Classification Bi-rads Du Cancer Du Sein

Le système BI-RADS en imagerie mammaire

INTRODUCTION • Le Breast Imaging Reporting System and Data System (BIRADS) : fruit de collaboration entre différents organismes de santé américains : ACR, NCI, CDCP, FDA, AMA, ACS, CAP. • BI-RADS : système d’aide à la rédaction des comptes rendus • Synthèse claire des données descriptives en utilisant un lexique de termes communs. • Dicter la conduite à tenir.

I- LE LEXIQUE • Décrire les anomalies rencontrées en mammographie. • Vise à obtenir un compte rendu clair et concis. • Organisé en 6 chapitres : - Masses - Calcifications - Distorsion architecturale - Cas particuliers - Signes associés - Localisation d’une lésion

I-1- LES MASSES (1) • On ne parle plus d’opacité mais de masse. • Masse = lésion occupant un espace, vue sur 2 incidences différentes • Si une lésion est vue sur une seule incidence, elle devrait être appelée une asymétrie. • Une masse est caractérisée par : * Forme (ronde, ovale, lobulée, irrégulière) * Contour (circonscrit, microlobulé, masqué, indistinct, spiculé) * Densité (haute, moyenne, faible, graisseuse).

I-1- LES MASSES (2) • Les cancers du sein ne sont jamais constitués de graisse (radio-transparente) bien qu’ils puissent piéger de la graisse. • Les lésions contenant de la graisse (radio-transparente) sont : - Kystes huileux - Lipomes - Galactocèles - Lésions mixtes (hamartome) • Masse contenant de la graisse ≈ toujours bénigne.

I-2- LES CALCIFICATIONS (1) •

Réparties en 3 catégories :

1)- Typiquement bénignes : - Cutanées  glande sébacé - Vasculaires  femmes âgées, tarés - Coralliformes  adénofibrome calcifié - En bâtonnets  Ca2+ des canaux galactophoriques de la mastite à plasmocytes - Rondes, à centre clair  ganglion intra-mammaire - En coquilles d’œuf  cytostéatonécrose - À type de lait calcique  calcification du fond des lobules dilatés de la mastose fibrokystique - Fils de suture, dystrophiques

I-2- LES CALCIFICATIONS (2) 2)- Calcifications suspectes : - Amorphes (autrefois appelées poussiéreuses) - Grossières hétérogènes. 3)- Haute probabilité de malignité : - Fines polymorphes - Fines à distribution linéaire, triangulaire, branché.

ANNULAIRE ou ARCIFORME

Intérêt de l’incidence de profil

RONDE REGULIERE PLEINE

LINEAIRE, BATONNET Suivent la distribution canalaire Secondaire à une mastite à plasmocytes ou à une ectasie canalaire

EN RAIL D’origine vasculaire…

VERMICULAIRE, BRANCHEE

IRREGULIERE, POLYEDRIQUE

PULVERULENTE, POUDREUSE

I-3- DISTORSION ARCHITECTURALE • Rupture de l’architecture normale sans masse visible : * Fines lignes * Spicules irradiant à partir d’un point * Rétraction locale ou distorsion du bord du parenchyme.

À centre dense : lignes radiaires courtes (<1 cm) et épaisses, avec opacité centrale, +/- microcacifications  Lésion souvent cancéreuse

À centre clair : longues lignes radiaires (>1 cm) avec une clarté centrale graisseuse, +/- microcalcifications  Cicatrice radiaire

Les calcifications RECAPUTALITIF

I-4- CAS PARTICULIERS • Répartis en 4 types : * Structure tubulaire asymétrique (galactophore dilaté isolé). * Ganglion intra-mammaire (masse ronde ou ovalaire à centre clair sur un trajet Vx). * Asymétrie globale du tissu mammaire. * Asymétrie focale de densité.

I-5- SIGNES ASSOCIÉS • Rétraction cutanée • Rétraction mamelonnaire • Épaississement cutané (focal ou diffus) • Épaississement du stroma • Lésion cutanée • ADP axillaire.

I-6- LOCALISATION DE LA LÉSION • Coté droit ou gauche • Localisation anatomique (QSE, QSI, QIE, QII, rétro aréolaire, centrale, prolongement axillaire). • Le cadran horaire (ne s’applique pas aux lésions rétroaréolaires, centrales et du prolongement axillaire). • La profondeur est calculée à partir du mamelon : siège antérieur, médian, postérieur.

II- LE SYSTÈME DE COMPTE RENDU •

Le compte rendu doit comporter :

1)- Indication de l’examen 2)- Composition du sein : - Type 1 : graisseux homogène (< 25% de glande) - Type 2 : graisseux hétérogène (25 à 50% de glande) - Type 3 : dense hétérogène (51 à 75% de glande) - Type 4 : dense homogène (>75% de glande) 3)- Description des lésions selon le lexique sans ajout personnel 4)- Comparaison aux examens antérieurs 5)- Conclusion doit ê courte et ne comporter qu’une seule phrase incluant la classification du cas selon les catégories de BI-RADS 0 à 6.

Type 2

graisseux hétérogène

Type 3

Type 1 graisseux homogène

dense hétérogène

Type 4 dense homogène

III- LA CLASSIFICATION • BI-RADS 0 : Évaluation incomplète Nécessite un complément d’imagerie : - Clichés complémentaires - Échographie  Comparaison avec cliché antérieur  Classification d’attente.

• BI-RADS 1 : Examen négatif : Mammographie normale • BI-RADS 2 : Constatation bénignes : - masses rondes avec macro-Ca2+ (adénofibrome/kyste)

- masses rondes ou ovales à centre clair (gg intra-mammaire) - masses rondes correspondant à un kyste typique à l’écho. - anomalies de densité graisseuse (kyste huileux, lipome, galactocèle) ou mixte (hamartome). - cicatrice connue ou calcification sur matériel de suture. - macro-Ca2+ sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, Ca2+).

- micro-Ca2+ annulaires ou arciforme, semi-lunaires, sédimentées. - Ca2+ cutanées et Ca2+ punctiformes régulière diffuses.

micro-Ca2+ bénignes : lait calcique BI-RADS 2.

• BI-RADS 3: Anomalie probablement bénigne (> 98%) : Risque de cancer varie de 0,3 à 1,7 %  Une Surveillance à cours terme : * Contrôle 4 à 6 mois 2 x puis tous les ans pdt au moins 2 ans. * Si la lésion est stable elle pê reclassée BI-RADS 2.  Une biopsie pê proposé d’emblée : FR personnels ou familiaux, désir de grossesse, THS, risque de mauvaise compliance à la surveillance.

• Les anomalies susceptibles d’être classées Bi-RADS 3: - masses bien circonscrites rondes ou ovales ou discrètement lobulées, non calcifiées . - asymétrie focale de densité à limite concaves et ou mélangé à la graisse. - petits amas ronds ou ovales de Ca2+ amorphes, peu nombreuse, évoquent un début de calcification d’adénofibrome.

Non typiquement liquidiennes en écho : BI-RADS 3.

- discrète distorsion sans opacité centrale (zone de cicatrice ou biopsie antérieure). - micro-Ca2+ rondes ou punctiformes régulière ou amorphe, peu nombreuse, en petit amas isolé.

• BI-RADS 4: Anomalie suspecte Risque de cancer varie de 10 à 50 %  Vérification histologique nécessaire. Ce sont : - micro-Ca2+ punctiformes régulières nombreuses et ou groupées en amas. - micro-Ca2+ amorphes, groupées et nombreuses.

- micro-Ca2+ irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses.

micro-Ca2+ granulaires irrégulières peu nombreuses

- distorsion architecturale sans centre dense en dehors d’une cicatrice connue.

- masses opaques solides rondes ou ovales à contours lobulés ou masqués ou ayant augmenté de volume - asymétries de densité focales à limites convexes ou évolutives.

• BI-RADS 5: Haute probabilité de malignité : Risque de cancer > 95 % Il s’agit de : - masses spiculées à centre dense.

- masses irrégulières à contours indistincts ou spiculés.

- micro-Ca2+ vermiculaires, arborescentes ou

irrégulière,

polymorphes

ou

granulaires nombreuses et groupées. - micro-Ca2+

groupés

topographie

selon

une

galactophorique

(triangulaire, linéaire, branché). - micro-Ca2+ associées à une distorsion architecturale ou à une opacité. - micro-Ca2+ groupées ayant augmenté en nombre ou dont la morpho et la distribution suspectes.

sont

devenues

plus

micro-Ca2+ vermiculaires, arborescentes, nombreuses et groupées

• BI-RADS 6: Malignité prouvée histologiquement :  Mammographie utilisée dans le BE pré-thérapeutique.

CONCLUSION • La classification de BI-RADS permet :  Standardiser les comptes rendu mammographiques, en utilisant un langage commun et reproductible.  Améliorer la compréhension par les médecins correspondants et d’adapter la CAT.

CONCLUSION • Au terme de cette analyse, les calcifications vont être classées dans 4 catégories du BI-RADS : •

BI-RADS 2 : aspect typiquement bénin, aucune surveillance n’est nécessaire.

•

BI-RADS

3

:

aspect

probablement

bénin

:

contrôle

mammographique de la lésion nécessaire tous les 6 mois pendant 2 ans afin de juger de sa stabilité. •

BI-RADS 4 : lésion suspecte, une preuve anatomopathologique est nécessaire, elle pê réalisée par prélèvement percutané ou chirurgie.

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BI-RADS 5 : aspect typiquement malin, une pec appropriée s’impose.

http://www.birads.at/

SUPPLEMENT •

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Fibroadénomes « communs » : Ce sont les lésions bénignes les plus communément rencontrées chez l'adolescente et la femme jeune de la deuxième et de la troisième décennie. Ils se présentent sous la forme d'une tuméfaction le plus souvent superficielle, de consistance élastique, bien limitée, indolore, non adhérente, à contours nets en surface, parfois intégrés à la glande en profondeur. La taille des fibroadénomes « communs » est inférieure à 3 cm. Lorsque les fibroadénomes sont multiples, on parle de polyadénomatose ou maladie polyadénomateuse. Chez la femme enceinte, le fibroadénome peut croître rapidement de façon inquiétante. Après la ménopause, l'évolution naturelle du fibroadénome se fait vers la diminution du volume et parfois la calcification. En l'absence de tout traitement hormonal substitutif les fibroadénomes ne doivent pas augmenter de taille. Certains fibromes bien qu'étant superficiels sont infracliniques. Il arrive à tout âge qu'un amaigrissement important révèle cliniquement un fibroadénome préexistant et jusqu'alors infraclinique. En l'absence de doute diagnostique, de gêne esthétique ou de croissance, l'indication opératoire n'est généralement pas retenue.

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Fibroadénomes « géants » : se définissent pour certains par une taille > 3,5 cm, pour d'autres > 5 cm ou lorsque leur poids excède 500 g. Ils présentent les mêmes caractéristiques cliniques que le fibroadénome « commun » hormis des contours souvent polylobés. Des modifications cutanées et de la plaque aréolo-mamelonnaire peuvent apparaître lorsque la taille du fibroadénome est importante. Le diagnostic différentiel est alors difficile entre le fibroadénome géant et la tumeur phyllode. Dans l'un et l'autre cas, une exérèse chirurgicale est indispensable. Hamartomes et lipomes : L'hamartome correspond à une lésion généralement limitée par une capsule et reproduisant du tissu mammaire normal. Sur le plan clinique, l'hamartome s'observe à tout âge. Il se caractérise par une masse d'autant plus molle que l'hamartome contient beaucoup de tissu adipeux. Dans ce cas, l'hamartome ne pê distingué cliniquement du lipome. Les hamartomes peuvent entrer dans le cadre d'une maladie de Cowden. Glactocèle : rétention kystique de produit lacté ± altéré, qui peut survenir même plusieurs années après la grossesse. Cette tumeur est située dans le sein, sur le trajet d'un canal galactophore et  évolue habituellement en kyste butyrique. Le traitement classique consiste à la ponctionner.

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Cytostéatonécrose : Cette lésion encore appelée adiponécrose survient plus volontiers chez la femme ménopausée. Elle peut apparaître spontanément ou faire suite à un traumatisme ou des microtraumatismes répétés. Sur le plan clinique, elle succède parfois à une ecchymose. Elle peut apparaître sous la forme d'une petite masse limitée arrondie ou ovalaire parfois adhérente à la peau, pouvant même entraîner une rétraction suspecte. Mais la plupart des cytostéatonécroses sont infracliniques. Leur traduction mammographique est habituellement typique : image claire finement cerclée en « bulle de savon ». Quand l'aspect clinique et mammographique est douteux, un contrôle cytohistologique est parfois nécessaire.

PHYSIOPATHOLOGIE • Ces Ca2+ apparaissent dans un tissu lésé par une infection, une inflammation, une pathologie dégénérative, tumorale bénigne ou maligne. Elles peuvent se développer dans le tissu conjonctif dont l’altération peut accompagner toute réaction fibreuse IIaire à un processus tumoral, cicatriciel ou inflammatoire. • Les micro-Ca2+ peuvent également apparaître au contact de l’épithélium galactophorique. Dans ce cas, à une prolifération cellulaire anormale succède une nécrose cellulaire et une Ca2+ de cette dernière. • Le 3ème site potentiel de développement des micro-Ca2+ est le canal galactophorique. Habituellement d’origine sécrétoire, les Ca2+ apparaissent lors de toute stase ou obstruction galactophorique. Ce phénomène pê IIaire au développement d’une pathologie bénigne comme la métaplasie apocrine ou encore à une compression canalaire d’origine tumorale.

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La forme et la distribution de micro-Ca2+ dépendent de leur siège de développement dans l’unité anatomique de base de la glande mammaire appelée unité ductolobulaire (fig 1).

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Il existe de nombreuses classifications des calcifications. A titre de comparaison vous trouverez cidessous la classification morphologique de Le Gal. En France, cette classification est largement utilisée. Les macrocalcifications quasiment toujours bénignes ne sont pas prises en compte dans ce classement morphologique. Classification modifiée de Le Gal (8): Ø Type 1: microcalcifications annulaires, arciformes ou polyédriques. Risque de cancer du sein quasi nul. Ø Type 2: microcalcifications rondes et de tailles variables. Risque de carcinome : ~22%. Ø Type 3: microcalcifications poussiéreuses, pulvérulentes. Risque de cancer : ~36%. Ø Type 4: microcalcifications irrégulières associées à un risque de cancer : ~56%. Ø Type 5: microcalcifications vermiculaires ou branchées. Risque de carcinome : ~90%. Cette classification a le mérite d’être simple toutefois son défaut principale est qu’elle n’intègre pas d’autres paramètres tels que le nombre, la densité, la distribution et l’évolutivité des microcalcifications. Or le tableau ci-dessous démontre bien l’importance de ces facteurs.