Cv9 Leishmaniosis Canina

artículo científico

CASOS SOBRE LA VARIABILIDAD CLÍNICA Y LESIONAL DE LA LEISHMANIOSIS CANINA Grupo de Investigación LeishmanCeres Carcelén, J., Gómez Gordo, L*., Iniesta, V., Molano, I., Corraliza, I., Mangas, M., Sánchez, J., Monroy, I. & Gómez Nieto, L.C. Unidad de Parasitología y Enfermedades Parasitarias. *Unidad de Histología y Anatomía Patológica. Facultad de Veterinaria. Universidad de Extremadura. Avda. de la Universidad, s/n. 10071 Cáceres. .

Introducción La leishmaniosis canina (LC) se caracteriza por su enorme variabilidad clínica y lesional derivada básicamente de factores individuales estrechamente relacionados con el tipo de respuesta inmunológica desarrollada. A pesar de estar bien definidos los diferentes fenotipos de la enfermedad (Lanotte y col., 1979), en ocasiones se producen errores en la presunción del caso, falsos diagnósticos o diagnósticos tardíos que dificultan en muchas ocasiones la posible curación del enfermo. Los perros susceptibles desarrollan una respuesta inmunológica de base celular y humoral sobre todo, que no consigue el control de la supervivencia y diseminación orgánica del parásito. En estos, los niveles de anticuerpos, específicos e inespecíficos, son elevados debido a una respuesta de anticuerpos policlonal frente a la mayoría de los antígenos de Leishmania, y que con el tiempo es conducente a lesiones por complejos inmunes característica de la LC causada por el parásito Leishmania infantum. En estas formas, la respuesta de base celular mediada por linfocitos T cooperadores CD4+ también se ve alterada, existiendo una dominancia de la subpoblación Th2 responsable de la menor capacidad lítica de los macrófagos

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mediada por citoquinas y de la estimulación de los linfocitos B mediante IL-4 para la producción de anticuerpos. Los distintos desequilibrios en las respuestas inmunológicas entre otros factores, conducen a singulares cuadros lesionales de algunos perros, en los que su análisis aportan datos que completan el conocimiento de esta compleja enfermedad protozoaria muy incidente en la Península Ibérica. La elevada casuística de LC en nuestro entorno, junto a su enorme variabilidad clínica, hace imprescindible el diagnóstico precoz y fiable de los perros sospechosos. La evolución crónica de muchas de las infecciones caninas conducen a la sucesiva aparición de los signos propios o atípicos de la enfermedad y a multitud de patologías concomitantes que no deberían entorpecer su correcto diagnóstico. En el presente estudio se describen diferentes casos clínicos de LC en los que aparecen patologías y cuadros lesivos poco frecuentes y que tienen que ser tomados en cuenta para no cometer errores diagnósticos y a la hora de enjuiciar correctamente el pronóstico en cada caso.

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Fig. 1a: Endocardio. Aspecto rugoso de color blanquecino en la zona auricular.

mia 398 mg/dl), hiperfosforemia 17.9 mg/dl) e hipoalbumineamia (1.4 g/dl). El urianálisis confirmó la posible lesión renal, pudiéndose apreciar gran cantidad de proteínas y sangre.

Un perro pastor alemán macho de cuatro años de edad desarrolla en 15 días un cuadro de gastroenteritis aguda, con vómitos y presencia de pienso sin digerir en las heces. Presentaba depilación costrosa y úlceras sangrantes en los extremos de ambos pabellones auriculares, dificultad respiratoria e inflamación caliente de las dos extremidades posteriores y de los testículos, fiebre y mucosas pálidas. El análisis hematológico confirmó una anemia severa (eritrocitos 3.67x106/mm3, hemoglobina 8.4 g/dl, hematocrito 27.5%, plaquetas 163x103/mm3) y una ligera leucocitosis 19.7x103/mm3).

Los resultados del inmunodiagnóstico realizado por la técnica ELISA, confirmaron la presencia de anticuerpos anti-L.infantum tanto en suero sanguíneo como en orina, presentando ambos fluidos la presencia inmunoglobulinas G de las subclases de IgG1 e IgG2. Los resultados de densidad óptica fueron para suero (1/200) IgG1=0.49 e IgG2= 0.91 y para orina (1/2) de IgG1= 1.12 e IgG2= 1.14. El cut-off se estableció en la media más tres SD de los controles negativos utilizados, IgG1= 0.34 e IgG2= 0.13. El perro fue eutanasiado a petición de los propietarios y realizada la necropsia reglada. Lesionalmente destacaba el edema generalizado y de cavidad abdominal, el páncreas estaba hipertrofiado, esplenomegalia y hepatomegalia con zonas blanquecinas en su superficie y los riñones se mostraban amarillentos.

La bioquímica sérica detectó una elevada uremia (181 mg/dl), creatinemia 2.8 mg/dl), colesterole-

El estudio del corazón reveló diversos hallazgos. Destaca la presencia de áreas blanquecinas en

Caso 1: Endomiocarditis asociada a LC

Fig. 1b: Endocarditis necrotizante con depósitos de calcio. HE Obj. 10X.

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Fig. 1c: Componente inflamatorio en miocardio. HE Obj. 10X.Foto del crecimiento de dos colonias en el medio de cultivo: Alternaria y Microsporum.

ambas aurículas, de extremada dureza al corte y de consistencia arenosa. Estas zonas sobresalen de la superficie, ocupando casi la totalidad de la superficie auricular y pareciendo afectar al endocardio y zona subendocárdica (fig. 1a). El análisis histopatológico confirmó los hallazgos anteriormente citados. Se aprecia una endocarditis necrotizante con endocardiosis sobre la que destacan depósitos de calcio (fig. 1b). Las células inflamatorias son principalmente piocitos, posiblemente asociados a infecciones secundarias tras la inmunodepresión propia de esta enfermedad (fig. 1c). El inicio de la lesión endocárdica perece ser debida a la acción de la urea, llegando el endocardio a ser irreconocible. En miocardio destacan las hemorragias y una miodistrofia unida a una miocarditis intersticial, en la que se evidencian las mismas células inflamatorias que en el endocardio. De igual

modo, destacan microtrombos en vénulas y fenómenos inflamatorios en las distintas capas de las arterias (fig. 1d). Las arterias coronarias muestran calcificaciones en la íntima, así como ateromas en sus estadios iniciales. Tras las lesiones degenerativas son frecuentes los depósitos de calcio, con disposiciones múltiples, desde formas multifocales a difusas y normalmente causadas por insuficiencias renales crónicas. La insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis, nefritis intersticial y tubulonefrosis fueron también observados. El estudio inmunohistoquímico realizado sobre cortes de las lesiones cardiacas, reveló la presencia de positividad en el endocardio, principalmente en aquellas donde es más patente el fenómeno inflamatorio y en el miocardio preferentemente en el tejido intersticial (fig. 1e). Esta positividad es evidenciada además en los macrófagos, signo característico de la presencia del parásito en la lesión ya descrita en otras muchas localizaciones como sistema nervioso central, ojo, articulaciones, etc. (García Alonso, 1996a,b). En este caso los amastigo-

Fig. 1d: Inflamación en las distintas capas de los vasos sanguíneos. HE Obj. 10X.

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Fig. 1e: Miocardio. Inmunotinción positiva a antígenos de Leishmania. Obj. 20X.

tes de Leishmania también fueron observados a partir de cortes teñidos con Giemsa (fig. 1f). En relación a la cardiopatía detectada en este caso, los resultados apuntan por un origen multifactorial derivado de mecanismos inmunitarios sistémicos y en el propio corazón, así como motivados por el cuadro urémico. A pesar que la uremia es un factor determinante de endocarditis y miocarditis, esta consecuencia no ha sido citada en perros infectados de forma natural por el parásito. La observación en nuestro caso de necrosis, exudado inflamatorio, proliferación fibrosa y depósitos de calcio a nivel de endocardio, miocarditis intersticial y arterias coronarias con ateromas y calcificaciones de la íntima, además de su

posible origen urémico, podrían deberse a la inflamación cardiaca inmunomediada, ya que la presencia de amastigotes y de sus antígenos solubles fueron detectados en el corazón, acompañando a lesiones que recuerdan a otras cardiopatías parasitarias o inmunomediadas tales como Trypanosoma cruzi, fiebre reumática o Lupus eritematoso. La hipercolesterinemia y aumento significativo de las LDL-colesterol, son de frecuente presentación en leishmaniosis canina (Nieto y col., 1992b), pero sin embargo no existen trabajos sobre alteraciones del metabolísmo de los lípidos y arteriosclerosis. Los fenómenos de autoinmunidad están presentes en numerosas infecciones por especies de Trypanosomatidae incluida Leishmania pero son desconocidos los orígenes de estos.

1f: Macrófagos con amastigotes. Giemsa Obj.100X

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Caso 2: Granuloma suglingual asociado a LC El caso clínico corresponde a un perro Boxer macho de cinco años de edad que acude a la clínica tras un largo periplo de diagnósticos y tratamientos erróneos a base de acaricidas y fungicidas. Por el aspecto clínico se sospecha de leishmaniosis y se dirige el caso a su diagnóstico. El perro presentaba multitud de manifestaciones características entre las que destacaban el síndrome general de debilidad, pérdida de peso y anorexia. La linfoadenitis era generalizada, al igual que la dermatitis descamativa e hiperqueratosis, apareciendo zonas alopécicas en los relieves óseos y cabeza (fig. 2a). Onicogriposis y ligero dolor renal junto a la presencia de una tumoración sublingual de unos tres centímetros de diámetro, maloliente, bien irrigado, color blanquecino rojizo de aspecto multinodular y consistencia compacta, completaron su historia clínica (fig. 2b). Los datos clínicos y analíticos demuestran un caso típico de LC crónica de muchos meses de

evolución no diagnosticado. Presentaba ligero cuadro anémico (eritrocitos 4.72x10 6/mm 3, hemoglobina 9.4 g/dl, hematocrito 28.3%, plaquetas 580x103/mm3) e hiperproteinemia (9 g/dl) con hipoalbuminemia (2.6 g/dl) e intensa proteinuria. Los datos de bioquímica sanguínea no reflejaron notables modificaciones, lo cual no se correspondió con las observaciones histopatológicas de órganos como riñón con manifiesta glomerulonefritis y nefritis intersticial, o hígado donde se observó una incipiente formación de granulomas típicos de esta enfermedad. En estas formas de evolución crónica de la LC, producto de un cierto control inmunológico de la infección, la dilatada fase de latencia hace que las alteraciones analíticas sean prácticamente inexistentes debido a fenómenos de compensación orgánica. Sin embargo, los análisis inmunológicos realizados mostraron niveles de anticuerpos anti-Leishmania elevados, tanto por IFI (título > 1/640) como por ELISA, existiendo respuesta de las subclases

Fig. 2a: Aspecto general del animal. Nótese las depilaciones y dermatitis seborreica característica.

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Fig. 2b: Imagen macroscópica del granuloma sublingual.

Fig. 2c: Aspecto microscópico de la lesión. HE Obj. 4X.

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Fig. 2d: Neoformaciones vasculares inmersas en un tejido conjuntivo. VG Obj. 20X. IgG1= 0.62 e IgG2a= 0.73 frente a antígenos totales del parásito. Los resultados además de confirmar el diagnóstico, pusieron de manifiesto que la respuesta humoral era típicamente dicotómica

y elevada propia de los estados de susceptibilidad presentes en esta enfermedad (Deplazes y col., 1995, Nieto y col., 1999). La demostración de esta respuesta de anticuerpos desmesurada y

Fig. 2e: Atipia celular y mitosis. PAS Obj. 100X.

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Fig. 2f: Infiltrado inflamatorio en las zonas cercanas a la mucosa. HE Obj. 40X.

sus consecuencias lesivas por inmunocomplejos, estuvo presente en el análisis inmunológico de la orina, en la que los valores de D.O. fueron muy elevados para ambas subclases, IgG1=0.70 e IgG2a=0.73. La aplicación de la técnica ELISA con muestras de orina de perros sospechosos, permite no sólo diagnosticar el caso, sino detectar la existencia de estados de insuficiencia renal crónica propios de la LC (Kohanteb y col., 1987, Nieto y col., 1992a). El análisis histopatológico del nódulo sublingual mostró un doble cuadro lesional (fig. 2c). Se apreciaron numerosas neoformaciones vasculares que alternaban con poblaciones celulares típicas de estructuras granulomatosas. Los vasos de nueva formación se disponían de forma compacta en zonas más externas, mientras que las capas profundas denotan una mayor laxitud y, sobre todo, presencia de tejido conjuntivo acompañado de necrosis (Fig. 2d). Estas formaciones estaban compuestas por células endoteliales con signos de inmadurez, atipia

y abundantes mitosis, incluso hasta seis en algunos campos (Fig. 2e). Rodeando al conjunto vascular destacan cúmulos de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas (Fig. 2f), existiendo algunos macrófagos mostrando en su interior escasos amastigotes de Leishmania.

Caso 3: Poliartritis asociada a LC El caso corresponde a una perra Teckel de siete años con un cuadro agudo de postración, anorexia, deshidratación, mucosas pálidoamarillentas y problemas de locomoción con crepitación articular, inflamación y dolor agudo también presente a nivel abdominal en la zona de proyección hepática. Los resultados analíticos manifestaron un hemograma normal y leves variaciones de la bioquímica sérica: BUN 48,8 mg/dl; AST 88 U/L; Fosfatasa Alcalina 1125 U/L y proteinemia de 9 g/dl entre otros. El diagnóstico de leishmaniosis realizado por Mayo-Junio 2005

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Fig. 3a: Imagen macroscópica de la articulación.

biopsia y serológico por IFI y ELISA confirmó la enfermedad, cediendo el propietario el caso para su eutanasia. Los valores de densidad óptica fueron de 0.58 para suero y de 0.55 para el fluido articular.

El estudio postmortem completo se detalla a nivel macroscópico e histológico, centrado este en los hallazgos observados en articulaciones, las cuales se presentaban rojizas e inflamadas (fig. 3a). El hígado se mostró aumentado de tamaño, con lesiones de ti-

Fig. 3b: Hepatitis con lesiones de tipo degenerativo, distensión de espacios de Disse’s e infiltrado inflamatorio (HE Obj. 10X).

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Fig. 3c: Esclerosis glomerular, degeneración tubular y nefritis intersticial (HE Obj. 10X).

Fig. 3d: Fenómeno inflamatorio en áreas sinoviales (HE Obj. 10X).

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Fig. 3e: Detalle del infiltrado inflamatorio de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos con amastigotes de Leishmania (HE Obj. 100X).

Fig. 3f: Infiltrado inflamatorio en grasa periarticular. Presencia de numerosas células plasmáticas y macrófagos parasitados (HE Obj. 100X).

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po degenerativo, distensión de los espacios de Disse �s y zonas de abundante infiltrado inflamatorio (fig. 3b). En riñón se observó gomerulonefritis y esclerosis glomerular, degeneración de túbulos y nefritis intersticial a base de infiltrados de linfocitos y de células plasmáticas (fig. 3c). Microscópicamente en el tejido articular obtenido, fueron observados abundantes infiltrados celulares constituidos en su mayoría por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos muy parasitados con típicas formas amastigotes de L. infantum. En el infiltrado inflamatorio también se observó fibroblastos parasitados y escasa cantidad de polimorfonucleares y linfocitos (fig. 3d,3e). En la grasa articular también se observan las imágenes del infiltrado inflamatorio dominante de células plasmáticas y macrófagos con parásitos en su citoplasma (fig. 3f).

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Los resultados confirman que en el curso de la LC, es posible la presentación de un cuadro agudo o crónico de artritis o poliartritis que viene acompañado de lesiones sinoviales, cartilaginosas y óseas que cursan con inflamación dolorosa y edematosa. En su origen participan al igual que en ojo y sistema nervioso central, la invasión parasitaria de los tejidos y respuesta inflamatoria localizada, como la acción de los inmunocomplejos circulantes (Gracía Alonso y col., 1996 a,b). En nuestro caso, la presencia de un masivo infiltrado inflamatorio articular compuesto en su mayoría de macrófagos parasitados por L. infantum y células plasmáticas, postulan que esta invasión parasitaria es el origen de los casos de artritis simple o múltiple que en ocasiones son descritos para esta enfermedad y que mediante el inmunodiagnóstico serológico y del líquido articular extraído para la detección de anticuerpos específicos anti-Leishmania es posible un correcto diagnóstico del caso clínico y de la patología articular.

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