Contoh Surat Pernyataan Ijin Mengikuti Pemilu

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ___________________________________________________________________

No Test

: ___________________________________________________________________

No Hp

: ___________________________________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya sebagai siswa Pembelajaran Prajabatan SMK/D3/S1/S2 *) PT PLN (Persero) ………………………………………., mohon ijin meninggalkan lokasi OJT untuk menggunakan hak pilih saya dalam Pemilihan Umum Tahun 2019, yang dilaksanakan pada: Hari/ Tanggal

: ______________________________________________________

Alamat Lengkap TPS

: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

Sebagai bukti mengikuti Pemilihan Umum, maka saya lampirkan foto copy KTP dan Surat Pernyataan ini yang diberi tandatangan / cap dari Panita Pemilihan Umum setempat 3. Saya akan kembali ke Unit OJT pada tanggal ……………... pukul ….. WIB dan bersedia dikenakan sanksi apabila saya melewati batas waktu kedatangan yang telah ditentukan 4. Segala biaya dan risiko yang timbul pada saat saya meninggalkan lokasi OJT menjadi tanggung jawab saya dan bukan menjadi tanggung jawab PT PLN (Persero). 2.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari siapapun. Menyetujui, …………………………… Mentor II

(

)

, April 2019 Siswa Prajabatan,

(

………………………,…….. April 2019

Tanda tangan / Cap dari Panitia Pemilu 2019

)