Cuadros De Boleta De Encuesta.docx

BOLETA DE ENCUESTA Boleta No. Casa No.

No.

1. Datos generales: Área de salud: Comunidad: Familia: Entrevistador:

Distrito de Salud: Cantón, Barrio, # Lote: Entrevistado: Fecha:

2. Número de personas que viven en la casa:

Número de Familias:

Parentesco

Nombres

Sexo F M

ESTADO CIVIL

Religión

Grupo étnico

Escolaridad P B

D

Profesión u oficio

Trabajo actual

Salario mensual aproximado

01 02 03 04 05 06 07 08

No. 01 02 03 04

Nombres

EXTRAER DE LA INFORMACION ANTERIOR A LA MUJER EMBARAZADA, PUERPERA Y AL NIÑO MENOR DE 5 AÑOS. Trimestre TDa. Control Persona Edad Nombre 1° 2° 3° 1° 2° 3° SI NO Com. A/E E M <28 d >28 d -1a

1-2 a

2-5 a

Carne SI NO

Esquema SI NO

3. Construcción vivienda - Pared:  Block ____________________  Cemento_________________  Ladrillo___________________  OtrosS___________________

Ambiente:

Techo: -

Dormitorios:_________________________ Cocina:_____________________________ Otros:______________________________

-

Terraza:____________________ Lamina:____________________ Techo de paja: ______________

4. Distribución de excretas: - Sanitario:______________________ - Letrina:_______________________ - Campo abierto:_________________ - Otro:_________________________

5. Distribución de basuras: - La tira al rio:________________________ - La queman: ________________________ - La entierran:________________________ - La sacan a la calle:___________________ - Otro:______________________________

6. Abastecimiento de agua: - Intradomiciliaria: _______________ - Llena cantaros:_________________ - Pozo:_________________________ - Trae de rio o quebrada: __________ - Recoge de la lluvia:______________

7. Purificación del agua para beber: - Con cloro:____________________ - Hervida: _____________________ - Ninguna forma: _______________

8. Forma de almacenar el agua: - Toneles:_____________________ - Pilas:_______________________ - Tinajas:_____________________ - Otro:_______________________

9. Disposición de aguas servidas: - La casa cuenta con: - Drenaje a flor de tierra:__________ - Drenaje subterránea:____________

10. Animales domésticos:

11. Permanencia de los animales:

Si______ No _________

-

Corral:_________________________ Deambulan por la casa:____________

12. Condiciones higiénicas de la vivienda: - Limpia:__________________ - Ordena: _________________ - Amplia:__________________ - Iluminada: _______________ - Hay hacinamiento:_________

13. Condiciones higiénicas de la familia: - Personas se observan limpias y bañadas: Si_______ No:________

14. Alimentación Que alimentos comen generalmente los miembros de la familia: - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________ - __________________________________

15. Las familas consideran importante lavarse las manos:

16. Lugar a donde acuden cuando están enfermos: - Puesto de salud:________________ - Centro de salud:________________ - Hospitales:____________________ - IGSS:_________________________ - Clínica privadas:________________ - Comadrona:___________________ - Curandero:____________________ - Otros:________________________

17. Atención que han recibido: - Control de niño sano: Si_____ No_____ - Inmunizaciones:……... Si_____ No_____ - Planificación Familiar. Si_____ No_____ - Consulta General……. Si_____ No_____ - Control prenatal: ……. Si_____ No_____ - Control Posnatal:…… Si_____ No_____

18. Los partos han sido atendidos en:

19. Enfermedades mas frecuentes en la familia: Adultos: - Tuberculosis:___________________ - Problemas cardiacos:_____________ - Problemas respiratorios:__________ - Problemas digestivos:____________ - Diabetes:______________________ - Hipertensión arterial: ____________ - Malaria: ______________________ - Dengue: ______________________ - Otro: (especifique) _______________

20. Enfermedades mas frecuentes en la familia: NIÑOS - IRAS:________________________ - Diarreas:_____________________ - Parasitismo intestinal:__________ - Sarcoptiosis:__________________ - Pediculosis:___________________ - Mordedura de animales:________ - Otros:_______________________

Tipo de baño:  Regadera:__________________  Rio:_______________________  Pila:_______________________  Tanque:____________________  Otro:______________________

Si _____________ No ____________

-

Servicios de salud:_____________ El horgar:____________________

Observaciones:____________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________