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20 de abril de 2005 Versión Doc: 1.0 Eva. Auto doc: Maria Eugenia Flores-Quijano Dani (trufio) Origen Doc: email Mastitis Humana Inflamación de la glándula mamaria que se presenta en el postparto

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Mastitis Humana MARÍA EUGENIA FLORES-QUIJANO* *Jefa de Departamento de Investigación en Nutrición. Instituto Nacional de Perinatología (INPer) PUBLICADO EN: CUADERNOS DE NUTRICIÓN • VOL 28 NÚM. 2 • MARZO/ABRIL 2005

Introducción La mastitis se define como la inflamación de la glándula mamaria que se presenta en el posparto. La causa primaria de este padecimiento, es la acumulación de la leche en el tejido mamario por el abandono repentino de la lactancia o por una disminución en la efectividad de la extracción de la leche. Estas condiciones, desencadenan un proceso Inflamatorio que va desde una fase subclínica que se manifiesta por cambios en la concentración de algunos componentes de la leche, hasta la mastitis clínica que presenta una serie de síntomas dolorosos y molestos para la mujer. La mastitis, es una causa frecuente del abandono de la lactancia humana y es un factor que Incrementa el riesgo de transmisión vertical, es decir, las Infecciones pasan directamente de la leche materna al bebé como el VIH/SIDA. Paradójicamente, se trata de un problema que se puede prevenir mediante una intervención sencilla de consejería, por lo que es importante dedicar este espacio para comentar causas, factores de riesgo y recomendaciones para su prevención y manejo.

¿Por qué se presenta la mastitis? Durante los primeros días posparto, se inicia la secreción láctea controlada por factores endocrinos (disminución de progesterona y la presencia constante de prolactina), acompañados por una transformación del tejido de la glándula mamaria en la cual las células alveolares, que son las células productoras de leche, se adhieren entre si por medio de juntas herméticas, para formar una barrera impermeable entre la leche y el líquido extracelular. Como resultado de lo anterior, entre el cuarto o quinto día incrementa la síntesis y secreción de leche, la cual a diferencia del calostro, posee menos iones monovalentes, incluido el sodio y más lactosa. A partir de este momento, la lactancia queda establecida y la presencia de las hormonas sigue siendo Indispensable para que la producción se mantenga, sin embargo el factor determinante del volumen de leche que se produce y de que la lactancia sea exitosa es la eficiencia y la frecuencia con la que se extrae la leche de la glándula. El repentino abandono de la lactancia o bien una Incorrecta técnica o práctica del amamantamiento, pueden resultar en la acumulación de leche en la glándula mamarla que si no es extraída en el corto plazo, desencadena una serie de respuestas que pueden terminar en mastitis: a) En primer lugar, se manifiesta una pérdida en la permeabilidad de la barrera que forman las células alveolares y por lo tanto, un aumento en la concentración de iones como el sodio y una disminución de la lactosa en la leche. b) Disminución en el volumen de leche, lo cual según varios autores se debe a un mecanismo autócrino local de retroalimentación el cual está mediado por un factor químico, que ha sido identificado como una proteína del suero denominado "FIL" por sus siglas en inglés (feedback inhibitor of lactation. Inhibición de la lactancia por retroalimentación), el cual actúa mediante un efecto dosis-respuesta a través del ciclo de vaciado-llenado de la glándula. También se ha postulado que este factor es el responsable de Página 1 de 6 Mastitis Humana - Maria Eugenia Flores Quijano

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ocasionar la apertura de los canales interalveolares. Lo anterior se traduce en que cuando la leche no se extrae de la glándula, el FIL se acumula e inhibe que más leche se siga produciendo, aumenta la permeabilidad y modifica la concentración de los iones y lactosa. Debido a que es un factor que actúa a nivel local, sólo actúa en el pecho o incluso sobre el sector del pecho en el que la leche se ha acumulado. Si posteriormente, se extrae la leche que se había acumulado, se reestablece la producción y la composición vuelve a lo normal. c) La acumulación de la leche en los alvéolos, produce una respuesta inflamatoria, que se ha demostrado por el aumento de agentes de inflamación como son las interleucinas 1 (IL-1, IL-6, IL-8, e IL12) en la leche, las cuales tienen la función de proteger a la glándula en contra del desarrollo de una infección. Recientemente, investigadores en el campo de la lactancia humana, han establecido una definición de mastitis subclínica en función del aumento en la concentración de sodio y de interleucinas proinflamatorias, específicamente la IL-8. Sin embargo, los estudios que se han llevado a cabo hasta este momento, no han logrado esclarecer si esta inflamación subclínica, se debe a la éstasis de leche en la glándula como se explicó anteriormente, a la respuesta ante una infección o inflamación sistémica o bien a la presencia de una infección local que no ha sido diagnosticada. La mastitis clínica humana por otro lado, se refiere a la inflamación en presencia de signos y síntomas, los cuales pueden ser locales como: dolor, eritema, congestión y consistencia dura y caliente de los pechos; y sistémicos como temperatura elevada, malestar y sensación de gripe (cuerpo cortado, escalofríos). En general, la mastitis clínica puede ser de tipo estéril o infeccioso. Se ha propuesto que la aparición de síntomas, en ausencia de infección, es el resultado del aumento en la permeabilidad del tejido alveolar, debido al paso de proteínas desde leche y sangre hacia el espacio intersticial que producen el edema; por otra parte las citocinas presentes en la leche, ingresan a la circulación y originan una respuesta sistémica; asimismo es posible que otras sustancias que se desplazan en este sentido produzcan una reacción antigénica. La mastitis clínica infecciosa humana, se presenta cuando la estasis de la leche no se resuelve y el mecanismo natural de enjuague que promueve el flujo de salida de la leche se pierde, la protección que confieren los factores inmunológicos e inflamatorios de la leche es sobrepasada y se crean condiciones favorables para la proliferación de microorganismos. Los agentes infecciosos más frecuentemente implicados en la infección mamaria son: el Staphylococcus aureus y el Staphylococcus coagulasa negativo, eventualmente también se aislan otros agentes como son el Streptococcus faecalis y enterobacterias como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. De igual forma se han documentado casos de mastitis causados por levaduras como la Cándida albicans.

Consecuencias de la mastitis humana La mastitis puede traer consigo consecuencias negativas sobre la práctica de la lactancia, el crecimiento y estado de salud del recién nacido y el bienestar de la madre. El abandono temprano de la lactancia materna, ha sido identificado por diversos estudios como una de las consecuencias de la inflamación de la glándula mamaria. Esto puede estar indirectamente relacionado con la percepción de la mujer de no producir suficiente leche, como consecuencia real del estancamiento de la teche de la glándula mamaria, o bien directamente por el dolor y los problemas de un cuadro de mastitis clínica que hacen a la mujer optar por otra forma de alimentación infantil. Incluso, hay mujeres que argumentan haber abandonado la práctica de la lactancia, como consecuencia del rechazo de su hijo de amamantar, lo cual se pudiera deber a un cambio en el sabor de la leche debido a la elevada concentración de sodio. En estudios llevados a cabo en Bangladesh y en Estados Unidos, la concentración alta de sodio se ha asociado con una menor ganancia de peso en los niños, incluso también ha sido asociado con cuadros de desnutrición, deshidratación e hipernatremia entre el día 10 y 15 posparto. Los autores, han propuesto que esto se puede deber a un insuficiente consumo de leche debido a una inadecuada técnica y práctica de la lactancia que trae como consecuencia una infrecuente e inefectiva extracción. Otro posible mecanismo es que la presencia de interleucinas proinflamatorias en la leche podrían dañar el intestino del bebé y disminuir la absorción. Por otro lado, se ha observado, que la apertura de los canales interalveolares aumenta el riesgo de la transmisión vertical del virus del SIDA a través de la lactancia. En un estudio llevado a cabo en Malawi se observó que las mujeres VIH positivas cuya leche tenia una concentración de sodio consistente con mastitis, tenían una carga de virus en la leche de 920 copias mL, mientras que las mujeres con una concentración normal de sodio tenían una cantidad indetectable del virus. Lo anterior, aumenta sustancialmente la exposición oral de los niños al virus y la posbilidad de contraerlo. El mismo estudio

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informó que el riesgo de transmisión fue del doble en las mujeres con mastitis en comparación con las sanas. En cuanto al bienestar de la mujer, la mastitis puede hacer de la lactancia materna una experiencia incómoda y dolorosa; que si no se cuida y se trata adecuadamente puede volverse un problema crónico, progresar a formar un absceso mamarioque requiera de cirugía para su eliminación o incluso poner en riesgo la vida de la mujer si se convierte en una septicemia.

Factores de riesgo Debido a que la principal causa de la mastitis es la acumulación o estasis de leche en la glándula mamaria, la mayoría de los factores de riesgo que se han descrito están íntimamente relacionados con el riesgo de la mujer de tener una extracción infrecuente, incompleta e ineficiente de la leche a través del empleo de una práctica y técnica de amamantamiento inadecuadas. • La frecuencia con la que se ofrece el pecho, es un factor que determina la efectividad de la extracción de la leche. El número de veces y la regularidad con la que se necesita amamantar a un bebé están definidos por la capacidad de almacenamiento de los pechos de la mujer (lo cual no necesariamente está determinado por el tamaño de los pechos y puede ser distinto para el derecho e izquierdo) y por el apetito del bebé. Por lo que la imposición de un horario estricto, puede hacer que el niño no reciba suficiente leche o que al contrario, no tenga hambre cada vez que se le pretende amamantar y producir acumulación de leche en la glándula. Lo que se sugiere es que la lactancia se practique a libre demanda. • El grado al que se logra extraer la leche del pecho, tiene que ver con otras prácticas de lactancia y la técnica de amamantamiento que sean empleadas: * La suplementación con otros alimentos, lo cual trae como consecuencia que el bebé tenga menor apetito y demande menos leche de su madre, lo que hará que parte de ésta se quede estancada. * Una manera incorrecta de alternar entre los pechos ya sea por que se quiere imponer un tiempo límite de succión en cada uno, por ejemplo 5 minutos de un lado y 5 del otro, o bien por que la mujer tiene la percepción de que su bebé prefiere amamantar de un lado, o incluso ella encuentra mayor comodidad al ofrecer algún pecho, esto también puede predisponer a que la leche se acumule en alguno de los dos. En este caso la sugerencia es que se permita que el bebé amamante de un pecho hasta que lo suelte espontáneamente, lo cual se puede interpretar como que ha quedado "vacío". En seguida se le puede ofrecer el segundo pecho, si todavía tiene hambre, lo tomará para continuar con la tetada. Si no lo toma es que ha quedado saciado, la siguiente tetada tendrá que comenzar con el pecho que se ofreció en segundo lugar. *La técnica de amamantamiento, es decir la posición que la mujer emplea y la forma en que se acomoda a su bebé al momento de ponerlo al pecho para que éste tome la areola y el pezón y pueda succionar Algunos estudios, han relacionado ciertos factores sociodemograficos con la presencia de mastitis, sin embargo, es importante resaltar que la relación que tienen con que la mujer padezca mastitis está asociada con el efecto que pueda tener el indicador sociodemográfico sobre la práctica y técnica de amamantamiento. En cuanto a la edad de la mujer, por ejemplo, un estudio en Estados Unidos informó que el grupo de mujeres mayores de 30 años de edad, presentaron una mayor incidencia de mastitis, sin embargo se encontró que era más probable que las mujeres en este grupo de edad tuvieran un empleo a las siete semanas posparto, en comparación con las mujeres más jóvenes. Esta asociación entre el empleo y la presencia de mastitis también ha sido descrita en otros estudios. Otro factor de riesgo de tipo sociodemográfico que ha sido referido en la literatura, es si la mujer ha tenido experiencias previas de lactancia materna. Un estudio llevado a cabo en Australia, describió que las mujeres que amamantaban por primera vez y las que ya tenían experiencias previas, eran vulnerables a diferentes causas de estasis de leche y mastitis. Las que lo hacían por primera vez, tenían más dificultad para acomodar a su bebé al pecho, dolor en el pezón y practicaban tetadas más cortas, mientras que las mujeres que habían amamantado antes, tenían historia previa de haber padecido mastitis, además de que el presente episodio de mastitis se asociaba con estrés. Por otro lado, se ha documentado la posible intervención de factores predisponentes de tipo biológico en el desarrollo de un proceso de inflamación en la glándula mamaria corno son: la deficiencia de algunos nutrimentos como el hierro, la vitamina A y el selenio, que podría disminuir la respuesta inmune de la mujer; otros factores de tipo psicológico como el estrés y el cansancio, que también pueden comprometer al sistema inmunológico.

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Frecuencia Existe controversia sobre la prevalencia de las alteraciones inflamatorias de la glándula mamaria Estudios llevados a cabo en países desarrollados, han informado incidencias muy distintas, que van desde 2.5% hasta 33%. Estas diferencias pueden deberse a la falta de una definición estándar, de una clasificación consistente del padecimiento, así como a las limitaciones metodológicas en los estudios o bien, a diferencias en el riesgo de padecer estos problemas entre las diferentes poblaciones que se han estudiado. Sin embargo, en estudios prospectivos recientes, realizados en Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos, se han encontrado cifras que coinciden en el Intervalo de entre el 10 y el 20%. Debido a la variable exposición a los diversos factores de riesgo que tienen las poblaciones en países en vías de desarrollo en comparación con las de los países ricos, sería incorrecto pensar que presentan cifras de mastitis semejantes. Sin embargo, no se tiene conocimiento de estudios de cohorte de tipo prospectivo llevados a cabo en estos países. Al respecto, se han postulado dos hipótesis: por un lado se cree que el riesgo podría ser más alto que en los países con mayores ventajas económicas, debido a que la lactancia en los países más pobres, se practica en general por períodos más prolongados y en condiciones de higiene desfavorables. Una posición opuesta, propone cifras más bajas que en los países ricos, debido a que las mujeres que viven en comunidades de países pobres gozan, aparentemente, de una educación Informal sobre la adecuada práctica de la lactancia, gracias a su interacción con la familia extendida que les previene de presentar acumulación de leche en los pechos y problemas que desencadenan los trastornos Inflamatorios en la glándula. También se propone que de acuerdo con la "hipótesis del exceso de higiene" propuesta por Rook y Stanford, que Indica que las mujeres expuestas a condiciones de insalubridad, desarrollan un sistema inmunológico más fuerte, con la capacidad de contrarrestar de forma más eficiente Infecciones como la mastitis, que las mujeres que han vivido en condiciones de higiene muy estrictas. En cuanto a mastitis subclínica, recientemente se han realizado estudios en comunidades pobres de tres países en desarrollo en los que se han cuantificado la concentración de iones monovalentes y factores inmunológicos en la leche de mujeres lactantes, como indicadores de Inflamación, sin embargo, ninguno de ellos se trata de un estudio prospectivo diseñado para conocer prevalencia representativa. En Bangladesh, se han llevado a cabo 2 estudios, el primero en la población de Matlab, el cual Informó prevalencias de 25% y 12% a las dos semanas y tres meses posparto respectivamente, mientras que en una comunidad rural de Chittagong, se encontró 25% a las 5 semanas posparto. En Tanzania v Malawi. las cifras que se encontraron fueron de 12%y 15.6%a los tres y uno y medio meses posparto respectivamente. Es importante mencionar que no se ha descrito la prevalencia de estos trastornos en nuestro país y que actualmente se está llevando a cabo un estudio transversal descriptivo en el Instituto Nacional de Perinatología con el fin de dar un primer acercamiento a la magnitud de este fenómeno.

Evaluación de la lactancia y diagnóstico de la mastitis La evaluación de la lactancia se debe basar en: a) Interrogatorio sobre las características de la práctica de la lactancia (frecuencia, si es exclusiva o mixta etc.) así como algunos antecedentes que pudieran dar indicio de alguna causa o factor de riesgo específico. b) Observación a la tetada para valorar la técnica de amamantamiento. c) Exploración física de la glándula mamarla para detectar algún signo o síntoma físico que indique : problemas con la lactancia o la presencia de mastitis clínica. El diagnóstico específico de mastitis subclínica se ha realizado con fines de Investigación, y requiere del análisis bioquímico de una muestra de leche, para determinar la concentración de sodio como indicador de estado de la permeabilidad del tejido mamario (la concentración normal de sodio en la leche es de 5 a 6 mmol/L, se ha propuesto que una concentración mayor a 12 mmol/L, equivalente a más de tres desviaciones estándar o bien la relación entre el sodio y potasio, la cual se utiliza para controlar la variación del sodio durante la tetada , es Indicador de aumento en la permeabilidad cuando es mayor a 0.6) y de la cuantificación de indicadores de inflamación como la IL-8. Es importante mencionar que debido a que el problema puede ser unilateral se toma una muestra de cada pecho y se analiza independientemente. Thomsen y Moller en 1983, propusieron unos criterios para el diagnóstico y diferenciación de la mastitis infecciosa y no infecciosa con base en las cuenta de leucocitos y bacteriológica de muestras de leche, y propusieron tres categorías: Estasis de leche (leucocitos <106/mL, y muestra estéril o con la presencia de flora de piel), mastitis no infecciosa (leucocitos >106/mL, y <103/mL bacterias) y mastitis infecciosa (leucocitos >106/mL, y >103/mL bacterias). Sin embargo hay un estudio que propone tomar con cautela estos indicadores, ya que las cuentas microbiológicas no siempre corresponden a las cuentas elevadas de leucocitos. Adicionalmente se ha observado que con cuentas bacterianas muy bajas se han aislado agentes patógenos que causan infecciones localizadas. Se propone que esta situación se debe a que Página 4 de 6 Mastitis Humana - Maria Eugenia Flores Quijano

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en contraste con la ubre de las vacas (en donde todos los conductos drenan la leche a una cisterna común antes de ser extraída), en la glándula mamaria humana, la leche se secreta desde sectores independientes que fluyen hasta los pezones sin haberse mezclado. Además si uno de los conductos se encuentra bloqueado, puede ser que la muestra no incluya leche del sector afectado.

Tratamiento Existen cuatro principios para el tratamiento de la mastitis que son: la consejería de apoyo en la técnica y práctica de la lactancia, el tratamiento de los síntomas y el uso de antibióticos; los cuales son utilizados dependiendo del tipo y la gravedad de los sintomas Consejería de apoyo, se refiere a la información y a la motivación que la mujer necesita en ese momento, aunque seria mejor adquirir esa información desde antes. Normalmente estos episodios tienen un efecto negativo sobre la confianza que siente la mujer sobre su capacidad de seguir amamantando y de producir suficiente leche para su hijo además de que se percibe ansiosa y fatigada. Cuando son episodios dolorosos y con clara evidencia de inflamación y de infección la mujer duda sobre la seguridad de seguir ofreciendo su leche "infectada" a su hijo. Es importante aclarar cualquier duda que tenga la paciente y las personas que pudieran influir sobre la decisión de la mujer de continuar amamantando y motivarlos a que siga amamantando ya que incluso eso la hará sanar más pronto. La consejería en práctica y técnica de lactancia, para promover una eficiente extracción de la leche de la glándula. El tratamiento de los síntomas, lo cual muchas veces es suficiente para que la mujer se sienta mejor, cuando lo que presenta es una inflamación en ausencia de infección. Lo que se recomienda es que se evite usar ropa que haga presión sobre el pecho, descanso, utilizar calor húmedo antes de la tetada o de la extracción de la leche, dar masaje con cuidado en la zona afectada para que la leche fluya con mayor facilidad y tomar líquidos. Cuando sea necesario también se puede tomar algún analgésico como el ibuprofeno o paracetamol. El tratamiento con antibióticos es necesario cuando se ha realizado un cultivo en la leche que indique la presencia de infección, la mujer tiene grietas en los pezones que pudieran estar infectadas, los síntomas son muy severos desde el principio del episodio o bien, cuando los síntomas no disminuyen después de 12 a 24 horas de que se ha mejorado la extracción de la leche. Es importante que el médico sea quien determine el tipo de antibiótico que se necesita para erradicar al microorganismo especifico que está causando el problema y que sea compatible con la práctica de la lactancia. Asimismo es muy importante que la mujer complete el tratamiento por el tiempo indicado para evitar recaídas y que se convierta en un problema crónico.

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