidentă. Copiii şi adulţii pot evalua greşit tendinţele spre agresivitate ale copiilor care caută stimularea senzorială. Odată ce alţii reacţionează agresiv faţă de copil, acesta poate începe să se comporte agresiv în mod intenţionat.

500. Tulburarea de somn Problemele de somn sunt frecvente în primul an de viaţă. Acestea sunt asociate cu o varietate de condiţii şi probleme medicale. Clinicianul nu trebuie să folosească acest diagnostic atunci când problema de somn se datorează în primul rând tulburărilor afective, problemelor de adaptare, tulburării de stres posttraumatic sau unei tulburări de relaţionare. Clasificarea tulburării de somn este rezervată celor două tipuri de condiţii care apar după 12 luni, în perioada în care apar tipurile de somn stabil. După recomandările RDC-PA (2003), am diferenţiat două forme de tulburări de somn pentru copiii mici. Acestea completează clasificările din DSM-IV-TR (2000) care includ: teroarea de somn, somnambulismul, tulburarea de somn în legătură cu respiraţia şi coşmaruri. Dacă sunt îndeplinite criteriile pentru categoriile DSM-IV-TR, diagnosticul trebuie codat pe axa I (800, altele) pentru DC:0-3R. Clasificările suplimentare DC:0-3R sunt: • Protodisomnia de debut - tulburări ale iniţierii somnului; • Protodisomnia cu trezire - tulburări ale menţinerii somnului (de exemplu, a se trezi noaptea sau dificultăţi de a readormi).

510. Tulburări ale iniţierii somnului Problemele de debut al somnului sunt reflectate de timpul necesar pentru a adormi, de necesitatea ca un părinte să rămână în cameră până adoarme, sau în căutarea repetată a părintelui dacă acesta pleacă din cameră. Diagnosticul acestei tulburări necesită dificultăţi în a adormi cel puţin patru săptămâni, cu minim 5-7 episoade pe săptămână. Copilul trebuie să aibă cel puţin 12 luni.

520. Tulburări ale menţinerii somnului Problemele de menţinere a somnului sunt reflectate de treziri care necesită intervenţii parentale şi/sau mutarea în patul părinţilor. Un diagnostic necesită ca dificultăţile în menţinerea somnului să fie prezente cel puţin 4 săptămâni, cu minim 5-7 episoade pe săptămână. Copilul trebuie să aibă cel puţin 12 luni.

600. Tulburări de comportament alimentar Acest diagnostic, cu simptome care se pot evidenţia la diferite vârste, ar trebui luat în considerare atunci când copilul are dificultăţi în a stabili un comportament de alimentaţiestabil - când copilul nu îşi poate regla alimentaţia în concordanţă cu senzaţiile de foame sau saturaţie. Dacă aceste dificultăţi apar în absenţa foamei şi/sau în prezenţa unor factori de precipitare, cum ar fi, separarea, negativismul sau trauma, clinicianul ar trebui să aibă în considerare un diagnostic de tulburare de alimentaţie. Tulburările specifice ale copilăriei, cum ar fi pica sau ruminarea sunt descrise în DSM-IV-TR. La fel ca în RDC-PA, criteriile sunt listate aici pentru 6 sub-categorii ale tulburării de alimentaţie 601. Tulburarea de comportament alimentar a reglării dispoziţiei Acest diagnostic necesită ca toate cele trei criterii de mai jos să fie îndeplinite: (1) Copilul are dificultăţi în a atinge şi a menţine o stare de calm în timpul hrănirii (de exemplu este prea adormit, prea agitat ca să mănânce); (2) Dificultăţile de hrănire apar în perioada de nou-născut; (3) Copilul nu reuşeşte să ia în greutate sau slăbeşte. 602.

Tulburarea de comportament alimentar în legătură cu relaţia părinte-copil

Acest diagnostic necesită ca toate cele trei din următoarele criterii să fie îndeplinite: (1) Copilul nu manifestă semnele adecvate din punct de vedere al dezvoltării în ceea ce priveşte reciprocitatea socială (de exemplu, implicarea vizuală, zâmbetul, gânguritul) în timpul mesei; (2) Copilul are un deficit de creştere semnificativ: (3) Deficitul de creştere şi lipsa de relaţionare nu se datorează exclusiv unei tulburări fizice sau unei tulburări pervazive de dezvoltare. 603.

Anorexia infantilă

Acest diagnostic necesită ca toate cele şase din următoarele criterii să fie îndeplinite: (1) Copilul refuză să mănânce cantităţi adecvate de alimente cel puţin o lună; (2) Debutul refuzului mâncării apare înainte de vârsta de 3 ani; (3) Copilul nu spune că îi este foame şi nu prezintă interes pentru stimuli alimentari, dar este interesat de explorarea sau interacţiunea cu părintele; (4) Copilul are un deficit de creştere marcant; (5) Refuzul mâncării nu urmează unui eveniment traumatic; (6) Refuzul mâncării nu se datorează unei condiţii medicale. 604.

Aversiunea senzorială la alimente

Acest diagnostic necesită ca toate patru din următoarele criterii să fie îndeplinite:

(1) Copilul refuză să mănânce anumite mâncăruri cu gust, textură sau miros specific; (2) Debutul refuzului apare la introducerea unui nou tip de mâncare (de exemplu, poate bea un anumit tip de lapte şi refuză un altul, mănâncă morcovi dar refuză mazăre verde, bea lapte, dar refuză hrană pentru copii); (3) Copilul mănâncă fără probleme atunci când i se oferă mâncărurile preferate; (4) Refuzul copilului cauzează deficite nutriţionale specifice sau întârzieri în dezvoltarea orală şi motorie. 605.

Tulburarea de comportament alimentar asociată cu o condiţie medicală

Acest diagnostic necesită ca toate patru dintre criteriile de mai jos să fie îndeplinite: (1) Sugarul sau copilul iniţiază mâncatul, dar manifestă distres în timpul alimentării şi refuză să continue procesul alimentării; (2) Copilul are o condiţie medicală pe care clinicianul o consideră cauza distresului; (3) Managementul medical ameliorează problema, dar nu o elimină; (4) Copilul nu atinge greutatea necesară sau slăbeşte. 606. Tulburarea de comportament alimentar asociată cu afecţiuni ale tractului gastro-intestinal Acest diagnostic necesită ca toate patru dintre următoarele criterii să fie îndeplinite: (1) Refuzul mâncării urmează unui eveniment major aversiv sau unor afecţiuni repetate ale faringelui sau tractului gastro - intestinal (de exemplu înecare, vomă, reflux, inserţia unor tuburi nasogastrice sau endotraheale) care determină distres intens copilului; (2) Refuzul de a mânca are una dintre următoarele forme: (a) Copilul refuză să bea din sticlă, dar acceptă mâncarea cu linguriţa, (Deşi copilul poate refuza să bea din sticlă atunci când este treaz, poate bea din sticlă atunci când doarme sau e somnoros); (b) Copilul poate refuza mâncarea solidă, dar acceptă sticla; (c) Copilul refuză orice alimentare orală. (3) Stimulii care îi amintesc de evenimentul traumatic cauzează distres, manifestat prin una din următoarele: (a) Copilul arată distres anticipativ atunci când este pus în poziţia pentru mâncare; (b) Copilul opune rezistenţă când părintele se apropie cu sticla sau mâncarea; (c) Copilul se opune înghiţirii mâncării care îi este pusă în gură; (4) Refuzul mâncării este o ameninţare pe termen lung la starea de nutriţie a copilului. Notă: acest diagnostic nu ar trebui folosit atunci când problema de alimentare se datorează în primul rând tulburărilor afective, de adaptare, de stres posttraumatic, de deprivare / maltratare sau tulburării de relaţionare. Dacă probleme organice sau morfologice (de exemplu, refluxul) afectează abilitatea copilului de a mânca sau de a digera mâncarea, clinicianul nu ar trebui să folosească acest

diagnostic ca diagnostic primar. Clinicianul trebuie să indice condiţia medicală respectivă pe axa III. Totuşi, în cazul în care apare o perturbare a alimentaţiei care a avut originea într-o dificultate organică şi care continuă după rezolvarea acesteia, poate fi adecvat diagnosticul de tulburare de alimentaţie.

700. Tulburări de relaţionare şi comunicare Acest grup de tulburări se pot observa, pentru prima dată, în copilăria mică. Aceste tulburări implică dificultăţi severe în relaţionare şi comunicare, combinate cu dificultăţile în autoreglarea fiziologică, senzorială, atenţională, motorie, cognitivă, somatică şi afectivă. În DSM-IV-TR, tulburările de relaţionare şi comunicare sunt referitoare la tulburările de dezvoltare pervazivă. Acestea includ tulburarea autistă, tulburarea dezintegrativă a copilăriei, tulburarea asperger, tulburarea rhett şi tulburarea pervazivă de dezvoltare fără altă specificaţie. Tot mai multe dovezi sugerează faptul că acei copii care au fost diagnosticaţi recent cu o tulburare pervazivă de dezvoltare prezintă o arie de caracteristici relaţionate, diferenţe în reglarea emoţională şi o varietate de dificultăţi cognitive şi de procesare. Până nu demult, numai la copiii cu cele mai severe tipuri de dificultăţi de relaţionare şi comunicare au fost descrise dovezi pentru tulburarea autistă. Un cadru de diagnostic extins a apărut de curând, iar tulburarea autistă este privită acum ca una dintre tulburările care au caracteristici comune, dar care se disting una de alta prin variaţii în intensitatea simptomelor în cadrul mai multor contexte de dezvoltare. Tulburarea autistă poate fi diagnosticată de la vârsta de 2 ani. DC:0-3R include drept categorie tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD), care poate fi aplicată unor copii sub doi ani. MSDD se bazează pe o conceptualizare care nu necesită această arie de relaţii şi dificultăţi de comunicare observate în populaţia clinică la copiii cu tulburarea autistă. În acest nivel de dezvoltare, caracteristicile MSDD sunt descriptive şi nu sunt bazate pe criterii. Copiii ale căror simptome îndeplinesc criteriile DSM-IV-TR pentru oricare dintre tulburările de dezvoltare pervazivă, ar trebui să aibă acest diagnostic înregistrat în DC:0-3R ca şi diagnostic 800 (de exemplu, 700 [Tulburare Austistă 299.00], 700 [PDD FAS 299.80]).

710. Tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD) Unii clinicieni pot prefera utilizarea diagnosticului de MSDD celui de PDD FAS pentru copiii mai mici de 2 ani care au următoarele caracteristici: • Afectarea semnificativă a abilităţii de a se implica în relaţii emoţionale şi sociale cu persoana primară de referinţă (de exemplu, copilul poate părea evitant, dar poate avea forme subtile, intermitente, de relaţionare); • Afectarea semnificativă a formării, menţinerii şi/sau dezvoltării comunicării preverbale, gestuale sau a comunicării verbale sau nonverbale simbolice; • Disfuncţie semnificativă a procesării senzaţiilor vizuale, auditive, tactile, proprioceptive sau vestibulare, incluzând hiperreactivitatea sau hipo-reactivitatea la inputul senzorial; • Disfuncţie semnificativă în planificarea motorie (secvenţarea mişcărilor).

Copiii diagnosticaţi cu MSDD au patru arii de dificultate care se pot schimba ca unitare a progreselor în dezvoltare. Descrierile pentru fiecare arie sugerează comportamente observabile: 1. Relaţionare (a) Fără scop şi aproape fără relaţionare; (b) Uneori relaţionare; (c) De multe ori relaţionare. 2. Comunicare (a) Câteva gesturi simple intenţionate şi consistente; (b) Uneori gesturi simple intenţionate; (c) De multe ori gesturi simple intenţionate şi consistente; (d) Utilizarea limbajului (de la cuvinte simple la propoziţii simple). 3. Emoţii (a) Plate sau inadecvate; (b) Satisfacţie şi plăcere flotante; (c) Răceală intermitentă; (d) Plăcere evidentă în interacţiuni. 4. Procesare senzorială (a) Auto-stimulare şi comportament ritmic; ambele pot fi sub şi supra reactivitate; (b) Organizarea intermitentă a comportamentului; tipuri de reactivitate senzorială mixtă; (c) Organizare frecventă a comportamentului; începuturi de integrare.

800. Alte tulburări (DSM-IV-TR sau ICD 10) Acest cod trebuie folosit pentru alte clasificări de sănătate mentală care nu se găsesc în DC:0-3, ci în DSM-IV-TR sau în ICD 10. Diagnosticele medicale şi dizabilităţile de dezvoltare majore sunt listate pe axa III a DC:0-3 iar problemele de relaţionare pe axa II.

Axa II Clasificarea tulburărilor de relaţionare Înţelegerea calităţii relaţiei părinte-copil este o parte necesară din profilul de dezvoltare al unui copil. Relaţiile primare - cum ar fi relaţiile între un copil şi câţiva adulţi familiari care îşi asumă responsabilitatea pentru îngrijirea acestuia - oferă copiilor suportul individualizat de care au nevoie pentru dezvoltarea lor sănătoasă. În contextul unei relaţii de îngrijire, copilul îşi construieşte o imagine a ceea ce este aşteptat şi posibil în relaţiile cu alţi oameni. Copilul învaţă abilităţi şi învaţă întăriri pentru iniţierea contactelor sociale, reciprocitate şi cooperare. În interacţiunile repetate cu părinţi disponibili emoţional, copilul începe să-şi dezvolte abilităţi de autoreglare emoţională autonomă şi auto-control. Atunci când există o tulburare de relaţionare, aceasta este specifică unei relaţii. Clasificările relaţiilor de pe axa II identifică tipurile de tulburări pe care clinicianul le poate observa în anumite relaţii şi interacţiunile dintre copii şi părinţii lor. Clinicianul ar trebui să ia în considerare şi să conceptualizeze relaţiile primare ca şi entităţi care trebuie evaluate şi diagnosticate acolo unde este cazul. Un clinician abil poate utiliza conceptele de pe axa II pentru a formula şi a-şi focaliza intervenţia pentru copil, adult şi relaţia lor. În evaluarea relaţiei părinte-copil, clinicianul trebuie să ia în considerare mai multe aspecte ale dinamicii relaţiei, cum ar fi: 1. Nivelul general de funcţionare al copilului şi părintelui. 2. Nivelul de distres al copilului şi părintelui. 3. Flexibilitatea adaptativă a copilului şi a părintelui. 4. Nivelul de conflict şi înţelegere între copil şi părinte. 5. Efectul calităţii relaţiei asupra progresului în dezvoltarea copilului.

PIR-GAS şi RPCL Axa II oferă clinicianului două instrumente pentru evaluarea clasificării relaţionării: 1. Scala de evaluare globală a relaţiei părinte-copil (PIR-GAS) 2. Scala de probleme de relaţionare (RPCL) PIR-GAS permite evaluarea relaţiei care este luată în considerare. Pe scala PIR-GAS, calitatea relaţiei părinte-copil variază de la bine adaptată la sever deteriorată. Clinicianul completează scala după mai multe evaluări clinice pentru o anumită problemă. Clinicienii care utilizează PIR-GAS ar trebui să îşi amintească că problemele de relaţionare pot apărea împreună cu alte comportamente simptomatice. Cu alte cuvinte, un copil poate avea simptome ale unei tulburări mentale, dar să aibă relaţii adaptative şi flexibile cu părinţii sau cu alţi adulţi importanţi. Diagnosticele de perturbări ale relaţiilor nu sunt făcute numai pe baza comportamentului observat, ci şi pe baza experienţei , subiective a părintelui cu copilul, exprimată în timpul interviului clinic şi a experienţei subiective a copilului, exprimate printrun interviu prin joc. Atunci când dificultăţile în relaţia de bază sunt evidente, clinicianul evaluează intensitatea, frecvenţa şi durata dificultăţilor pentru a clasifica problemele de

relaţionare ca şi perturbare sau ca tulburare. Scorurile PIR-GAS pot fi clasificate ca: 81-100 - Relaţie adaptativă 41-80 - Caracteristici ale unei relaţii deteriorate 0-40 - Tulburare de relaţionare Un scor sub 40 indică o tulburare de relaţionare şi trebuie codată ca atare pe axa II. Totuşi, multe relaţii părinte-copil care au scoruri între 41 şi 80 pot scoate în evidenţă caracteristici ale unei relaţii perturbate dar care ar putea beneficia de o intervenţie terapeutică. Nu este necesară cunoaşterea etiologiei problemelor actuale de relaţionare pentru a utiliza această scală. Simptomele pot deriva din caracteristici ale copilului, părintelui sau interacţiunii dintre părinte şi copil,din contextul social extins sau dintr-o combinaţie a acestor factori. Clinicianul care înţelege stresorii care afectează relaţia dintre părinte şi copil poate cunoaşte foarte mult despre originea problemei. Mai mult, codarea relaţiei părinte -copil pe scala PIR-GAS nu implică faptul că natura şi calitatea relaţiei să fie imuabilă. Scorurile PIRGAS au fost realizate pentru a captura natura relaţiei în momentul evaluării. Scorurile pot varia în timp, pe măsură ce relaţia este supusă mai multor factori, atât intrinseci cât şi extrinseci relaţiei, incluzând intervenţia terapeutică. Mai mult, un clinician ar trebui să fie conştient de modul în care anumite stadii de dezvoltare ale copilului pot interacţiona în mod advers cu experienţele unui părinte, aşteptările sau provocările acestuia şi pot produce tulburări în relaţia părinte-copil. Aceste perturbări pot evolua sau pot intra în remisie pe măsură ce copilul sau părintele se schimbă. Scala de probleme de relaţionare (RPCL) a fost realizată pentru a ajuta clinicianul să documenteze problemele sau lipsa problemelor într-o relaţie. RPCL nu este realizată ca şi instrument de diagnostic. Mai degrabă aceasta permite clinicianului să înregistreze gradul în care descriptorii de „supraimplicat”, „subimplicat”, „anxios/tensionat” şi „furios/ostil” sunt utili pentru clasificarea relaţiei părinte-copil. RPCL listează, în plus, categoriile de abuz şi neglijare. Clinicianul ar trebui să utilizeze PIR-GAS şi RPCL pentru a evalua relaţia dintre persoanele primare de referinţă şi copil. Acestea pot fi părinţi biologici sau adoptivi, bunici, membri ai familiei extinse sau îngrijitori din afara familiei.

Scala de evaluare globală a relaţiei părinte-copil (PIR-GAS) Evaluările PIR-GAS 91-100 - Bine adaptată Relaţiile părinte-copil din această arie funcţionează foarte bine, sunt plăcute de ambele părţi, fără un distres susţinut. Acestea susţin adaptarea la circumstanţe noi şi sunt nonconflictuale pe măsură ce părintele şi copilul fac faţă stresorilor din viaţă. Relaţia promovează în mod clar dezvoltarea copilului şi a părintelui. 81-90 - Adaptată Relaţiile din această arie funcţionează bine, fără stres semnificativ pentru vreunul

dintre parteneri. Interacţiunile sunt reciproce şi sincrone, fără distres şi adaptative în mod rezonabil. Uneori părintele şi copilul se pot afla în conflict, dar acesta nu persistă mai mult de câteva zile şi este rezolvat în mod adecvat faţă de stadiul de dezvoltare al copilului. Relaţia protejează şi promovează dezvoltarea copilului şi a părintelui. 71-80 - Perturbată Unele aspecte ale funcţionării din această relaţie sunt mai puţin decât optime; copilul şi părintele pot resimţi distres trecător sau care durează până la câteva săptămâni. Totuşi, relaţia rămâne caracterizată de o flexibilitate adaptativă. Perturbarea este limitată la un domeniu de funcţionare. Per ansamblu, relaţia funcţionează rezonabil şi nu împiedică dezvoltarea. 61-70 - Perturbată Semnificativ Relaţiile din această arie de funcţionare sunt încordate, dar în mare parte adecvate şi satisfăcătoare pentru parteneri. Conflictele sunt limitate la una sau mai multe domenii problematice. Atât părintele cât şi copilul pot resimţi distres şi dificultate timp de o lună sau mai mult. Relaţia menţine o flexibilitate adaptativă, pe măsură ce părintele şi copilul par să negocieze provocările cu succes. Un părinte poate fi stresat de o perturbare, dar nu este preocupat în general de relaţia schimbată, considerând acest lucru ceva de aşteptat într-o relaţie de lungă durată. 51-60 - Tensionată Relaţiile din această arie de funcţionare sunt mai mult decât trecător afectate, unul sau ambii parteneri resimţind distres în cadrul relaţiei. Părintele şi copilul menţin o doză de flexibilitate şi câteva calităţi adaptative, dar conflictele există în mai multe arii de funcţionare, iar rezolvarea acestora este dificilă. Progresul în dezvoltarea diadei pare puţin probabil dacă relaţia nu se îmbunătăţeşte. Părinţii pot sau nu să fie îngrijoraţi de acest mod de relaţionare. Nici părintele, nici copilul nu manifestă simptome exterioare care să sugereze perturbarea. 41-50 - Disfunţională În cadrul acestei relaţii caracteristicile problematice sunt mai numeroase decât cele adaptative. Deşi nu foarte puternic înrădăcinate, aceste paternuri disfuncţionale sunt 'mai mult decât tranzitorii. Copilul se poate dezvolta în acord cu vârsta, însă dezvoltarea poate fi temporar întreruptă. 31-40 - Tulburare Caracteristicile acestei relaţii sunt interacţiuni rigide dezadaptative, mai ales dacă există distres din partea unuia sau ambilor parteneri. Majoritatea interacţiunilor dintre parteneri sunt conflictuale; unele relaţii, deşi fără conflicte făţişe, pot fi foarte inadecvate din punct de vedere al dezvoltării. Progresul în dezvoltarea copilului a relaţiei părinte-copil va fi influenţat negativ.

21-30 - Tulburare severă Relaţiile din acest interval sunt sever compromise. Atât părintele, cât şi copilul sunt semnificativ stresaţi de relaţia în sine. Caracteristicile dezadaptative de interacţiune sunt rigide. Pentru un observator străin, modurile de interacţiune par foarte bine înrădăcinate, deşi debutul poate să fi fost insidios. într-o asemenea relaţie foarte perturbată, o parte semnificativă a interacţiunilor sunt conflictuale. Progresul în dezvoltarea copilului este clar influenţat negativ, iar acesta îşi poate pierde abilităţile dobândite anterior. 11-20 - Foarte grav afectată Relaţiile din această arie de funcţionare sunt foarte dezorganizate. Interacţiunile sunt afectate atât de mult încât copilul este în pericol iminent. 1-10 - Maltratare documentată Relaţia are o neglijare documentată, abuz fizic sau sexual care afectează negativ dezvoltarea fizică şi emoţională a copilului.

Scala de probleme de relaţionare (RPCL) Clinicianul trebuie să consulte lista de caracteristici de mai jos înainte de a utiliza această scală. Fiecare calitate a relaţiei părinte-copil este descrisă în termeni de (1) caracteristici comportamentale, (2) tonalitate afectivă şi (3) implicare psihologică. Caracteristicile listate mai jos nu sunt intenţionate a fi criterii, ci ghiduri de descriere. Utilizatorul ar trebui să verifice descrierea potrivită pentru fiecare calitate, indicând specificantul „nu există dovezi”, „unele dovezi, este nevoie de mai multe investigaţii”, sau „dovezi substanţiale”. Scala de Probleme de relaţionare Calitatea relaţiei dovezi Supraimplicare Subimplicare Anxietate / încordare Furie/ostilitate Abuz verbal Abuz fizic Abuz sexual

Nu există ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

Unele dovezi; este nevoie de mai multe ________ investigaţii ________ ________ ________ ________ ________ ________

Dovezi substanţiale ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________

Aspecte descriptive ale relaţiilor: Supraimplicare Relaţia e caracterizată de supra-implicarea fizică sau psihologică a părintelui, şi se manifestă în calitatea interacţiunilor comportamentale, tonalitate afectivă şi calitatea implicării psihologice.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale 1. Părintele interferează de multe ori cu scopurile şi dorinţele copilului. 2. Părintele domină copilul. 3. Părintele are cerinţe necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării. 4. Copilul pare confuz, nu se diferenţiază. 5. Copilul are comportamente submisive, foarte compliante, sau comportamente opozante. 6. În interacţiunea cu părintele, copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii, limbajul expresiv sau ambele. B. Tonalitate afectivă 1. Părintele poate avea perioade de anxietate, depresie sau mânie, care pot duce la inconsecvenţe în interacţiunea părinte-copil. 2. Copilul poate manifesta mânie pasivă sau activă, sau poate plânge. 3. Aria de expresivitate emoţională a copilului poate fi foarte restrânsă. C. Implicarea psihologică 1. Părintele poate percepe copilul ca pe o parte a unui cuplu, sau poate vedea copilul din punct de vedere romantic sau erotic. 2. Părintele nu vede copilul ca pe o persoană separată cu nevoi individuale; părintele nu este interesat de unicitatea copilului. Limitele de generaţie din familie pot fi difuze. 3. Copilul se poate agăţa de părinte vehement şi poate refuza separarea. Subimplicare Părintele se poate implica sporadic sau puţin frecvent în relaţia cu copilul. Lipsa conectivităţii, calitatea scăzută a conexiunii este adesea reflectată în nivelul scăzut de grijă oferit de părinte copilului. A. Calitatea interacţiunilor comportamentale 1. Părintele este insensibil şi poate manifesta o implicare sporadică şi o conexiune limitată la cerinţele copilului. 2. Lipseşte consistenţa dintre atitudinile exprimate ale părintelui faţă de copil şi calitatea interacţiunilor observate. Predictibilitatea, reciprocitatea sau ambele pot lipsi din secvenţa de interacţiuni. 3. Părintele ignoră, respinge sau nu alină copilul. 4. Părintele nu reflectă adecvat comportamentul copilului prin reflecţii potrivite stărilor interioare ale copilului. 5. Copilul nu protejează copilul adecvat de surse de afecţiuni fizice sau emoţionale, sau de abuz din partea altora. 6. Părintele nu observă sau nu interpretează corect răspunsurile (semnalele) care vin de la copil. 7. Părintele şi copilul nu par relaţionaţi, având foarte puţin contact vizual sau proximitate fizică. 8. Copilul pare neîngrijit din punct de vedere fizic sau psihic.

9. Din cauza lipsei de îngrijire, copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii şi verbale. Unii copii pot dezvolta abilităţi precoce, ca parte a unei relaţii promiscue cu adulţii. B. Tonalitate afectivă 1. Starea afectivă a părintelui şi a copilului este tristă, retrasă, constrânsă şi plată. 2. Pentru de observator, interacţiunea părinte-copil sugerează lipsa unui stil de viaţă adecvat şi absenţa plăcerii. C. Implicarea psihologică 1. Părintele poate să nu demonstreze conştientizarea necesităţilor copilului în discuţii cu alţii sau în interacţiune cu copilul. 2. Părintele se poate să fi trăit deprivare emoţională, neglijare fizică sau ambele. Prin urmare, poate să nu fie conştient de nevoile copilului. Anxietate / Încordare Interacţiunile în relaţiile părinte-copil sunt tensionate şi încordate, fără plăcere mutuală. A. Calitatea interacţiunilor comportamentale 1. Părintele are o sensibilitate mare la solicitările din partea copilului. 2. Părintele exprimă îngrijorări frecvente legate de starea de bine a copilului, comportamentul sau dezvoltarea acestuia. Pentru un observator extern, părintele poate părea hiperprotectiv. 3. Atingerea copilului de către părinte poate părea ciudată sau încordată. 4. Relaţia poate implica interacţiuni verbale sau emoţionale negative, dar acestea nu reprezintă prima caracteristică a relaţiei. 5. Temperamentul copilului sau abilităţile sale de dezvoltare nu întrunesc aşteptările părinţilor. 6. Copilul poate fi prea compliant sau neobişnuit de anxios în preajma părintelui. B. Tonalitate afectivă 1. Părintele sau copilul manifestă o stare anxioasă - tensiune motorie, nelinişte, agitaţie, expresii faciale, calitatea vocalizărilor sau a limbajului. 2. Pentru că şi părintele şi copilul au tendinţa de a reacţiona excesiv, aceştia reacţionează excesiv unul la altul. În acelaşi timp pot exista dificultăţi de autoreglare a copilului. C. Implicarea psihologică Părintele anxios sau tensionat interpretează greşit de multe ori comportamentul sau starea afectivă a copilului şi răspunde inadecvat. Furie / ostilitate Relaţia este caracterizată de interacţiuni între părinte şi copil care sunt dure şi abrupte şi cărora le lipseşte adesea reciprocitatea emoţională.

A. Calitatea comportamentală a relaţiei 1. Părintele poate fi insensibil la solicitările venite din partea copilului, mai ales când îl vede ca solicitant. 2. Părintele interacţionează cu copilul cu bruscheţe. 3. Părintele poate necăji copilul. 4. Copilul poate părea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv. 5. Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidătoare faţă de părinte. 6. Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante faţă de părinte. 7. Copilul poate avea comportamente de teamă sau de evitare faţă de părinte. 8. Copilul poate avea o tendinţă spre comportamente concrete, nu spre dezvoltarea imaginaţiei. Anumite componente ale cogniţiei şi limbajului care au legătură cu conceptele abstracte, precum şi cu emoţiile complexe, pot fi inhibate sau întârziate. B. Tonalitate afectivă 1. Interacţiunile între părinte şi copil au un aer ostil sau furios. 2. Observatorul notează o tensiune considerabilă între părinte şi copil, precum şi o lipsă evidentă de plăcere sau entuziasm. 3. Gama emoţională a copilului poate fi restrânsă. C. Implicarea psihologică Părintele vede dependenţa copilului ca solicitantă şi neplăcută. Resentimentul se poate datora unor stresori de viaţă curenţi sau istoriei de relaţii a părintelui, care ar fi putut fi caracterizate de deprivare sau ostilitate. Abuz Abuzul poate fi verbal, fizic şi/sau sexual. Cele trei tipuri de abuz descrise mai jos preced, din punct de vedere al clasificării diagnostice, problemelor de relaţionare descrise anterior. Dacă există o relaţie abuzivă, clinicianul trebuie să o folosească ca diagnostic primar, iar apoi să folosească şi celelalte descrieri (de exemplu, subimplicat, furios). Din cauza severităţii şi persistenţei comportamentelor abuzive, este nevoie de un singur descriptor de la „Calitatea Interacţiunilor Comportamentale” pentru a face această clasificare. Bineînţeles, pot exista situaţii unde se aplică mai mult de un descriptor. Abuz verbal Relaţia implică un conţinut emoţional sever abuziv, limite neclare şi supra -control din partea părintelui. A. Calitatea interacţiunilor comportamentale 1. Conţinutul abuzului verbal sau emoţional este intenţionat pentru a ofensa, învinovăţi, ataca, controla sau pentru a respinge copilul. 2. Reacţiile copilului la abuzul emoţional sau verbal pot varia de la retragere şi vigilenţă, până la comportamente opozante. Această variaţie va depinde de conţinutul abuzului şi de temperamentul şi nivelul de dezvoltare al copilului.

B. Tonalitate afectivă 1. Natura negativă şi abuzivă a interacţiunii părinte-copil se poate reflecta în starea afectivă a copilului care poate fi deprimat, fără control şi/sau anxios. C. Implicarea psihologică 1. Părintele poate interpreta greşit planşetele copilului ca reacţii negative intenţionate spre părinte. Această interpretare se poate vedea în conţinutul verbal al atacurilor părintelui, care reflectă aspecte nerezolvate în alte relaţii critice anterioare. 2. Semnalele de la copil pot stârni experienţe timpurii dureroase, ca în cazul unei mame care nu se poate aduna să răspundă plânsetelor copilului din cauza propriilor experienţe de neglijare, sau care se simte inadecvată sau fără valoare când nu-şi poate calma copilul. Această legătură nu este conştientizată de multe ori. Abuz fizic Relaţia implică un abuz fizic sever, limite neclare şi supracontrol din partea părintelui. A. Calitatea interacţiunilor comportamentale 1. Părintele face rău fizic copilului. 2. Părintele nu asigură nevoile copilului de a supravieţui, cum ar fi de hrană, asistenţă medicală sau oportunitatea de a se odihni. 3. Acest diagnostic poate include perioade de abuz verbal, emoţional şi/sau sexual. B. Tonalitate afectivă 1. Starea afectivă a diadei reflectă furie, ostilitate sau iritabilitate. 2. Între părinte şi copil există anxietate şi tensiune moderată, lipsind entuziasmul şi plăcerea. C. Implicarea psihologică 1. Părintele manifestă sau descrie furie sau ostilitate faţă de copil printr-un ton forţat sau comportament dur (de exemplu, îl ceartă, se încruntă, are un conţinut verbal punitiv sever). Părintele are dificultăţi în a stabili limite fără să atace. 2. Părintele sau copilul au tendinţe spre comportament concret, şi nu spre imaginaţie sau fantezie. Unele aspecte ale cogniţiei şi limbajului, care au legătură cu formarea conceptelor abstracte, sau cu emoţiile complexe, pot fi inhibate sau întârziate în dezvoltare. 3. Interacţiunile părinte-copil pot include perioade de apropiere şi de distanţă, evitare sau ostilitate. 4. Părintele şi copilul pot funcţiona bine în anumite aspecte, dar devin fie prea implicaţi fie prea distanţi faţă de anumite subiecte „critice”.

Abuz sexual Relaţia implică lipsa limitelor fizice şi o atitudine (intruziune) senzuală extremă. A. Calitatea interacţiunilor comportamentale 1. Părintele se implică în comportamente de seducţie sexuală cu copilul. Comportamentele sunt realizate cu intenţia de a gratifica dorinţele adultului. 2. Copilul poate manifesta comportamente sexuale, cum ar fi exhibiţionismul sau poate încerca să se uite la sau să atingă alţi copii dincolo de ce este tipic din punct de vedere al dezvoltării. 3. Această problemă de relaţionare poate include perioade de abuz emoţional, verbal sau fizic. B. Tonalitate afectivă 1. Lipsa limitelor şi a consistenţei în interacţiune părinte-copil se poate reflecta în starea afectivă a părintelui, care poate fi labilă. Se pot observa perioade de furie sau anxietate. 2. Copilul poate părea anxios sau tensionat. 3. Copilul poate fi temător, anxios sau agresiv. C. Implicarea psihologică 1. Părintele nu reuşeşte să răspundă empatic la nevoile copilului, din cauza propriilor preocupări de auto-gratificare narcisistă. 2. Părintele poate manifesta o gândire extrem de distorsionată, permiţând alegerea copilului ca şi obiect sexual.

Axa III Condiţii şi tulburări medicale şi de dezvoltare

Axa III ar trebui folosită pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau neurologic) şi/sau diagnostice de dezvoltare aparţinând altor sisteme de diagnostic. Acestea includ DSMIV-TR (APA, 2000), Clasificarea internaţională a maladiilor (ICD 10, 1992) şi clasificări specifice utilizate de patologi ai limbajului, terapeuţi ocupaţionali, fizio - terapeuţi sau alţi specialişti în sănătatea mentală. Dacă un copil îndeplineşte criteriile pentru o categorie diagnostică a altui sistem, aceasta trebuie codată pe axa I, ca şi tulburare 800. Multe simptome psihiatrice pot fi cauzate de boli somatice. Astfel, o evaluare pediatrică este foarte recomandată pentru mulţi copii care se prezintă cu probleme psihiatrice. O asemenea evaluare poate implica analize de laborator sau alte investigaţii. Următoarele exemple sunt ilustrative, dar nu exhaustive: • Copiii mici cu simptome de tulburări afective au nevoie de o evaluare endocrinologică. De exemplu, un copil care este letargic, are hipersomnie, un nivel de activare fiziologică scăzut şi o poftă de mâncare scăzută ar putea avea nevoie de o evaluare pentru hipotiroidism; • Copiii care au avut un debut brusc de iritabilitate, agitaţie sau lipsa coordonării motorii, ar putea avea nevoie de evaluarea toxicităţii cu metale grele (de exemplu, mercur, plumb şi mangan); • Copiii la care se manifestă brusc un debut al simptomelor obsesive sau compulsive ar trebui să primească o evaluare pentru tulburări autoimune neuropsihiatrice. O astfel de evaluare este cu atât mai importantă dacă există un istoric familial de tulburare obsesiv-compulsivă; • Simptomele de iritabilittae, frustrare şi dereglare comportamentală pot fi o consecinţă a altor condiţii care necesită un test de auz sau o evaluare a limbajului.

Axa IV Stresori psihosociali Axa IV oferă un cadru de lucru pentru identificarea şi evaluarea stresorilor psihosociali şi de mediu care pot influenţa prezentarea, cursul, tratamentul şi prevenţia simptomelor de sănătate mentală şi a tulburărilor la copii. Stresorii specifici, şi mai ales stresorii cumulativi din timpul primilor ani de viaţă, afectează nu numai dezvoltarea tulburărilor dar şi probabilitatea apariţiei efectelor acestora. Stresul psihosocial în viaţa unui copil poate fi acut sau de lungă durată. Exemplele stresului de lungă durată includ sărăcia, violenţa din mediu, şi abuzul de acasă. Mai mult decât atât, stresul poate fi atribuit unei singure surse sau poate implica evenimente multiple şi cumulative; poate fi direct (de exemplu, o îmbolnăvire care necesită spitalizarea copilului) sau indirect (de exemplu, îmbolnăvirea subită a unui părinte, ceea ce determină separarea acestuia de copil). Trebuie menţionat că evenimentele şi tranziţiile care fac parte din experienţa normală a unei familii pot fi, de asemenea, stresante pentru un copil (de exemplu, naşterea unui frate, mutarea familiei, un părinte care se întoarce la serviciu după ce a stat acasă, sau intrarea la creşă sau grădiniţă). Unii copii vor resimţi aceste tranziţii ca fiind stresante, în timp ce alţii vor trece prin aceste tranziţii lin şi se vor adapta uşor la noi circumstanţe. Mediul de îngrijire poate proteja copilul de stresori, şi astfel impactul acestora poate fi mai mic; poate mări impactul atunci când nu oferă protecţie; poate accentua impactul stresorului din cauza anxietăţii şi/sau din cauza altor atitudini negative. Impactul final al unui eveniment stresant sau al unui stres de lungă durată depinde de trei factori: 1. Severitatea stresorului (intensitatea şi durata acestuia, precipitarea stresului iniţial, frecvenţa şi impredictibilitatea recurenţei acestuia); 2. Nivelul de dezvoltare al copilului (vârsta cronologică, istoricul socio-emoţional, vulnerabilitatea biologică la stres, şi puterea egoului); şi 3. Disponibilitatea şi abilitatea adulţilor din mediul de îngrijire, de a servi drept cadru protectiv, şi de a ajuta copilul să înţeleagă şi să facă faţă factorului de stres.

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu (The Psychosocial and Environmental Stresor Checklist) Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu oferă clinicianului un cadru de lucru pentru (1) a identifica sursele multiple ale stresului trăit de un copil, şi (2) pentru a nota durata şi severitatea acestora. Pentru a surprinde severitatea cumulativă a stresorilor, clinicianul trebuie să identifice toate sursele de stres ale circumstanţelor copilului. De exemplu, un copil care intră într-un centru de plasament poate resimţi impactul abuzului, al tulburărilor psihiatrice ale părinţilor, separarea şi sărăcia. Cu cât numărul stresorilor implicaţi este mai mare, cu atât impactul advers asupra copilului se presupune că este mai mare. Atunci când se diagnostichează

tulburarea de stres posttraumatic (axa I) şi abuzul, clinicianul trebuie să noteze tipul, debutul şi severitatea tuturor stresorilor psihosociali şi de mediu. Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu (Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică) Vârsta la Comentarii, inclusiv durata debut şi severitatea (în luni) Provocări pentru grupul principal de suport al copilului Naşterea unui frate Schimbarea uneia din persoanele care se ocupă de îngrijirea copilului Mutarea copilului ia un asistent maternal (adopţia) Mutarea copilului la orfelinat Moartea unui părinte Moartea unui membru al familiei Moartea cuiva important care nu face parte din familie Violenţă domestică Abuz emoţional Certuri între părinţi Afecţiuni medicale ale unui părinte (specificaţi dacă sunt acute sau cronice) Afecţiuni medicale ale unui frate (specificaţi dacă sunt acute sau cronice) Neglijare Prezenţa unui alt adult în casă (de exemplu, un alt partener al unuia dintre părinţi) Prezenţa unui alt copil în casă (nu prin naştere) (de exemplu, o adopţie, un frate vitreg, un văr) Divorţul sau separarea părinţilor Afecţiuni psihice ale unui părinte Recăsătorirea unui părinte Separarea de un părinte (din cauza locului de muncă sau a spitalizării) Abuzul de substanţe al unuia dintre părinţi Abuzul fizic Luarea copilului de acasă Dezacorduri severe cu un frate sau violenţă faţă de un frate

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu (Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică) Vârsta la Comentarii, inclusiv durata debut şi severitatea (în luni) Abuz sexual Afecţiuni psihice ale unui frate Abuz de substanţe al unui frate Provocări în mediul social Conflicte culturale Discriminare Suport social inadecvat pentru familie Părinte singur Provocări educaţionale / de îngrijire Mai mult de 9 ore / zi în îngrijire în afara casei Schimbări multiple ale persoanei care se ocupă de îngrijirea copilului Părinte fără diplomă de bacalaureat Părinte analfabet sau senii - analfabet Calitate slabă a mediului de a oferi experienţe de învăţare timpurie (de exemplu, îngrijorări cu privire la sănătate şi siguranţă; disproporţie mare între numărul de profesori şi cel al copiilor, şi grupuri mari de studiu; personal didactic cu pregătire inadecvată; lipsa atenţiei acordată dezvoltării sociale şi emoţionale) Provocări în cadrul casei Plecarea de acasă Lipsa locuinţei Mutări multiple Probleme privind menţinerea facilităţilor de căldură, electricitate, apă şi telefon Vecinătate nesigură Locuinţă nesigură sau suprapopulată Provocări de ordin economic Nesiguranţa hranei Datorii mari Sărăcie sau în pragul sărăciei Provocări de ordin ocupaţional Condiţii de lucru (civile) periculoase sau stresante ale părinţilor Înrolarea unuia dintre părinţi

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu (Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică) Vârsta la Comentarii, inclusiv durata debut şi severitatea (în luni) Şomajul unuia dintre părinţi Ameninţarea pierderii locului de muncă al unui părinte Provocări privind accesul la asistenţă medicală Servicii de sănătate inadecvate în apropiere Lipsa asigurării de sănătate sau asigurare inadecvată Sănătatea copilului Spitalizarea copilului Afecţiuni medicale ale copilului (acute sau cronice): accidentarea / rănirea copilului (de exemplu, muşcătură de animal, accident rutier) Proceduri medicale aplicate asupra copilului (de exemplu, puncţie lombară) Provocări de ordin legal / penal Implicarea serviciilor de protecţie a copilului Copilul - victimă a unei infracţiuni Disputarea custodiei în contextul divorţului părinţilor Statut de imigrant Arestarea unui părinte Încarcerarea unui părinte Unul din părinţi - victimă a unei infracţiuni Altele Răpire (specificaţi dacă este de către un membru al familiei sau nu) Copilul - martor la violenţă (acasă) Copilul - martor la violenţă (în afara casei) Epidemie (de exemplu, SIDA) Dezastru natural (de exemplu, incendiu, inundaţie) Război / terorism Altele Altele

Axa V Funcţionare emoţională şi socială Axa V prezintă funcţionarea emoţională şi socială a copilului în contextul interacţiunii cu cei care îl îngrijesc şi în relaţie cu caracteristici de dezvoltare aşteptate în perioada timpurie. Abilităţile emoţionale şi sociale sunt prezente la naştere. Pe măsură ce nou-născuţii se adaptează la senzaţiile din afara uterului, aceştia prezintă diferenţe individuale semnificative în ceea ce priveşte abilităţile lor de autocontrol al stărilor de activare fiziologică şi al emoţiilor. Copiii diferă, de asemenea, şi în ceea ce priveşte abilitatea de a interacţiona social cu cei din mediul de îngrijire. Pe măsură ce copiii se dezvoltă fiziologic şi neurologic li se dezvoltă, de asemenea, şi abilităţile de a controla aspecte sociale şi de a interacţiona social. Copilul foloseşte aceste abilităţi timpurii, pentru a atinge niveluri mai înalte de funcţionare. În cadrul acestui proces, apar abilităţi noi.

Evaluarea abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială O serie de abilităţi contribuie la funcţionarea emoţională şi socială a unui copil. (Vezi mai jos definiţiile şi vârstele la care abilităţile pot fi observate în dezvoltarea tipică a copiilor.) Şase dintre aceste abilităţi includ: 1. Atenţie şi autocontrol; 2. Formarea relaţiilor sau a angajamentelor reciproce; 3. Comunicare bilaterală intenţionată; 4. Gesturi complexe şi rezolvare de probleme; 5. Utilizarea simbolurilor pentru a exprima gânduri şi emoţii; şi 6. Conectarea logică a simbolurilor şi gândire abstractă. În cursul unei evaluări, clinicianul trebuie să observe calitatea jocului copilului şi interacţiunea cu fiecare dintre persoanele semnificative din viaţa sa. Apoi, clinicianul trebuie să aleagă evaluarea care se potriveşte cel mai bine funcţionării copilului cu privire la fiecare din abilităţile prezentate anterior, în interacţiunea sa cu fiecare din cei care îl îngrijesc. Pentru fiecare dintre abilităţi, clinicianul poate spune despre copil că: 1. Funcţionează la un nivel conform vârstei în toate privinţele, având o arie întreagă de stări afective; 2. Funcţionează la un nivel conform vârstei, însă este vulnerabil la stres sau are o arie restrânsă de emoţii, sau ambele; 3. Funcţionează imatur (respectiv, are abilitatea, dar nu la un nivel adecvat vârstei); 4. Funcţionează inconsistent sau intermitent dacă nu i se oferă o structură specială sau un suport senzorio-motor; 5. Abia dacă prezintă această abilitate, chiar dacă este susţinut; 6. Nu a dobândit această abilitate. Clinicianul va utiliza o evaluare de tipul „nu se aplică” (n/a) atunci când copilul se situează sub limita de vârstă de la care se aşteaptă în mod obişnuit să aibă abilitatea în discuţie.

Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială poate fi utilizată pentru a realiza un rezumat al caracteristicilor generale de funcţionare emoţională şi socială. Pentru că notarea celei mai bune performanţe este importantă pentru planificarea intervenţiei, rezumatul trebuie să descrie nivelul cel mai înalt de funcţionare al copilului. De asemenea, rezumatul trebuie să prezinte şi inconsistentele în funcţionare. Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială Abilităţi privind funcţionarea emoţională şi socială Evaluarea funcţionării 1. 2. 3. 4. 5. 6. n/a Atenţie şi autocontrol Formare de relaţii / angajamente reciproce Comunicare bilaterală intenţionată Gesturi complexe şi rezolvare de probleme Utilizarea simbolurilor pentru a exprima gânduri şi emoţii Conectarea logică a simbolurilor / gândire abstractă Descrierea abilităţilor de funcţionare emoţională şi socială Cele şase abilităţi de funcţionare emoţională şi socială care sunt descrise mai jos corespund nivelurilor de dezvoltare a funcţionării emoţionale prezentate în DC:0-3, dar am modificat părţi din terminologie. • Atenţie şi autocontrol (observabile în mod obişnuit începând cu naşterea - 3 luni). Copilul observă şi este atent la ceea ce se întâmplă în jurul său prin intermediul tuturor simţurilor de exemplu, privind, ascultând, atingând şi mişcând. Copilul se poate autocontrola suficient pentru a fi atent şi a interacţiona, fără a fi supra- sau subreactiv faţă de stimuli interni sau externi. Pe măsură ce copilul atinge în timp niveluri mai înalte de funcţionare, capacitatea sa de a menţine interacţiuni mai lungi şi continue oferă dovada abilităţii sale de atenţie şi autocontrol adecvate vârstei. • Formare de relaţii / angajamente reciproce (observabile tipic începând cu perioada 3-6 luni). Copilul dezvoltă o relaţie cu unul dintre cei care îl îngrijesc pentru a primi alinare, siguranţă şi plăcere. Pe măsura dezvoltării, având suport de la mediul în care primeşte îngrijire, copilul este în stare să manifeste o arie completă de emoţii pozitive şi negative în timp ce rămâne angajat într-o relaţie. • Comunicare bilaterală intenţionată (observabilă tipic începând cu perioada 4-10 luni). Copilul utilizează gesturi, inclusiv demonstraţii intenţionate de afecţiune pentru a iniţia „conversaţii”. Gesturi simple, cum ar fi arunci când se întinde pentru a fi luat în braţe, sau atunci când indică un obiect care îl interesează, devin secvenţe mai complexe de gesturi în timpul celui deal doilea an. Comunicarea bilaterală devine conversaţie pe măsură ce copilul îşi dezvoltă limbajul. • Gesturi complexe şi rezolvare de probleme (observabile tipic începând cu perioada 1018 luni). Copilul învaţă cum să utilizeze abilităţile motorii şi limbajul pentru a obţine ceea ce are nevoie sau ceea ce vrea - pentru a-şi rezolva problemele. Gesturile singulare sunt înlocuite de secvenţe complexe de gesturi şi acţiuni (de exemplu, conducerea părintelui spre obiectul dorit). Pe

măsură ce copilul îşi dezvoltă limbajul, acesta va utiliza atât cuvinte cât şi gesturi pentru comunicare şi rezolvare de probleme. • Utilizarea simbolurilor pentru a exprima gânduri şi emoţii (observabile tipic începând cu perioada 18-30 luni). Utilizând jocul simbolic şi limbajul, copilul începe să exprime gânduri, idei şi emoţii prin intermediul simbolurilor. Copilul poate comunica ceea ce îşi imaginează prin intermediul jocului de rol, al jocului cu păpuşi. Jocul imaginativ poate reprezenta experienţe din viaţa reală, precum şi teme pe care copilul le-a întâlnit în poveşti, cărţi, filme sau la televizor. În scenariile jocului acesta îşi proiectează propriile emoţii în personaje şi acţiuni. • Conectarea logică a simbolurilor / gândire abstractă (observabile tipic începând cu perioada 30-48 luni). Copilul poate conecta şi elabora în mod logic secvenţe de idei. Acesta utilizează idei interconectate logic, în conversaţii despre evenimente cotidiene şi poveşti imaginate. Povestirile copiilor care funcţionează la acest nivel, de obicei au un început, o desfăşurare a acţiunii şi un final. Aceştia includ personaje având motive şi consecinţe precise ale acţiunii, acestea putând fi anticipate. Copilul este în stare să înţeleagă concepte abstracte, reflectează asupra emoţiilor şi conturează lecţii pe care le-a învăţat dintr-o experienţă anterioară. La copiii care se dezvoltă tipic, aceste şase abilităţi centrale continuă să se dezvolte pe măsură ce copilul se maturizează. Fiecare dintre abilităţile pe care le stăpâneşte susţine progresul spre următorul nivel de dezvoltare al abilităţii respective (de exemplu, comunicarea prin gesturi susţine dezvoltarea limbajului vorbit). Cu toate acestea, unii copii pot prezenta o formă restrânsă a unor abilităţi de nivel înalt, fără să fi atins în întregime niveluri de bază ale funcţionării emoţionale şi sociale. De exemplu, un preşcolar ar putea exprima multe idei într-un joc în care se implică doar el, şi să nu fie în stare să se angajeze interactiv, chiar şi la un nivel la care te-ai putea aştepta să-l vezi la un copil mult mai mic.