Cv14 Endoscopia Digestiva

Trabajo científico

ENDOSCOPIA DIGESTIVA (II)

Cartagena Albertus, Juan Carlos(**,****); Engel Manchado, Javier(*,***);Borrego Massó, Juan Fco(*); Moya Garcia, Sergio (**) (*) Hospital CMA (VALENCIA)-GRUPO NEXO (**) Clinica veterinaria Dr.Moya EL CALVARIO Torremolinos (MALAGA) (***) H. Clínico Universitario Universidad Cardenal Herrera-CEU (Valencia) (****) Grupo de Endoscopia de AVEPA

Se trata de una técnica no invasiva que permitirá la exploración del aparato digestivo. Es un procedimiento rápido y sencillo de realizar. La mayor dificultad para la persona que hace endoscopia digestiva por primera vez reside en la orientación y el reconocimiento de las variaciones normales del aspecto del estómago en particular.

Equipamiento endoscópico El esófago podrá ser examinado por un endoscopio flexible ó rígido, pero para la inspección del estómago en animales de más de 30 Kilogramos deberemos de usar instrumentos de suficiente longitud. La endoscopia duodenal se realiza con endoscopios flexibles que permitan su introducción por el píloro y el recorrido por el duodeno.

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Debido a los constantes avances en este campo existen múltiples opciones que poco a poco van mejorando la calidad y la facilidad de las exploraciones a este nivel. El aparato básico para una endoscopia digestiva podría ser un videoendoscopio que capte las imágenes digitales que serán observadas en un monitor y almacenadas por un sistema de grabación. Estos aparatos llevan un sistema de insuflación, de irrigación y de succión muy interesantes durante el procedimiento. También es fundamental el canal de trabajo para el que precisaremos de una serie de accesorios auxiliares (pinzas, asas, cepillos, etc.) para la toma de muestras, extracción de cuerpos extraños, etc1.

ENDOSCPIA DIGESTIVA- CARTAGENA J., ENGEL J., BORREGO J. Y MOYA S.

Preparación del animal y anestesia El paciente debe permanecer en ayunas 24 horas antes de la exploración. Esto es muy importante porque cuando un animal se traga un cuerpo extraño la primera reacción del dueño es atiborrarlo de espárragos, pan y todo aquello que pueda proteger la mucosa y acompañarlo. La dificultad empieza cuando hay que sacar los cuerpos extraños y este material añadido que ensucia la óptica continuamente y esconde las estructuras a localizar. También es frecuente por parte del clínico el uso de contrastes como la papilla de Bario que se adhieren a la mucosa dando una imagen que puede confundirnos y ocultarnos algunas lesiones así como ensuciarnos la óptica e impedirnos una visión adecuada. El paciente será anestesiado profundamente para evitar los movimientos propios del animal y así permitirnos realizar movimientos precisos. El valor de los endoscopios nos obliga a tener en cuenta todas las medidas de precaución que estén en nuestra mano para evitar daños en dichos aparatos y a mantener la anestesia en un plano lo suficientemente profundo para evitar la masticación. Colocaremos al paciente en decúbito lateral izquierdo y se intubará para el mantenimiento de la anestesia por gases y para evitar una posible neumonía por aspiración. Es de utilidad el colocar un abrebocas que nos ayudará en la introducción del endoscopio y evitará posibles accidentes sobre el tubo.

Endoscopia digestiva

La posición en la que debemos colocar al animal es decubito lateral izquierdo, es aconsejable utilizar un abrebocas para la introducción del endoscopio.

Una correcta exploración mediante endoscopia puede permitirnos un diagnóstico preciso en el cien por cien de los casos debido a la visualización directa y a la obtención de muestras mediante biopsia y citología. Podemos diferenciar una exploración superior o de vías digestivas superiores que comprendería: Esofagoscopia Gastroscopia Duodenoscopia 15

Y una endoscopia de vías digestivas inferiores: Colono-rectoscopia

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Esofagogastroduodenoscopia con endoscopio flexible.

ESOFAGOSCOPIA INDICACIONES • • • • • • • •

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DISFAGIA SIALORREA ANOREXIA ALTERACIONES DEL APETITO HEMATEMESIS DILATACIONES DIVERTÍCULOS MEGAESÓFAGO

• • • • • • • •

ESTENOSIS ESOFÁGICA TUMORES ESOFÁGICOS HERNIA DE HIATO ESOFAGITIS VARICES CUERPO EXTRAÑO REGURGITACIONES DESGARROS

Dos imágenes de esofagoscopia, a la izquierda, un ánzuelo en el esófago, a la derecha un esófago con erosiones.

ENDOSCPIA DIGESTIVA- CARTAGENA J., ENGEL J., BORREGO J. Y MOYA S.

Introduciremos el extremo del endoscopio por la boca hasta sobrepasar dorsalmente el traqueotubo. Este proceso puede realizarse “a ciegas” ó ayudados por un laringoscopio. En este punto podremos seguir la introducción a través del monitor y observaremos una serie de pliegues en la mucosa y un estrechamiento debido al esfínter Arriba, otras dos imágenes de craneal del esófago. Pasado el esfínter craneal nos enconesofagoscopia, de una extracción de traremos en el esófago cervical, normalmente colapsado hueso del esófago. y con pliegues longitudinales. Insuflaremos y nos fijaremos en la coloración rosada de la mucosa y en los movimienCUADRO DE LESIONES MÁS FRECUENTES EN ESOFAGOSCOPIA9: tos peristálticos. En los felinos las paredes suelen ser más lisas Alteración Aspecto Endoscópico y con los vasos de la mucosa Estrechamiento Estrechamiento con mucosa normal ó anormal. más visibles. Ulcera y erosión Variable en profundidad y con ó sin sangre Continuaremos insuflando y Cuerpo extraño Obstrucción parcial ó total avanzando hasta llegar a un esDivertículo Dilatación Localizada trechamiento (estrechamiento medio-esofágico) que corresponEsofagitis Variable: (Eritema, erosiones, hemorragia, etc). Si hay reflujo gástrico podede con la entrada del esófago en mos observar úlceras, inflamación, etc. el tórax. Ventralmente podremos ver el relieve de la tráquea Megaesófago Dilatación generalizada en el esófago (impronta traqueal) Perforación Burbujeo de aire en área lesionada y dos estructuras con pulso a ambos lados (arterias carótidas Neoplasia Variable (masa tumoral, normal, etc) comunes). En el esófago torácico volveremos a localizar un nuevo estrechamiento fisiológico correspondiente ventralmente con la bifurcación traqueal, lateralmente a la derecha con cayado de la vena ácigos y a la izquierda con el cayado de la aorta. Tras pasar estos estrechamientos volveremos a insuflar y el esófago tendrá un aspecto tubular con pliegues confluyentes (esófago abdominal) que se funden en el cardias. Esta parte abdominal es muy corta y contacta ventralmente con la aorta descendente. Esta zona se llama esfínter esofágico caudal. Nos fijaremos en el estado abierto ó cerrado del cardias, especialmente si exploramos un paciente con reflujo gastroesofágico. Normalmente estará cerrado. Salvo la existencia de una estenosis en el cardias el paso a través será sencillo y al empujar e insuflar nos encontraremos dentro del estómago 1,2,11. Los cuerpos extraños esofágicos son muy frecuentes en el perro. Son la primera indicación de la esofagoscopia. Tienen cierta facilidad a localizarse en zonas anatómicas con reducción de luz como son la entrada torácica, la base cardíaca y la zona precardial. Los huesos son muy frecuentes como cuerpo extraño esofágico y suelen ser voluminosos, cortantes, con facilidad para anclarse y, por esto, con riesgo de perforación y consecuente neumotórax. El cuerpo extraño produce una obstrucción total ó parcial de la luz esofágica y una obstrucción funcional por la reacción inflamatoria, isquémica y necrótica de las paredes. 17

Por todo lo anterior, consideraremos un cuerpo extraño esofágico como una urgencia, debiendo extraerlo el plazo más breve posible de tiempo con el fin de minimizar sus consecuencias8.

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Varias muestras de imágenes de gastroscopia. Las tres primeras muestran el cardias, mientras que las dos últimas son del estómago.

Una utilidad que puede ser de vital importancia en animales con patología esofágica es la colocación de un tubo ó sonda gástrica percutánea con asistencia endoscópica. Gracias a la endoscopia podremos controlar su correcto funcionamiento y el mantenimiento de sus características de instalación.

GASTROSCOPIA INDICACIONES • VÓMITO • SIALORREA • HALITOSIS • APETITO CAPRICHOSO • DIARREAS • ÚLCERAS • CUERPO EXTRAÑO • GASTRITIS • COMPRESIONES GÁSTRICAS EXTERNAS • ALTERACIONES VASCULARES • ALTERACIONES DE LA MUCOSA • MELENA TÉCNICA Comenzamos la exploración gástrica en una posición de decúbito lateral izquierda que podrá ser cambiada con el fin de voltear el posible contenido gástrico y el de ampliar la visión lateral de un endoscopio rígido. No solemos emplear la posición de decúbito ventral ya que produce una presión continua sobre el estómago que nos obliga a llenarlo de aire continuamente y por otro lado no podremos mover convenientemente las paredes para ayudarnos en la extracción de un cuerpo extraño, en el volteo de su contenido ó en la localización anatómica exterior con su correspondencia gástrica para realizar una punción, etc.

Más imágenes de gastroscopia.

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ENDOSCPIA DIGESTIVA- CARTAGENA J., ENGEL J., BORREGO J. Y MOYA S.

Tras pasar la unión gastroesofágica en la que observaremos un claro cambio de color del pálido rosa del esófago al rojo de la mucosa gástrica llegaremos ventralmente al fundus del estómago. En primer lugar observaremos la curvatura mayor con sus característicos pliegues gástricos, menos visibles conforme llenemos de aire el estómago. Los pliegues confluyen hacia el antro pilórico formando la calle gástrica. Normalmente encontraremos en el fundus lo que llamamos lago mucoso, que delimita la curvatura mayor con algo de contenido gástrico y bilis remansados. Si giramos el endoscopio hasta que observemos la entrada del propio tubo dentro del estómago estaremos realizando una maniobra de retroflexión ó retroversión que nos servirá para analizar el área del cardias. Frente a la curvatura mayor tenemos la curvatura menor. Entre cuerpo gástrico y antro pilórico tenemos la incisura angular. Una vez localizado el antro y el píloro nos fijaremos en su color más pálido y con pocos pliegues y apretados y en los movimientos peristálticos y en su apertura y cierre1,2,11.

DUODENOSCOPIA

Conjunto de imágenes de mucosa gástrica y píloro. Las seis primeras muestran una lesión en la mucosa gástrica trasa una torsión, en las dos últimas, nos muestran el píloro. Concrétamente en la de la izquierda observamos además una incisura angular y el antro pilórico.

INDICACIONES • ULCERAS • DIVERTÍCULOS • DIARREAS CRÓNICAS • FÍSTULAS • CUERPOS EXTRAÑOS • VÓMITOS • MELENA • CAMBIOS DE APETITO • PÉRDIDA PONDERAL

CUADRO DE LESIONES MÁS FRECUENTES EN GASTROSCOPIA9: Alteración

Aspecto Endoscópico

Inflamación

Hiperemia, Erosión, hemorragia, granulación, friabilidad en casos crónicos etc.

Cuerpos extraños

Muy variados

Ulcera y erosión

Variable en profundidad y con ó sin sangre.

Neoplasia

Granulación de la mucosa (difusa) ó masa

Dilatación

Llenado total ó parcial

Parásitos

Vermes intraluminales

De esfínter pilórico

Retención de contenido gástrico, acumulación de bilis, etc.

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TÉCNICA No es sencilla la introducción del endoscopio ya que se requiere una cierta experiencia y paciencia. Realizaremos una maniobra de enfrentamiento y presión en el momento en el que el píloro se abra. Pasado el píloro observaremos una pequeña prominencia blanquecina en la pared que corresponde con la papila duodenal mayor (salida del colédoco y del conducto pancreático principal) sobre la aterciopelada mucosa de color rojizo. Avanzaremos por el duodeno descendente tanta longitud como nos lo permita el diámetro y longitud de nuestro endoscopio y el tamaño del animal a explorar. CUADRO DE LAS LESIONES MÁS FRECUENTES EN LAS DUODENOSCOPIAS: Alteración

Aspecto Endoscópico

Linfangiectasia

Contenido luminal blanco lechoso

Ulcera

Variable en profundidad y con o sin sangre

Cuerpo extraño

Obstrucción parcial o total. Muy frecuente encontrar cuerpos extraños punzantes o aquellos de tamaño intermedio que logran pasar el píloro

Inflamación

Variable ( Hiperemia, erosiones, hemorragia, textura granular, friabilidad, etc)

Neoplasia

Variable (masa tumoral, friabilidad textura granular, friabilidad , etc)

Parásito

Vermes y giardias

COLONO-RECTOSCOPIA INDICACIONES • TENESMO • CONSTIPACIÓN • DIARREA CRÓNICA • HEMATOQUEZIA • INFLAMACIÓN CRÓNICA • INFECCIONES RECURRENTES • BIOPSIA • NEOPLASIAS • EXAMEN FECAL Y CITOLÓGICO TÉCNICA La preparación del animal no sólo incluirá el ayuno de 24 horas antes del procedimiento sino que es necesario también enemas y soluciones de lavado orales 12 horas antes son medidas fundamentales si queremos realizar una técnica limpia3. Algunos autores recomiendan lubricar el extremo del endoscopio con un vaselina aunque si hemos realizado previamente un enema puede que no sea necesario3,4.

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Introduciremos el endoscopio y nos situaremos en el recto. Este conforma una cavidad aplanada dorsoventralmente y con una mucosa lisa con abundantes folículos linfoides. La siguiente porción a explorar la constituye el colon descendente con pliegues longitudinales. En el extremo craneal del colon ascendente se encuentra la flexura colónica izquierda o esplénica. En esta localización observaremos algunos pliegues transversales3. Introduciendo ascendentemente llegaremos al colon transverso que es una porción corta que llega hasta la flexura colónica derecha ó hepática. Tras esta curvatura llegaremos al colon ascendente y a los orificios cecocólico e ileocólico. A través del más amplio (cecocólico) accederemos a la luz del ciego. El ciego suele tener contenido alimenticio. Los pliegues de las paredes del ciego desaparecen al insuflar y lavar y esto nos per-

ENDOSCPIA DIGESTIVA- CARTAGENA J., ENGEL J., BORREGO J. Y MOYA S.

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g h

i

Imágenes de duodeno y colon: a) biopsia de duodeno b) carcinoma duodenal c) papila duodenal craneal d) piedra alojada en el duodeno saliendo dificultósamente por el píloro e) pólipo duodenal f) vellosidades duodenales y contenido luminal en el carcicoma g) válvula ileocecal y entrada al ileón h) biopsia de colon i y j) pólipo en colon

j

mitirá la inspección de la mucosa. El paso al ileon es más dificultoso y a veces requiere que nos ayudemos de una sonda a través del orificio ileocólico. La mucosa del ileon tiene aspecto aterciopelado por sus vellosidades cortas y densas3-7. La salida será aprovechada para visualizar todas las lesiones y realizar toma de muestras. En algunos animales de gran tamaño podremos realizar una retroflexión rectal que permita visualizar la unión ano-rectal1,2,11. CUADRO DE LAS LESIONES MÁS FRECUENTES EN LAS COLONO-RECTOSCOPIAS5 : Alteración

Aspecto Endoscópico

Estrechamiento Colónico

Estrechamiento con mucosa normal ó anormal. Comprobar próstata

Ulcera

Variable en profundidad y con ó sin sangre

Cuerpo extraño

Obstrucción parcial ó total

Colitis aguda

Variable (Hiperemia, erosiones, hemorragia, etc.)

Colitis crónica

Variable: (Hiperemia, erosiones, hemorragia, textura granular, friabilidad, normal, etc.)

Neoplasia colónica

Variable (masa tumoral, normal, etc.)

Parásitos

Generalmente en ciego

Intususcepción

Masa intraluminal no unida a la pared

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Contraindicaciones de la endoscopia digestiva • • • • • •

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y/O CARDÍACA DESHIDRATACIÓN DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS MAL ESTADO EN GENERAL PACIENTES CON RIESGO DE PERFORACIÓN INTESTINAL PACIENTES CON ALTERACIÓN EN LA COAGULACIÓN 2,5.

Complicaciones de la endoscopia digestiva • • • • • • • • • • •

PERFORACIÓN DE PARED DIGESTIVA PERITONITIS PERFORACIÓN DE GRANDES VASOS LACERACIÓN DE ÓRGANOS ADYACENTES DISMINUCIÓN DE RETORNO SANGUÍNEO POR SOBREDISTENSIÓN GÁSTRICA BRADICARDIA AGUDA VÓLVULO DILATACIÓN GÁSTRICA HEMORRAGIA DE LA MUCOSA TRANSMISIÓN DE ORGANISMOS ENTEROPATOGÉNICOS BACTERIEMIA DIARREA5

Bibliografía 1.- Usón Gargallo, J., Calles Vazquez, C., Perez Merino, E.M., Ortega Alegre, M.C.: Endoscopia Digestiva Veterinaria. Equipos Endoscópicos. En endoscopia. Canis et Felis. No 14 Abril 1995. pp. 13-26. 2.- Usón Gargallo, J., Sanchez Margallo, F.M., Tejedo Grafia, V.,Climent Peris, S.: Exploración del Aparato Digestivo superior. En Endoscopia. Canis et Felis. No 14 Abril 1995. pp. 27-40. 3.- Usón, J., Tejedo, V., Climent, S. : Endoscopie de l‘appareil digestive. Enciclopédie Vétérinaire. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris. Imagerie.1998. 3400. pp1-11. 4.- Brearley, M.J., Cooper, J.E., Sullivan, M. : A colour atlas of small animal endoscopy. London. Wolfe medical publications Ltd. 1991. p 55-66. 5.- McCarthy, T.C. : Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner. Elsevier Saunders. St.Louis. 2005. pp. 323-356. 6.- Tams, T.R. : Handbook of small animal Gastroenterology. Second edition. Saunders. St.Louis.2003. pp. 106-108. 7.- Richter, K. : Colonoscopy. Western Veterinary Conference 2003. 8.- Flores Alés, A.J.: Esofago-gastroduodenoscopia y recto-colonoscopia en el perro y gato. Pequeños Animales.1997. 8. pp.15-20. 9.- Jergens, A.E.: Esophagogastroscopy. Western Veterinary Conference 2004. 10.- Jergens, A.E.: Enteroscopy. Western Veterinary Conference 2004. 11.- Ayala, I.: Cómo realizar una esófago-gastro-duodenoscopia o una colonoscopia en perros y gatos. Revista Argos 69.2005. pp. 42-44.

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