Curs 32

Curs 32 Pediatrie Sdr.hemoragipare = tulburări ale hemostazei ce determină sângerări spontane sau după traumatisme minore -pot fi vasculopatii,coagulopatii şi trombopatii -hemostaza = proces fiziologic prin care: -se previn sângerările spontane -se opresc sângerările provocate de traumatisme 1.etapa vasculo-plachetară -necesită integritate vasculară şi număr normal de trombocite cu funcţie normală -leziunile vasculare determină: -vasoconstricţie locală reflexă -aderarea trombocitelor la epiteliul lezat -eliberarea mediatorilor trombocitari: -formarea cheagului instabil -perpetuarea vasoconstricţiei locale -neutralizarea heparinei 2.coagularea->duce la formarea de fibrină a) formarea tromboplastinei active -cale intrinsecă->activare iniţiată de F XII -cale extrinsecă->activare iniţiată de F III b) formarea trombinei prin acţiunea tromboplastinei active asupra protrombinei c) formarea fibrinei prin acţiunea trombinei asupra fibrinogenului] F XII

F III

F XI

F VII

F IX

F VIII fosfolipide + Ca FX FV fosfolipide Ca protrombină

trombină

fibrinogen

fibrină F XII

fibrină stabilă 3.etapa trombodinamică -retracţia cheagului

-fibrinoliză -explorări paraclinice: 1.teste pt.faza vasculo-plachetară a) testul garoului (rezistenţa capilară)->se aplică 1 minut manşeta tensiometrului la 150-200 mmHg -normal->pe tegument trebuie să existe < 5 peteşii > 5 peteşii->fragilitate capilară b) timpul de sângerare (V.N. = 2-4 minute;prelungit->peste 7-8 minute) c) numărul de trombocite ->normal:150.000-300.000/mm3 -trombocitopenie < 100.000/mm3 d) morfologia şi aglutinabilitatea trombocitelor pe frotiul sanguin din sângele periferic 2.teste pt.coagulare a) timp de coagulare pe lamă->normal 8-10 minute b) timp Howell->coagularea plasmei recalcificate -normal : 1 minut 20 secunde-2 minute 20 secunde -explorează calea intrinsecă şi comună c) timp Quick (timp de protrombină) -normal : 13-15 secunde -explorează calea extrinsecă şi comună -nu depinde de F VIII d) fibrinogen->normal : 200-400 mg% e) timp de activare parţială a tromboplastinei -normal : 20-30 secunde -explorează calea intrinsecă şi comună f) dozarea factorilor coagulării 3.teste pt.fibrinoliză -testul de liză a cheagului de euglobulină -produşii de degradare a fibrinei

Diatezele hemoragice -caracteristici: -clinic->purpură -modificări morfologice sau funcţionale ale vaselor -pot fi congenitale sau dobândite

Purpura anafilactoidă Henoch-Schönlein = angeită a vaselor mici,indusă imunologic -etiologie: -boală a complexelor imune ce determină leziuni vasculare -atg.ce declanşează formarea de atc.->alimente,medicamente,înţepături de insecte,vaccinuri,seruri, diferite infecţii bacteriene sau virale -poartă de intrare->respiratorie sau digestivă -atc.sunt esp.IgA->răspuns aberant al IgA -IgA + atg.->complexe imune circulante->depunere la nivelul tegumentelor,tractului digestiv, rinichilor,articulaţiilor->activarea complementului->declanşarea răspunsului inflamator: -tegumente->vasculită cu acumulare de neutrofile şi eritrocite în jurul vaselor -rinchi->proliferare endocapilară şi epitelială -clinic: 1.debut->usu.brusc: -febră,cefalee -dureri abdominale,vărsături -artralgii -edeme 2.perioada de stare a) manifestări cutanate->purpură (100%) -aspecte variabile:

-maculo-papulă hemoragică -echimoze,peteşii -necroză,bulă -topografie->periarticular,membrele inferioare,fese -ulterior generalizare->caracter decliv,simetric -se amplifică în ortostatism -evoluează în pusee->rezorbţie în 3 zile->pată cafenie b) manifestări articulare (60-80%) -artrită,artralgie caracteristică -afectează articulaţiile mici,fugace c) manifestări abdominale (70-80%) -uşoare->dureri,vărsături,hemoragii oculte -grave: -nechirurgicale->colici pseudoapendiculare,vărsături incoercibile,melenă -chirurgicale->invaginaţie,perforaţie intestinală -mecanism de producere->adenopatie mezenterică,inflamaţie,necroză de anse intestinale d) manifestări renale (20-35%) -în primele 3 luni de evoluţie a bolii -hematurie macroscopică,sdr.nefrotic -histologie->glomerulonefrită cu depozite de IgA -secvenţialitatea manifestărilor clinice: -frecvent->manifestări cutanate->articulare->abdominale -rar->manifestările abdominale pot precede purpura->dg.diferenţial cu abdomenul acut -dg.pozitiv: -tablou clinic -normalitatea parametrilor hemostazei -TS prelungit (1/3 din cazuri) -testul garoului (+) la unele cazuri -↑ IgA serice -evoluţie: -puseu solitar sau puseuri recidivante -durata unui puseu = 3-5 săptămâni -prognostic: -usu.bun -excepţie fac cazurile cu simptomatologie abdominală chirurgicală (invaginaţii intestinale) sau în caz de hemoragie cerebrală -prognosticul îndepărtat este corelat cu prezenţa sau absenţa nefropatiei -tratament: 1.igieno-dietetic 2.medicamentos -capilarotrofice->vit.C,tarosin -antiagregante plachetare->dipiridamol -manifestări intestinale foarte severe->prednison (previne invaginaţia) -manifestări renale->corticoterapie,imunosupresive,anticoagulante (heparina)

Coagulopatii congenitale A. Hemofilia A -rasa albă->1/10.000 nou-născuţi -transmitere X-linkată: -băieţii moştenesc gena de la mama purtătoare -tatăl hemofilic->fii normali,fiice purtătoare -fiicele au o genă hemofilică şi o genă normală->concentraţia F VIII = 50% -fetele din mame purtătoare->risc pt.purtător de 50% -băieţii din mame purtătoare->risc pt.boală de 50% -clinic:

1.debut -nou-născut->sângerarea bontului ombilical -frecvent când copilul începe să meargă -tardiv în caz de deficit moderat->cu ocazia amigdalectomiei sau schimbării dentiţiei 2.hemoragii->persistente,absenţa peteşiilor -după factorul declanşator: • spontane->în pusee separate de perioade de acalmie • posttraumatice sau secundare intervenţiilor chirurgicale->interval liber până la sângerare->faza vasculo-plachetară se desfăşoară normal -după modalitatea de exteriorizare: • exteriorizate->cutanate,prin cavităţi naturale (epistaxis,hematemeză,melenă) • neexteriorizate->hematoame cutanate sau intramusculare,hemartroză -după intensitatea deficitului F VIII: • forme uşoare->F VIII = 5-15% din normal • forme medii->F VIII = 1-5% din normal • forme severe->F VIII < 1% din normal -după localizare şi gravitate:->hemoragii majore,cu risc vital->intracraniană,în regiunea cervicală (poate comprima căile respiratorii),retroperitoneală (compresiune pe nervi) -forme de hemoragie: a) hemartroza -frecventă,favorizată de mers -articulaţii afectate->genunchi,cot,gleznă,şold -durere,tumefacţie,căldură locală,semiflexia articulaţiilor,deficit motor -rezorbţie lentă->săptămâni -recidivează frecvent->sechele : ↓ mobilităţii articulare,deformare articulară,fixare în poziţie vicioasă -frecvent atrofii musculare adiacente b) hemoragii intramusculare -mai frecvent la nivelul scalpului,antebraţului,coapsei,m.psoas şi iliac -prin compresiune->leziuni nervoase şi vasculare -vindecare->fibroza fibrelor musculare şi contractură secundară->dizabilităţi motorii c) hemoragii mucoase -epistaxis -hemoragii în mucoasa bucală,buze,limbă->severe datorită activităţii fibrinolitice a salivei -gingivoragii->la schimbarea dentiţiei şi după extracţii dentare -hemoragii gastro-intestinale->spontane sau după aspirină,AINS -rectoragii->esp.după termometrizare d) hematurie->70% din pacienţi e) hemoragie ce determină hipertensiune intracraniană -hemoragii posttraumatice sau spontane -cefalee,vărsături,convulsii,obnubilare,comă -uneori simptomatologia apare după un interval liber de 24 h -dg.pozitiv->CT,RMN,puncţie lombară,angiografie -mortalitate->35% f) hemoragii în regiunea cervicală,baza limbii,faringe->risc de obstrucţie a căilor respiratorii superioare g) hemoragii retroperitoneale în psoas-iliac -pierderi masive de sânge -paralizia nervului femural;semiflexia coapsei pe abdomen -durere la extensia coapsei;dureri în abdomenul inferior -dg.pozitiv->CT -paraclinic: -TS normal -numărul trombocitelor normal

-timp Quick normal -TC,timpul Howell,timpul de activare parţială a tromboplastinei prelungite -dozarea activităţii F VIII->↓↓ -tratament: 1.prevenirea hemoragiilor -sugar,copil mic->ţarc sau pat capitonat,jucării neascuţite -copil mare->interzicerea sporturilor de contact;este permis înotul -interzise->aspirina,AINS -vaccinare s.c. anti HBV -profilaxia cariei dentare -investigaţii invazive sau operaţii->protecţie cu F VIII 2.tratament curativ->tratament substitutiv cu F VIII -la domiciliu->avantajul precocităţii şi autonomiei -1 UI F VIII/kg->corectează concentraţia F VIII cu 2% -hemoragii uşoare->corectarea concentraţiei până la 20% -hemartroză->corectare până la 40% -extracţii dentare->corectare până la 70% -hemoragii SNC,intervenţii chirurgicale->corectare până la 80-100% -preparate->plasmă,crioprecipitat,concentrat de F VIII -complicaţii->apariţia de inhibitori ai F VIII,hepatită virală,SIDA

B. Hemofilia B -deficit de F IX -tablou clinic identic cu hemofilia A -transmitere X-linkată

C. Hemofilia C -deficit de F XI -transmitere A-r -sângerări moderate

D. Boala von Willebrand -cea mai frecventă coagulopatie -transmitere A-D -fiziologie: -F VIII = F VIII circulant + F von Willebrand -F v.W. : -funcţie de transportor pt.F VIII circulant -induce aglutinarea trombocitelor -caracteristici: -lipsa sintezei sau sinteză insuficientă sau funcţie anormală -↓ adezivitatea plachetară -aglutinarea plachetelor în prezenţa ristocetinei este ↓ -prelungirea TS -clinic->expresivitate variabilă -tendinţă la hemoragii cutaneo-mucoase de intensitate uşoară sau moderată -epistaxis,echimoze la traumatisme minore -gingivoragii după extracţii dentare -melenă -meno- sau metroragii -hemoragii postoperatorii -dg.pozitiv: -TS prelungit -timpul de activare parţială a tromboplastinei prelungit

-nu se produce aglutinarea trombocitelor la testul la ristocetină -tratament: -usu.nu este necesar->sângerări moderate -necesar în situaţii speciale->intervenţii chirurgicale,epistaxis sever,meno-metroragii abundente -crioprecipitat -Dezmopresină (conţine ADH)->↑ concentraţia F VIII + F von Willebrand

Coagulopatii dobândite 1.boala

hemoragică a nou-născutului->deficit de vit.K -vit.K: -substrat pt.sinteza F II,VII,IX,X -surse exogene şi endogene -la nou-născut este necesar aport exogen -risc ↑ la prematur -debut : Z1-Z7 -purpură,sângerarea bontului ombilical -hematemeză,hematurie -hemoragii gastro-intestinale,vaginale,SNC -tratament->vit.K 2.coagulopatii din bolile hepatice -mecanism de producere: -↓ sintezei unor factori de coagulare -consumare sporită a unor factori de coagulare -tratament->vit.K,plasmă proaspătă îngheţată

Patologia trombocitelor -fiziologia trombocitelor: -celule mici (1-3 μ),anucleate,foarte fragile,aspect de disc -V.N. = 150.000-400.000/mm3 -trombocitopenie < 100.000/mm3 -hiperplachetoză > 400.000/mm3 -durata de viaţă->8-11 zile -distrugere->circulaţie (2/3),sistem reticulo-endotelial esp.splină (1/3) -funcţii: -timpul trombocitar al fazei vasculo-plachetare->eliberare de substanţe vasoactive (serotonină,adrenalină, noradrenalină) + formarea dopului plachetar -etapa coagulării->activarea factorilor plasmatici ai coagulării,retracţia cheagului -clasificare: 1.tulburări cantitative->trombocitopenii,hiperplachetoze 2.tulburări calitative->trombocitopatii

Trombocitopenii -clasificare în funcţie de numărul megacariocitelor medulare: 1.amegacariocitare a) congenitale->anemia Fanconi b) dobândite->anemii aplastice: -toxice,infecţioase,medicamentoase -hemopatii maligne->leucemie

2.normo- sau hipermegacariocitare a) congenitale->rare b) dobândite

mecanisme imune->purpura trombocitopenică imună (idiopatică) -produsă de atc.IgG ce se fixează pe suprafaţa trombocitelor->perturbare funcţională-> distrugere în sistemul reticulo-endotelial (splină) • forma acută -debut acut până la vârsta de 10 ani în plină sănătate sau după o infecţie usu. virală -stare generală bună -manifestări comune->purpură,hemoragii în mucoase -rar hemoragii gastro-intestinale,hematurie,hemoragii în SNC -splină nepalpabilă -trombocite < 100.000/mm3,tinere (dimensiuni mai mari) -medulogramă->număr normal sau ↑ de megacariocite -tratament: -prevenirea sângerărilor: -evitarea sporturilor de contact -evitarea aspirinei,antihistaminicelor,AINS -evitarea injecţiilor i.m.,puncţiilor arteriale,intubaţiei nazogastrice -trombocite > 20.000/mm3->sângerează doar tegumentele->nu necesită terapie -trombocite < 20.000/mm3->risc de sângerare la nivelul organelor vitale: -steroizi->↑ numărul de trombocite,↓ TS -doze uzuale->2 mg/kg/zi (maxim 40-60 mg/zi),1-2 săptămâni + sevraj -puls-terapie : 30 mg/kg/zi -γ-globuline i.v.->blochează sistemul reticulo-endotelial -1 g/kg/zi 1-3 zile -transfuzie plachetară->sângerări severe,pregătire preoperatorie -splenectomie->sângerări masive,nestăpânite • forma cronică -mai frecventă la adult -evoluţie mai lungă de 3-6 luni -debut insidios,după vârsta de 10 ani -frecvent menometroragie -risc de hemoragii retiniene,cerebrale,meningeene -evoluţie în pusee -tratament: -cortizon -splenectomie -eliminarea organului producător de atc. şi care distruge trombocitele -indicaţii->hemoragii necontrolate,corticorezistente,corticodependente > 1 an -rezultat->normalizarea trombocitelor -medicaţie imunosupresivă ii. mecanisme non-imunologice: • trombocitopenia microangiopatică  sdr.hemolitic uremic -depozite de fibrină la nivelul endoteliului vascular->microangiopatie ->distrugerea mecanică a trombocitelor şi hematiilor->↓ duratei de viaţă -diaree dizenteriformă la debut -apoi insuficienţă renală,trombocitopenie,anemie hemolitică -uneori manifestări neurologice->convulsii,comă -usu.evoluţie favorabilă i.

purpura trombocitopenică trombotică -apare la adult -asemănătoare cu sdr.hemolitic-uremic -manifestări neurologice mai frecvente şi mai severe->pot fi letale -determinată de agregarea trombocitelor în vase hipersplenism->anemie,leucopenie,trombocitopenie 

•

Trombocitopatii -frecvent congenitale -usu.latente -clinic manifeste în caz de traumatisme,intervenţii chirurgicale,medicamente -clasificare: 1.tromboelastoza Glanzmann-Naegeli -transmitere A-r -hemoragii spontane sau după intervenţii chirurgicale -numărul trombocitelor este normal,dar ele nu agregă -lipseşte retracţia cheagului -există deficit de proteine în membrana eritrocitară cu funcţie citoadezivă -tratament->masă trombocitară 2.sdr.trombocitelor cenuşii -granulaţiile trombocitelor sunt cenuşii -granulaţiile nu conţin fibrinogen,factor von Willebrand,F V plachetar 3.sdr.Bernard-Soulier -defect de maturare a trombocitelor->trombocite gigante -deficit de glicoproteină Ib (receptor pt.factorul von Willebrand)->trombocitele nu se pot combina cu factorul von Willebrand