Conceptul-medicinii-bazata-pe-dovezi.pdf

Material alcătuit de:

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

Cuprins 1.INTRODUCERE …………………………………………………………………………………pag 3 2.CUPRINS -PROVOCĂRI CE AU CONDUS LA APARIȚIA MBD ………………………………….pag 4 - MEDICINA BAZATĂ PE OPINII ………………………………………………………...pag 5 - MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI……………………………………………………...…pag6 - NIVELURILE DOVEZILOR SI GRADELE RECOMANDARILOR.…………...……pag 8 -NIVELURILE COCHRANE ALE DOVEZILOR………………………………………...pag 9 -GRADELE JBI ALE RECOMANDARILOR…………………………………………….pag 11 3.CONCLUZII……………………………………………………………………………………..pag

2

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

INTRODUCERE

Luarea deciziei este un proces dificil, ce implică judecăți logice asupra unor aspecte pentru care sistemele de valori diferă în funcție de domeniul de aplicare. Pentru sistemul de sănătate, deoarece vorbim despre un domeniu al îngrijirilor de sănătate în care deciziile au efect sau impact asupra stării de bine a pacientului, din punct de vedere fizic, psihic și social, procesul de luare a deciziilor este complex, procesul trebuie să respecte anumite rigori științifice și trebuie să se bazeze pe evidențe solide și valide. În ceea ce privește decizia clinică, se poate menționa că aceasta rezultă din intersecția a trei componente, derivate din conceptele de Opinion Based Medicine, Medicina Bazată pe Dovezi și relația participativă medic-pacient. Este nevoie de trei ingrediente de bază pentru luarea deciziei clinice:



priceperea clinică (variază direct proporțional cu nivelul de experiență);



evidențe științifice solide și valide;



preferintele pacientului.

3

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

PROVOCĂRI CE AU CONDUS LA APARIȚIA MBD

De-a lungul timpului, practica medicală s-a bazat, și se bazează încă, pe cunoștințele medicale și pe experiența medicului. Cum cei doi parametri (cunoștințele și experiența medicului) sunt variabili, de la medic la medic, dar și în timp, pentru furnizarea îngrijirilor de sănătate de calitate a apărut necesară o standardizare a îngrijirilor către cele mai bune practici medicale din momentul respectiv. Un alt parametru care a accentuat necesitatea standardizării îngrijirilor a fost progresul științific și tehnologic din domeniul medical și din domeniile conexe medicinei. Astfel, o dată cu apariția unor noutăți în medicină, cunoștințele au devenit insuficiente, iar experiența clinică devenea parametrul care inducea variabilitatea în practica medicală. Tranzițiile demografice și ale modelelor de boală (trecerea treptată de la modelul bazat, în principal, pe bolile transmisibile, infecțioase, la un model caracterizat de frecvența mare a bolilor moderne, printre care bolile netransmisibile ocupă primul loc) au influențat decisiv trecerea la un nou mod de abordare în furnizarea îngrijirilor de sănătate, practica medicală bazată pe evidențe (MBD). Astfel, pe măsură ce transmiterea informației devine pilonul ce stă la baza progresului societății, cele mai bune practici sunt transferate sau adoptate în practica medicală. Asocierea medicilor (de la medici de familie) în grupuri de practică (cabinete, rețele, unități diverse de acordare a îngrijirilor medicale) a condus, de asemenea, la o încercare de uniformizare a îngrijirii medicale către cele mai bune practici medicale. Cu riscul de a suprima din libertatea de gândire a medicului, această nouă abordare are meritul de a combina și a utiliza, în actul deciziei clinice medicale, atât experiența clinică individuală, cât și cele mai bune practici medicale (dovedite științific) de la momentul respectiv.

4

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

MEDICINA BAZATĂ PE OPINII Până la jumătatea secolului XIX, decizia clinică aparținea, în exclusivitate, medicului curant care, pe baza cunoștințelor și experienței clinice, diagnostica și trata pacienții, având deplină libertate în gândire și de luare a deciziei clinice. Din punct de vedere al relației medic – pacient, exista un dezechilibru evident în defavoarea pacientului care, neinformat, apela la persoana care deține, atât informațiile necesare, cât și instrumentele eficace pentru rezolvarea cazului. Acest model “paternalistic” al relației medic-pacient acordă medicului/echipei curante puteri depline în diagnosticarea și tratarea cazului, pacientul neparticipând la procesul de luare a deciziei, decât prin furnizarea de informații necesare pentru diagnosticare. Acest tip de relație devine periculos pentru sănătatea pacientului, în momentul în care medicul este dezarmat, fără cunoștințe și experiență, cea mai bună alternativă în această situație fiind apelarea la un medic mai experimentat. A apărut, astfel, necesitatea de a avea dreptul de a alege medicul cu experiența cea mai mare, cu rezultatele cele mai bune, ceea ce a stat, ulterior, la baza dezvoltării și implementării unor drepturi ale pacienților. Spre deosebire de medicina bazată pe dovezi (MBD), medicina „clasică”, deductivă (în engleză OBM -OpinionBased Medicine) este bazată pe bagajul de cunoștințe acumulat din studiile și experiența personală, pe tradiționala “ars medica” (arta medicală), pe intuiția personală a clinicianului . Dezavantajul medicinei bazată strict pe opinia individuală, deductivă, este acela că, în timp, riscă să fie învechită, desuetă, fiind devansată de progresul științific, de evoluția demografică, de trend-urile înregistrate în modelele de boală, precum și de progresul societății, în general. Completarea acestei abordări și tranziția către modelul aplicat, bazat și pe rezultatele cercetării, pe cele mai bune evidențe, s-a dovedit a fi evoluția naturală în abordarea îngrijirilor medicale acordate pacienților.

5

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI Conceptul de medicină bazată pe dovezi nu este atât de nou pe cât transpare din evidențe, originea lui fiind la mijlocul secolului al XIX-lea, dar perioada care a influențat decisiv implementarea conceptului în domeniul îngrijirilor de sănătate a fost perioada anilor 90. Diferența aceasta mare, de la origine la implementarea efectivă a termenului, este rezultatul diferenței în capacitate de transferare a informației și a experienței clinice, între cele două perioade. Astfel, momentul implementării efective a conceptului MBD coincide cu explozia informațională, influențată de progresul tehnologic din domeniul comunicării și transmiterii informațiilor. Amploarea dezvoltării tehnologiilor computerizate și a internetului a influențat decisiv capacitatea de transfer informațional. Definiţia utilizată extensiv în literatura de specialitate a fost dată de profesorul Sackett în 1996: „MBD este utilizarea scrupuloasă, clară şi logică a celor mai bune dovezi medicale existente în prezent în luarea deciziei medicale asupra îngrijirii individualizate a pacientului” . În acest context, MBD necesită o abordare de jos în sus, de la problema identificată, care integrează cea mai bună dovadă externă cu experienţa clinică personală şi cu preferinţele pacientului. Etapele majore ale practicării MBD sunt: 

Formularea întrebării astfel încât să ne asigurăm că vom primi răspunsul necesar a completa golul de informație;



Găsirea, cu cea mai mare eficienţă, a celei mai bune dovezi cu ajutorul căreia răspundem la întrebare;



Abordarea critică a dovezii în ceea ce priveşte validitatea și aplicabilitatea clinică;



Aplicarea rezultatului găsit in practica noastră medicală;



Evaluarea rezultatului.

6

Conceptul medicinii bazată pe dovezi În contextul MBD, rolul evidenței este de a completa experienţa clinică personală. Astfel, experienţa personală este cea care va decide dacă evidența găsită poate fi aplicată pacientului respectiv şi dacă poate fi aplicată, respectiv dacă poate fi integrată în stabilirea deciziei. Importanța aplicării MBD Printre beneficiile MBD, enumerăm: • Cunoaşterea şi înţelegerea deplină a procesului fiziopatologic al unei boli; • Sintetizarea unui volum mare de informații medicale noi (cărţi, reviste, congrese, întâlniri între experţi, etc) • Actualizarea/aducerea la zi a cunoștiințelor; • Sprijinirea/completarea programelor educaționale tradiţionale, precum cele de educație medicală continuă; • Altă abordare a învăţării clinice; • Elaborarea unor instrumente (ghiduri/ modele de practică) ce pot sta la baza deciziilor. Medicina a devenit foarte instituționalizată, birocratică și centrată pe probleme medicosociale. Pe de altă parte, asigurările private și, în curând și, cele publice, vor include criterii de rambursare bazate pe dovezi/ghiduri de practică medicală, așa cum, de altfel, au fost incluse și aplicate, deja, de către asigurările de sănătate din Germania . Există o tot mai evidentă tendință către practica obligatorie bazată pe ghiduri de practică și rambursarea serviciilor bazate pe ghiduri de practică . Nu în ultimul rând, trebuie precizat că, aplicarea MBD încarcă procesul luării deciziei clinice, implicând un consum suplimentar de resurse, dar eficientizează, per ansamblu, procesul luării deciziei, prin identificarea şi aplicarea celor mai eficace intervenţii medicale ce au ca efect/beneficiu, maximizarea calității şi cantității vieţii pacienţilor.

7

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

Nivelurile dovezilor și gradele recomandărilor Nu orice rezultat al unei cercetări poate fi utilizat în practica medicală. La nivel mondial, există numeroase studii dedicate aceleaşi teme, iar problema actuală constă în selectarea argumentată a celei mai bune dintre acestea, în scopul punerii în practică a intervenţiilor cu rezultatele cele mai bune . Există mai multe sisteme de ierarhizare a dovezilor, bazate, oarecum, pe același principiu al ordonării în funcție de valoarea științifică a rezultatelor: piramida dovezilor/ cascada dovezilor/ierarhia dovezilor/nivelurile dovezilor. Deși procesul implică aceiași cinci pași (formularea întrebării, găsirea celei mai bune dovezi, abordarea critică a dovezii, punerea în practică, evaluarea rezultatului), modul în care se alege cea mai bună practică poate diferi, existând la ora actuală mai multe abordări, dintre care, recunoscute și standardizate pentru ierarhizarea dovezilor pe niveluri, și pe grade de recomandări sunt abordarea Cochrane și Joanna Briggs Institute (JBI). Criteriile pentru stabilirea nivelului de evidenţă al studiilor sunt elaborate de diverse foruri ştiinţifice, dar ordinea de „credibilitate” este, în sens descrescător , în general: review-uri sistematice sau meta-analize, studii clinice randomizate cu rezultate definitive, studii clinice randomizate cu rezultate în lucru, studii de cohortă, studii case-control, studii secţionale, cazuri clinice .

8

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

Nivelurile Cochrane ale dovezilor Principiul pe care se bazează ierarhizarea Cochrane este acela că evidențele nu au fost create în același mod sau nu păstrează același tipar. De aceea, sistematic reviewurile iau întotdeauna în considerație, nivelul dovezilor pentru fiecare studiu de cercetare, înainte de a sumariza informațiile și de a le include în sistematic review. Criteriile pe baza cărora Colaborarea Cochrane ierarhizează doveziile sunt:

• Puterea dovezii. Cât de sigur poți fi că evidența declarată este o măsură reală a beneficiilor și consecințelor negative ale tratamentului?

Calitatea dovezii este determinată de metodele utilizate pentru a minimiza erorile din cadrul design-ului acelui studiu. Reviziile de tip Cochrane reprezintă evaluări sistematice ale tuturor RTC-urilor (Randomised Controlled Trials) relevante pentru întrebarea formulată (pe format PICO = populație, intervenție, comparator, rezultate) și sunt plasate pe cel mai înalt nivel al dovezilor. Precizia statistică este gradul de certitudine cu privire la existența unui efect măsurat și apreciat la valori reale.

Pe primul nivel al dovezilor se află sistematic review-ul de RCT-uri; cel de-al doilea nivel al dovezilor este reprezentat de RCT despre eficacitatea unei intervenții, apoi urmează pseudo-RCT (ex: RCT care împarte grupurile de tratament după data internării)

9

Conceptul medicinii bazată pe dovezi • Relevanța dovezii. Cât de adecvată pentru problema de sănătate este măsurarea rezultatului și, cât de utilă este în măsurarea beneficiilor sau consecințelor negative ale tratamentului?

• Mărimea efectului. Cât de mare este probabilitatea ca efectul tratamentului să producă beneficii clinice relevante sau consecințe negative? Cele mai mici niveluri ale dovezilor sunt reprezentate de: studii ce nu folosesc selecția aleatorie a grupurilor de persoane, în care există două grupuri: de control și de cazuri; studii ce nu folosesc selecția aleatorie a grupurilor de persoane, în care comparația se face față de un moment anterior, pe același grup;

• Intervalul de încredere. Chiar studii care sunt perfect proiectate și desfășurate pot furniza rezultate contradictorii, datorită rolului jucat de șansă, de probabilitate. Intervalele de încredere ne spun doar că putem avea încredere în proporţie de 95% că valoarea reală se află undeva între aceste limite. De aceea, nu trebuie să presupunem că valoarea „reală” a vreunui rezultat se află către centrul limitelor de încredere.

10

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

Gradele JBI ale recomandărilor

Gradele recomandărilor sunt utile profesioniștilor din sănătate în implementarea evidențelor în practică. JBI, împreună cu colaboratorii din cadrul rețelei JBI au elaborat “Gradele JBI ale recomandărilor”, incluse în instrumente sau documente JBI, precum: Evidence Summaries, Systematic Reviews and Best Practice Information Sheets. JBI utilizează următoarele grade ale recomandărilor, pentru o anumită strategie managerială din domeniul sănătății: 

Puternic recomandată/Grad A: -1 este clar că efectele dorite depășesc efectele nedorite ale strategiei; -2 evidențe că există suport calitativ, adecvat; -3 există beneficiu sau impact asupra resurselor; -4 au fost luate în calcul valorile, preferințele și experiențele pacienților.



Slab recomandată/Grad B: -1 efectele dorite depășesc efectele nedorite ale strategiei dar acest lucru nu este dovedit/clar; -2 evidențe că există suport, dar nu calitativ, adecvat; - 3 există beneficiu dar nu există impact asupra resurselor; - 4 valorile, preferințele și experiențele pacienților ar putea fi luate în calcul, dar nu au fost considerate.

Acronimul FAME (Fezabilitate, Potrivire, Semnificație, Eficacitate) poate ajuta la formularea și atribuirea puterii recomandării.

11

Conceptul medicinii bazată pe dovezi Si in final, cateva definitii dintre cele mai sugestive care incearca sa explice si sa convinga: - "MBP are la baza: definirea precisa a problemei pacientului si ce informatie este necesara pentru rezolvarea problemei; realizarea unei cercetari eficiente a literaturii; selectarea celor mai relevante studii si aplicarea regulilor probelor pentru a determina valabilitatea. - "Practica clinica bazata pe probe este o abordare a practicii ingrijirii in care clinicianul este constient de proba care se refera / se sprijina pe practica sa clinica si puterea acestei probe (Mc Master University Canada). - "Practica clinica bazata pe probe este o abordare a luarii unei decizii in care clinicianul foloseste cea mai buna proba aflata la dispozitia sa, consultandu-se cu pacientul; optiunea potrivita pacientului (Muir Gray Ja, 1997). - "MBP este o abordare a ingrijirii medicale care promoveaza colectarea, interpretarea si integrarea probelor valide, aplicabile pentru pacient, observate de clinicieni si derivate din cercetare. Cea mai la indemana evidenta potrivita pentru circumstantele si preferintele pacientului este aplicata pentru a imbunatati calitatea opiniei clinice (McKibbon, K.A. et al. 1995) - "MBP este un set de proceduri, instrument de resurse si informatii pentru a asista practicantul sa aplice probele din cercetare in vederea ingrijirii pacientilor individuali. (McKibbon, K.A.) - "MBP implica interesul pentru pacient prin integrarea evidentei / probei cercetarii cu rationamentul fiziopatologic, experienta ingrijirii si preferintele pacientului. (Cook, Djand Levy MM, 1998) - "Este o modalitate de a garanta ca practica clasica este bazata pe evidenta avuta la indemana, prin folosirea strategiilor derivate din epidemiologia clinica si pe informatiile medicale. (Geddes, J. 1997)

12

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

CONCLUZII

MBP a introdus o noua filosofie a practicii medicinii, dar in ultimul timp si a predarii medicinii.Azi se accepta ca nici un medicament nu poate intra in practica clinica, fara a i se demonstra eficacitatea in probele clinice; aceasta pentru a exemplifica cu aspectul cel mai fierbinte al practicii medicinii administrarea medicamentelor.

MBP a introdus o noua paradigma in care experienta clinica si dezvoltarea instinctului clinic (cu privire la diagnostic) raman cruciale; in absenta observarii sistematice, medicul trebuie sa devina precaut insa in interpretarea informatiei derivate din intuitie care poate fi inselatoare si iese din cadrul MBP.

In sensul noii paradigme, studiul mecanismelor de baza, fiziopatologice ale imbolnavirii, ramane necesar, dar este insuficient, in afara intelegerii unor "reguli ale dovezilor, obligatorii pentru interpretarea corecta.

In acelasi cadru, autoritatea (prestigiul maestrului de pilda) are o valoare mai mica, dar nu implica respingerea valorificarii experientei.

S-a constatat deja ca medicii, a caror practica este bazata pe intelegerea si aplicarea regulilor probelor, asigura o ingrijire de calitate superioara. Incheind aceasta scurta prezentare a noii filosofii a practicii medicinii care este astazi MBP, sa amintim ca pentru implementarea si generalizarea, imperios necesare pentru eficacitatea si siguranta practicii medicale, exista un numar mare de definitii, instrumente, surse si ghiduri.

13

Conceptul medicinii bazată pe dovezi Medicina bazată pe dovezi reprezintă subdomeniul care poate furniza evidențe de calitate necesare, în special medicului curant, în actul de soluționare a cazului medical, având rolul de a completa cunoștințele și experiența medicului și de a oferi posibilitatea alegerii informate a celei mai bune practici din momentul respectiv.

Indiferent de abordarea sau strategia aleasă, ceea ce decide alegerea celei mai bune practici, în ultimă instanță, este experiența clinicianului de a utiliza anumite instrumente oferite de MBD sau o anumită abordare. Esențială pentru punerea în practică este capacitatea de adaptare a celei mai bune dovezi la contextul dat.

14

Conceptul medicinii bazată pe dovezi

Bibliografie 1. SACKETT D.L., ROSEMBERG W.M., GRAY J.A., RICHARDSON W.S., Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996; 312:71-2 2. OLLENSCHLAGER G. et al, The German Guidelines Clearing House (ggc) – Rationale, Aims and Results, Procedures of the Royal College of Physicians Edinburgh 31 Suppl. 9 (2001), 59–64 3. WEISZ G., From Clinical Counting to Evidence-Based Medicine; link: http://francais.mcgill.ca/files/ssom/ClinicalCounting.pdf 4. CIUTAN M., Evidenţa-temelie pentru dezvoltarea ştiinţifică medicală, http://journal.managementinhealth.com/index.php/rms/article/view/40/119 5. CONNIS R.T., NICKINOVICH D.G., CAPLAN R.A., ARENS J.F., The development of evidence-based clinical practice guidelines. Integrating medical science and practice., Int J of Technology assessment in health care. 2000;16:4:1003- 1012 6. The Cochrane Collaboration, http://consumers.cochrane.org/ levels-evidence 7. The Joanna BriggsInstitute, New JBI Grades of Recommendation, http://joannabriggs.org/assets/docs/approach/JBI-grades-ofrecommendation_2014.pdf 8. Medicina alternativa, medicina bazata pe dovezi, bioetica Constantin Bogdan Presedintele Comisiei de Bioetica UNESCO Romania

15