Conceptualizare+clinica.ppt

Conceptualizare clinică şi Relaţie terapeutică

Fazele unei intervenţii psihoterapeutice sunt:  Psihodiagnosticul şi evaluarea clinică (durează cel puțin două şedinţe, până la cinci şedinţe);  Conceptualizarea clinică: construirea unei explicaţii sau a unei interpretări a tabloului clinic al clientului conform unei teorii (perspective) de sănătate şi boală,  Intervenţia terapeutică. Cu excepţia tulburării de stres post-traumatic, când pot fi introduse tehnici de intervenţie în prima întrevedere, menite să ajute clientul să se stabilizeze cât de cât emoţional, să reducă intensitatea trăirilor afective care altfel devin disfuncţionale, nu se iniţiază intervenţia psihoterapeutică decât după o evaluare temeinică, pentru că s-ar putea dovedi nefondată şi, deci, inadecvată.

Aceste faze se realizează în cadrul relaţiei terapeutice. Stabilirea unei bune relaţii cu clientul este obiectivul principal al primei întâlniri. Ea este aprofundată pe parcurs şi întreţinută prin mijloace specifice fiecărei orientări psihoterapeutice.

 Conform unei cercetări realizate de Lambert şi alţii (2002), contribuţia relaţiei terapeutice este mai mare decât cea a tehnicilor folosite (vezi cursul respectiv de la Introducere în psihoterapie) (30% faţă de 15%)  Efectul placebo, care are o contribuţie de 15% conform aceleiaşi cercetări, se referă la credinţa că tratamentul urmat va fi eficient.  În ciuda ponderii mai mari sau mai mici a unor factori, ei sunt indispensabili psihoterapiei. De aceea este necesară o bună cunoaştere a fiecăruia.

Conceptualizarea clinică permite valorificarea efectului placebo: poate fi considerată fundamentală în reducerea manifestărilor bolii, în conceperea și implementarea planului terapeutic. Conceptualizarea se face în funcţie de modelul de sănătate și boală sau orientarea psihoterapeutică conform căreia lucrează clinicianul/psihoterapeutul.

Conceptualizarea este de două tipuri:  Generală: încadrarea tabloului clinic al clientului în categoria nosologică corespunzătoare (diagnosticul se realizează conform sistemului multiaxial care cuprinde 5 axe),  Specifică: încadrarea teoretică şi în istoria de viață (cu dificultățile sale) a diagnosticului stabilit (cum se nuanţează respectivul diagnostic în cazul clientului).

 Conceptualizarea generală se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate, la care, mai modern, se adaugă mecanismele de coping de care dispune persoana: anumite evenimente stresante interacţionează cu o stare de vulnerabilitate biologică sau psihologică, iar situaţia este gestionată de persoană în funcţie de resursele de care dispune (va folosi mecanisme de coping sau de apărare). În funcţie de relaţia dintre acestea aveam de-a face cu diferite tulburări.  Există însă cercetări de dată recentă care argumentează că există o vulnerabilitate bifocală sau în oglindă, şi, de asemenea, se arată necesitatea identificării modalităţilor prin care persoana a încercat să depăşească dificultăţile pe cont propriu.

Conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări (David, 2006):  ce probleme are clientul (cuprinse în diagnostic şi evaluarea clinică: semne şi simptome, probleme de viaţă cu care se confruntă din punctul său de vedere, al apropiaţilor sau al specialistului)?  de ce au apărut aceste probleme (mecanismele etiopatogenetice specifice şi nespecifice/generale, cum se relaţionează datele din evaluarea clinică pentru a explica tulburarea sau impasul actual)?  ce trebuie făcut pentru a se soluţiona acele probleme (nu se referă atât la problemele specifice de viaţă, cât la capacitatea de a rezolva probleme de viaţă în general sau la dezvoltarea altor resurse pentru a le depăşi)? Care este planul terapeutic ce va fi urmat? (Aceasta va cuprinde obiective terapeutice, şi tehnicile care vor fi folosite pentru a atinge aceste obiective.)

În funcţie de limbajul şi explicaţiile folosite există:  conceptualizare clinică profesională pentru comunicare între profesionişti, care condensează prin concepte specifice multitudinea de date concrete obţinute de la client. Se referă mai ales la procesele puse în funcţiune de client şi nu se focalizează atât de mult pe problemele de viaţă.  de interfaţă, în limbajul accesibil clientului. O eroare de evitat este ignorarea acesteia din urmă, astfel încât clientul nu are încredere în psihoterapie şi efectele acesteia. Aceasta acordă importanţa cuvenită problemelor de viaţă identificate de client, pentru a facilita construirea alianţei terapeutice.

 Pentru a-şi îndeplini funcţia terapeutică, nu este necesar să fie adevărată conceptualizarea în sens absolut, ci în sistemul de referinţă al clientului pentru a o putea accesa (deşi rezistenţa clientului a constituit obiectul unor descoperiri interesante). În acest caz funcţionează asemănător unui mit.  Atunci când conceptualizarea clinică se dovedeşte adevărată în mai multe cazuri, ea se transformă în model de sănătate şi boală.  Datorită evoluţiei cunoaşterii psihologice, dar şi a celei generale, anumite explicaţii clinice, deşi au fost adevărate la un moment dat, îşi pierd valoarea de adevăr, existând necesitatea fie a înlocuirii lor, fie a completării sau nuanţării.  O bună relaţie cu clientul permite identificarea nivelului limbajului său care contribuie la o formulare eficientă a conceptualizării de interfaţă.

Termenii în care se realizează conceptualizarea clinică, în funcţie de marile orientări psihoterapeutice sunt:  în orientarea psihanalitică, cei ai relaţiei cu figurile semnificative primare, ai conflictului bazal reactualizat de situaţia prezentă de viaţă şi ai modului în care acesta poate fi gestionat într-o manieră acceptată social şi satisfăcătoare pentru client,  în orientarea cognitiv-comportamentală în termenii modelului ABCDE şi ai modului în care acesta acţionează pentru a înlocui comportamentele dezadaptative cu unele adaptative,  în orientarea umanist-existenţial-experienţială în termenii blocării actualizării Sinelui profund prin relaţii perturbate, incongruenţă între diversele planuri ale sinelui, a lipsei autonomiei şi responsabilităţii faţă de sine şi faţă de ceilalţi.

Evaluarea clinică a resurselor psihice

Direcţie nouă în evaluarea clinică

 Psihologia ştiinţifică şi aplicată a avut multă vreme tendinţa de a identifica în special psihopatologia sau problemele din viaţa de zi cu zi.  Cu timpul s-a ivit şi o altă tendinţă: aceea de a surprinde ceea ce dă forţă omului, îl ajută să crească, să se dezvolte, să depăşească impasurile existenţei şi să rezolve problemele cu care se confruntă.  Astfel s-a ajuns la constatarea că forţele umane sunt la fel de reale ca şi slăbiciunile şi, ca urmare, pot şi trebuie să fie evaluate.  O bună evaluare ar cuprinde şi aspectele pozitive şi aspectele negative din viaţa individului, puse în balanţă.  Aspectele pozitive constau în forţele umane, procesele sănătoase şi împlinirile

Există psihologi din mai multe domenii care au evidenţiat necesitatea evaluării pozitive:

1.

2.

3.

Consilierii vocaţionali în efortul lor de a orienta oamenii către împlinirea personală prin profesia pe care şi-o aleg, Psihologii din domeniul psihologiei sănătăţii care au identificat dimensiuni care corelează cu sănătatea fizică şi cu rezultate pozitive atunci când se administrează un tratament, Consilierii şi psihoterapeuţii care caută forţele pozitive chiar la cei consideraţi anormali pentru a le dezvolta în vederea ameliorării.

Pe de altă parte, tendinţa de a surprinde aspectele negative a fost justificată şi întreţinută de:

 tendinţa subiecţilor evaluării clinice de a prezenta problemele cu care se confruntă ca pe ceva negativ,  detaşarea indivizilor de situaţiile pe care le relatează le conferă o perspectivă negativă asupra lor.

Modelul de evaluare  Se bazează pe perspectiva oferită de Pepinsky şi Pepinsky (1954) a consilierului-om de ştiinţă interesat de evaluarea ştiinţifică a efectelor intervenţiilor sale şi desprinderea mecanismelor psihice care au fost implicate Şi  Spengler, Strohmer, Dixon şi Shiva (1995) cu modelul practician-om de ştiinţă (scientistpractitioner) cu ajutorul căruia au construit o hartă a cognitivă a evaluării utilă practicianului atunci când debutează şi nu numai.  Îi are autori pe Lopez, S.J.; Snyder, C.R.; Rasmussen, H.N. (2003)

Testarea ipotezelor necesare conceptualizării clinice în contextul consilierii

Analiza modelului de evaluare clinică pe segmente

Recunoaşterea fondului, valorilor, şi tendinţelor clinicianului se realizează printr-o bună cunoaştere de sine prealabilă. Cunoscând care-i sunt caracteristicile, clinicianul poate să neutralizeze o parte din interferenţele date de experienţa personală în evaluarea pe care o realizează. 2. Autorii modelului au pornit de la premisa că omul recunoaşte şi evaluează ceea ce cunoaşte şi de aceea este important să fie cunoscute instrumentele care evaluează şi resursele psihice. 3. Datele culese de clinician îl ajută să formuleze o teorie a funcţionării celui evaluat. Pentru a creşte validitatea acesteia este necesară observarea clientului în mediul lui sau cel puţin a modului în care se raportează la mediu. Astfel, există patru aspecte de investigat (după modelul lui Wright şi Lopez, 2002):  Caracteristicile persoanei care-i blochează evoluţia,  Resursele, forţele şi achiziţiile persoanei,  Deficitele şi factorii blocanţi din mediu,  Resursele şi oportunităţile oferite de mediu 1.

Continuând cu etapele modelului de evaluare:

Informaţiile din aceste direcţii permit realizarea unor raţionamente care evoluează treptat către ipoteze clinice care urmează să fie testate direct. Odată construite primele ipoteze, fără pretenţia de a reprezenta întreaga evaluare, începe un proces care evoluează prin testarea, reformularea şi rafinarea lor cu ajutorul datelor culese pe parcurs. Acest proces ciclic permite autocorectarea cu scopul de a dezvolta o conceptualizare clinică a modului în care resursele şi slăbiciunile persoanei contribuie la statusul său psihologic.

4. Pentru ca, totuşi, conceptualizarea clinică să nu fie supusă tendinţelor specifice clinicianului, pe care nu le-a identificat înainte, e bine ca acesta să supună conceptualizarea pe care a realizat-o confirmării:   

colegilor, celorlalte persoane implicate în îngrijirea celui evaluat, chiar persoanei evaluate.

5. Evaluarea, ca şi raportul realizat de clinician, trebuie să realizeze un echilibru între slăbiciuni sau deficienţe, pe de o parte, şi forţe şi resurse, de cealaltă parte.

Exemple de resurse psihice evaluate: Optimismul, Stima de sine, Speranţa, Credinţa, Simţul umorului, Iubirea.

Relaţia terapeutică este una din cele mai importante componente care asigură reuşita procesului psihoterapeutic, dar şi unul dintre principalele criterii de diferenţiere a principalelor orientări psihoterapeutice.

În orientările psihodinamice  relaţia este una de analoagă celei părinte-copil.  Ea este astfel concepută pentru a favoriza transferul, ceea ce înseamnă că implică profund emoţional clientul, dar psihanalistul se impune să păstreze o anumită distanţă pentru a evita contratransferul.  El realizează această neutralitate prin înţelegere de sine şi a propriilor sentimente. Relaţia dintre cei doi creează cadrul pentru interpretări care clarifică problemele clientului, sporesc înţelegerea de sine.

În psihologia analitică (Jung)  creşte implicarea personală a psihoterapeutului. Porneşte de la a admite că terapeutul, în complexitatea situaţiilor reale de viaţă, oricum are o reacţie inconştientă în relaţia cu analizandul (se consideră o doză de realism necesar).  El şi clientul „se alchimizează” reciproc, evoluând împreună.  Prin relaţionarea cu clientul se relaţionează cu o figură interioară. Dacă psihologul nu constată o evoluţie în plan personal acesta este un indiciu că nici clientul nu a evoluat.  Nu se confundă cu contratransferul, care devine, de această dată, o reacţie a psihologului la transferul dezvoltat de client, în baza propriei istorii de viaţă, conformă cu propriile experienţe timpurii neasimilate, care urmăresc, la fel, satisfacerea infantilă a propriilor impulsuri (de exemplu, psihologul devine defensiv, se apără, se justifică, atunci când, în plin transfer, clientul se comportă agresiv, văzând în acesta propriul părinte care la rândul său l-a agresat, sau dimpotrivă, îi răspunde agresiv acestuia)

În orientarea cognitiv-comportamentală  se consideră că relaţia este de tip profesor-elev.  Psihoterapeutul explică clientului cum funcţionează psihoterapia, modelul ABC, îi dă teme pentru acasă pe care acesta trebuie să le efectueze.  Relaţiei terapeutice i se acordă o mai mică importanţă.  În psihoterapiile comportamentale care folosesc modelul operant se acordă o mai mare importanţă recompensei şi pedepsei.  În psihoterapiile cognitive predomină aspectele conversaţionale ale relaţiei şi nu cele emoţionale. Cu toate acestea, s-a constat că un anumit tip de răspuns emoţional al terapeutului face ca aceleaşi tehnici să fie mai eficiente.

În terapia centrată pe client  relaţia terapeutică este fundamentală.  Cu cât este mai autentică, iar psihoterapeutul este empatic, congruent şi exprimă acceptare pozitivă necondiţionată faţă de client, cu atât acesta se deschide mai mult către sine avansează către acceptare de sine.  Relaţia este de la adult la adult fiecare fiind responsabil de propriile comportamente, trăiri şi gânduri. Această caracteristică este păstrată în terapia existeţială şi experienţială.

 În ciuda acestor diferenţe relevate, relaţia terapeutică implică niveluri diferite de profunzime emoţională, uneori manipulată de terapeut, alteori de client cu conştiinţa deplină şi cu acceptul terapeutului (cu excepţia contratansferului), pentru a ajuta la depăşirea situaţiei de boală.  Chiar dacă aparent este neglijată implicarea emoţională în orientarea comportamentală, o anumită încredere în psihoterapeut ajută la obţinerea unor rezultate mai bune.  Modalităţile concrete de comportament din cadrul relaţiei terapeutice sunt limitate de coduri etice care stabilesc ceea ce este permis şi ceea ce nu-i este permis psihoterapeutului în raport cu clientul său.