Daftar Persyaratan Dan Prosedur Izin Pendirian Klinik.docx

Persyaratan

DAFTAR PERSYARATAN DAN PROSEDUR IZIN PENDIRIAN KLINIK No URAIAN Mendirikan Klinik 1 Surat permohonan 2 Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab.Klaten bermaterai 6000 3 organisasi 4 FC IMB 5 Rekomendasi Perpanjangan izin mendirikan dari Kepala Dinas Kesehatan 6 Fotocopy KTP / Identitas lengkap FC pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha, kecuali untuk kepemilikan 7 perorangan Salinan / fotocopy yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang 8 disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk 9 Klinik rawat inap sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku Profil Klinik yang meliputi pengorganisasian, lokasi, bengunan, prasarana, 10 ketenagaan, peralatan, kefirmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan 11 FC IMB dari Pemerintah Daerah 12 FC Izin Gangguan (HO) Operasional Klinik 1 Surat permohonan yang sudah diisi lengkap dilampiri dengan : 2 Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab.Klaten bermaterai 6000 3 FC KTP / Identitas lengkap 4 FC Izin mendirikan 5 Rekomendasi Izin Operasional dari Kepala Dinas Kesehatan FC pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha, kecuali untuk kepemilikan 6 perorangan Salinan / FC yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang 7 disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 tahun FC dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL 8 untuk Klinik rawat inap sesuai dengan ketentuan peraturan Perundangundangan yang berlaku 9 FC profil 10 FC IMB 11 FC HO 12 Standar Operasional Prosedur 13 FC SIP dokter Penanggung Jawab 14 FC SIP dokter Pelaksana Harian 15 FC SIK Perawat 16 FC SIPB Bidan 17 FC SIPA Apoteker, SIKTTK / SIPTTK

CEK

Prosedur

Untuk perubahan izin melampirkan : Surat pernyataan penggantian nama dan / atau jenis badan usaha klinik 1 yang ditandatangani oleh pemilik 2 Perubahan Akta Notaris 3 Izin Operasional Klinik yang asli sebelum perubahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pemohon mengisi formulir permohonan Izin Klinik Permohonan lengkap dan benar didaftar ke Front Office Pemohon tidak lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi Pemeriksaan lapangan oleh Tim Teknis Perizinan yang dituangkan dalam BAP Rapat Tim Teknis Perizinan untuk memutuskan akan merekomendasi atau menolak permohonan Bila Tim memutuskan untuk menyetujui maka SK diproses oleh Petugas Back Office Konsep SK disampaikan kepada Kasi & Kabid Perizinan kemudian Sekretaris guna dimohonkan tanda tangan Ka DPMPTSP Penandatanganan SK oleh Ka DPMPTSP Setelah SK turun, penyerahan SK oleh Front Office Pemohon diharuskan memeriksa SK yang diterima, jika SK sudah benar Pemohon menandatangani buku agenda penyerahan SK, jika SK ada kesalahan segera dikembalikan untuk diperbaiki

Alamat : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Klaten (DPM-PTSP) Jl. Pramuka No.4, Klaten 57411 Telp. (0272) 322118 Klinik Klaten Desa Balak RT 1 RW 1 Kelurahan Balak Kecamatan Cawas Kabupaten Klaten

Prosedur

Persyaratan

DAFTAR PERSYARATAN DAN PROSEDUR IZIN PENDIRIAN APOTEK NO URAIAN CEK Surat permohonan yang telah diisi lengkap dilampiri: 1 Surat permohonan kepada Kepala DPMPTSP Kab.Klaten bermaterai 6000 2 FC. KTP dan surat pernyataan tempat tinggal nyata 3 FC IMB 4 FC HO 5 FC NPWP 6 Peta lokasi dan Denah bangunan apotek (terperinci) Surat izin atasan (bagi pemohon PNS, anggota ABRI dan karyawan instansi 7 pemerintah lainnya) Surat keterangan yang menyatakan bahwa APA tidak bekerja tetap pada 8 perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotek lain Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran perundang-undangan di 9 bidang Obat Surat kesehatan fisik dan mental dari RS Pemerintah untuk melaksanakan 10 tugas apoteker Lolos butuh dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (bagi pemohon yang 11 pindah dari Provinsi lain) 12 Kepustakaan Wajib Apotik (daftar) FC Akta perjanjian kerjasama antara Apoteker Pengelola Apotek (APA) 13 Pemilik Sarana Apotek (PSA) Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk AKTR hak milik / 14 sewa / kontak Daftar Apoteker Pendamping / Tenaga Teknis Kefarmasian dengan melampirkan SIPA Apoteker Pendamping / Surat Izin Kerja Tenaga Teknis 15 Keafarmasian (SIKTTK) atau Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) 16 FC STRA, SIPA 17 Rekomendasi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) yang asli 18 Daftar prasarana, sarana dan peralatan Surat keterangan kualitas air bersih (hasil laboratorium) baik aspek biologis 19 maupun kimiawi, kecuali menggunakan PAM melampirkan Rekening Air 1 2 3 4 5 6 7

Pemohon mengisi formulir permohonan Izin Apotek Permohonan lengkap dan benar didaftar ke Front Office Pemohon tidak lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi Pemeriksaan lapangan oleh Tim Teknis Perizinan yang dituangkan dalam BAP Rapat Tim Teknis Perizinan untuk memutuskan akan merekomendasi atau menolak permohonan Bila Tim memutuskan untuk menyetujui maka SK diproses oleh Petugas Back Office Konsep SK disampaikan kepada Kasi & Kabid Perizinan kemudian Sekretaris guna dimohonkan tanda tangan Ka DPMPTSP

8 9

10

Penandatanganan SK oleh Ka DPMPTSP Setelah SK turun, penyerahan SK oleh Front Office Pemohon diharuskan memeriksa SK yang diterima, jika SK sudah benar untuk diperbaiki Pemohon menandatangani buku agenda penyerahan SK, jika SK ada kesalahan segera dikembalikan menandatangani buku agenda penyerahan SK, jika SK ada kesalahan segera dikembalikan untuk diperbaiki