Consentimiento

INFORME DE CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA La Orientación Psicológica es un proceso terapéutico personalizado que tiene como finalidad acompañar a la persona a encontrar alternativas que le permitan afrontar sus problemas de mejor manera y lograr un mayor bienestar emocional, personal y social. El apoyo que usted está por recibir será brindado por un(a) orientador(a) psicológico(a) en formación, quien ya cuenta con una licenciatura y quien está cursando la Práctica Supervisada o el Internado de la Maestría en Orientación Psicológica en la Universidad Iberoamericana de la Cuidad de México. Por tratarse de un proceso de formación profesional especializado, su orientador(a) recibe supervisión clínica de manos de un académico de la Universidad Iberoamericana altamente calificado, con el objetivo de brindarle a usted un servicio de la mejor calidad posible. Para poder recibir orientación psicológica usted acepta que los datos que proporcione sean usados para los fines antes mencionados, bajo estrictos criterios éticos y de confidencialidad. Es decir, usted entiende que: - Su participación es voluntaria y en cualquier momento puede retirarse del programa - Su identidad se mantendrá en estricta privacidad - Su caso será supervisado - Tiene derecho a recibir respuesta sobre cualquier pregunta o duda relacionada con la orientación que se le brinde. - El principal propósito de la orientación es su integridad física, mental y emocional, por lo tanto usted autoriza a que se rompa el compromiso de confidencialidad en caso de que su vida o la de otros estuviera en riesgo. Usted otorga este consentimiento bajo plena libertad y sin presión alguna.

NOMBRE _____________________________________________________________ FIRMA ______________________________

FECHA__________________________

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: NOMBRE ______________________________

PARENTESCO _________________

TELÉFONOS ___________________________________________________________