Dbt

DIABETES MELLITUS Analia Lopez

CEMIC Medicina Familiar 2000

EPIDEMIOLOGIA • • • • • •

16.000.000 de personas en USA tiene DBT. La mitad no saben de su diagnostico. 90% presentan DBT 2. Implica 1/6 de los gastos de salud totales. Un Diabético tiene 11 veces mas riesgo de morir. Prevalencia del 6%; casi 20% en poblacion de 65 a 74 años.

CEMIC Medicina Familiar 2000

EPIDEMIOLOGIA • Es la causa mas frecuente de polineuropatia (50%de los diabéticos afectados a los 25 años del diagnostico).

• Es la causa mas frecuente de ceguera entre los 20-74 años. • Los niños nacidos de madre DBT tiene mayor riesgo de malformaciones, aborto espontaneo, macrosomia y alt. metabólicas. CEMIC Medicina Familiar 2000

EPIDEMIOLOGIA • Los pacientes diabéticos tiene porcentajes mas altos de hospitalización, mas días de internación y mayor numero de visitas ambulatorias. • En USA se gastan 100 billones de dólares anuales.

CEMIC Medicina Familiar 2000

EPIDEMIOLOGIA • El desarrollo de intolerancia a la glucosa durante el embarazo ocurre en el 3-5% y es la complicación medica mas frecuente • Factores de riesgo son la edad materna avanzada, obesidad, familiares DBT e historia de macrosomico, malformado o prematuro. CEMIC Medicina Familiar 2000

DEFINICIONES • Es un grupo de enfermedades metabólicas con hiperglucemia característica asociada a defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambos.

CEMIC Medicina Familiar 2000

CLASIFICACION ETIOLOGICA • I- DM TIPO 1 A. Mediada por inmunidad B. Idiopatica • II- DM TIPO 2 • III- OTROS TIPOS • A. Defectos genéticos de la función de cel. Beta – 1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY3) – 2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) – 3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1) – 4. ADN mitocondrial – 5. Otras

CEMIC Medicina Familiar 2000

CLASIFICACION ETIOLOGICA • III- OTRAS • B. Defectos genéticos de la acción de la insulina –1. Resistencia a la insulina tipo A –2. Sindrome de Rabson Medenhall –3. Diabetes lipoatrofica –4. Otras.

• C. Enfermedades del páncreas exocrino –1. Pancreatitis –2. Pancreatectomia/trauma –3. Neoplasia –4. Fibrosis quistica –5. Hemocromatosis –6. Pancreatectomia fibrocalculosa –7. otras CEMIC Medicina Familiar 2000

CLASIFICACION ETIOLOGICA • III- OTRAS

• D- Endocrinopatias – – – – – – – –

1- Acromegalia 2. Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somatotastinoma 7. Aldosteronoma 8. Otras

– – – – – – –

1.Pentamidina 2.Acido nicotinico 3. Glucocorticoides 4. Hormona tiroidea 5. Diazoxido 6. Agonistas beta adrenergicos 7. Tiazidas

• E- Drogas

CEMIC Medicina Familiar 2000

CLASIFICACION ETIOLOGICA • III- OTRAS – F- Infecciones

• 1. Rubéola congénita • 2. CMV • 3. Otras.

– G- Otros sindromes asociados con DM • • • • • •

1. Down 2. Klinefelter 3. Turner 4. Porfiria 5. Prader Willi 6. Otros

• IV- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

CEMIC Medicina Familiar 2000

VALORES DIAGNOSTICOS NORMAL

GLUCEMIA BASAL <110 <6.1

GLUCEMIA AL AZAR

Gluc. 2h SOG <140 <7.8 140-199 7.8-11.05

>200 MAS SINTOM. >11.1 MAS SINTOM

>200 >11.1

IOG GBA DBT

<126>110 <7.6>6.1 >126 >7

CEMIC Medicina Familiar 2000

VALORES DIAGNOSTICOS • ADA 1999 • Los criterios deben confirmarse en 2 o mas ocasiones. • La HbA1 es util en el monitoreo de la glucemia pero no se recomienda para el diagnostico. • La puncion digital no puede considerarse un procedimiento diagnostico. • La sobrecarga oral de glucosa no debe utilizarse excepto en el embarazo.

CEMIC Medicina Familiar 2000

SCREENING DE DBT • TASK FORCE : • SCREENING DE RUTINA EN PACIENTES NO EMBARAZADAS RECOMENDACIÓN TIPO C. • SCREENING PARA DIABETES GESTACIONAL RECOMENDACIÓN TIPO C. • SCREENING CON INMUNOMARCADORES PARA IDENTIFICAR RIEGO DE DESARROLLAR DBT1 RECOMENDACIÓN TIPO D CEMIC Medicina Familiar 2000

OTRAS RECOMENDACIONES • AAFP ; EXPERT COMITEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES 1997 – Testear al los 45 años y repetir cada 3 años. – Testear antes de los 45 años y mas seguido si presenta uno o mas de los siguientes factores de riesgo: – Obesidad >120% del peso deseado o BMI > 27 kg por m2 – Familiar de primer grado con DBT – Miembro de grupo étnico de alto riesgo )negro, hispano, americano nativo, asiático) – Historia de diabetes gestacional o bebe de mas de 4.032 g – Hipertensión >140/90 – HDL <35 mg/dl y/o TG >250 – Historia de IOG O GBA previa.

CEMIC Medicina Familiar 2000

VALORACION INICIAL • 1. ANTECEDENTES FAMILIARES • •

DM Enfermedades Cardiovasculares

• 2. ANTECEDENTES PERSONALES • • • • •

Enfermedad cardiovascular Factores de riesgo cardiovascular Consumo de alcohol Complicaciones de la DM Antecedentes gestacionales (hiperglucemia, polihidramnios, RN>4200)

• 3. EVOLUCION Y GRADO DE CONTROL • • • • • • • • •

Motivo de diagnostico características y cumplimiento de la dieta Patrón de actividad física Medicación que puede afectar los niveles de glucemia Control metabólico previo Tipo y frecuencia de autoanalisis Internaciones hospitalarias Episodios hipoglucemicos Tratamientos previos y grado de cumplimiento

CEMIC Medicina Familiar 2000

VALORACION INICIAL • 4- EXAMEN FISICO – – – – – – – – – –

PESO, TALLA Y BMI TA EN DECUBITO Y BIPEDESTACION EXPLORACION NEUROLOGICA PULSOS PERIFERICOS EXPLORACION CARDIOVASCULAR EXAMEN DE PIES Y MANOS PALPACION TIROIDEA EXAMEN DE LA PIEL FONDO DE OJO POR OFTALMOLOGO EXAMEN DENTAL Y PERIODONTAL

CEMIC Medicina Familiar 2000

VALORACION INICIAL • 5- ANALISIS Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: • ECG • HEMOGRAMA, GLUCEMIA, COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL, TRIGLICERIDOS, HbA1, creatinina • SEDIMENTO • MICROALBUMINURIA (medición del índice albúmina/creatinina en una orina al azar o recolección de 24 hs).

CEMIC Medicina Familiar 2000

FRECUENCIA DE LOS CONTROLES • En situacion de estabilidad en principio se hará un control medico cada 6 meses y una revisión anual completa. Cada 6 meses se realizara una HbA1 y un perfil lipidico. Anualmente un examen físico, revisión de los pies, fondo de ojo, ECG, función renal, sedimento y albuminuria • Si el control es deficiente o hay complicaciones

se harán mas seguido CEMIC Medicina Familiar 2000

FRECUENCIA DE LOS CONTROLES • SEMESTRALMENTE: – hemoglobina glicosilada – colesterol – HDL si dislipemia

• ANUALMENTE: – – – – – –

Examen fisico completo Revision de pies Fondo de ojo Creatinina, colesterol, HDL, TG Sedimento urinario y albuminuria ECG

CEMIC Medicina Familiar 2000

CRITERIOS DE CONTROL Control Glucemico HbA1 HbA1c Control Lipidico Col. Total C HDL TG LDL TensionArterial

BUENO

ACEPTABLE

MALO

<8.5 <6.5

8.5-9.5 6.5-8

>9.5 >8

<200 >40 <150 <100 <130/85

<250 35-40 <200 100-129 <160/95

>250 <35 >200 >130 >160/95

CEMIC Medicina Familiar 2000

POR QUE EL CONTROL?? • UNITED KINDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS) »

• • • •

•

The Lancet,1998;352:9131

La mejora del control glucemico disminuye el riesgo de desarrollar retinopatia, nefropatias y posiblemente también la neuropatia Las complicaciones microvasculares disminuyeron un 25% en los pacientes que recibieron terapia intensiva contra los que recibieron terapia convencional Por cada unidad porcentual que disminuyo la HBa1c hubo una disminución del 35% en el riesgo de complicaciones microvasculares. El control estricto de la TA disminuyo significativamente los ACV, las muertes relacionada con DM, insuficiencia cardiaca, complicaciones microvasculares y perdida de la visión. Reducción del 16% (p=0.052) en el riesgo de IAM fatal y no fatal y de muerte súbita

CEMIC Medicina Familiar 2000

TRATAMIENTO • 1- MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS. • 2- HIPOGLUCEMIANTES ORALES. • 3- INSULINA.

CEMIC Medicina Familiar 2000

HIPOGLUCEMIANTES ORALES • 1- Sulfonilureas • 2- Metformina • 3- Inhibidores de la alfa glucosidasa

CEMIC Medicina Familiar 2000

MECANISMOS DE ACCION

CEMIC Medicina Familiar 2000

SULFONILUREAS • Estimulan la secreción endogena de insulina y mejoran su utilización periférica • Producen Hipoglucemia • Aumento de 4-5 kg. de peso

• INDICACIONES: – En diagnostico en <40 años – Duración de la enfermedad <5 años – Glucemia en ayunas <300mg/dl

• CONTRAINDICACIONES: – – – – – –

DM1 Cirugías Embarazo y lactancia Cetoacidosis Infecciones intercurrentes IAM

–

Alergia

CEMIC Medicina Familiar 2000

SULFONILUREAS • EFECTOS SECUNDARIOS:

• • • • •

Hipoglucemias severas y prolongadas Cutáneos Hemáticos Hepáticos Trast. Gastro-intestinales CEMIC Medicina Familiar 2000

SULFONILUREAS • COMENZAR CON DOSIS MINIMAS A LA MAÑANA Y 30 MINUTOS ANTES DEL ALMUERZO. AUMENTAR EN 1-2 SEMANAS • 2/3 DE LOS PACIENTES RESPONDEN A ESTA MEDICACION • EN ANCIANOS USAR LOS DE VM MAS CORTA POR LAS HIPOGLUCEMIAS CEMIC Medicina Familiar 2000

SULFONILUREAS SULFONILUREA GLIBENCLAMIDA Daonil, Euglucon

GLICACIDA

DOSIS DE INICIO

DOSIS MAXIMA

2.5

20

40

DURACION PRESENTADEL CION EFECTO 20-24 HS.

5

320

10-15 hs.

80

2.5

20

10-12 hs.

5

100

750

24-72 hs.

250

1

8

24 hs.

2y4

Diamicron

GLIPICIDA Minodiab

COLRPROPA MIDA Diabinese

GLIMEPIRIDA Amaryl, Endial

CEMIC Medicina Familiar 2000

BIGUANIDAS/METFORMINA • • • •

Disminuyen la resistencia a la insulina y la gluconeogenesis. No produce hipoglucemias. Peso disminuye 1 o 2 kg.. Disminuye un 5% los niveles de TG y LDL.

• CONTRAINDICACIONES: – – – – – – –

Insuficiencia renal cr >1.5 o alt. del clearance. Acidosis metabólica aguda o crónica. Discontinuarse al utilizar contrastes iodados. Alcoholismo. Insuficiencia hepática, respiratoria o cardiovascular severa. Embarazo y lactancia. >65 años.

CEMIC Medicina Familiar 2000

MECANISMOS DE ACCION

CEMIC Medicina Familiar 2000

METFORMINA • EFECTOS SECUNDARIOS: • • • •

Alt. gastro-intestinales Malabsorcion de B12. Acidosis Láctica. Reacciones cutáneas.

• PRESCRIPCION: • • • •

Dosis diaria:850-2550 mg/día. Duración de acción: 12-24 hs. Durante o después de las comidas. No beber alcohol. Glucophage  850 mg, DBI , Islotin . CEMIC Medicina Familiar 2000

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA/ACARBOSA • Inhibe la alfa glucosidasa intestinal enlenteciendo la absorcion de hidratos de carbono • No produce hipoglucemias • Disminuye las hiperglucemias post-prandiales. •

EFECTOS SECUNDARIOS: – Meteorismo y flatulencia – Distencion abdominal – Diarrea

•

CONTRAINDICACIONES: – – – – –

Enf. inflamatoria intestinal. Obstruccion intestinal. Hipersensibilidad a la droga Embarazo y lactancia <18 años

CEMIC Medicina Familiar 2000

MECANISMOS DE ACCION

CEMIC Medicina Familiar 2000

ACARBOSA • • • •

DOSIS INICIAL: 150 MG/D POR 2 SEMANA DOSIS MEDIA ACONSEJADA: 300 MG/D DOSIS MAXIMA 600 MG/DIA DIVIDIR LA DOSIS EN TRES TOMAS DIARIAS, DEBE INGERIRSE ENTERA CION CUALQUIER LIQUIDO Y ANTES DE LAS COMIDAS • HEPATOTOXICIDAD

CEMIC Medicina Familiar 2000

INSULINA • INDICACIONES TRANSITORIAS: • • • • •

EMBARAZO ENF. FEBRIL INTERCURRENTE CIRUGIA IAM TRATAMIENTO ESTEROIDE

• INDICACIONES DEFINITIVAS: • CETONURIAS POSITIVAS Y PERDIDA DE PESO • COMPLICACIONES MICROVASCULARES • FRACASO DEL TRATAMIENTO CON FARMACOS ORALES. CEMIC Medicina Familiar 2000

INSULINA •

INICIO DEL TRATAMIENTO: – REQUIERE INFORMACION Y EDUCACION PREVIA – DOSIS INICIAL EN DM2 0.3 U/KG7D (0.2 EN ANCIANOS). – Necesidades diarias 0.3-0.7 u/kg/d. – Si es posible utilizar 2 dosis diarias 2/3 antes de almorzar y 1/3 antes de cenar.

•

MODIFICACION: – – – – – –

PERSISTENCIA DE ALTERACION DEL CONTROL>3 DIAS CUMPLIMIENTO DE DIETA Y EJERCICIO REVISAR TECNICAS MODIFICAR 1 DOPSIS POR VEZ ESPERAR 3-4 DIAS INTENSIFICAR EL AUTOCONTROL

CEMIC Medicina Familiar 2000

TIPOS DE INSULINA

CEMIC Medicina Familiar 2000

AAS Y DBT • • •

2-4 VECES MAS RIESGO DE FALLECER POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR HIPERSENSIBILIDAD A LA AGREGACION PLAQUETARIA PRODUCCION DE TROMBOXANO

• DEBE UTILIZARSE COMO ESTRATEGIA DE PREVENCION PRIMARIA EN PACIENTES QUE TIENEN OTROS FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR • DEBE UTILIZARSE COMO PREVENCION SECUNDARIA • DOSIS:75-325 MG/DIA

CEMIC Medicina Familiar 2000

DISLIPIDEMIA Y DIABETES • • •

PRESENTE EN EL 50% DE LOS DM2 AUMENTO DE TG Y DISMINUCION DE HDL HIPERTRIGLICERIDEMIA ESTRECHA RELACION CON MACROANGIOPATIA

RIESGO

LDL COLESTEROL

HDOL COLESTEROL

TG

ALTO

>130

<35

>400

BORDERLINE

100-129

35-45

200-399

BAJO

<100

>45

<200

CEMIC Medicina Familiar 2000

DISLIPIDEMIA Y DIABETES »TRATAMIENTO • • •

DISMINUIR 15-25 MG/DL EL LDL COLESTEROL SI TG >400 DIETA +DROGAS SI LDL>130 CON 2 F. DE RIESGO COMENZAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• • • • • • • • • • •

DISMINUCION DE LDL HMG COA INHIBIDOR RESINA LIGADORA DE ACIDOS BILIARES O FIBRATOS AUMENTO DE HDL MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS CONTROL GLUCEMICO ACIDO NICOTINICO (ci?) DISMINUCION DE TG CONTROL GLUCEMICO FIBRATOS ESTATINAS ALTAS DOSIS

CEMIC Medicina Familiar 2000

DISLIPIDEMIA Y DIABETES

CON ENEFERMEDAD CORONARIA,CV O VASC PERIFERICA SIN ENFERMEDAD CORONARIA,CV O VASC.PERIF

DIETA VALOR INICIAL >100

DIETA LDL DESEADO <100

FARMACOS VALOR INICIAL >100

FARMACOS LDL DESEADO <100

>100

<100

>130

<100

CEMIC Medicina Familiar 2000

HTA Y DIABETES • • • •

PRESENTE AL DIAGNOSTICO DE DM2 EN 1/3 DE PACIENTES. ACELERA LA PROGRESION DE NEFROPATIA DBT. AUMENTA LA MORTALIDAD POR CARDIOPATIA ISQUEMICA Y ACV. EL TRATAMIENTO AGRESIVO DISMINUYE EL DETERIORO DEL FILTRADO GLOMERULAR

• OBJETIVO TA<130/85 •

SI HTA SISTOLICA > 180 DISMINUIR A 160 Y PARA TA SISTOLICA ENTRE 160-179 DISMINUIR 20 MMHG

CEMIC Medicina Familiar 2000

HTA Y DBT • TRATAMIENTO • Cambios en estilo de vida(disminución de peso, ingesta de sal <3 g/día, consumo de alcohol <30g/día, cese de tabaquismo, ejercicio. • FARMACOS DE PRIMERA ELECCION IECA (Disminuyen la albuminuria y la progresión de la enfermedad renal) • INDICACIONES ESPECIFICAS

• • • •

HVI: IECA Microalbuminuria: IECA Cardioop isquemica: B BLOQ O ANTAG. CA++ Intolerancia a la glucosa: IECA O ANTAG. CA++

CEMIC Medicina Familiar 2000