Conservative Treatment Of Thoracic Outlet Syndrome

‫‪Conservative treatment of thoracic outlet syndrome‬‬ ‫‪ #‬הגדרה של ‪:TOS‬‬ ‫מושג שכולל בתוכו מצבים שונים שהמשותף להם הוא תוצאה משותפת כלשהי‪ .‬בעיקר דחיסה של מבנים‬ ‫נוירומוסקולריים בזמן המעבר שלהם באזור ה ‪. THORACIC OUTLET‬‬ ‫בשל המבנים הרבים שעוברים באזור זה והאזורים השונים ( בתוך ה ‪ ) TO‬שהם יכולים להיתפס בהם‪,‬‬ ‫‪,‬הסימפטומים הקליניים יכולים להיות מגוונים‪.‬‬ ‫‪ #‬אין הסכמה בין הכותבים לגבי איך לסווג להעריך ולטפל בתופעה‪.‬‬ ‫‪ #‬אזורים בתוך ה‪ TO -‬בהם המבנים יכולים להתפס ‪:‬‬ ‫‪INTERSCALENI TRIANGLE .1‬‬ ‫יותר שכיחים‬ ‫‪COSTOCLAVICULAR SPACE .2‬‬ ‫‪SUBPECTORAL TUNNEL .3‬‬ ‫‪ANTERIOR TO THE HUMERAL HEAD .4‬‬ ‫‪THE PASSAGE WAY FROM THE MEDIAN ROOT .5‬‬ ‫‪AXILLA .6‬‬ ‫‪ #‬סיבות ל‪: TOS -‬‬ ‫‪ .1‬אנטומי ‪:‬‬ ‫ המעבר בסקלניי יכול להחסם ע"י ‪ ^ :‬שינויים בשרירים עצמם‬‫^ ‪ TP‬של ‪C 7‬‬ ‫^ מלפורמציה של הצלע הראשונה‬ ‫^ צלע צווארית‬ ‫^ נוכחות של שריר נוסף ( ‪) SCALENUS MINIMUS‬‬ ‫ ‪ ^ : COSTOCLAVICULAR SPACE‬שינויים מורפולוגיים בשריר ה ‪SUBCLAVIAN‬‬‫^ עודף רקמת עצם בקלוויקולה ובצלעות‬ ‫ ‪SUBPECTORAL TUNNEL : ^ CHONDROCORACOIDAL FASCICULUS‬‬‫^ החבה אנטומית של ה ‪CLAVIPECTORAL APONEUROSIS‬‬ ‫ ‪ ^ : ANTERIOR TO THE HUMERAL HEAD‬במצבים של דחיסה של ראש ההומרוס ‪ ,‬למשל אקסטנשן או‬‫אבדוקציה של הזרוע מעל ‪ 90‬מעלות‪ ,‬מעל ‪ 110‬מעלות העצב‬ ‫המדיאני כבר במקסימום מתיחה ודוחף את העורק האקסילרי‬ ‫כנגד ההומרוס‪.‬‬ ‫ ‪ ^ : THE MEDIAN ROOT‬גם במצבי אבדוקציה מעל ‪ 90‬מעלות‪ (.‬העורק האקסילרי עובר בדיוק מתחת ל‬‫‪ MEDIAN CHORD‬והוא עלול להמחץ ע"י העצב המתוח‪) .‬‬ ‫ ‪ ^ : AXILLA‬במצבים של נוכחות של ‪ ( LANGERS ARCH‬רקמה פיברוטית שהיא הארכה של ה‪-‬‬‫‪ LASTISSIMUS‬או ה‪ ) PECTORALIS -‬שנכנס לתוך ה ‪ . BICIPITAL GROOVE‬כשהיד‬ ‫באבדוקציה או ברוטציה חיצונית‪ ,‬המבנים נמחצים תחת קשת זו‪.‬‬ ‫‪ .2‬פונקציונלי ‪:‬‬ ‫ חוסר איזון שרירי של עמו"ש צווארי וחגורת הכתף שמובילים לפיברוזה והתעבות של קבוצות שרירים מסויימות‬‫הגורמות להיצרות של ה‪.TO -‬‬ ‫למשל ‪ : FHP -‬בהרמת היד מעל ‪ 90‬מעלות ‪ ^ :‬הצרה של המרווח הקוסטוקלוויקולרי‬ ‫^ מתיחה חזקה של המבנים בתעלה הסאבפקטורלית‬ ‫^ קיצור של ה ‪SCM‬‬ ‫^ עם הזמן‪ -‬קיצור של הסקליני והשרירים הפקטורליים‪.‬‬ ‫( פירוט במאמר )‪.‬‬ ‫‪ #‬ממצאים קליניים ‪:‬‬ ‫‪ TOS .1‬נוירולוגי ‪ 90% :‬מהמקרים‬ ‫^ אמיתי = אחוזים נמוכים‪ .‬בעיקר בנשים‪.‬‬ ‫דחיסה או הארכה של ה ‪PRIMARY NERVE TRUNK‬‬

‫מוביל לכאב ופרסטזיות לפי הדרמטומים‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬ספאזם בצוואר ובשרירים הסקפולריים ותחושת‬ ‫כבדות‪.‬‬ ‫מוחמר במצבים של הרמה או אבדוקציה של היד מעל ‪ 90‬מעלות‪ ,‬נשיאת משקל ולקראת סוף היום ובמשך הלילה‪.‬‬ ‫קודם נפגעת התחושה ואז המוטוריקה‪ ,‬בעיקר ה ‪.THENAR‬‬ ‫אמיתי משום שמאושר ע"י ממצאים דיאגנוסטיים אובייקטיביים‪.‬‬ ‫^ לא אמיתי = רוב המקרים‪.‬‬ ‫סימפטומים כמעט זהים כמו באמיתי אבל מלווה לעיתים גם בסימפטומים מוזרים ‪ :‬כאב בפנים‪ ,‬הפרעות בשמיעה‬ ‫וראייה ‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬קשיי נשימה ובליעה‪ ,‬וורטיגו והפרעות שינה‪.‬‬ ‫אין אימות של הסימפטומים בממצאים אבחנתיים אובייקטיביים‪.‬‬ ‫‪ TOS .2‬ווסקולרי‪ :‬נדיר‪.‬‬ ‫^ עורקי ‪ :‬העורק האקסילרי או הסאסקלוויאני‪.‬‬ ‫מאיד נדיר והכי מסוכן‪ .‬תפוצה שווה בין המינים‬ ‫סימפטמים נפוצים ‪ :‬קור‪ ,‬חיוורון‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות מוקדמת ו כאב בגפה עליונה‪.‬‬ ‫תנועות גדולות בגפה גורמות לכאב והחלשה בדופק הרדיאלי‪.‬‬ ‫^ וורידי ‪ :‬בעיקר בגברים‪.‬‬ ‫סימפטומים ‪ :‬נפיחות‪ ,‬נוקשות באצבעות‪ ,‬כחלון של הגפה‪ ,‬תחושת כבדות ומתח בוורידים השטחיים הזרוע‬ ‫והכתף‪ .‬הכאב מוחמר לאורך מסלול הווריד האקסילרי‬ ‫‪ #‬הערכה ‪:‬‬ ‫בעיקר ע"פ הסטוריה והערכה קלינית‪.‬‬‫טכניקות דיאגנוסטיות יכולות לעזור לאשר את האבחנה אך אם הן שליליות זה לא מבטל בהכרח‪.‬‬‫‪ EMG‬יעיל מאוד בגילוי ‪ TOS‬נוירולוגי אמיתי‪.‬‬‫הערכת כאב ‪ :‬שאלון ‪MCGILL‬‬‫שאלון להערכת מוגבלות‪.‬‬‫הערכה גופנית – בזהירות רבה לא להחמיר סימפטומים‪ .‬כוללת ‪ :‬הערכת יציבה‪ ,‬בדיקת מפרקים‪,‬‬‫שרירים ( כח ואורך ) ומערכת עצבית ( בעיקר הפלקסוס הברכיאלי‪ .‬הבדיקות שנעשות הן‬ ‫‪ TENSION TEST‬ומישוש – ‪ . ) TINELS SIGN‬חשוב ביותר לבדוק את לחושת הוויברציה משום‬ ‫שהיא הראשונה להפגע‪.‬‬ ‫מבחני פרובוקציה‪ :‬עוזרים לאתר את המכאניזם האחראי לפגיעה‪ .‬המבחנים היותר טובים הם ‪:‬‬ ‫‪ ( ADSON‬בודק את המרווח של הסקלניי )‪ ( WRIGHT ,‬מותח את המבנים סביב הקורקויד )‪( ROOS ,‬‬ ‫מצר את המרווח הקוסטוקלוויקולרי ומעל הכל מדגים את התפקוד של הגפה העליונה ) ‪ ( EDEN ,‬מגביר‬ ‫את הסגירה של המרווח הקוסטוקלוויקולרי )‪.‬‬ ‫‪ #‬טיפול ‪:‬‬ ‫מעט חמקרים על טיפול שמרני ואין השוואה בין סוגי טיפולים שונים‪ .‬נמצא יעיל ביחס לניתוח‪.‬‬‫רוב החוקרים מציינים לטובה את הקשר בין תוכנית אימון ביתית ושינוי דפוסים התנהגותיים בבית‬‫ובעבודה לבין שיפור במצב‪.‬‬ ‫כמעט כל הכותבים ממליצים לשפר את היציבה ע"י תאגילי חיזוק והארכה ( אם כי אין כ"כ הסכמה‬‫איזה שרירים יש להאריך ואילו לקצר )‪.‬‬ ‫מניפולציות ומוביליזציות על אזור ה‪ TO-‬לצורך הרחבת האזור או מוביליזציה של הצלע הראשונה לא‬‫מומלצות מחשש להחמרת הסימפטומים‪.‬‬ ‫לצורך תפקוד טוב של המפרק ה ‪ COSTO TRANSVERSE‬מומלץ הולד‪ -‬רילקס על הסקלניי‪.‬‬‫למטופלים עם סימפטומים בינוניים עד רציניים מומלץ ‪ TAPING‬לשיפור מנח השכמות‪.‬‬‫תרמו\ אלקטרו – לא הכחיים לדעת הכותבים‪.‬‬‫‪ #‬גורמים פרוגנוסטיים חיוביים ‪ ^ :‬שת"פ ^ שינוי דפוסים התנהגותיים ( בעיקר מעבר לעבודה יושבנית ולא‬ ‫פיזית )‬ ‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים ‪ ^ :‬משקל יתר ^ ‪ ^ DOUBLE CRUSH‬טראומה קודמת ^ חומרת‬ ‫סימפטומים ^ גורמים פסיכולוגיים ^ משך סימפטומים‪.‬‬ ‫‪ #‬המלצות‪ ( :‬טבלה במאמר )‪.‬‬ ‫מומלץ להתחיל עם טיפול שמרני‪.‬‬ ‫‪ #‬סיכום ‪ :‬אין מסקנה חד משמעית לגבי טיפול שמרני ביחס לשום טיפול או פלסבו אבל ביחס לניתוח נראה כי‬ ‫הוא יעיל באותה מידה לפחות‪.‬‬