Congo Espinoza.xlsx

EPICRISIS 1

E

ESTABLECIMIENTO

NOMBRES

APELLIDOS

SEXO (M-F)

N° HOJA

HGDC

RN

CONGO ESPINOZA

M

1A

N° HISTORIA CLÍ

AN6COE17201

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

FN: 20/03/2019 H: 06h38 ANTECEDENTES PRENATALES Producto de sexta gesta, madre de 40 años. G:6 A: 0 P:6 C:0 HV: 6 HM:0 Controles: 7 Ecos: 2 (aparentemente normales). Si Tomo Hierro y ácido fólico. VIH y VDRL No reactivo Infección vaginal 2do trimestre, recibió óvulos vaginales, tratamiento completo. ANTECEDENTES NATALES Bajo normas de asepsia y antisepsia se recibe por parto cefalovaginal a recién nacido de 39.2 semanas por FUM APGAR 9-9. Antropometría: Peso: 33 Talla: 50,5 cm, PC: 33,7 cm ANTECEDENTES POSNATALES: Recién nacido que ha permanecido en alojamiento conjunto con su madre en centro obstétrico por falta de espacio físico en unidad de ginecología, ha presentado signos vitales dentro de la normalidad.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

Recien nacido al momento con 30 horas de vida Paciente permanece en alojamiento conjunto con su madre, activo y reactivo, con buen tono muscular, en buenas condiciones generales, buen reflejo succión, adecuada tolerancia gástrica, hemodinámicamente estable. No se evidencia dificultad respiratoria, se decide el alta. Examen fisico Al examen físico TA 72/44 FC 146 X, FR:50x’, SATO2: 94% T:36,6 ºC Recién nacido activo reactivo al manejo afebril hidratado Cabeza: Diastasis de suturas, FANT Ojos: Apertura ocular espontánea. Oídos Pabellón auricular de implantación normal, conductos auditivos permeables. Nariz: Fosas nasales permeables. Boca: Mucosas orales húmedas, paladar íntegro. Cuello: Móvil, sin adenopatías. Tòrax: Simétrico, con expansibilidad conservada, no signos de dificultad respiratoria. Pulmones: Buena entrada de aire bilateral no ruidos sobreañadidos. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos. no soplos. Abdomen: suave, depresible, no impresiona dolor, no visceromegalias, ruidos hidroareos presentes. Cordón umbilical: Sin signos de inflamación, 2 arterias 1 vena. Región inguino genital: Genitales externos masculinos normales. Ano: permeable. Extremidades: Simétricas, movilidad conservada, llenado capilar menor de 2 segundos. Neurológico: paciente activo reactivo al manejo, reflejos arcaicos presentes.

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: B RH+ GRUPO SANGUÍNEO RN: 0 RH+ COOMBS DIRECTO: NEGATIVO

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GRUPO SANGUÍNEO MATERNO: B RH+ GRUPO SANGUÍNEO RN: 0 RH+ COOMBS DIRECTO: NEGATIVO

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N° HISTORIA CLÍNICA

AN6COE17201903201

R 9-9. Antropometría: Peso: 3355 gr

en unidad de ginecología, ha

ones generales, buen reflejo de alta.

ÓSTICOS

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EPICRISIS 2

4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Prescripciones: 1. CONTROL EN CENTRO DE SALUD EN 3 DÍAS 2. TAMIZAJE METABÓLICO AL CUARTO DIA 3. TAMIZAJE AUDITIVO EN CENTRO DE SALUD 4. SENO MATERNO CADA 3 HORAS 5. BAÑO CADA DÍA 6. SIGNOS DE ALARMA

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

5 DIAGNÓSTICOS INGRESO 2 3

RECIÉN NACIDO A TÉRMINO COMPLETO FEMENINO+ PESO ADECUADO AL NACIMIENTO + PESO ADECUADO PARA EDAD LA GESTACIONAL

CIE

PRE

Z380

DEF

X

DIAGNÓSTICOS EGRE

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

RECIÉN NACIDO A TÉRMINO COMPLETO FEMENINO+ PESO ADECUADO AL NACIMIENTO + PESO ADECUADO PARA EDAD LA GESTACIONAL

4 5

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO

RECIÉN NACIDO ESTABLE, AL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, NO SIGNOS DE SEPSIS, ALIMENTANDOSE CON LECHE MATERNA EXCLUSIVA, CON ADECUADA SUCCION Y TOLERANCIA GASTRICA, POR LO QUE SE DECIDE EL ALTA CON INDICACIONES Y SIGNOS ALRMA.

8 MÉDICOS TRATANTES NOMBRES 1

ESPECIALIDAD

DRA CHIPE

NEONATOLOGIA

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CÓDIGO

PERIODO DE RESPONS

20/3/19

EPICRISIS 2

2

DRA. QUINCHE

NEONATOLOGIA

21/3/19

3 4

9 EGRESO ALTA DEFINITIVA

ASINTOMÁTICO

X

ALTA TRANSITORIA

FECHA

20/03/19

X

DISCAPACIDAD MODERADA

DEFUNCIÓN MENOS DE 48 HORAS

DÍAS DE ESTADA

DISCAPACIDAD GRAVE

DEFUNCIÓN MAS DE 48 HORAS

DÍAS DE INCAPACIDAD

DISCAPACIDAD LEVE

HORA

11h18

NOMBRE DEL PROFESIONAL

MD. HERNÀNDEZ

EPICRIS

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PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

O COMPLETO ADO AL CUADO PARA

CIE

PRE

Z380

DEF

X

MALES, NO SIGNOS DE SEPSIS, TA CON INDICACIONES Y SIGNOS DE

PERIODO DE RESPONSABILIDAD

20/3/19

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21/3/19

DÍAS DE ESTADA

1

DÍAS DE INCAPACIDAD NUM ERO DE HOJ A

1B

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