Data Base Guru Dan Karyawan

PENDATAAN GURU DAN KARYAWAN NAMA

:

JENIS KELAMIN

:

STATUS

: AKTIF/ PENSIUN /CUTI /MUTASI/PENSIUN/ WAFAT/ MENGUNDURKAN DIRI

GELAR AKADEMIK

:

NIP/NIGB LAMA

:

NIP BARU

:

TEMPAT & TGL LAHIR

:

NO KTP

:

STATUS KAWIN

:

JUMLAH ANAK

:

STATUS PNS

:…………………

TMT PNS :……………

GOL/RUANG

:………………..

TMT GOL/RUANG:………..

Menjadi Pendidik/Tenaga Kependidikan sejak (TMT TUGAS): Jabatan ybs di MTs N Pasuruan STATUS PEGAWAI

:

TMT di sekolah ini

:

Mengajar

:

1. ……………………jam/per pekan 2……………………..jam/per pecan

Alamat rumah

: Jl…………. Kelurahan…………………….

.

kode Pos…………….

Propinsi- Kab /Kota :…………………. Kecamatan

:

No Telp rumah

:…………………………. HP:……………………..

Email

:…………………………………

Status Pegawai di sekolah lain no nss

\

Nama sekolah

: Sekolah Pangkal

GT/GTT

Alamat

Kota/Kab

Riwayat Pendidikan Formal : No Tingkat Instansi

Fakultas

Jurusan

Kependi dikan

Mulai Tahun

Sampai dengan tahun

\\\

Riwayat Pendidikan Non Formal: No Lembaga/instansi Bidang Studi

Riwayat Mengajar No Nama Sekolah

Lokasi

Lokasi

Tingkat

Mata Pelajaran

Mulai Tahun

Sampi dengan

Mulai Tahun

Sampi dengan

Riwayat Pekerjaan Sebelumnya No Instansi Tgs sebagai

Kelompok Tugas

Status Pegawai

Mulai Tahun

Sampi dengan

DATA KELUARGA Nama Ibu Kandung Nama Istri / Suami Status Istri NIP Istri / Suami

Data Anak No Nama Anak

Karya Tulis No

: : : PNS/HONDA/SWASTA/IBU RUMAH TANGGA :

Tempat lahir

Tgl Lahir

Status anak

JUDUL

ORGANISASI PROFESI YANG DIIKUTI NO ORGANISASI AKTIFITAS

Tingkat

TAHUN

Tahun Masuk

KET

TAHUN

PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH NO JENIS TAHUN TINGKAT

BEA SISWA NO JENIS PENYELENGGARA SUMBER DARI Dana TAHUN

INSTANSI PENYELENGARAN

SAMPAI MASIH TAHUN MENDAPAT

SERTIFIKASI Pengajuan Sertifikasi tahun

:

No urut SK

:

Tempat Tugas

:

Kelompok mengajar

:

Rumpun Mapel

:

Masa Kerja Sebagai Guru

: ………..th……….bln

Tugas mengajar

:

Tugas Tambahan

:

Jml jam Mengajar

:………………………./per minggu

Bidang Studi Sertifikas

:

Pola kelulusan sertifikasi

: Penilaian Portofolio/Pemberian sertifikat langsung

Sudah Sertifikasi tahun

: 2006/2007/2008/2009 (lingkari jawaban saudara)

Tahun Lulus Sertifikasi

:

Lembaga Penilai

:

Kelulusan

: Penilaian Portofolio/Pemberian sertifikat langsung/Pendidikan/PLPG

Buku yang Pernah di Hasilkan NO JUDUL

TAHUN

PENERBIT

Seminar danWorksop yang pernah diikuti NO

JENIS

TAHUN

PERAN

Studi Banding yang pernah diikuti ; NO JENIS PENYELENGGARA TAHUN

PENYELENGGRARA

SUMBER DANA

TUJUAN

DIKLAT / PENATARAN NO

JENIS

PENYELENGGARA

TAHUN

PERAN

BIDANG STUDI

TINGKAT

POLA

HASIL NILAI UAN YANG DIAJARKAN Mata Pelajaran : Nilai Tertinggi

:

Nilai Terendah

:

Tahun

:

Tunjangan yang pernah /masih di dapatkan no

Jenis

Instansi yang

Sumber

Dari

Sampai

memberi

dana

tahun

tahun

Keterangan Untuk Kolom Jenis di isi :

No Rek

Tunjangan Profesi Subsidi Tunjangan Fungsional Non PNS\ Tunjangan Khusus Tunjangan KJM Tunjangan Beasiswa Bantuan Pembangunan Rumah Dinas :

Bank

:

Cabang

:

Atas Nama

:

Data pengisian ini telah saya isi dengan benar Yang Membuat Pernyataan

…………………………. Nip.

Nominal

Masih mendapat