Daftar Rincian Pasien Jampersal Abdika

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BANGUN GALIH ALAMAT : Jln. Raya Bangun Galih Kec. Kramat kab. Tegal

DAFTAR RINCIAN BIAYA PASIEN JAMPERSAL NAMA UMUR ALAMAT

A.

B.

: Ny. Abdika : 28 tahun : Ds Kertayasa Rt 04/01

TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

: 26/03/2018 : 27/03/2018

TINDAKAN 1. PERSALINAN NORMAL a. DENGAN BIDAN b. DENGAN DOKTER 2. PERSALINAN 2. PERSALINAN DG TIND DG PENYULIT EMERGENSI DASAR 3. TINDAKAN PRA RUJUKAN : ……. HARI 4. PERAWATAN 5. PELAYANAN KB PASCA PERSALINAN

@ @ @ @ @ @

BIAYA BIAYA BIAYA BIAYA BIAYA BIAYA

BIAYA PAKET RUJUKAN 1. MOBIL AMBULANCE : a. JARAK TEMPUH

@

7,500 BIAYA

@ @

30,000 BIAYA 30,000 BIAYA

2. TRANSPORT b. JASA PENGANTAR PARA MEDISRUJUKAN : a. BIDAN : b. SOPIR SOPIR TOTAL BIAYA

KM

Rp Rp Rp Rp Rp Rp

700,000 -

Rp

700,000

Bangun Galih,27 Maret 2019 Mengetahui Kepala Puskesmas Bangun Galih

Pengelola Jampersal Puskesmas

MAKMUR,SKM NIP. 19751026 1995 1 003

Rosidah,SST NIP.19731011 199301 2002

-

KETERANGAN BESARAN BIAYA JAMPERSAL DI PUSKESMAS NO 1

2

URAIAN

BIAYA

KETERANGAN

Biaya Persalinan - Dengan Bidan

Rp

700,000 / kasus

- Dengan Dokter

Rp

800,000 / kasus

KB pasca persalinan

Rp

100,000 IUD, Implant

Rp

15,000 Suntik

3

Persalinan dengan Tindakan Emergensi

Rp

950,000 / kasus

4

Tindakan Pra Rujukan

Rp

125,000 / kasus

5

Perawatan ( Rawat Inap )

Rp

150,000 / hari

6

Transoprt pengantar rujukan

Rp

7

Biaya Pemakaian ambulance

Rp

8

Biaya sewa mobil

Rp

150,000 Wilayah I

Rp

200,000 Wilayah II

Rp

250,000 Wilayah III

Rp

300,000 Wilayah IV

30,000 / orang 7,350 liter ( pertalite)

9

Biaya sewa rumah untuk RTK

10

Perawatan pasien di RTK

Rp

100,000 / hari

11

Uang saku Tenaga Kesehatan di RTK

Rp

50,000 / shift

12

Pembelian Kebutuhan Operasional di RTK

Rp

200,000 / bulan

13

Langganan Listrik

Rp

200,000

/ bulan (sesuai struk pembayaran)

14

Langganan air

Rp

100,000

/ bulan ( sesuai struk pembayaran )

15

Honor petugas kebersihan di RTK

Rp

1

2 3 4 5

lihat keterangan

40,000 / hari

Keterangan Penghitungan jarak pemakaian ambulance sesuai dengan jarak pembagian wilayah puskesmas, yaitu : a. Wilayah I ( > 3 KM s/d 10 KM ) : Slawi b. Wilayah II ( > 10 KM s/d 20 KM ) : Dukuhwaru, Lebaksiu, Kambangan, Pangkah, Penusupan, Adiwerna, Pagiyanten, Talang, Kaladawa c. Wilayah III ( > 20 KM s/d 30 KM ) : Pagerbarang, Kedungbanteng, Tarub, Kesamiran, Kramat, Bangungalih, Dukuhturi, Kupu, Balapulang, Kalibakung d. Wilayah IV ( > 30 KM - 40 KM ) : Bumijawa, Bojong, Danasari, Margasari, Kesambi, Suradadi, Jatibogor, Warureja, Jatinegara Uang saku Petugas Jaga di RTK dibiayai jika ada pasien di Rumah Tunggu Kelahiran Honor petugas kebersihan di RTK diberikan jika petugas tersebut melaksakan tugas membersihkan RTK Biaya sewa rumah untuk RTK maksimal Rp 12.000.000,- / tahun dan ditambah pajak 10% Paket biaya Perawatan di RTK meliputi : biaya pemantauan kesehatan, makan dan minum pasien dan penunggu pasien diberikan 3 kali makan, 2 kali snack dan penunggu diberikan 1 kali makan, 1 kali snack

mas, yaitu :

Kaladawa miran, Kramat, g, Kalibakung esambi,

ersihkan RTK

pasien dan penunggu

CHEKLIST BERKAS PENDUKUNG KLAIM PERSALINAN DI PUSKESMAS

Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang di tandatangani Kepala Puskesmas Kelengkapan data pasien (F.C KTP, F.C KK) Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa diketahui TKSK dan Camat Fc. Buku KIA ( bag. Identitas dan lembar pemeriksaan ) Partograf, Lembar penapisan Fc. Kartu KB ( untuk klaim KB pasca Persalinan ) Berkas Pendukung : Bukti dilakukan tindakan emergency ( persalinan dengan tindakan emergency ) Rincian biaya pasien Jampersal

CHEKLIST BERKAS PENDUKUNG KLAIM PAKET RUJUKAN DI PUSKESMAS

Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang di tandatangani Kepala Puskesmas Daftar penerimaan transport Surat Tugas Surat rujukan pasien Surat Bukti pelayanan Ambulance Rincian biaya pasien Jampersal

CHEKLIST BERKAS PENDUKUNG KLAIM PERAWATAN DI PUSKESMAS

Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang di tandatangani Kepala Puskesmas Kelengkapan data pasien (F.C KTP, F.C KK) Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa diketahui TKSK dan Camat Fc. Buku KIA ( bag. Identitas dan lembar pemeriksaan ) Rincian biaya pasien Jampersal

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS ………… ALAMAT : …………………………………………

DAFTAR RINCIAN BIAYA PASIEN DI RUMAH TUNGGU KELAHIRAN NAMA UMUR ALAMAT

: ………………. : ………………. : ……………….

TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

: ………………. : ……………….

Paket Perawatan Pasien di Rumah Tunggu Kelahiran …….. HARI @ BIAYA

Rp

-

TOTAL BIAYA

Rp

-

………….., …………………. Mengetahui Kepala Puskesmas ……………..

Pengelola Jampersal Puskesmas

…………………………….. NIP. ………………………

…………………………. NIP. …………………….

DAFTAR REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL DI PUSKESMAS…………… BULAN

NAMA PASIEN