Copii.docx

1.Cheiloschizis Incidenta: 1/850-1500 nou-nascuti Majoritatea cazurilor de fisura de buza apar ca urmare a lipsei de coalescenta a mugurelui median nazal cu mugurele lateral nazal si maxilar Forme anatomo-clinice 1) Fisura buza superioara simpla Intereseaza buza rosie si buza alba 2) Fisura buza superioara completa Intereseaza buza rosie, buza alba si pragul narinar 3) Fisura buza superioara complicata – cheilognatopalatoschizis Intereseaza buza rosie, buza alba, pragul narinar, arcada dentara, valul palatin si palatal

2.Palatochizis Definitie – malformatie congenitala caracterizata prin prezenta unei fisuri care separa complet sau partial palatul dur (osos) sau moale (val, lueta) Forme anatomo-clinice: 1) fisura palatina incompleta – solutie de continuitate la nivelul palatului moale si a luetei (uneori este interesat numai valul palatin) 2) fisura palatina completa – se intinde de la arcada dentara la lueta inclusiv

3. Chistul de canal tireoglos Persistenta canalului -> dezvoltarea chisturi oriunde de-a lungul traiectului de coborare la nivelul gatului CLINIC • Localizare pe linia mediana (la nivelul sau imediat sub osul hyoid) • Formatiune tumorala nedureroasa, consistenta moale, situata pe linia mediana a gatului (66% din cazuri adiacente osului hioid) • Datorita legaturii cu foramen cecum -> chistul de canal tireoglos este mobil cu protruzia limbii • Chistele infectate formeaza o formatiune tumorala cu tegumente congestionate si dureroasa pe linia mediana a regiunii cervicale DIAGNOSTIC POZITIV • Ecografia parti moi -> formatiune tumorala cu structura chistica • Daca ecografia releva o structura solida -> glanda tiroida ectopica daca lobii laterali tiroidieni nu se afla in pozitie normal • Scintigrafie tiroidiana -> exclude ectopia tesutului tiroidian (pentru a evita hipotiroidismului dupa rezectia chirurgicală)

4. Emfizem • •

Malformație tract respirator inferior Hiperinflația unuia sau mai multor lobi • 40-50% - LSS • Compresie secundară a parenchimului pulmonar • Hernierea lobului afectat în mediastin • Incidență – 1/20.000 – 1/30.000 • M/F – 3/1 Tablou clinic • Din perioada neonatală (25-30%) • 50% - simptomatici din prima lună de viață • 100% - simptomatici până la 6 luni de viață • Severitatea depinde de • Dimensiunea lobului afectat • Gradul de compresie a parenchimului adiacent • Gradul de deplasare mediastinală

•

Manifestări clinice • Dispnee cu tahipnee • Tuse • Cianoză • Asimetrie toracică • Wheezing • Efort respirator crescut • Hipersonoritate la percuție Imagistica • Radiografie pulmonară • Distensia lobului afectat • Deplasarea mediastinului • Compresia parenchimului adiacent • Aplatizarea diafragmului • Atelectazia plămânului ipsi sau contralateral • CT sau IRM • Completarea diagnosticului • Diagnostic diferențial

5. Chist bronchogenic • • • • Clinic •

Malformație pulmonară chistică uniloculară Originea la diferite nivele ale arborelui respirator (de la trahee până la bronhiole) • Cel mai frecvent - mediastin sau parenchim pulmonar Incidență de 1:68.000 Mai frecvent la sexul masculin

Pacienți asimptomatici • Diagnosticul incidental • Tablou de suferință respiratorie • Secundar compresiei structurilor adiacente chistului • Dispnee cu tahipnee, wheezing, tuse • Complicații • Infecția chistului • Ruptura – trahee, pericard, pleură Imagistic • Antenatal • Ecografie – 60% din cazuri este diagnostică • IRM fetal – completarea diagnosticului • Postnatal • Radiografie pulmonară • Imagine sferică, dimensiuni variabile • Mediastinul mijlociu • CT sau IRM – completarea diagnosticului

6. Empiem Acumularea de puroi în cavitatea pleurală Evoluție • Faza exudativă (efuziune parapneumonică simplă) • 24-72 ore • Lichid clar, celularitate scăzută • Faza fibrino-purulentă (efuziune parapneumonică complicată) • 7-10 zile • Puroi franc, depozite de fibrină, septuri și loculații

•

•

•

Faza de organizare (efuziune parapneumonică cronică) • 2-4 săptămâni • Îngroșare a pleurei – disfuncție ventilatorie restrictivă Tablou clinic • Specific pneumoniei (tuse, febră) • Detresă respiratorie • Durere toracică • Diminuare MV • Matitate la percuție Imagistică • Radiografie pulmonară • Ecografie pleurală • Sensibilitate crescută în diagnosticul loculațiilor • Ghidaj în puncția percutană • CT

7. Pneumotorax • Acumularea de aer în cavitatea pleurală • Spontan sau traumatic Traumatic • Relativ frecvent în traumatismele toracice • 50% din cazuri • Mecanisme • Plagă penetrantă toracică • Lacerație pulmonară sau leziuni de căi aeriene • Tablou clinic • Tahipnee • Detresă respiratorie • Dureri toracice • Hipoxemie • Diminuarea MV • Hipersonoritate la percuție • Semne traumatice • Devierea traheei contralateral -PT in tensune • Distensia venelor jugulare • Imagistică • Radiografie pulmonară • Aer anterior, posterior sau sub plămân • CT • Sensibilitate crescută în pneumotoraxul de mici dimensiuni • Ecografie pleurală • Sensibilitate asemănătoare cu CT Spontan • Ruperea bulelor apicale (blebs-uri) • Incidență – 4 : 100.000 băieți – 1,1 : 100.000 fete – Predispoziție – pacienți cu astm, fibroză chistică, colagenoze • Tablou clinic – Durere toracică – Dispnee – Tahipnee

– Cianoză – Diminuarea MV – Hipersonoritate la percuție • Imagistică – Radiografie pulmonară – CT • Diagnosticarea blebs-urilor Hemotorax • Acumularea de sânge în cavitatea pleurală • Traumatisme toracice • Leziuni ale vaselor parietale • Leziuni ale pleurei sau ale parenchimului pulmonar • Leziuni ale vaselor intratoracice • Tablou clinic • Diminuarea MV • Matitate la percuție • Semne de șoc hipovolemic • Semne de pneumotorax • Se asociază frecvent • Imagistică • Radiografie pulmonară • CT • Management • Reechilibrare volemică • Drenaj pleural • Dacă se evacuează 15 ml/kg sau • 2-3 ml/kg/h timp de minim 3 ore

8. Hernia diafragmatica stanga Hernia diafragmatica reprezinta patrunderea viscerelor abdominale in cavitatea toracica prin orificii diafragmatice congenitale sau prin rupturi Hernia diafragmatica congenitala se refera la hernierea acestora prin orificii congenitale rezultate prin oprirea in evolutie a dezvoltarii embriologice a diafragmului. Diafragmul se formeaza in saptamanile 4-8 de sarcina. Pot rezulta un orificiu posterolateral Bochdalek cel mai frecvent pe partea stanga 85% din cazuri, sau retrosternal prin orificiile Morgagni si Larey reprezinta doar 2-6 la suta. Hernia Diafragmatica Stanga – Bochdalek – herniaza: • Stomacul • Intestinul subtire si gros • fara colonul descendent si duoden, • Splina • Eventual rinichiul stg, • Lob stang hepatic pe stg • Lob drept pe dreapta Asociaza malformatii cardiace, defecte de tub neural, palatoschizis, atrezie de esofag, omfalocel, malrotatie, sindroame cromosomiale 18, 21, 13 Diagnostic prenatal • Polihidramios • Este posibil la ecografia morfologica fetala in 15% din cazuri incepand din saptamana 16. • Masa toracica ecogena cu prezenta anselor intestinale in torace, • Deplasarea controlaterala a mediastinului, • Absenta bulei gastrice din abdomen sau/si prezenta ei in torace,

• • Clinic •

Ficat situat in torace, greu de diferentiat de plaman datorita ecogenitatii asemanatoare RMN poate aduce precizari asupra pozitiei ficat

Nounascutul prezinta detresa respiratorie la nastere sau in primele 24h cu dispneee tahipnee cianoza in afebrilitate. • La inspectie hemitorace stang marit de volum cu abdomen escavat, tiraj intercostal • La percutie matitate cardiaca impinsa spre dreapta, alternanta de matitate si hipersonoritate in toracele stang • La auscultatie deplasarea zgomotelor cardiace in dreapta zgomote hidroaerice in stanga Diagnostic imagistic La radiografia toracoabdominala in picioarese se observa: • Orizontalizarea coastelor pe stanga (partea leziunii) • Imagini hidroaerice in torace • Cord impins retrosternal pana in dreapta • Abdomen cu aerare redusa Daca se decide si se efectueaza irigografie se poate demonstra prezenta colon in torace.

9. Atrezia de esofag Reprezinta o malformatie congenitala a tubului digestiv caracterizata prin discontinuitate esofagiana. Cele doua capete se poat termina orb sau printr-o fistula cu traheea. Clasificare • Tip 3 - Atrezie esofagiana cu fistula esotraheala distala e cea mai frecventa reprezinta 86% din total. Capatul proximal e inchis in deget de manusa si este dilatat capatul distal comunica prin fistula cu traheea si de aceea abdomenul este aerat. Acesta este subtire hipoplazic. Distanta intre capete permite in general anastomoza si repararea primara. • Tip 1 - Atresia de esofag fara fistula esotraheala, incidenta este de 7%, abdomenul nu e aerat iar diatanta intre cele doua capete e mare si nu permite anastomoza • Tip 2 - Atresia esofagiana cu fistula pe capul proximal are o incidenta de 2%, abdomenul este neaerat. Distanta intre capete este variabila • Tip 4 - Atresia esofagiana cu fistule pe ambele capete este cea mai rara <1% abdomenul este hiperaerat si distanta intre capete poate permite anastomoza. Diagnostic prenatal • Dupa saptamana 18 se evidentiaza • Polihidramios • Bula gastrica redusa sau absenta • Se poate observa esofagul proximal dilatat. Clinic • Nounascutul este de obicei prematur • Prezinta hipersalivatie prin imposibilitatea de a inghiti saliva care se exteriorizeaza ca o sputa aerate. • Saliva se acumuleaza in capatul proximal de unde se intoarce in faringe de unde poate fi aspirata. • La incercarea de introducere a unei sonde nasogastrice aceasta se opreste la 8-10 cam de arcada gingivala sau se poate incolaci si intoarce in gura. • Acumularea de saliva sau tentative de alimentare provoaca nounascutului tuse si cianoza care cedeaza dupa aspiratiea secretiilor. • La auscultatie prezinta ronchusuri pulmonare. Imagistic • la radiografia toraco-abdominala daca sa montat o sonda radio-opaca se poate observa cum aceasta se opreste la nivelul mediastinului superior • Pe sonda se poate introduce aer iar capatul proximal devine atunci hipertransparent sau substanta de contrast si atunci acesta se opacifiaza

•

Cavitatea abdominala este aerata dupa cum exista sau nu fistula pe capatul distal.

10. Stenoza hipertofica de pilor • Una dintre cele mai întâlnite patologii chirurgicale la nou-născut și sugar • Incidența – 1-4/1000 • M:F – 4/1 Diagnostic: Simptomatologie • Vărsături alimentare, nebilioase, în jet • Apar la 14-21 zile de la naștere • Postprandiale • Agitație între mese • Pot apărea vărsături în ”zaț de cafea” • Stagnare în greutate, apoi scădere • Constipație – scaune rare, sub formă de scibale • Urini hipercrome, concentrate Examen fizic • Semne de deshidratare • Pliu cutanat leneș, deprimarea fontanelei, mucoase uscate • Dispariția bulei lui Bichat • Față ”de bătrân” • Abdomen suplu, nedureros • Unde peristaltice gastrice vizibile • Perioade de acalmie – se poate palpa ”oliva pilorică” (formațiune fermă, dură, mobilă, de aprox. 2 cm, în epigastru) Analize de laborator • Alcaloză metabolică • Hipocloremie, hiponatremie, hipopotasemie Imagistică • Ecografie abdominală – hipertrofia pilorului • Grosimea muscularei - > 4 mm • Lungimea canalului piloric - > 16 mm • Diametrul pilorului - > 14 mm • Tranzit esogastric • Canal piloric îngustat, filiform, alungit, situat central • Dilatație gastrică, lichid de stază, evacuare întârziată

11. Stenoza si atresia de duoden: • • • •

Cauză frecventă de ocluzie intestinală la nou-născut Incidență – 1/5.000 nou-născuți Mai frecventă la băieți >50% - malformații asociate • 30% - trisomie 21 Clasificare Obstrucție incompletă = stenoză • De obicei implică DIII și DIV Obstrucție completă = atrezie • Tip I (90%) – diafragm complet • Tip II – cordon fibros • Tip III – absența unui segment duodenal Nivelul obstrucției • Supraampular • subampular

Diagnostic Prenatal •

Ecografie fetală – L7 de gestație • 2 structuri cu conținut lichidian (aspect de ”double-bubble”) Simptomatologie • Obstacol supraampular – vărsături alimentare, nonbilioase • Obstacol subampular – vărsături bilioase • Obstacol complet – vărsături din prima zi de viață • Obstacol incomplet – vărsături tardive Examen fizic • Semne de deshidratare • Pliu cutanat leneș, fontanelă deprimată • Abdomen excavat (lipsa aerării distale în cazul obstrucțiilor complete) • Nu elimină meconiu; elimină glere • Scădere în greutate Imagistică • Radiografia abdominală simplă • Semn patognomonic – ”double bubble”, ”taler de balanță” • Absența pneumatizării intestinale distale (obstacol complet) • Tranzit esogastroduodenal • Diagnosticul formelor incomplete • Ecografia abdominală • Utilă în diagnosticul diferențial

12. Atrezi intestinale jujuno ileale • Cea mai frecventă malformație congenitală a intestinului subțire • Cauză majoră de ocluzie intestinală la nou-născut • Incidență – 1/5.000 nou-născuți • Mai frecventă la prematuri • M/F – 1/1 • Etiologie – tulburări de vascularizație intestinală în viața fetală Clasificare Stenoza jejunoileală • Obstrucție incompletă • Fără defect mezenteric • Intestin de lungime normală Tip I – diafragm complet • Continuitate aparentă a intestinului • Intestin de lungime normală Tip II – cordon fibros • Fără defect mezenteric • Intestin de lungime normală Tip III – absența unui segment intestinal • IIIa • Discontinuitate intestinală • Defect mezenteric • Lungime intestinală redusă • IIIb – aspect ”apple peel” sau ”Christmas tree” • Defect mezenteric mare • Ax vascular unic • Lungime intestinală mult redusă Tip IV – atrezii multiple

Diagnostic Prenatal •

Ecografie fetală • Anse intestinale dilatate • Polihidramnios • IRM fetal Semne și simptome • Forme jejunale – ocluzie înaltă • Vărsături bilioase precoce • Nu elimină meconiu în primele 24 ore • Abdomen normal sau ușoară distensie în etajul abdominal superior • Forme ileale – ocluzie joasă • Distensie abdominală importantă, asimetrie • Contur de ansă, peristaltică vizibilă • Vărsături bilioase, ulterior cu conținut intestinal • Nu elimină meconiu Imagistică •

• •

Radiografia abdominală simplă • Nivele hidroaerice • Obstrucție înaltă – aspect ”triple bubble” • Absența pneumatizării distale (obstacol complet) Tranzit esogastroduodenal • Diagnosticul formelor incomplete Irigografia – aspect de microcolon

13. Invaginatia • Cea mai frecventă cauză de ocluzie intestinală la sugar și copilul mic • Incidență maximă – 4-9 luni • Predominanță a sexului masculin – 2/3 din cazuri • Telescoparea unui segment intestinal proximal în cel situat distal Diagnostic Simptomatologie • Dureri abdominale colicative, cu debut brusc • Perioade de agitație alternând cu perioade de acalmie • Semne de ocluzie intestinală (tardiv) • Distensie abdominală • Vărsături – inițial alimentare, ulterior bilioase și fecaloide • Prezența scaunelor cu sânge proaspăt sau digerat • Aspect caracteristic de ”jeleu de coacăze” Examen fizic • Inițial abdomen de aspect normal, ulterior apare distensia progresivă • Palparea tumorii de invaginație • Cel mai frecvent subhepatic • Fosa iliacă dreaptă poate fi ”goală” (semnul Dance) • Tușeu rectal • Sânge proaspăt sau digerat, mucus • Prolaps al segmentului invaginat prin anus Imagistică • Ecografia abdominală • Imagine în ”cocardă” – secțiune transversală • Imagine de ”pseudorinichi” – secțiune longitudinală

•

•

• Poate identifica puncte de plecare patologice Radiografia abdominală simplă • Nivele hidroaerice • Valoare limitată în diagnostic CT, IRM

14. Diverticul Meckel •

Rest embriologic al ductului omfaloenteric • Cea mai întâlnită anomalie a ductului omfaloenteric – 90% • Diverticul ”adevărat” • Toate straturile peretelui intestinal • Regula lui ”2” • Incidență – 2% • M/F – 2/1 • Diagnosticat de obicei în jurul vârstei de 2 ani • Localizat la 2 picioare (60 cm) de valvula ileocecală • 2 cm diametru, 2 inci (5 cm) lungime • 2 tipuri de mucoasă – gastrică și pancreatică (mai rar – duodenală, colonică, țesut endometrial) • Unic • Implantat pe marginea antimezenterică a intestinului • Poate fi fixat de ombilic printr-un tract fibros • Vascularizație – pedicul din artera mezenterică superioară Diagnostic • Latență clinică • Simptomatologie polimorfă • Dureri abdominale difuze sau periombilicale Hemoragie – 30-50% din cazuri • Episoade de hemoragie digestivă inferioară nedureroasă • Asociază frecvent anemie • Cauzat de prezența mucoasei gastrice heterotopice (ulcer peptic) Ocluzia intestinală – 15-40% • Invaginație ileoileală sau ileocolică • Volvulus – diverticular sau enterodiverticular Diverticulită – 5-15% • Prezența mucoasei gastrice sau pancreatice heterotopice • Simptomatologie asemănătoare apendicitei Herniile Meckeliene (Littre) • Diverticul Meckel în sacul unei hernii inghinale, femurale, ombilicale, Spigel Tumori • Benigne – lipoame, fibroame, angioame, neurofibroame • Maligne – adenocarcinom, sarcom, tumoră carcinoidă De cele mai multe ori – diagnostic intraoperator Imagistică • Scintigrafia cu Technetium-99m • Vizualizează mucoasa gastrică • Videocapsulă endoscopică

15. Malformatii anorectale • •

Malformații congenitale Cuprind o mare varietate de patologii ce implică • Anusul • Rectul

• Tractul genitourinar Incidența - 1 la 5000 nou-născuţi, • Sexul masculin - 55-70% din cazuri Clasificarea Peña • Băieţi • Fistulă perineală (cutanată) • Fistulă recto-uretrală • Bulbară • Prostatică • Fistulă recto-vezicală • Anus imperforat fără fistulă • Atrezie rectală • Fete • Fistulă perineală (cutanată) • Fistulă vestibulară • Persistenţa cloacă • Anus imperforat fără fistulă • Atrezie rectală Clasificarea Krickenbeck • Standard • Clasificarea • Tratamentul • Urmărirea post-operatorie • Forme clinice frecvente • Variante regionale Diagnostic Prenaral • Ecografie prenatală • 1-16% cazuri • Trimestrul III de sarcină • Anusul • Margine circulară • Hipoecogenă situată la nivelul perineului • Atrezia anorectală • Distensia rectului şi sigmoidului • Oligoamnios Clinic • Se face imediat după naştere • Examenului fizic urmăreşte • Prezenţa sau absenţa orificiului anal • Prezenţa orificiului vaginal şi uretral • Existenţa şi localizarea exactă a fistulei • Aspectul amprentei anale şi al şanţului interfesier • Existenţa unei formațiuni tumorale la nivelul spaţiului presacrat • Sexul masculin - Fistula perineală • Canal anal deschis anterior faţă de sfincterul extern • Sfincter extern poziție normală • Şanţ interfesier proeminent • Amprentă anală profundă • Defecte cutanate - malformaţiile de tip ”bucket-handle” • Sexul masculin - Fistula recto-uretrală •

• Eliminare meconiu prin meatul ureteral Fistula tip bulbar • Perineu de aspect normal • amprentă anală, şant interfesier proeminente • Fistula de tip prostatic • regiunea perineală cu aspect plat • Sexul masculin - Fistula recto-vezicală • Eliminare meconiu prin meatul ureteral • Regiunea perineală cu aspect plat • Sexul masculin – Agenezie anală fără fistulă • Absenţa eliminării de meconium • Absenţa orificiului anal • Amprenta anală slab reperezentată • Regiunea perineală cu aspect plat • Sexul feminin - Fistula perineală • Defect similar celui descris la sexul masculin • Fistula localizată între vestibul şi sfincterul anal • Sexul feminin - Fistula vestibulară • Rectul se deschide la nivelul vestibulului • Sexul feminin - Fistula vaginală • Rectul se deschide la nivelul peretelui posterior vaginal • Absenţa orificiului anal • Prezenţa unui orificiu uretral normal • Orificiu vaginal la nivelul căruia se identifică meconiu • se elimină din interiorul vaginului, prin himen • Sexul feminin - Agenezie anală fără fistulă • Absenţa eliminării de meconium • Absenţa orificiului anal • Amprenta anală slab reperezentată • Regiunea perineală cu aspect plat • Sexul feminin - Persistenţa de cloacă • Rectul, vaginul şi tractul urinar se unesc la nivelul unui canal comun • Deschidere printr-un orificiu unic la nivel perineal • Organe genitale externe de dimensiuni mici • Perineul de aspect normal Paraclinic • Radiografia laterală de pelvis • 24-36 de ore după naştere • Aerul intestinal ajunge la nivelul rectului • Pacient în decubit ventral cu pelvisul elevat • Marker radioopac la nivelul perineului • Distanţa dintre perineu şi aerul intrarectal • Stabileşte tipul de tratament • < 1 cm - indicaţie pentru anoplastie • Ecografia abdominală, ecocardiografie • Alte malformații asociate (gastrointestinale, genitourinare, cardiace) • Ecografie perineală • măsoară distanţa dintre funtul de sac rectal şi tegumentul perineal • CT abdominal • anomalii vertebrale complexe • prezenţa unui teratom presacrat •

•

• evidenţierea comunicării recto-urogenitale IRM abdomino-pelvin • nivelul fundului de sac rectal • caracteristicile musculaturii sfincteriene

16. Boala Hirschsprung • •

Afecțiune congenitală a sistemului nervos enteric S12 • absența migrării cranio-caudale prolifării și diferențierii precursorilor celulelor crestelor neurale enterice la nivelul tractului gastrointestinal • Mai frecvent la băieți • Incidență - 1/5000 de nou-născuți Clasificare • forma ultrascurtă (forma anală) – 13% cazuri • porțiunea distală a rectului și canalul anal • forma scurtă – 75 – 80% cazuri • segmentul aganglionar nu depășește sigmoidul • forma lungă – 15 – 20% cazuri • zona de aganglionoză depăşeşte ca lungime sigmoidul • cel mai frecvent până nivelul unghiului splenic • forma totală – 2 – 15% cazuri • afectarea întregului cadru colic • Poate interesa și intestinul subțire Diagnostic Clinic • 80-90% din pacienți diagnosticați din perioada neonatală • Întârzierea în eliminarea meconiului în primele 24-48 de ore după naștere • A doua cauză de obstrucție intestinală la nou-născuți Distensie abdominală • Abdomen dureros la palpare • Contur de ansă • Circulatia venoasă evidentă • Febră • Diaree • Șoc septic - secundar enterocolitei Semne de obstrucție intestinală • Absența tranzitului • Vărsături bilioase • Inapetență • La sugar • Constipația • Apare la câteva luni, o dată cu diversificarea • Scaun la 3-4 zile • Abdomen destins • Hipotrofie staturoponderală • Poate să apară tablou clinic • ocluzie intestinală • enterocolită • La copilul mare • Constipația cronică • Episoade de constipație ce alternează cu episoade de diaree • Abdomen destins

• • • •

Meteorism generalizat Circulație venoasă colaterală Retard staturoponderal Tușeul rectal • Canal anal îngustat • Spastic • Ampulă rectală goală Paraclinic • Investigații imagistice • Manometriei anorectale • Biopsiei rectale cu examinare imunohistochimică • Radiografia abdominală simplă • Distensia cadrului colic • Nivele hidroaerice • în caz de ocluzie • Prezentă unei semiluni gazoase subdiafragmatic -> pneumoperitoneu • În caz de perforație • Semne nespecifice • Investigațiile radiologice cu substanță de contrast • În stabilirea diagnosticului • Zona de tranziție • Segmentul colonic distal nedilatat • Segmentul proximal mult dilatat • Caracteristic pentru boala Hirschsprung • raportul diametrul rectului/diametrul sigmoidului < 1 • zonă de tranziție îngustă • contracții neregulate • absența haustrațiilor • persistența unei mici cantități de bariu la nivel colonului -> pe radiografie ulterioară • Investigațiile radiologice cu substanță de contrast • Formele totale • colon de calibru redus (aspect de microcolon) • „question mark colon” • zona de tranziție la nivelul ileonului • Manometrie anorectală • presiunea de la nivelul rectului și canalului anal • reflexul inhibitor anorectal absent • sfincterul intern nu se relaxează • Biopsia rectală • Diagnostic de certitudine • Absenţa celulelor ganglionare • Prezenţa fibrelor nervoase amielinice hipertrofiate • Transmucos Lynn • Retrorectal extramucos duhamel • Biopsia pe ac fin • Markeriul imunohistochimici frecvent - Calretinina 17. Gastroschizis (laparoschizis) • Gastro – stomac, schizis – despicatură • Incidență - 4.5:10.000 nou-născuți • M/F – 3/1

• • •

Frecvent asociat cu atrezie intestinală (7-28%) Defect de perete abdominal cu exteriorizarea organelor abdominale Paraombilical drept 99% • Resorbția precoce a venei ombilicale drepte • Conținutul exteriorizat nu este acoperit de membrana peritoneală • Contactul direct al organelor abdominale cu lichidul amniotic Diagnostic Prenatal • Ecografie morfofetală • Trimtestrul I de sarcină • Evidențiază • Defect abdominal • Anse intestinale herniate • Inserția anormală a cordonului ombilical • IRM fetal Clinic • Defect la nivelul peretelui abdominal • Exteriorizarea organelor abdominale

18. Omfalocel • • •

Defect abdominal larg (> 4 cm) Formatiune hemisferică situată central, la nivelul ombilicului Acoperită de o membrană translucidă • Avasculară, formată din amnios, gelatina Wharton şi peritoneul parietal la interior • Cordonul ombilical inserat inferior -sacul conține anse intestinale, dar şi ficat • Cavitatea abdominală hipoplazică • Invers proporțională cu conținutul omfalocelului Diagnostic Prenatal • Ecografie morfofetală – trimestrul I de sarcină • Se evidențiază – Defect abdominal central – Sac herniar conținând viscere abdominale • Ecografia prin abord transvaginal • Nașterea se poate face pe cale vaginală Clinic • Aspectul clinic caracteristic • Defect abdominal larg (> 4 cm) • Eventratie situată central, la nivelul ombilicului

19. Megaureter Dilatatia si alungirea ureterului Afectare intrinseca structurala a ureterului cu pierderea peristalticii Semnele clinice sunt necaracteristice datorate infectiei urinare asociate Specific megaureterului sunt emisiile de urina purulenta, tulbure (aspect ce poate fi dat de sarurile existente in urina, nu neaparat de germeni) ce pot alterna cu emisii de urina normala Imagistic: • echografie, • urografie, • cistografie mictionala, • Uro – CT • Uro - RMN • scintigrafie,

Clasificare • • •

Obstructiv Refluant Mixt

20. Reflux vezico ureteral Flux anormal / retrograd al urinii în tractul urinar superior - Baskin Regurgitarea urinii vezicale în tractul urinar superior - Kelalis Pasajul retrograd al urinii din vezică în ureter – Ashcraft Întoarcerea urinii din vezică în ureter şi de aici în căile excretoare superioare, având ca efect suferinţa renală - Bâscă Cistografie mictionala Gradele de reflux 1. In ureterul distal care e nedilatat 2. Intrarenal fara dilatatii 3. Dilatarea moderata a ureter calicele isi mentin forma de cupa 4. Dilatarea ureter bazinet si calice cu aplatizarea acestora 5. Dilatatie mare si tuortuozitae ureterala, dilatatie mare bazinet si calice acestea bombeaza Imagistica • Ecografia Demonstreaza dilatatiile renale si pielice • Eco-cistografia Diagnostic calitativ al RVU • Scintigrafia Evidentiaza afectarea functiei renale • URO-CT Evidentiaza cicatricile renale Clasificarea RVU Dupa momentul aparitiei • Pasiv apare in perioada de umplere a vezicii • Activ apare in perioada de evacuare a vezicii Dupa cauza • Primar datorita anomaliilor congenitale ale jonctiunii pieloureterale • Secundar unui obstacol subvezical sau in vezica neurogena

21. Ureter ectopic Deschiderea anormala a ureterului intra sau extravezicala • La baieti – in uretra posterioara, in canalele ejaculatoare, veziculele seminale sau canalul deferent • La fete – in uretra, fund de sac vaginal, uter Semnul primordial (diagnostic) este prezenta de mictiuni normale pe fond de incontinenta de urina, care are trei caractere: • Congenitala • Permanenta – diurna si nocturna • Incompleta – prezenta si a mictiunii normale Investigatii: urografie, CT, uro-RMN Diagnosticul pozitiv se bazeaza mai ales pe anamneza!

22. Ureterocel Dilatatia chistica a segmentului submucos al ureterului intravezical La nou-nascutii de sex feminin ureterocelul poate prolaba prin uretra Produce obstructie ureter dilatat pielon superior dilatat Complicatii: sepsis prin retentie de urina infectata Diagnostic pozitiv bazat pe: • Ecografie

•

Urografie/cistografie – defect de umplere a vezicii +/- rinichi in “floare ofilita”

23. Valve congenitale Prezenta unor pliuri semicirculare ale mucoasei uretrei posterioare, care realizeaza un obstacol in calea evacuarii urinii, cu repercursiuni asupra aparatului urinar superior. Uretrocistoscopia permite atat diagnosticul de certitudine cat si tratamentul curativ Consecinte : • Retentie cronica de urina Elementul patognomonic este globul vezical si jetul urinar filiform, intrerupt • Vezica “de lupta” • Deteriorarea mecanisului antireflux • Megauretere • Leziunile fiind bilaterale conduc progesiv la insuficienta renala ireversibila Examenul imagistic: • Investigatie de prima intentie : ultrasonografia ante si postnatala • Urografie • Uretrocistografie mictionala (examenul ce precizeaza diagnosticul)

24. Rinichi ectopic Ectopia renală simplă –anomalie de migrare • Rinichi care nu este situat în loja renală • Incidență – 1/1.000 nou-născuți • Forme • Rinichi “iliac” – deasupra crestei iliace • Rinichi “pelvin” – sub bifurcatia aortei • Rinichi subdiafragmatic – superior de loja renală • Rinichi toracic • Diagnostic diferențial • Ptoza renală – ureter de lungime normală, cudat De obicei asimptomatica Diagnostic – imagistic • Ecografie • Scintigrafie • IRM, CT 40% din cazuri – sindrom de jonctiune pieloureterala-Necesita management chirurgical Ectopia renală încrucișată-anomalie de fuziune • Rinichi situat de partea cealaltă față de implantarea ureterului în vezica • Forme • Cu fuziune – rinichi în ”S” sau ”L” • Fără fuziune • Frecvent asociază și alte malformații congenitale • Cardiace, musculoscheletale, genitale, gastrointestinale, anorectale, etc.

25. Displazie renala multichistica • •

• • •

Cea mai frecventă cauză de masă renală chistică la nou-născuți Parenchim renal înlocuit de multiple chiste • Mărime variabilă • Grupate ca un “ciorchine de struguri” Diagnostic stabilit antenatal – ecografie fetală Afectarea bilaterală – incompatibilă cu viața extrauterină Diagnostic diferențial

•

•

Sindromul de joncțiune pieloureterală • Chist central • Conservarea formei renale • Parenchim vizibil Management conservator • Reevaluare ecografică la 6 luni • Monitorizarea tensiunii arteriale • Risc de degenerare malignă • Nefrectomie (abord clasic sau laparoscopic)

26. Sindromul de jonctiune pieloureterala •

Evacuarea urinii din bazinet în ureter • Inadecvată, îngreunată • Distensie hidrostatică a bazinetului și a calicelor • Afectarea progresivă a funcției renale • Cea mai frecventă malformație obstructivă renală • Incidență – 1/1.250 nou-născuți • M/F – 2/1 Clasificare anatomopatologică • Intrinsecă • Cel mai frecvent • Lipsa repermeabilizării ureterului proximal în viața intrauterină • Alte cauze – valvă ureterală, polip ureteral, leiomiom ureteral • Extrinsecă • Malrotație renală – angularea ureterului pe bazinet • Vas polar inferior anterior de joncțiunea pieloureterală Simptomatologie • Infecții de tract urinar • Dureri abdominale, greață, vărsături, hematurie (copiii mai mari) Imagistică • Diagnostic antenatal – ecografie fetală • Ecografie renovezicală • Scintigrafia renală – funcția renală (poate stabili indicația chirurgicală) • Cistografia renală – excluderea refluxului vezicoureteral Clasificare dupa aspect eco • Grad 0 – fără dilatație bazinetală • Grad 1 – dilatarea bazinetului • Grad 2 – dilatarea accentuată a bazinetului, fără dilatarea calicelor • Grad 3 – dilatarea bazinetului și a calicelor; parenchim renal normal • Grad 4 – dilatarea bazinetului și a calicelor; afectarea parenchimului

27. Apendicita • •

•

• •

Cea mai frecventă cauză de abdomen acut la copil Riscul în timpul vieții • 9% sexul masculin • 7% sexul feminin Obstrucția lumenului apendiceal • Coprolit • Hiperplazia țesutului limfoid • Corpi străini • Paraziți Acumulare de mucus și proliferare bacteriană Creșterea presiunii intraluminale

• Scăderea întoarcerii venoase și limfatice • Ulterior – scăderea vascularizației arteriale • Necroză și perforațiea Tablou clinic • Inițial – durere abdominală periombilicală, nespecifică • Ulterior – localizare în fosa iliacă dreaptă • Greață, vărsături, inapetență, diaree • Febră, tahicardie Examen fizic • Durere la palpare în fosa iliacă dreaptă • +/- semne de iritație peritoneală • În funcție de stadiul evolutiv • Obezitatea, poziția retrocecală a apendicelui, apendicele acoperit de epiploon sau intestin subțire • Diagnostic dificil Paraclinic • Leucocitoză ușoară • Valori mari ale leucocitelor – perforație sau alt diagnostic • Neutrofilie • Creșterea markerilor inflamatori • Proteina C reactivă • Sumar de urină • Fără floră bacteriană • Pot fi prezente hematii și leucocite Imagistică • Radiografia abdominală • Prezența coprolitului • Ecografia abdominală • Apendicele poate fi identificat în 10-50% din cazuri • Diametru apendiceal mai mare de 6 mm • Necompresibil • Lichid periapendicular, pericecal • Creșterea ecogenității periapendiculare • CT • Diametru apendiceal mai mare de 6 mm • Grosimea peretelui mai mare de 1 mm

• IRM 28. Torsiunea de testicul •

•

•

2 tipuri – Intravaginală • Mai frecventă la adolescenți • Torsiunea funiculului spermatic în interiorul vaginalei • Apare secundar unei fixări anormale a testiculului și epididimului – Extravaginală • Perinatal • Torsiunea funiculului proximal de tunica vaginală • Lipsa fixării vaginalei la nivel scrotal 2 peak-uri – Sub vârsta de 3 ani – După pubertate Clinic

•

•

•

– Durere cu debut brusc, unilaterală, la nivelul scrotului – Iradiere la nivelul abdomenului inferior și coapsei – Greață, vărsături – Pot apărea episoade de torsiune intermitentă Examen fizic – Testicul de dimensiuni mărite – Poziție înaltă scrotală – Poziție transversală, cu epididimul situat anterior – Tegumente scrotale edemațiate, hiperemice – Reflex cremasterian absent – Examinare dificilă din cauza durerii Paraclinic – Sumar de urină • Excluderea patologiei inflamatorii (orhiepididimită) Imagistică – Ecografie testiculară • Absența fluxului vascular testicular • Torsiunea cordonului spermatic

29. Tumora Wilms – nefroblastom • Incidență – 1/10.000 copii sub 15 ani • Se dezvoltă în plin parenchim renal • Extrem de rar extrarenal • Origine embrionară • Precursori nefrogenici • Celule metanefrice, blastemale Stadializare Stadiul I • Limitat la rinichi, complet rezecabilă Stadiul II • Extins în afara rinichiului (capsulă, noduli limfatici regionali, ureter, etc.) • Complet rezecabilă Stadiul III • Extins în afara rinichiului (metastaze peritoneale, noduli limfatici paraaortici, etc.) • Incomplet rezecabilă Stadiul IV • Metastaze la distanță Stadiul V • Tumoră renală bilaterală Diagnostic • 50% din cazuri – formațiune tumorală abdominală • Asimptomatică • Caracter neted, globulos, renitent, nedureros, mobilitate relativă Simptomatologie • Hematurie, anemie, scădere ponderală, inapetență • Durere, febră – ruptură tumorală Imagistică • Ecografia abdominală • Localizare, origine, extensie vasculară • CT/IRM • Confirmarea diagnosticului ecografic • Extensia tumorală (metastaze pulmonare, invazie vasculară, etc.)

Markeri tumorali • Nu există markeri specifici pentru nefroblastom • Markeri pentru excluderea neuroblastomului

30.Testicul necoborat •

Testicul necoborât • Absența permanentă a testiculului din scrot • Situat pe traiectul normal de coborâre • Incidență • 3% din nou-născuții la termen • 30% din prematuri • Mai frecvent pe partea dreaptă • Histopatologic • Dimensiuni reduse, consistență redusă, alungit • Vase testiculare scurte • 90% din cazuri – persistență de canal peritoneovaginal • Gubernaculum testis este prezent, dar involuat • Clinic • Absența testiculului din scrot • Hemiscrotul nelocuit – hipoplazic, retractat asimetric • Hipertrofia testiculului contralateral – semn de monorhidie • Poate fi palpat în canalul inghinal sau ectopic (regiunea femurală, prepubian, hemiscrotul contralateral, etc.) • Caractere sexuale secundare – neinfluențate • Imagistică • Ecografie scrotală, canal inghinal și abdominală • CT/IRM Laparoscopia exploratorie • Testicul situat intraabdominal • Diagnostică și terapeutică

31. Anomalii vasculare Doua mari grupuri • tumori vasculare • malformatii vasculare Tumorile vasculare (cel mai frecvent - hemangiomul infantil) -> adevarate neoplasme cu punct de plecare hiperplazia endoteliala Malformatiile vasculare sunt leziuni congenitale ce apar din cauza erorilor de dezvoltare embrionara Aceste leziuni prezinta un turnover endotelial normal CLASIFICARE SI NOMENCLATURA • Tumorile vasculare • hemangiomul infantil • hemangioendoteliomul kaposiform • angioblastomul. • Malformaţiile vasculare pot fi impartite • pe baza tipului de vas (capilar, limfatic, venos, arterial sau combinat) • dupa flux (scazut sau crescut) • Exemple de leziuni cu flux scazut sunt malformatiile capilare, limfatice si venoase. Leziunile cu flux crescut includ fistulele arteriovenoase si malformatiile arteriovenoase.

32. Scolioza •

Scolioza structurală - deformare a coloanei vertebrale în cele trei planuri spaţiale: frontal, sagital şi axial, ceea ce o diferenţiază de deformările într-un singur plan cum este în cifoză. • Este o afecţiune incomplet reductibilă care se însoţeşte de rotaţia vertebrelor şi implicit de apariţia gibozităţii costale, fapt ce o diferenţiază de atitudinea scoliotică. Clasificare Scoliozele Nestructurale ➤ Cauze: ➤ inegalitatea membrelor inferioare ➤ contractura muşchilor trunchiului (în traumatisme vertebrale, fracturi) ➤ asimetria articulaţiei lombosacrate ➤ retracţia SCM – torticolis ➤ atrofia unilaterală a membrelor superioare ➤ amputaţia membrului superior ➤ atitudine scoliotică fără cauze aparente ➤ copii de vârstă şcolară ce adoptă o poziţie defectuoasă ➤ atitudinea scoliotică si cifotica a tinerelor fete A. Scolioze nestructurale/ Scolioze funcţionale/ Atitudine scoliotică Sunt reprezentate de o deviaţie simplă laterală a coloanei vertebrale, reductibilă şi fără rotaţia vertebrelor. B. Scolioze structurale Persistenţa curburilor, a rotaţiei vertebrelor şi a deformărilor vertebrale şi costale la flexia anterioară a coloanei vertebrale, în clinostatism sau la suspendare. Scolioza congenitala ➤ Scolioza toraco-lombara progresiva in cazul unui baiat diagnosticat cu Distrofie musculara Duchenne: A. la varsta de 10 ani scolioza levoconvexa usoara, cu un pelvic-tilt minim B. la varsta de 12 ani, curbura scoliotica si pelvic-tiltul au progresat Clinic Prima examinare a unui pacient care prezintă o deformare vertebrală trebuie să cuprindă mai multe etape: ➤ recunoaşterea deviaţiei coloanei vertebrale; ➤ aprecierea caracterului său structural; ➤ atribuirea unei etiologii; ➤ prognostic de evoluţie; ➤ alegerea conduitei terapeutice. Depistre ➤ în maternitate - formele congenitale ➤ în primii ani de viaţă - formele precoce (foarte rare) ➤ în perioada pubertăţii - prin screening şcolar Se apreciază : ➤ rectitudinea sau deformarea axului coloanei vertebrale ➤ rotaţia vertebrală reprezentată de gibozitatea costală ➤ echilibrul umerilor ➤ echilibrul bazinului ➤ simetria şoldurilor ➤ Plasarea centrului de greutate Examinarea in picioare:

➤ echilibrul umerilor ➤ echilibrul bazinului ➤ balansul sagital ➤ eventuala inegalitate a membrelor inferioare ➤ starea tegumentelor Examen radio Ideal, in scolioza, radiografia trebuie facuta in picioare, in incidenta postero-anterioara, de la baza craniului pana la sacru. Se repereaza: ➤ Vertebra limită superioară ➤ Vertebra limită inferioară ➤ Vertebra vârf (sommet) CT ➤ ➤ ➤ ➤ ➤

Aprecierea formei coloanei vertebrale Depistarea unor eventuale malformatii vertebrale Masurarea pediculilor vertebrali Masurarea rotatiei vertebrale pe fiecare segment Reconstructie 3D (plan 3D sau real 3D) ce permite: – Aprofundarea modificarilor ce necesita a fi corectate – Predictia corectiei finale – Intelegerea de catre apartinatori a starii reale a pacientului

RMN ➤ Evidentiaza eventuale modificari la nivel medular ➤ Permite masurarea pediculilor vertebrali putand inlocui in unele cazuri tomografia computerizata ➤ Este neinvaziva, dar scumpa. Printare 3d RMN full spine ➤ Evidentiaza eventuale modificari la nivel medular ➤ Permite masurarea pediculilor vertebrali putand inlocui in unele cazuri tomografia computerizata ➤ Este neinvaziva, dar scumpa. Evolutie ➤ Scoliozele sunt de două feluri: evolutive şi neevolutive. ➤ Scoliozele neevolutive sunt acelea care la vârsta de 15-16 ani nu depăşesc 30°; ➤ Scoliozele evolutive trec de 30° la vârste chiar mai mici, ajungând la 80-90°, uneori chiar la 140° şi chiar mai mult; ➤ O scolioză evolutivă se agravează treptat în timp până la vârste foarte înaintate, pierzând între 1-2° anual; ➤ O scolioză evolutivă netratată va evolua până la o limită ce pare programată genetic. Tratament ➤ Kinetoterapia este utila in toate etapele Stagnara, dar rolul ei nu trebuie intotdeauna fetişizat. ➤ Dacă kinetoterapia nu poate împiedica evoluţia unei scolioze, ea permite încetinirea evoluţiei acesteia. Orice forma de activitate fizica trebuie incurajata inclusiv sportul de performanţa. Este o greseala interzicerea orelor de educatie fizică din programul scolar. Ortotic Corset Boston Pentru a fi eficace corsetul trebuie purtat 20-22 ore pe zi. Utilizarea corsetului este inutila la fete la mai mult de trei ani de la menarha şi la băieţi peste vârsta de 17-18 ani.

Chirurgical ➤ Tratamentul chirurgical trebuie propus cand valoarea angulatiei depăşeşte 40°. ➤ Momentul optim de interventie chirurgicală se situează în jurul vârstei osoase de 13 ani la fete şi 15 ani la băieţi, corespunzând stadiului Risser 1. ➤ În această perioadă, coloana prezintă maximum de flexibilitate, iar corecţia obţinută poate fi aproape completă; în plus nu există riscurile unei deformări prin creşterea reziduală a rahisului (efectul „vibrochen”). Are urmatoarele scopuri: ➤ prevenirea accenturarii curburii scoliotice ➤ obtinerea unei rearanjari tridimensionale in timp ce se maximizeaza echilibrul in plan coronal si sagital Pentru obtinerea unei corectii de durata cele mai eficiente metode sunt: corectia prin instrumentare si artrodeza vertebrala. 33. Osteomielita  Infecţie osoasă produsă de un germen vehiculat prin torentul circulator (osteita reprezintă infecţia osului prin contaminare directă);  Germenii vehiculaţi găsesc pentru multiplicare un loc preferat la nivelul metafizelor oaselor diafizare lungi, unde reţeaua vasculară prezintă sinusoide largi şi este foarte lentă. Clinic Semne locle Debutul: poate fi uneori precedat de o stare de oboseală, dar de cele mai multe ori debutul este brutal şi survine în plină stare de sănătate aparentă.  Febră 39-40°;  Frison;  Delir, agitaţie sau adinamie;  Inapetenţă, greţuri, uneori vărsături;  Facies toxic, ochi încercănaţi  Oligurie, urini hipercrome. Semne generale  Durere vie localizată la nivelul unui segment de membru;  Poziţie antalgică a membrului afectat;  Tumefacţie locală;  Tegumente hiperemice, edemaţiate, cu circulaţie venoasă aparentă;  Temperatură locală mai ridicată;  Impotenţă funcţională parţială sau totală a membrului respectiv. Perioada de stare Se instalează la 3-4 zile de la debut, când alături de persistenţa semnelor generale are loc modificarea semnelor locale:  Durerea se intensifică;  Tumefacţia devine mai evidentă;  Apare fluctuenţa. Examene de laborator  Leucocitoză;  Alfa2 globuline crescute;  Proteina C rectivă prezentă;  VSH-ul mult crescută. Examen radio  În primele 14 zile imaginile radiologice sunt necaracteristice, cel mult sub forma unei creşteri a opacităţii părţilor moi;

 La 14-16 zile de la debut, în zona centrală a metafizei apar zone de demineralizare şi imaginea radiologică capătă aspect neomogen, cu numeroase zone de osteoliză neregulat delimitate ce oferă aspectul de os pătat;  La 21 zile de la debut apare osificarea periostului materializată radiologic printr-un lizereu opac ce conturează osul la periferie – dedublarea corticalei. Scintigrafia osoasa  Se face cu tehneţiu 99;  Apare o hiperfixaţie la locul afecţiunii;  În formele fulminante apare hipofixaţie şi aceasta este semn de gravitate şi impune tratamentul chirurgical;  Este utilă în special pentru localizările vertebrale şi pelviene şi pentru localizările multiple. Ecografia  Abernetz şi Howard au propus utilizarea echografiei pentru a depista abcesele subperiostice şi pentru a stabili oportunitatea unui abord chirurgical. RMN  Este utilă pentru:  Orientarea diagnosticului diferenţial între o infecţie osoasă şi o leziune tumorală;  Permite diagnosticul diferenţial între infarctul osos şi osteomielită la copilul cu drepanocitoză. Tratament  Combaterea infecţiei;  Mărirea reactivităţii organismului;  Imobilizarea segmentului afectat;  Intervenţie chirurgicală în focar. Tratament medical  Tratament de urgenţă administrat pe cale endovenoasă  Tratament antibiotic:  Antibioterapia trebuie să fie precoce;  Asocierea a două sau trei antibiotice antistafilococice;  Dozele zilnice trebuie să fie suficient de ridicate;  Tratamentul trebuie să fie de lungă durată, conform antibiogramei până la normalizarea VSH;  După 10-15 zile, odată cu ameliorarea stării generale se poate trece la administrarea de antibiotice pe cale orală.  Terapie medicală complementară:  Vitamine;  Transfuzii de sânge;  Leucotrofin;  Gama-globulină, gamavenin, în stările foarte grave. Tratament ortopedic  Imobilizare în aparat gipsat, prinzând articulaţia supra şi subiacentă segmentului afectat.  Imobilizarea se face precoce şi este prelungită pe tot parcursul fazei acute a bolii.  Efecte:  Reduce activitatea musculară;  Diminuează pericolul diseminării;  Creează condiţii favorabile acţiunii antibioticelor administrate;  Diminuă procesul inflamator local;  Suprimă durerea  Evită complicaţiile (fracturi, luxaţii)

Tratament chirurgical  Are ca scop evacuarea şi drenarea colecţiei purulente;  Când abcesul osteomielitic prezintă fluctuenţă la palpare se practică o incizie largă şi se evacuează puroiul şi sfacelele;  Se trepanează osul pe toată lungimea diafizei şi se poate lăsa dren intraosos cu dublu curent;  Lavaj abundent cu ser fiziologic, apă oxigenată, betadină;  Stră cu fire rare direct la tegument. 34. Luxatie de sold Semen clinice • Semnul Ortolani (şold luxat) • Semnul Barlow (şold dislocabil) • Semnul limitării abducţiei coapselor • Exagerarea mişcărilor de rotaţie în articulaţia şoldului • Semnul ramurii ischiopubiene • Asocierea frecventă cu piciorul talus valgus • Asimetria pliurilor de pe faţa internă a coapselor Semnul Trendelenburg • insuficienţa fesierului mijlociu datorită scurtării distanţei dintre orgine şi inserţie • copilul îşi înclină toracele de partea afectată, pentru a compensa insuficienţa fesierului mijlociu Semne radio • Oblicitatea tavanului cotiloidian (unghiul Faber - Hilgenreiner) • Ascensiunea metafizei proximale a femurului • Deplasarea laterală a metafizei proximale a femurului • Ruperea arcului cervico-obturator • Apariţia nucleului epifizar proximal al femurului după vârsta de 6- 8 luni (semnul Putti) • Nucleul epifizar proximal al femurului în mod normal este plasat în cadranul infero-intern al patrulaterelor lui Ombredanne • Semnul lui von Rosen • Inegalitate de dezvoltare a ramurilor ischio-pubiene • Capul femural nu se află în cotil • Capul femural este deformat, cel mai adesea conic • Cotilul este aplazic adesea lipsit de profunzime • Prezenţa neocotilului • Colul femural este anteversat Anatomopat • Cotil aplazic lipsit de profunzime rebordul fibro-cartilaginos este deplasat în sus sau răsfrânt în cotil prezenţa unui neocotil • Cap femural deplasat în sus şi în afară deformat, conic col femural anteversat ligament rotund lung şi gros • Capsulă are formă de clepsidră, cu o cameră cefalică, istm şi cameră cotiloidiană Diagnostic poz • anamneză

• semne clinice • ecografie • semne radiologic Diagnostic dif • luxaţiile patologice ale şoldului: osteomielită, poliomielită • coxa vara congenitală • luxaţia traumatică de şold • fracturi de col femural (sechele) • epifizioliza capului femural (sechele) • luxaţiile din artrogripoză • luxaţiile din IM0C • luxaţiile din unele mucopolizaharidoze (pseudo Morquio) Tratament ORTOPEDIC • Aparate de flexie-abducţie: ham Pavlik, atele von Rosen • Extensie continuă urmată de imobilizare în aparat gipsat • Reducere ortopedică urmată de imobilizare în aparat gipsat CHIRURGICAL • Reducere deschisă: cale anterioară, cale medială, cale posterioară • Osteotomie femurală de scurtare şi derotare • Osteotomii de bazin: Salter, Pemberton, Dega, Albee, tripla osteotomie, Chiari • Proteză totală de şold • Artrodeză de şold 35. Picior stramb congenital Poziţii anormale • Varus Piciorul se sprijină pe marginea sa externă (supinaţie) • Valgus Piciorul se sprijină pe marginea internă (pronaţie) • Equin Axul piciorului se afla in prelungirea axului gambei • Talus Piciorul este flectat pe gambă, iar sprijinul se face pe călcâi Tratament • Deziderat: obţinerea corecţiei prin metode kinetice sau ortopedice şi în măsura posibilului evitarea intervenţiei chirurgicale TRATAMENT ORTOPEDIC ŞI \ SAU KINETIC ( de la naştere - 8-9 luni) TRATAMENT CHIRURGICAL • alungire în "Z" a tendonului achilian • artrotomie tibio-astragaliană şi subastragaliană • transplantare a tibialului anterior pe marginea externă a piciorului (metatarsianul V) • transplantare a tibialului posterior pe metatarsianul V • eliberare posterioară, internă şi subastragaliană tip Codivilla, Turco, Simons, Mackay • dubla-tripla artrodeză 36. Particularităţi morfo-funcţionale ale aparatului locomotor la copil • prezenţa cartilajelor de creştere • elasticitate mare a oaselor • talia şi greutatea redusă a copiilor • masa musculară slab reprezentată • consolidarea rapidă a fracturilor • întîrzieri în consolidare şi pseudartroze rare • remodelarea calusului în urma unor imperfercţiuni de reducere ortopedică Fracturi particulare la copil • fractura prin decolare a epifizei, cu sau fără fractură oblică a metafizei • fractura "în lemn verde"

• •

fractura subperiostală fractura prin tasare

Clasificarea Salter-Harris a decolărilor epifizare I. decolare epifizară II. decolare epifizară şi fractură oblică metafizară III. decolare + fractură epifizară IV. decolare + fractură epifizară şi fractură oblică metafizară V. lezarea cartilajului de creştere prin compresie VI. lezarea inelului pericondral (tip Mercer Rang) CLASIFICĂRI A. După modul de producere • fracturi directe; • fracturi indirecte : – prin flexiune – prin torsiune – prin tracţiune – prin compresiune B. După structura osului fracturat • fracturi ale osului normal • fracturi pe os patologic C. După traiect • Fracturi incomplete – prin tasare – "în lemn verde" – prin înfundare – subperiostale • Fracturi complete : – transversale – oblice – spiroide – cominutive • Clasificarea fracturilor deschise Gustilo-Adersen modificată • Tip I Plagă < 1 cm • plagă punctiformă relativ curată perforarea tegumentului din interior spre exterior leziuni minime ale părţilor moi; fără leziuni de strivire cominuţie minimă • Tip II Plagă > 1 cm leziuni moderate ale părţilor moi leziuni minime de strivire cominuţie şi/sau contaminare minimă • Tip III Leziuni extensive ale tegumentului, muşchilor şi structurilor neurovasculare; grad înalt de contaminare • A. Fără defect de acoperire: traumatism sever, cominuţie importată B. Cu defect de acoperire C. Leziuni vasculare importante Simptomatologie I. Semne de certitudine • mobilitate anormală • crepitaţii osoase

• întreruperea continuităţii osoase • netransmisibilitatea mişcarilor în segmentul distal II. Semne de probabilitate • durere • echimoză • deformarea regiunii • scurtarea membrului lezat • impotenţă functională • Examenul radiologic (faţă şi profil) certifică prezenţa fracturii Complicatii A. Imediate • fractura deschisă • leziuni nervoase • leziuni vasculare • delabrări musculare B. Tardive • calusul vicios • retardul în consolidare • pseudartroza • redorile articulare Tratament A. Ortopedic B. Chirurgical • broşe Kirschner • tije Kuntscher • tije elastice Ender • placa cu şuruburi • sârme de cerclaj C. Recuperator