Contoh Laporan Insiden Dan Rca.docx

Lampiran 1. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN (Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I.

II.

DATA PASIEN: Nama Tanggal lahir Nomor Rekam Medis Jenis Kelamin Penanggungjawab biaya Jenis pasien Tanggal masuk

: : : : : : Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat :

RINCIAN KEJADIAN: 1. Tanggal dan waktu kejadian 2. Deskripsi singkat kejadian 3. Kronologis terjadinya kejadian 4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC

: : :

5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Petugas poliklinik

6. Tempat kejadian: Ruang poliklinik usila 7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:

8. Akibat kejadian: Riwayat penyakit yang lalu tidak sesuai dengan yang bersangkutan dikarena mempergunakan data orang lain. 9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya : 1

10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: Petugas Poli 11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan tindakan apa yang telah diambil: 12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain

Pelapor:

Nama : Ani Haslina S, Kep Paraf Tanggal penyampaian laporan: 30/01/2019

Penerima laporan: Nama: dr. Ade Indriyani Paraf: Tanggal menerima laporan: 02-02-2019 Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru

PDCA RCA

No .

Masalah

Analisis Penyebab Masalah

Plan (Perenc anaan)

Do (Pelaks anaan)

Check (Hasil/E valuasi)

Do (Tindak Lanjut)

Keterangan

Lampiran 2. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA (SIFAT RAHASIA) I.

DATA PASIEN: 1. NAMA PASIEN : 2. TANGGAL LAHIR : 3. JENIS KELAMIN : 4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: 5. TANGGAL MASUK FKTP :

II.

RINCIAN KEJADIAN; 1. Tanggal dan waktu kejadian: 2. Diskripsi singkat kejadian: 3. Jenis Kejadian 4. Grading risiko: 5. Kronologis kejadian; 6. Orang pertama yang melaporkan kejadian; 7. Insiden terjadi pada: a. pasien b. lain-lain:………………………… 8. Tempat kejadian 9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian; 10. Akibat kejadian 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya 12. Tindakan dilakukan oleh; 13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan 14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III.

ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN: A. Faktor Penyebab langsung; B. Akar masalah: Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini: 1. Faktor di luar FKTP 2. Faktor organiasi dan manajemen 3. Faktor lingkungan kerja 4. Faktor tim 5. Faktor petugas 6. Faktor pasien 7. Faktor komunikasi

IV.

8. Faktor ketersediaan sumber daya 9. Faktor lain SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT PELAPOR KEPALA FKTP