Curs Semiologie

CURS SEMIOLOGIE

SEMIOLOGIE •

semelon - semn logos - ~tiinta, discurs Semiologia este piatra fundamentala a diagn9sticului ce . poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaza, a datelor clinice car~:'fundamenteaza ~i a datelor de laborator care-l confirma. I

Semiologia - ihterpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cat mai corect ~i mai repede. Semiologia se folose~te de simptome, semne, sindroame la care se adauga investigatiile paraclinice care ar trebui sa fie tintite pentru sustinerea dg.

j j

Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dupa modul de perceptie ~i nu Intotdeauna au 0 traducere obiectiva( febra, cefalee, insomnie, astenie, sughit, dispnee etc) Semnele - manifestari obiective produse de boala, observate de bolnav ~i completate de medic prin propriile simturi (de ex. suflu, ral, mati tate etc) !

I

I

Sindromul - grup de simptome ~i semne care 'I.

exprima 0 stare patologica, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigatiile complementare cat mai posibil tintite. Concluzia care rezulta din analiza simptomelor, a semnelor ~i confirmarea prin analize ne Indruma spre un diagnostic care poate fi ~i un sindrom.

Sanatatea - este definita de OMS ca " acea stare de complet bine fizic, mental ~i social ~i nu consta numai din absenta bolii sau infirmitatii" , Boala este definita in mod diferit dar dupa Dictionarul medical roman reprezinta: " deviere de la starea de sanatate din cauza unor modificari ale mediului intern sau ale actlunii unor agenti din mediul extem"'Bau " este 0 deviatie sau 0 abatere de la normal cu consecirite nedorite asupra confortului personal ~i activitatii sociale". ,

I

I

Boala acuta - un episod de durata destul de scurta la sfar~itul careia pacientuli~i reia activitatea normala. Boala cronic a .- 0 boala de lunga durata care genereaza incapacitatea permanenta, partiala sau totala, este 0 alterare organica sau functionala care obliga bolnavul sa-~i modifice modul sau normal de viata ~i care persista mai mult timp.

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA Foaia de observatie clinica (FO), reprezinta un act cu tripla semnificatie': document medical ~i ~tiintific, medico-judiciar ~i contabil. FO document medico-~tiintific - cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, ~i dg. de extemare, ziua ~i ora intemarii precum ~i datele de la extemare. I

FO cuprinde cinci parti: Partea 1- datele personale ale pacientului Partea II - anamneza Partea III - examenul obiectiv la intemare Partea IV - foaia de evolutie ~i tratament Partea V - epicriza

I, i'

Partea 1 - datele personale ale pacientului -cuprind date de identificare ale pacientului: nume, varsta, sex, adresa ~i numar de telefon, grup sanguin, stare civila, locul de munca ~i ocupatia, data ~i ora intemarii, dg. de trimitere ~i dg. la intemare. Varsta - imprima anumite particularitati ale bolilor depinzand de ea. : in copilarie predon:ina bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiva), boli congenitale, rahitismul etc .I" I

I

in adolescenta - angina streptococica cu complicatiile ei, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acuta, cardita reumatismala; hepatita acuta viral a, tuberculoza pulmonara, boli hormonale legate de pubertate

adultii pot avea oriee patologie, unele fiind urmare a unor boli din eopilarie (stenoza mitrala, insufieienta mitrala, insufieienta eardiaea), boli eongenitale-hipertensiunea arteriala esentiala, anemii ,hemolitiee, ulcerul gastro-duodenal; boli ca~tigate prin anumite obiceiuri, alimentatie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HT A, dislipidemii, cardiopatia ischemica acuta ~i croniea, hepatite acute virale sau,cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc varstnicii au 0 patologie specifica legata de ateroscleroza, lacunarism cerebral, accidente ,neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere eu diferite loealizari, infaretul miocardic, boala Alzheimer

Sexul Femeile - au aspecte fiziologice legate de menarha, graviditate ~i menopauza, precum ~i boli specifice lor: metroanexite, fibronl uterin, ehiste ovariene, eancerul de col ~i corp ·uterin.

mai frecvent apar stenoza mitrala, astmul bron~ic, colecistite, litiaza biliara, colitele, infectiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, luiJusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoida, eaneerul mamar Barbafii -: orhiepididimita, adenomul ~i eaneerul de prostata, cancerul testicular; hemofiliile - mai frecvent apar stenoza ~i insuficienta aortica, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, bron~iectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita' anchilozanta, trombangeita obliteranta',etc Domiciliul ~i locul na~terii - pot uneori fumiza date despre anumite zone geografiee eu patologii specifice. ' Gu~a endemiclu sau distrofia endemiea tireopata - apare in anumite zone cu continut scazut de iod (Mtii Apuseni, Maramure~); Nefropatia endemic a balcanica - 0 nefrita tubulo-interstitiala care apare mai ales in zona Dunarii, la granita cu Bulgaria ~i Serbia (MH, DJ, CS) Talasemiile - anemii hemolitice congenitale care apar mai ales in Dobrogea, Delta Dunarii ~i frecvent in Grecia Malaria - aparea mai ales in zonele mla~tinoase, unde era ; prezent tantarul anofel, actual eradicat in Romania dar boala este prezenta frecvent in tarile Africii

Ocupatia ~i locul de munca - ofera date importante mai ales in cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silicotuberculoza), muncitorii din industria moraritului - boli pulmonare, din inds. solventi1or organici - aplazii medulare,etc.

Partea A II A ANAMNEZA MOTIVELE INTERNARII: - cuprind toate semnele ~i simptomele pe care Ie poate preciza pacientul -Ex. - dureri precordiaIe, palpitatii, dispnee dupa efort - ne orienteaza spre 0 boala cardiaca; tuse productiva, junghi toracic, febra - spre 0 infectie pulmonara; disurie, dureri 10mbare, frisoane, febra, urini tulburi- spreo infectie urinara. ;

I J

I

J,'

1

I I

-

2. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE boli care au transmitere ereditara cum ar fi: microsferocitoza . 'ereditara ~i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar ~i a tatalui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infectia cu HIV predispozitie ereditara cum ar fi: HTA esentia}a, litiaza biliara, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemica etc. : I 3.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE,: ' Varsta debutului ciclului menstrual - m:enarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numarul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este importanta varsta de instalare a menopauzei cu toate tulburarile ei care pot determina aparitia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. La barbati este importanta aflarea momentului instalarii pubertatii ~i tulburarile aparute.

4. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE bcHilepe care Ie-au avut pacientii din copilarie ~i pana in momentul ,intemarii mai ales cele corelate cu motive Ie intemarii Unele boli anterioare pot avea urmari in timp:scarlatina sau infectia streptococica (angine) poate determina GNA sau RP A cu cardita reumatismala, valvulopatii, insuficienta eardiaea · Hepatitele virale eu viru,s B ~i C pot avea ea ~i eauzaidiverse tratamente anterioare injeetabile, transfuzii in anteeedente~ Sunt importante interventiile ehirurgieale, traumatismele, intoxieatii1e, tratamente medieamentoase mai indelungate, iradieri terapeutiee. 5. CONDITIILE DE VIATA Factorii de mediu, de la domieiliu ~i de la loeul de munea pot eonstitui elemente de rise pentru aparitia ~i agravarea unor boli Locuinta, alimentatia, consumul de toxiee, fumatul,abuzul de medieamente, alimentatia dezorganizata, excesul de glucide, lipide, etc

6.CONDITIILE DE MUNCA: • Cele , mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, mbraritul, industria de prelucrare a produ~ilor de benzina, a diluantilor, etc. Un factor noeiv ~i reeunoseut tot mai mult in ultimul

-

deceniu este stressul.

7. ISTORICUL BOLlI: Este important de preeizat modul insidios sau bruse de debut, cauze determinante ale aparifiei lor, earacterul simptorrlelor eu sau tara tratament, evolutia, lor i11timp. Un ineonvenieqt este modul diferit de perceptie a durerii de eatre pacient, unii minimalizand durerea iar altii exagerand-o. Este important de a evidentiapentru durere loeul, intensitatea, iradierea, evolutia eu sau fiira tratament, aparitia de semne de asoeiere I

EXAMENUL OBIECTIV INSPECTIA - consta in observarea vizuala a semnelor de boala pe toata suprafata corpului ~i in cavitatile accesibile . Inspeetia se va ineepe ell extremitatea eefaliea, urmata de gat, toraee, membrele superioare, abdomen ~i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul in pozitie statica ~i apoi " . In mI~care

PALP AREA -deceleaza modificarile superfieiale sau mai profunde produse de boala ~i se efectueaza prin utilizar~a pulpei degetelor sau a mainii.Toate mo.dificarile decelate vor fi descrise prin localizarea lor in raport eu regiunile topografiee ale eorpului, rnarirnea, forma, eonturul, consistenta, sensibilitatea spontana sau la palpare ~i mobilitatea lor.

PERCUTIA -se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al mainii drepte care love~te, ca un ciocanel, degetul mijlociu al mainii stangi, care este aplicata pe suprafata zonei cercetate. poate fi: - superfieiala, eand exploreaza zone pana la 3-5m.adaneime, - profunda, cand exploreaza la 0 adancime de 7 em Sunetul mat (matitatea) este data de prezenta unor tesuturi sau organe tara continut aerian, cum ar fi masa musoulara, ficat, splina sau de un proces patologic dens, cum ar fi 0 colectie de lichid sau 0 tumora. . Sonoritatea - este sunetul evidentiat prin percutia zonei plamanilor, fiind data de continutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul - e~te 0 varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un continut aerian in spatii inchise, cu pereti regulati, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau in 'cavemele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea - are caractere intermediare intre sonoritate ~i timpanism ~i e data de prezenta unei cantitati crescute de aer in organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar . Submatitatea - este un sunet intermediar intre sonor ~i mat, dat d~ dim.inuarea continutu!ui aer!an fata de situatia normal a (liehid in cavltatea pleurala dar In cantltate mica).

ASCULTATIA . tpste metoda de percepere a zgon1otelor normale sau patologice la nivelul organelor.

Prin ascultatie se pot decela sunetele produse de mi~carile respiratorii, de activitatea cordului, de mi~carile intestinale

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL STAREA PSIHICA I

I Ii

Se apreeiaza in timpul efeetuarii anamnezei, prin eonversatia eu bolnavul, cand se poate observa eomportamentul pacientului. .

TULBURARI DE CONSTIINTA Con~tiinta este capacitatea de'integrare a pacientului in timp ~i spatiu . Somnolenta(!Qrpoarea) - bolnavul este mole~it~ vorbe~te Cll greutate ~i de obicei este febril sau surmenat. Obnubilarea - bolnayul are dificultatea de a se orienta temporo-spatial ~i apare in stari grave~ in intoxidatii ~i infectii grave~ in encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea - este 0 tulburare grava a con~tiintei, cu dezorientare temporo-spatiala evidenta, amnezie - pierderea memoriei - ~i survine in cazul tumoritor cerebrale, in encefalopatii sau in stari toxice grave. Pierderea cunostiinill- se intalne~te in trei situatii diferite: -lipotimia sau le~inul -sincopa sau pierderea brusca ~i tranzitorie a cuno~tiintei , -co~a -:-pie~derea cun~~tiintei pentru 0 p~rioada m~i indelung~ta de timp care apare In Situatll grave: diabet zaharat comphcat cu aCldocetoza~ lnsuficienta renal a in stadiul de uremie, insuficienta hepatica, etc.

TULBUAARI DE MEMORIE Ssaderea me1110riei - apare la varstnici cu ateroscleroza, 111intoxicatii grave, la astenici sau surmenati. Pierderea 111elTIOriei- an111ezia - apare la pacientii cu epilepsie, i11 caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc. 'wi

"

TULBURARI DE GANDIRE Bradipsihia - gandirea intarziata - apare in hipotiroidisrn sau in stari depresive. I

II

Obsesia - este nu se poate

0

idee sau

0

imagine repetata in tirnp" de care pacientul , I

debarasa, de~i este con~tient ca situatia nu este normala. Ea apare in cazul unor astenii s~vere psihice sau poate fi un sirnptorn al schizofreniei. Delirul - este un complex de idei false, traite de bolnav ca ~i reale ~i apare in intoxicatii, traurnatisme cranio-cerebrale, turnori cerebrale, boli psihice sau infectii grave.

TULBUAARI DE SENSIBILITATE SI DE PERCEPTIE pot fi de tipul halucinatiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt perceptii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente in intoxicatii grave, infectii severe sau in boli psihice.

TULBURARI DE AFECTIVITATE Hipertimia - este 0 accentuare a trairilor afective, manife~tata prin euforie sau anxietate (teama tara cauza, incordare). Ea apare in angina pectorala, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia ~ consta in diminuarea sau disparitia sensibilitatii suferinta ~i apare in nevr.oze, stari terminale ale unor boli grave.

ATITUDINEA

,

la

/ i

Atitudinea activa - reprezinta posibilitatea pacientului de a se deplasa Atitudinea pasiva - imposibilitatea de efectuare a acestor mi~cari Atitudine antalgica - reprezinta pozitii fortate de diverse dureri in evolutia unor bolL De ex. pozitia ghemuita in ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral in pleurita sau fracturi costale etc. Atitudini antidispneice - ortopneea (pozitia semi~ezanda) - apare la bolnavii Cl;l dispnee; decubitul lateral pe partea bolnava la pacientii cu pleurezie exudativa pozitia cu torace aplecat anterior in pericardita exudativa, 1

;

Atitudini fortate de contracturi musculare patologice: In meningita - coco~ de pu~ca, culcat lateral, cu capul In extensie ~i cu coapse ~i gambe flectate; In tetanos optstotonus - decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap ~i cllcai, ca un arc; In hernia de· disc lombar - pozitia corpului este deviata lateral datorita scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUTIONAL

SI STAREA DE NUTRITIE

Tipurile constitutionale pot fi de trei feluri: -Tipul astenic - ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice. ..Tipul picnic - endomorf .. mic de statura, cu dezvoltar~~' tesuturilor rezultate din transfornlarea endodermului, este predispus la ater~scleroza, obezitate, HTA, diabet zaharat etc. -Tipul stenic - mezomorf - intermediar Intre priniele, este predispus la boli osteo-articulare ~i musculare. Din punct de vedere statural: N anismul hipofizar sau piticul - apare In insuficienta hormonului somatotrop din copilarie N aniSlTIuldin stenoza mitrala apare mai tardiv la persoanele care fac cardita reumatismala In cadrul RPA -lui I

II

Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc. Gigantismul hipofizar - este 0 cre~tere staturala exagerata prin exces de hormon somatotrop in copilarie Acromegalia - este 0 cre~tere exagerata a extremitatilor corpului, tot prin hipersecretia hormonului somatotrop, incepand:din copilarie Eunocoidismul - dezvoltarea normal a a corpului dar cu deficit in dezvoltarea organelor genitale ~i a activitatii sexuale Starea de nutritie . , "

11 I

se apreciaza prin analiza dezvoltarii tesutului celular subcutanat ~i a celui muscular; se examineaza prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului ~iprin raportul greutate- ina1time.

FIZIONOMIA SI FACIESUL F1ZIONOMIA :Aspectul figurii corespunde in general starii psihice a pacientului ~i este In corelatie cu gravitatea bolii. FACIESUL: Facies"} hipocratic: 0 fata trasa, cenu~ie, cu ochi infundati in orbite, cu ~anturi nazo-Iabiale adancite, cearcane ~i nas ascutit. Apare in afectiuni grave cu atingere peritoneala, de tipul peritonitelor prin perforatie Facies"l basedowian: este caracteristic afectiunii de baza, boala Basedow, cu exoftalmie bilaterala sau asimetrica, fanta palpebraHl larg deschisa, privire vie, inteligenta, uneori clipire rara; anxietate cu aspect de spai~a Inghetata. Facies"} mixedematos: apare ca 0 luna plina, cu faJa rotunda, infiltrata, palida, inexpresiv, alopecia jumatatii exteme a sprancenelor,:macroglosie cu amprentele dintilor, voce aspra ~i groasa, par rar, aspru, uscat, 'decolorat, friabil, specifica hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhait. Facies"l acromegalic: apare in hipersecretia de hormon somatotrop hipofizar ~i apare cu 0 dezvoltare accentuata a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor ~i mentonului.(prognatism) Facies"} mitral: apare la pacientii cu afectarea valvelor mitrale ~i este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor ~i urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor.

Facies"} anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide ~i apare in anemiile severe mai ales de tip feripriv.

Facies"} congestiv: este opusul celui anemic, aparand culoarea ro~ie vinetie, mai ales la nivelul extremitatilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului ~i menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febra mare. Facies"} hectic: apare cu pometii obrajilor ro~ii pe un fond paEd al fetei, mai ales la cei cu forme grave de TBC. Facies"! cirotic sau hepatic: prezinta 0 culoare galbena teroasa (icterica sau subicterica), cu venectazii :pe pometii obrajilor ~i pe nas, buze subtiate, ro~ii, carminate. Apare la cei cu hepatita cronica activa ~i la cei cu ciroza. , I l'

Facies"! adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetatii adenoide ~i apare un facies cu ingustarea nasului, proeminenta buzei ~i a arcadei superioare. Concomitent apare

0

voce tipica, nazonata ~itulburari ale auzului.

Facies"! rigid, tara mimica apare la pacientii cu boala Parkinson Faciesu! cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecretiea

hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de luna plina), cu piel~ ro~ie violacee, gura mica, acnee, gat gros a~a numit "de bizon" iar la felnei apare ~i hirsutismul (mustati ~ibarba)

Facies"1 luIll£ este caracteristic pentru pacientii cu LED (lupus eritematos diseminat) ~i apare cu 0 eruptie cutanata caracteristica sub forma de fluture la nivelul nasului ~i obrajilor.Eruptia este eritelnatoasa cu scuame fine. Facies"l din sclerodermie apare rigid, parca mic~orat, tara riduri ~i cute faciale, inexpresiv, cu nas ~i buze subtiri. A fost comparat cu 0 icoana bizantina. Faciesul vultuos este tipic pentru pacientii cu febra mare, cum ar fi in pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Facies"l asimetric apare In paralizia de nerv facial, cand 0 parte a fetei este paralizata ~i determina asimetria fetei. Facies"l ca 0 nara apare la cei cu parotidita epidemica s~h cu adenopatii mari submandibulare.

MERSUL: Mersul antalgic - apare din cauza unor dureri ~i este Intalnit In boli reumatice sau In suferintele nervului sciatic. Mersul rigid - apare la aterosclerotici sau In b. Parkinson ~i este un mers cu pa~i .. mlc!. Mersul dezordonat - apare In coree, complicatie neurologica din RP A. Mersul cosit - apare In hemipareze spastice ~i membrul descrie un arc de cerc In timpul mersului.

Mersul talonat -ataxic, pe caJcaie, apare in sifilisul cu localizare la maduva spinarii, tabes. Mersul stenm - apare in paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul1eganat, de ram - apare in miopatiile grave. Mersul ataxic - apare in afectiunile cerebeloase picioarele departate ~i cu privirea in jos.

~i pacientul

merge incet cu

Mersul ebrios - apare in intoxicatiile acute cu alcool cu barbiturice, in sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic - miasteni~:gravis, b. Addison, neoplazii in faze terminale.

MISCARILE INVOLUNTARE:

Fasciculatiile si fibrilatiile musculare sunt eontraetii rapide, limitate la suprafata mu~chi1or, fiind determinate de intoxicatii endo (insuficienta hepatica, insuficienta renala decompensata, insuficienta respiratorie ete) sau exogene.

TremurAturile - sunt oscilatii ale extremitatilor eorpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, in caz de alcoolism, COnSUlTI excesiv de cafea, in hipertiroidism sau in emotii, intoxieatii eu plumb, aresenie, mercur, b.Basedow, scleroza in placi. Tremuraturile din Parkinson sunt rare, apar numai in repaus ~i sunt mai freevente la nivelul eapului ~i membrelor superioare. Ii encefalopatia portala ~i insuficienta hepatica apar tremuraturi mai ample ~i rare, ca baHlile aripilor de pasare, fiind denumite flapping-tremor.

Miscarile atetozice - sunt mi~cari lente, permanente ~i apar in boli ale nucleilor baflali ale creierului (boala Wilson sau degenerescenta hepatolenticulara) . ~ Mi§carile coreice - sunt mi~cari ample, involuntare, rapide, aritmice ~i de scurta durata ~i apar in leziuni cerebrale din cadrul RPA, in encefalite, etc. Convulsiile - sunt contractii intermitente ale mu~chi1or, cu 0 durata variabila. Ele pot fi tonice ~i produc rigiditatea segn1entelor interesate sau pot fi clonice, cand produc mi~cari violente, ample, dezordonatate ale intregului corp. Ele pot fi ~i mixte, tonico-clonice. Apar in epilepsie, hipertensiunea intracraniana, tulburari metabolice sau vasculare cu rasunet pe creier sau in intoxicatii exogene. Contractura permanenta - tetanos, tetanie, turbare, afectiuni cerebrale, isterie. !

I, , I

EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR SI FANERELOR CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea : este culoarea mai deschisa a tegumentelor ~i mucoaselor ~i apare in caz de reducerea circulatiei superficiale, prin vasoconstrictie sau mai frecvent apare in anep1ii. -anemia feripriva - paloare d~ ceara sau ca varnI , "

In anemiile hemolitice ~i megaloblastice In leucemii cronice ~i IRe - apare

0

-0

euloare galbuie, ea paiul de grau copt.

euloare gri-pamantie

i

In endocardita bacteriana infectioasa - paloarea este de tip eafea eu lapte

Roseata :apare prin vasodilatatie aceentuata sau prin cre~terea cantitatii de oxihemoglobina in cireulatie (poliglobulie) dupa expunere la temperaturi inalte sau in stari febrile, dupa efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativa, la femei in perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, in intoxicatia cu oxid de carbon, in poliglobulii primare sau secundare.

Cianoza (kianos) : este 0 euloare albastruie - vinetie a pielii ~i mueoaselor ~i . apare din eauza ere~terii nivelului hemoglobinei reduse In vasele miei In anumite teritorii. •i

Cianoza adevarata :in eonditii de ere~tere a eantitatii absolute de Rb. redusa in eapilare (peste nivelul de 5 g /100 ml sange). Ea apare mai bine la extremitati ~i depinde de anumiti faetori: - volumul eapilarelor eutanate ~i mueoase, grosimea ~i transparenta Inveli~ului eutaneo-mueos (eel mai bine se observa la lobul ureehilor, pometi, buze ~i patul unghial). f:, I

-pigmentatia pielii (la rasa neagra sau alte hiperpigmentari cutanate) se eauta mai bine la palme sau mucoasa conjunctivala -asocierea cu alti pigmenti in acela~i timp, de ex. cu icterul -concentratia· .Hb. In sange, ea aparand mai repede la eei eu poliglobulie decat la cei cu anemie Cianoza falsa apare In : -intoxicatia eu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), culoare albastruie cu tenta carminata -policitemia vera, cand eianoza are aspect ro~u-vinetiu

care are

0

-methemoglobinemie ~i sulfhemoglobinemie (intoxicatia cu nitriti, nitrotoluen, benzen etc) -argiria -- depozitarea sarurilor de argint in tegumente, dand 0 coloratie albastra-cenu~ie In aparitia cianozei are importanta nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. 1100 ml sg. cianoza nu poate fi evidentiata .•..

..

CIANOZA CENTRALA :este data de saturarea insuficienta a sangelui arterial cu oxigen, tradusa prin cre~terea nivelului absolut al Hg. reduse in sangele arterial peste valoare limita de:: 5 g/100 ml. Aceasta cianoza este generalizata ~i intereseaza atat tegumentele cat ~i mucoasele, iar temperatura nu este scazuta, a~a zisa cianoza calda "!, Cauzele cianozei de tip central: Cauze respiratorii : -afectiuni care reduc patul de hematoza: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii Inasive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc. - afectiuni care produc obstructia cailor respiratori: boli laringo-traheale, tumori car~ comprima caile respiratorii, astmul bron~ic, BPCO, etc 1

l•. ,

."

We"

~~; 2. Cauze cardiace: iJtsuficienta cardiaca stanga din cardiopatia ischemica, infarctul miocardic, RTA, valvulopatii n1itro-aortice, cardiomiopatii, tulburari de ritm ~i conducere. cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la na~tere, persistand toata viata - boala albastra. persistenta canalului arterial fistulele arterio- venoase pe vase mari ~i mij locii, cu ~unt veno-arterial anevrisme sau pe vase mici, in telangiectazia ereditara. II

dupa

I

3. Cauze mixte:cardiace ~i respiratorii. Tipic este cordul pulmoriar cronic in care apare suferinta inimii drepte consecutiv unei afectiuni bronhop~lmonare. '"'

CIANOZA PERIFERICA:este

determinata de 0 .yasoconstrictie urmata de incetinirea vitezei circulatiei sangelui intr-o zona periferica, ceea ce duce la extractia crescuta a oxigenului de catre tesuturi, din sangele arterial. -Cianoza generalizata: apare dupa expunere la frig sau in insuficienta cardiaca congestiva, cand se asociaza ~i 0 vasoconstrictie cutanata compensatorie. Ea este mai pronuntata la extremitati care sunt reci iar in insuficienta cardiaca dreapta sau congestiva, apar ~i edemele.

-Cianoza localizata - apare in obstmctiile tmnchiurilor venoase sau arteriale ~i este strict localizata la teritoriul corespunzator. Daca obstacolul este pe cava superioara apare cianoza extremitatii cefalice, a membrelor superioare, a gatului ~i a partii superioare a toracelui (cianoza in pelerina cu sau :tara edem).

Tulburarile de piementare : -Hipomelanozele sunt caracteri~ate prin scaderea sau absenta pigmentului melanic. Din acest gmp fac parte albinis~uI caracterizat prin absenta pigmentului in piele, par ~i ochi ~i vitiligo caracterizat :prin aparitia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. J

-Hipermelanozele apar prin cre~terea numerica a celulelor melanice ~i supraincarcarea lor cu pigment ~i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficienta cronica a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun ro~ietice mici pe obraji, umeri, spate, fata dorsala a mainilor apar prin pigmentarea pielii sub forma de pistrui ~i au caracter familial ~i constitutional. -Icterul este coloratia galbena a pielii, mucoaselor ~i sclerelor determinata de impregnarea acestora cu bilimbina cind aceasta are valori crescute in sange (peste valoarea normal a de 1mg la 100 ml sange). . t

LEZIUNILE CUTANATEi Macula: 0 pata neteda, de culoare roz sau ro~iatica, de dimensiuni mici (sub 1em di4metru) care nu depa~e~te planul tegumentar ~i apare In boli eruptive infectioase ca rujeola, rubeoo1a, febra tifoida. Papula :0 proeminenta mica pe piele, rotunda cu diametru sub 0,5 cm palpabila; apare In scarlatina, urticarie N odulul este 0 formatiune dermic a sau hipodermica de dimensiuni variate, palpabila ce apare in xantomatoza, lipomatoza, eritem nodos. Vezicula este 0 formatiune In relief, cu dialnetnl1 sub lcm, cu continut lichidian care apare In varicela, zona zoster, herpes. , Ii', Bula este 0 vezicu1a cu continut purulent care apare In ac~ee, variola, impetigo. Chistul este 0 colectie Incapsulata cu continut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafata tegumentului care apar In evolutia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceratii sau la nive1ul eczen1e1or cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plagilor cutanate unde se dezvolta un tesut fibros. Fisurile sunt solutii de continuitate liniare care ajung pana 1anivelul dermului. Eroziunea este 0 pierdere de substanta care intereseaza epidermul.

Ulceratia este 0 pierdere de substanta mai profunda ce intereseaza ~i dennul. Gangyena este 0 necroza a tesutului ~i straturilor sUbJacente care se poate suprainfecta devenind fetida. Escara este 0 gangrena mai profunda circumscrisa, situata la nivelul zonelor supuse presiunii exteme (fese, regiunea sacrata, calcaie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul carora pielea este subtiata ~i incretita ~i se produc prin ruperea fibrelor elastiee din derm. Apar in eaztLlere~terii in volum a abdomenului (sarcina, aseita) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odata eu slabirea rapida ~i aeeentuata :a paeientului • Leziunile vasculare la nivelul pielii: " I

Pete~iile:sunt pete hemoragice de dimensiuni miei (sub lem) de forma rotunda sau ovala ee apar pe piele sau mueoase.

Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de lem. Telangiectaziile:sunt dilatari ale vaselor miei pe piele sau mucoase ee apar in hipovitaminoze B, sarcina, Ciroza,iterird / Ci['ILSUYfI de Clh..-i;ecncet~ona(e

Examenul paruIui:

Hipotrichoza reprezinta rarirea parului (hipotiroidisI11,boala Addison). Cb!vitia este pierderea pilozitatii pe 0 arie detenninata. Alopecia este caderea parului de pe cap, dinradacina sa. Hipertrichoza este cre~terea densitatii parului in zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Hirsutismul reprezinta 0 hipertrichoza pe zone rnai extinse Modificarile calitative ale parului se refera la grosirnea firului, luciul ~i piglnentarea parului. Examenul unghiilor: Se analizeaza forn1a, grosirnea, friabilitatea ~i culoarea lor. I

Bombarea -- accentuarea patologica a convexitatii unghiilor apiarein cazul degetelor hipocratice ~i se caracterizeaza prin hipertrofia tesuturilor moi ale ultimei falange ~i aspectul unghiei de sticla de ceasomic. Aspectul apare in diverse boli bronhopulmonare (neoplasm, bron~iectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstitiale), boli cardiace (angio-c,ardiopatii congenitale, endocardita infectioasa, insuficienta cardiaca), boli digestive (ciroza hepatica, polipoza intestinala, rectocolita ulcerohemoragica), poliglobulii. Escavarea unghiilor (coilonikia) apare in anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

Sistemul adipos si muscular: Tesutul adipos se pune in evidenta prin inspectia general a ~i prin masurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe brat, apreciindu-se astfel stare a de nutritie a pacientului. Sistemul muscular se examineaza prin inspectie ~i palpare, constatand astfel dezvoltarea ~i tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie musculara sau aspect normal. Sistemul ganglionar: Ganglionii limfatici superficiali sunt localizati occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal ~iin spatiu1 popliteu. .

Prin inspectie se pot observaganglionii in caz de adenopatie importanta in locuri precum axila sau inghinal. : Palparea ganglionilor se face eu ambele maini, simetric, ineepand din zona oeeipitala continuand. flpoi eu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmatoarele earactere: IloealizareH ganglionilor, numarul, volumul lor, eonsistenta, sensibilitatea, mobilitatea ~i starea tegumentelor supraiacente. Se pot intaJni: ganglioni unici sau multipli, localizati sau generalizati, confluenti, mobili sau fixati, de diverse marimi ~i forme (rotunzi, ovali, neregulati) durero~i sau nedurero~i, consistenta mai scazuta sau mai erescuta, eu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modifieari ale ganglionilor pot apare in boli infectioase acute sau eroniee, boli ale sangelui $i organelor hematoformatoare, tumori maligne ell diverse loealizari ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate. ;

Examenul parulni:

Hipotrichoza reprezinta rarirea parului (hipotiroidisI11,boala Addison). Ctlivi,tia este pierderea pilozitatii pe 0 arie detenninata. Alopecia este caderea parului de pe cap, dinradacina sa. Hipertrichoza este cre~terea densitatii parului in zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Hirsutismul reprezinta 0 hipertrichoza pe zone mai extinse Modificarile calitative ale parului se refera la grositnea firului, luciul ~i pigmentarea parului. Examenul unghiilor: Se analizeaza forn1a, grositnea, friabilitatea ~i culoarea lor. I

Bombarea -- accentuarea patologica a convexitatii unghiilor ap1areIn cazul degetelor hipocratice ~i se caracterizeaza prin hipertrofia tesuturilor moi ale ultimei falange ~i aspectul unghiei de sticHi de ceason1ic. Aspectul apare In diverse boli bronhopulmonare (neoplasm, bron~iectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstitiale), boli cardiace (angio-c.ardiopatii congenitale, endocardita infectioasa, insuficienta cardiaca), boli digestive (ciroza hepatica, polipoza intestinala, rectocolita ulcerohemoragica), poliglobulii.

Escavarea unghiilor (coilonikia) apare in anernii feriprive, rnixedern, acrornegalie.

Sistemul osteo-articular: Examenul obiectiv al oaselor:Fracturile se caracterizeaza prin mobilitate anormala a urtui segment osos ~i crepitatii osoase.Deformarile osoase apar prin cre~terea ~i dezvoltarea anormala a oaselor, prin proliferari tumorale sau tulburari endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitisln, osteomalacie, boala Paget). Examenul obiectiv al articulatiilor: , -Congestia - coloratia ro~iatica a tegumentelor din jurul articulatiilor apare in cazul artritelor (inflamatii articulare). -Turnefactia tesuturilor periarticulare duce la deformarea articulara, durere spontana la mi~care ~i lirnitarea mobilitatii articulare. I -Tofii guto~i - nodozitati cutanate ce se formeaza pr,in depozite de urat de sodiu in jurul articulatiilor ~i au sernnificatie pentru boala metabolica numita guta -Durerea articulara - sensibilitatea se constata prin palparea articulatii10r ~i prin mi~carile active sau pasive efectuate de pacient. -Deformarile articulare se observa la inspectia atenta, avand sernnificatie in artrite sau in artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). -Mobilitatea articulara se evidentiaza prin mi~carile active sau pasive ale articulatiilor, bolile articulare determinand reducerea sau disparitia mobiliH\tii unei artculatii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articuiare I

I

EXAMINAREA REFLEXELOR: Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaza din calea eferenta care pleaca de la receptorul stimulat ~i calea aferenta care activeaza efectorul precum ~icomunicarea dintre aceste componente Reflexele pot fi diminuate sau absente. Ex: reflexul rotulian- se solicita pacientului sa-~i prinda degetele de la 0 mana cu cele de la cealalta mana ~i sa traga putemic, timp in care medicul exatnineaza rapid reflexul rotulian. .Leziunile medulare determina Intreruperea arcului reflex ~i deci abolirea reflexelor.

Reflexeie osteo-tendinoase: Reflexul bicipital - se executa pe bratu1 pacientului care este u~or flectat, cu palma in jos, iar mediculi~i plaseaza policele sau indexulla nivelul bicepsului, executand percutia cu ciocanelul i Refexul tricipital - se flecteaza antebratu1 pacientului in unghi de 90% cu fata palmara a mainii orientata spre trunchi ~i se percuta tendonul tricepsului imediat deasupra articulatiei cotuIui; se urmare~te eontraetia trieepsului ~i extensia antebratului pe brat. Reflexul brahio-radial - pacientul fiind in elinostatism se pune mana pe abdomen sau se sprijina pe eoapse eu fata palmara in jos. Medicul pereuta radiusulla 1,5-3 em.. de artieulatia radio-earpiana ~i se urmare~te flexia ~i mi~earea de supinatie ~ .. matnll. )\

I' :~~}:"~::,;~'j

:? :-::",0: :E~1~lf~r~1f~-r;~}';?n~~;::~''1f'F::':'~'-;j'':'':',:,,/';"r;.. . ·<:~-~.~~~l~:*:I?:~:· '..~.,~ -.

.:.,r) ,:~':~:::~r~~~;~~;q<;~1~<,~;ii '-,';

Reflexul rotulian - pacientul fiind 1n decubit dorsal cu genunchii u~or flectati, l1)edicul sustine ambele Inembre la nivelul spatiului popliteu ti percuta tendonul rdtulei imediat dedesupt. Reflexul achilian - se poate efectua ill 2 nloduri. Cu pacient culcat in decubit, se pune membrul de exalninat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamba la un unghi de 900/0. sau cu pacient a~ezat in genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fei. Se percuta tendonul lui Achile ~i normal se produce flexia plantara din articulatia tibio-tarsiana. Reflexele abdominale abdomenul deasupra Inusculaturii.

- se efectueaza cu un beti~or invelit in vata atingand ~i dedesupt de ombilic, simetric,f " urmarind contractia

Reflexul plantar - se traseaza cu de la calcai spre haluce

I

0

cheie

0

linie curba pe fata plantara a piciorului,

Normal se produce fle-x-iahalucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, 1n come sau dupa crize comitiale, apare extensia halucelui ~i desfacerea degetelor in evantai, selnn numit Babinski