Consentimientos Ortodoncia.docx

RETIRO ANTICIPADO DE APARATOS DE ORTODONCIA

Yo____________________________RUT:_____________________________ Por voluntad propia o de los Apoderados del Paciente: Sr/a.__________________________________________; Rut No_________________ Exijo el retiro de los Brackets de Ortodoncia fijos superior y/o inferior en forma anticipada, quedando bajo mi propia responsabilidad o la del Apoderado cualquier retroceso, complicación o agravamiento de su anomalía dento- maxilar en el futuro. Queda en conocimiento del Apoderado o Paciente, que se recomendará el uso de aparatos de contención removible o fija. He comprendido a cabalidad las ventajas y desventajas de esta acción clínica, existiendo por parte del profesional la máxima disposición en contestar o aclarar mis dudas. Por tanto, acepto las condiciones y me comprometo a cooperar cumpliendo las indicaciones solicitadas. He recibido información sobre los honorarios involucrados en este acto clínico. _________________________________ Firma Apoderado o Paciente Parral, ________de_______________20________

TÉRMINO Y DESVINCULACIÓN ANTICIPADA DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.

Yo____________________________RUT:_____________________________P or voluntad propia o de los Apoderados del Paciente: Sr/a.__________________________________________; Rut No_________________ Declaro voluntariamente que deseo terminar mi tratamiento de Ortodoncia, desvinculando y liberando de toda responsabilidad así al Hospital de Parral y a mi tratante. Queda bajo mi propia responsabilidad o la del Apoderado cualquier retroceso, complicación o agravamiento de la anomalía dento- maxilar en el futuro. Queda en conocimiento el Apoderado o Paciente, el acceso a la información del caso, estudios y duplicados de modelos, de requerirlo. He comprendido a cabalidad la información entregada en relación al termino anticipado de este tratamiento, existiendo por parte del profesional la máxima disposición en contestar o aclarar mis dudas. A pesar de lo anterior, acepto las condiciones y consecuencias de la decisión que he tomado. _________________________________ Firma Apoderado o Paciente Parral, ________de_______________20________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PACIENTES DE ORTODONCIA QUE REQUIEREN CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y NO SE LA REALIZARÁN Yo, Sr.(a) o Tutor: ……………………………………………………….……………………, RUT:…………...................declaro que se me han explicado las ventajas y desventajas de la realización de un tratamiento quirúrgico y he comprendido que el tratamiento de ortodoncia necesario para mí o mi pupilo ............................................................................RUT.............................................. requiere de un tratamiento quirúrgico mayor complementario a la ortodoncia para obtener un resultado satisfactorio, el cual es realizado por un Cirujano Máxilo facial externo a Hospital Parral . Sin embargo, es mi decisión el no realizarlo, por lo que he solicitado al ortodoncista Dr(a). ............................................ que realice sólo la parte ortodóncica buscando armonizar o compensar mi maloclusión o la de mi pupilo dentro de lo que sea posible con este método parcial. Comprendo y acepto que no puedo esperar un resultado óptimo, sino un mejoramiento aparente de mis problemas de mordida, y una mejor alineación de los dientes, pudiendo desencadenar patologías articulares. Se me ha explicado que si más adelante deseo realizar el tratamiento quirúrgico, esto no siempre es posible cuando se han realizado acciones irreversibles como extracciones dentarias u otras; la compensación ortodóncica de casos que requieren cirugía no siempre es reversible. Y en los casos en los que sí lo es, además necesitaré de un nuevo tratamiento de ortodoncia para preparar esa cirugía y estabilizarla después. Habiendo comprendido las ventajas y las desventajas de no realizar el tratamiento con cirugía ortognática, los honorarios involucrados en este tratamiento, acepto y solicito que se me realice un tratamiento unicamente ortodóncico a mí o mi pupilo. Para constancia, firmo: Firma.................................................RUT:........................ …..... de ...................................... de 20.......

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ORTODONCIA Nombre Paciente……………………………………………………………..RUT……… …………......................... Tutor (solo si corresponde) ……….………………………..RUT………………………….. , declaro que se me ha informado que: El tratamiento de ortodoncia pretende mejorar la posición de los dientes y la mordida u oclusión con el fin de dar estética dentaria, facial y al mismo tiempo proteger los dientes, las encías, el hueso de soporte y las articulaciones de la mandíbula con el resto del cráneo. El éxito del tratamiento y su duración dependen del alto grado de la colaboración del paciente, por tanto éste y su apoderado deben seguir las indicaciones dadas por el Ortodoncista junto con asistir a las citas programadas para así obtener una adecuada evolución del tratamiento en los plazos acordados. El tratamiento se ATRASA cada vez que no asiste a sus controles (pues no se estará activando los aparatos), cada vez que ROMPE un aparato (deja de actuar las fuerzas que se ejercen con dicho aparato) o cada vez que un BRACKET o BANDA se descementa. Es importante que NO DEJE DE CONTROLARSE, para poder tener un adecuado control de las fuerzas que actúan sobre los dientes y así cumplir con los objetivos y duración del tratamiento. Por lo tanto debe asistir a los controles cuando se le indique. En caso de no poder asistir, avisar con 24 hrs de anticipación y dejar tomada una nueva hora de control. La inasistencia injustificada a 3 controles que pudiera poner en peligro el éxito del tratamiento, faculta al Ortodoncista a dar de alta disciplinaria (terminar el tratamiento antes de tiempo) al paciente que no cumple con la asistencia a ellos. Condiciones del Tratamiento de Ortodoncia Requisitos para ser ingresado a la especialidad de ortodoncia y ortopedia del hospital parral :    

Derivación correspondiente, interconsulta vigente en sistema Radiografía panorámica Telerradiografía Cancelar según previsión ( Fonasa A B C D )

Previsión Fonasa A Fonasa B Fonasa C Fonasa D

1 año removible 1 año ortodoncia fija Sin costo Sin costo 34.060 41.290 56.760 68.820 90.820 110.100

2 año ortodoncia fija Sin costo 24.660 41.100 65.750

 El estudio del paciente para ortodoncia es esencial para poder realizar un correcto diagnóstico y determinación de un plan de tratamiento especializado. No todos los casos se tratan de la misma manera ni con los mismos tipos de aparatos, aunque para la percepción de los pacientes, estos aparatos puedan parecerse. Por tanto, no se inicia el tratamiento sin este  Una vez realizado el estudio, el especialista determinará el número de controles necesarios para obtener el resultado esperado.  El estudio del especialista determina la posibilidad de instalar las arcadas de manera diferida los brackets; si es que se puede o no instalar una arcada primero y dos meses después la otra. Muchas veces hay casos clínicos, que por motivos ortodóncicos no se puede realizar la ortodoncia diferida, teniendo en esos casos que instalarse ambas arcadas de manera simultánea.  Los aparatos no pueden ser instalados si el costo de ellos no está cancelado según previsión ( Fonasa )  El Ortodoncista podrá ser ayudado por un (a) Técnico en Odontología o Higienista dental, quien hará el retiro de la ligaduras, del arco, higienizará y presentará al doctor para que pueda trabajar en boca de manera más expedita. Finalmente podrá volver a poner la ligaduras según las indicaciones del doctor. Todo siempre bajo la tutela del especialista.  Si el paciente falta a algún control se corren riesgos asociados a la falta de manipulación de las fuerzas ortodónticas. Evidentemente, esto alargará el tratamiento de una forma que se debe calcular en cada caso, y ese alargamiento tendrá como consecuencia un costo agregado.  El tratamiento de ortodoncia suele ser largo y tiene limitaciones lo que no depende de la técnica empleada ni de su correcta realización, sino de factores biológicos e individuales, casi siempre impredecibles, que en ocasiones pueden hacer necesario cambiar el plan de tratamiento.

 Algunas patologías o tratamientos médicos (radiación, medicamentos como corticoides, tromboxanos, bifosfonatos, etc.) pueden incidir en la efectividad del tratamiento, por lo que deben ser declarados detalladamente antes de comenzar la ortodoncia.  Es posible que antes, durante o después del tratamiento se requiera la opinión de otros especialistas. Es de responsabilidad del paciente o su apoderado el realizar estas consultas en el momento en que ellas se soliciten y asumir el costo que éstas impliquen.

Nombre Apoderado ------------------------------------------------------------------------

Firma apoderado ………………………………………………………

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO  El tratamiento de ortodoncia puede requerir de acciones complementarias, que involucran llegar con una boca libre de caries, gingivitis o enfermedad periodontal. Podrían ser necesarias extracción de dientes, sesiones de mantención periodontal, desgaste entre los dientes, o cirugías. Al término del tratamiento es posible que requiera de pequeños ajustes estéticos en algunosdientes en forma, longitud, tamaño, para un mejor acabado, los que pueden ser realizados con resinas o porcelanas (que tienen un costo adicional).  Es esencial una excelente higiene bucal durante todo el tratamiento. Si esto no se cumple, se pueden generar mal aliento, caries, manchas poco estéticas en las piezas dentarias e inflamaciones en las encías, abcesos periodontales que alargan el tiempo de tratamiento junto con alterar los resultados estéticos finales. Para una óptima higiene existen cepillos especiales para frenillos fijos.  Los aparatos de ortodoncia sean fijos o removibles, requieren de un cuidado especial para evitar su deformación o su ruptura.  Prohibido comer alimentos pegajosos (chicles, calugas, masticables, etc.), alimentos duros (dulces, papas fritas, turrón, cabritas, coyac, maní, nueces, almendras, tostadas y fruta a mordiscos). Las carnes deben ser picadas. Las frutas deben comerse en trozos pequeños.

 No se debe llevar a la boca lápices, mondadientes, pinches ni tampoco comerse las uñas.  El tratamiento de ortodoncia puede provocar algunas molestias: sensibilidad dentaria, sensación de presión o de dientes sueltos, zonas de descalcificación o manchas blancas en el esmalte dentario, mayor incidencia de problemas de encía, problemas articulares, reabsorción de raíces dentarias, por esto requiere de un seguimiento cercano para monitorizar su aparición. Algunos de ellos se evitan con la rigurosa higiene que indicará el especialista.  La reposición de un bracket dependerá si este viene en buen estado y serán reinstalados sin costo hasta en dos ocasiones. A la tercera se asume que no se está siguiendo las indicaciones y por lo tanto se cobrará la instalación. Para ello siempre se debe llevar a la clínica el bracket despegado en un envase protegido. Por último, si el paciente rompe o deforma algún bracket o banda, estos tendrán un costo aparte al de tratamiento. Los aparatos removibles deteriorados o fracturados también se deben volver a cancelar ya que se deberán rehacer.  Durante el tratamiento con aparatos fijos, la longitud de las raíces de las piezas dentarias podría reducirse en un pequeño porcentaje de los pacientes. Ya que es muy difícil predecirlo, se requiere de un seguimiento muy controlado de cada paciente, realizando radiografías de control antes, durante y después del tratamiento.

Finalización del Tratamiento  La ortodoncia no se termina cuando se retiran los aparatos fijos. Desde ese momento el paciente deberá utilizar, por cierto tiempo, una Contención del tratamiento, basada generalmente en una placa superior y una contención fija en el arco inferior, con el fin de mantener la posición de las piezas obtenida con el tratamiento. Esto es esencial para la estabilidad del tratamiento. La etapa de contención tiene un costo aparte que será presupuestado en el momento indicado.  Además es necesaria una higiene después de retirados los aparatos, y una serie de controles post retiro, que por lo general son: un control mensual los primeros 6 meses, un control cada dos meses los 6 meses siguientes; y al segundo año post tratamiento, alrededor de 4 controles anuales, según le precisará en cada caso la Ortodoncista. Estos controles, la higenización serán presupuestados en el momento del retiro de los aparatos, y tienen un costo aparte. Entiendo que existe un consentimiento de Bracket cerámicos, que debo firmar para poder instalar estos aparatos. Tambíen existe un consentimiento de rechazo de cirugía ortognática que debo firmar cuando mi caso requiera este tipo de cirugía pero que sin embargo yo no desee realizar. El cumplimiento de la información entregada es de exclusiva responsabilidad del paciente y apoderado.

Se me ha explicado que de acuerdo al grado de éxito o dificultades que se presenten a lo largo de este tratamiento puede ser necesario efectuar modificaciones en el plan de tratamiento original que hagan variar el presupuesto. Yo (tutor o Representante legal) _____________________________________________________ RUT_________________Pupilo_______________________________________ ________RUT________________________Comprendo que para la realización exitosa de mi tratamiento debo cooperar asistiendo con puntualidad o avisando con tiempo si no puedo asistir, como asimismo siguiendo las indicaciones que se me dan. Entiendo que pierdo las garantías explicitadas si me ausento reiteradamente o no asisto a mis controles programados. Si presentase problemas con alguno de los tratamientos realizados en Uno Salud, deberé consultar primero en la institución para resolver el problema y pasar por una contraloría clínica dirigida por el director técnico, de lo contrario, si asisto a otro centro en donde intervienen parte o la totalidad de los tratamientos realizados o iniciados perderé las garantía y no existirán devoluciones de dinero. Declaro que el dentista me ha explicado las ventajas y desventajas de este tratamiento, las alternativas a este y las consecuencias de no realizarlo. Sé que tengo derecho a solicitar que se me vuelvan a explicar las partes de mi tratamiento que no tenga suficientemente claras. Además he sido informado(a) de los honorarios involucrados en mi tratamiento y las condiciones del pago del mismo y estoy de acuerdo. Firma__________________________________________ _____ de _______________ de 20_______

CONSENTIMIENTO INFORMADO BRACKET CERÁMICOS Nombre Paciente……………………………………………………………..RUT……… …………......................... Tutor (solo si corresponde) ……….………………………..RUT………………………….. , declaro que se me ha informado acerca de las distintas opciones ortodóncicas y voluntariamente he decidido optar por la alternativa más estética; con bracket cerámicos. Se me ha explicado que son más frágiles que los bracket metálicos, por lo que debo ser cuidadoso en seguir las indicaciones de la especialista para evitar las acciones que se me ha dicho contribuyen a fracturarlos. Si el deterioro del bracket cerámico es producido por mal uso, descuido, por no seguir las indicaciones, o porque mi ortodoncista debe retirarlo para reposicionarlo, el nuevo bracket y su instalación deberán ser cancelados nuevamente, por lo que entiendo que es de mi propia conveniencia el evitar que se quiebren. En cuanto a los bracket despegados, se me ha informado que deben ser llevados a la clínica en algún envase protegido para su reinstalación. Este procedimiento no tendrá costo para los dos primeros bracket despegados, pero desde el tercero en adelante se me cobrará su reinstalación. Entiendo que los aparatos instalados son estéticos, sin embargo las ligaduras al ser plásticas se tiñen con el paso del tiempo, estas son recambiadas

mensualmente, por tanto es de mi responsabilidad asistir a los controles para así asegurar la mantención de los aparatos. Habiendo comprendido las ventajas y desventajas para este tipo de bracket, y los honorarios involucrados en este tratamiento, consiento y solicito que se me instalen bracket cerámicos en parte o todas las piezas que lo requieran, de mis arcos dentarios superior e inferior. Por constancia firmo: ___________________________ Firma RUT del Paciente: :________________________ ________ de _____________________, 20___

Instrucciones para el uso de Aparato Removible De Ortodoncia

1. Usar la placa de Ortodoncia y según indicaciones (día y / o noche). 2. Sacarse la placa de ortodoncia solamente para lavarla. 3. Cuando la placa de ortodoncia no este en la boca, guardar en una caja plástica (jabonera) bien tapada. 4. Al retirar la placa de ortodoncia o de la boca hacerlo con ambas manos y a cada lado simultáneamente. 5. Lavar la placa de ortodoncia o prótesis con agua fría y cada vez que se retire de la boca, con un cepillo. 6. En caso de extraviar o dañar la placa de ortodoncia o prótesis se deberá repetir el trabajo, el que debe ser cancelado.