Data Umum Klien.docx

BAB III TINJAUAN KASUS Data Umum Klien     

:

Insisial Klien Usia Status Perkawinan Pekerjaan Pendidikan

: Ny. E : 21Tahun : Menikah : IRT :

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu No 1.

Tahun

Jenis Persalinan

Penolong

Jenis Kelamin

Keadaan Bayi Waktu Lahir

Masalah Kehamilan

2019

SC

Dokter

P

Normal

KPD

2. 3.

Pengalaman menyusui

: Tidak

Berapa lama

:-

Riwayat Kehamilan SaaT ini :  

Berapa kali periksa kehamilan Masalah kehamilan

: 3x : Ketuban Pecah Dini

Jenis Persalinan :    

Jenis persalinan : SC a/i KPD Jenis kelamin : Perempuan BB/TB : 70 kg/155 cm Pendarahan : Tidak Ada

Riwayat Ginekologi :  Masalah Ginekologi : Tidak memiliki riwayat ginekologi (tidak ada masalah dalam reproduksi)  Riwayat KB : Tidak Ada

12

Data Umum Kesehatan Saat Ini :     

Status Obstretik Keadaan Umum Kesadaran BB/TB TTV



Pemeriksaan Fisik a. Kepala Leher  Kepala     

Mata putih. Hidung Mulut terdapat lesi. Telinga Leher

b. Dada  Jantung  Paru  Payudara  Puting Susu

: G 1 P1 A0H 38-40 Minggu : Lemas : CM : 70kg / 155cm : TD : 100/70mmHg Nadi : 80 x/i Pernapasan : 24x/i Suhu : 36ºC

: Bentuk bulat, rambut hitam, tekstur rambut lembab, tidak ada benjolan. : Simetris, distribusi alis merata, konjungtiva anemis dan sklera : Simetris, Penciuman baik, tidak terdapat polip. : Simetris, tekstur bibir kering, terdapat gigi berlubang, tidak : Simetris, Penderangan baik, Tidak terdapat serumen. : Simetris, Tidak terdapat kelenjar tyroid.

: Normal : : Simetris, tidak terdapat nodul limfe : Simetris, papilla menonjol

c. Ekstrimitas Atas  Edema : Tidak  Inpeksi :Bentuksimetris,jumlahjarilengkapantarakanandankiri  Palpasi :tidakterdapatudemadantidakadalesi d. Ektremitas Bawah  Inspeksi  Palpasi  Masalah Khusus

:Bentuksimetris : Tidak ada varises : Kelemahan

13

e. Pola Kebiasaan Sehari – hari  Pola nutrisi dan cairan  Asupan nutrisi : Pola makan 2x sehari, Nafsu makan baik.  Asupan cairan : IVFD Nacl 20tetes/m f. Pola Eliminasi  Urin : Terpasang Kateter  BAB : 1x dalam sehari g. Istirahat dan Kenyamanan   

Pola tidur : Lama tidur 7 jam, Frekuensi 23.00 – 05.00WIB Pola tidur saat ini : 5 jam Keluhan ketidak nyamanan : Ya terasa nyeri , Lokasi Bagian Abdomen, Sifat nyeri tajam.

h. Mobilisasi dan Latihan   

Tingkat mobilisasi : Lemas, belum banyak bergerak Latihan / senam : Latihan gerak pada anggota tubuh Masalah Khusus : Intoleransi aktifitas

i. Keadaan Mental  Adaptasi psikologi : Baik  Penerimaan terhadap kehamilan : Tidak ada penolakan dan sangat bersyukur dengan kehamilannya.

14

ANALISA DATA DATA

ETIOLOGI

MASALAH

TRAUMA PASCA PEMBEDAHAN POST OP SC

NYERI

LUKA INSISI

RESIKO INFEKSI

DS: Ny. E mengatakan nyeri pada daerah abdomen bekas operasi DO : - lemas - Skala nyeri 6 -Frekuensi : secara berulang - Durasi : Setiap saat - terpasang kateter dan infus

DS :Ny.E mengatakan Lukas cagak sedikit basah DO : Terdapat luka sayatan post op sc dengan panjang ±10 cm luka sedikit basah, tidak ada pus

15

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan trauma pasca pembedahan post op sc 2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi

16