Clase Uv Npt 13 Nov 2008

Nutrición Parenteral

Q.F NILDA SÁNCHEZ T. Encargada Farmacia CAE Hospital Dr. Gustavo Fricke Viña del Mar

13 Noviembre 2008

Objetivos  Conocer las indicaciones y contraindicaciones para  

 

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el uso de NP. Conocer las vías de administración de NP Familiarizarse con los nutrientes que integran las mezclas de NP suministrada por vía periférica o central. Conocer la estabilidad de las mezclas de NP. Conocer las complicaciones de la administración de NP.

Introducción  Desde finales de la década de los sesenta la NP ha proporcionado soporte metabólico y nutricional de vital importancia a los pacientes con TGI disfuncional o no funcional.  La terapia con NPC consiste en el suministro de todos los nutrientes por vía intravenosa por medio de un catéter venoso central o a través de una vena periférica (NPP), pero con limitaciones de concentración, osmolaridad y volumen.

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En general, desnutrición se asocia con una mayor frecuencia de complicaciones, hospitalización prolongada y mayores costos para los servicios de salud.

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1.¿Cuando se indica la administración de nutrientes por vía parenteral?         

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Tracto gastrointestinal no funcional Imposibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal Obstrucción intestinal total Vómito incoercible Diarrea grave originada en el intestino delgado (mayor a 1500 mL/día) Íleo grave del intestino delgado Fístula enterocútanea de alto flujo Síndrome de intestino corto Malaabsorción grave

Patologías cubiertas por el AUGE:

PREMATUREZ GRAN QUEMADO CA GASTRICO OPERADO.

  

OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS A PRESCRIPCIÓN DE NPT  PANCREATITIS  ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL  VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES  DIARREA DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA

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OTRAS 

COADYUVANTE DE QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

 HIPOALBUMINEMIA  POLITRAUMATIZADOS  SINDROME NEFROTICO

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 Las NP son consideradas formulaciones magistrales por la legislación chilena, ellas

deben ser elaboradas en el Servicio de Farmacia, bajo condiciones ambientales y de esterilidad rigurosas, siendo su elaboración y dispensación de responsabilidad absoluta del profesional Químico Farmacéutico.

 No existe una solución “estándar” de nutrición parenteral , ya que cuando el paciente

sufre de ICC, pulmonar o renal, pancreatitis etc, las fórmulas deben ser ajustadas basándose en las necesidades individuales. Lo que se utiliza actualmente son bolsas prellenadas en donde se ajustan las necesidades del paciente a la NP.

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Normativa específica de medicamentos estériles NGT N° 25 (Resol Ex. N° 550. 05/02/98): “Manipulación de medicamentos antineoplásicos en farmacias de hospitales” NGT N°59 (Resol Ex. N°1433, 11/10/01) “Manipulación de medicamentos estériles en farmacias de hospital”

La NGT N°25 y la NGT N°59 son normas específicas que definen procesos farmacotécnicos. Su objetivo fundamental es definir un estándar mínimo que permita garantizar la calidad del medicamento que se elabora, en términos de seguridad y eficacia.

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Nutrición Posibilidades: 1.- Suplementos dietéticos vía oral. 2.- Glucosa vía IV en pacientes bien nutridos sometidos a un ayuno no mayor a 1 semana (NPP). 3.- Administración de todos los nutrientes a través de una sonda en el TGI : Nutrición Enteral. 4.- Administración de todos los nutrientes exclusivamente a través de una vía venosa central (NPT).

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Nutrición parenteral (NP) La NP implica la administración de nutrientes por vía e.v., por lo tanto cuando se considera su uso, se hace necesario disponer de un acceso venoso y de una apropiada técnica de infusión para lograr una alimentación exitosa. Las fórmulas para nutrición parenteral deben ser completas, es decir, todos los nutrientes deben estar presentes en proporciones que dependen de las necesidades del paciente.

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2.Vías de administración de la nutrición parenteral

 Nutrición parenteral periférica  Nutrición parenteral central

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Nutrición parenteral periférica

La vía periférica está limitada a no más de una semana en tiempo de administración y se utiliza cuando se propone reinstalar en el breve plazo la alimentación oral. Su limitación, además, está dada por la flebitis que produce. Las soluciones que se administren por esta vía deben tener una osmolaridad no mayor a 600-800 mOsm/l.

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Vía de administración periférica :  Venas del antebrazo: La vena cefálica y la cubital , que proviene de la basílica, son los ramales venosos que se encuentran en el brazo. La zona más superficial y por lo tanto más adecuada para la punción es la articulación radio- cubital superior.  Vena femoral: A través de ellas se accede a la aurícula derecha por la vena cava inferior.  Venas superficiales de la mano: La vena cefálica se ramifica en la mano originando el arco venoso dorsal y las venas metacarpiales.  Venas peri craneales: En los recién nacidos son las más accesibles

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Nutrición Parenteral Central Se define como una técnica de asistencia nutricional que consiste en la administración de soluciones de nutrientes por vía endovenosa mediante catéteres centrales. La alta osmolaridad de las soluciones nutritivas (Aminoácidos 10% 1000 mOsm/l, Glucosa 30% 1667 mOsm/l,) obliga a su administración en venas de alto flujo sanguíneo. La más empleada es un catéter en vena cava superior por punción percutánea infraclavicular de la vena subclavia. También pueden instalarse catéteres en la vena yugular interna (ventilación mecánica).

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¿ Se puede utilizar el tubo digestivo ?

NO

SI

NUTRICION PARENTRAL Mayor a 6 semanas

Menor a 6 semanas

•Ostomia

•Sonda Nasogastrica •Sonda Nasoduodenal •Sonda Nasoyeyunal

GASTRECTOMIA

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QUIRURGICA O PERCUTANEA

YEYUNOSTOMIA

CORTO PLAZO:

LARGO PLAZO:

NP PERIFERICA

NP TOTAL

Consideraciones del catéter venoso central

 La instalación del catéter profesionales capacitados.

debe

ser

 Utilización de catéter de uso exclusivo parenteral.

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realizada

por

para nutrición

COMPLICACIONES DE LA INSTALACIÓN DEL CATÉTER

1. Sépticas 2. Mecánicas 3. Metabólicas

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1.COMPLICACIONES MECÁNICAS

 Complicaciones de la vía venosa (punción venosa; flebitis)

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2.COMPLICACIONES SÉPTICAS

 Catéter colonizado  Catéter infectado sin bacteremia  Catéter infectado con bacteremia

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COMPLICACIONES METABOLICAS • HIPERHIDRATACION •HIPOFOSFATEMIA • HIPERGLICEMIA • HIPOPOTASEMIA , HIPERPOTASEMIA • HIPONATREMIA, HIPERNATREMIA • ANOMALIAS EN LA FUNCION HEPATICA

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Mezclas de nutrición parenteral Las mezclas 3:1 (NPT) son formulaciones que contienen:       

Agua Glucosa 15-20 aminoácidos Lípidos 10 a 12 electrolitos 9 oligoelementos 11 a 12 vitaminas

TODO EN UN SOLO CONTENEDOR

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3.NUTRIENTES NECESARIOS PARA LA ELABORACIÓN DE NP.  SOLUCIÓN DE AMINOÁCIDOS  CARBOHIDRATOS: GLUCOSA 5%, 10%, 20%, 30% Y/O 50%  LIPIDOS MEZCLA DE FOSFOLIPIDOS 20% Y AL 10%  ELECTROLITOS  OLIGOELMENTOS  VITAMINAS 24

ELECTROLITOS SULFATO DE MAGNESIO 25% FOSFATO MONOPOTASICO 15% CLORURO DE SODIO 10% CLORURO DE POTASIO 10% SULFATO DE ZINC 0.88% GLUCONATO DE CALCIO 10%

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ELEMENTOS TRAZA ☛ OLIGOELEMENTOS ☛ VITAMINAS

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¿ Cómo mezclar todos estos nutrientes?

¿ Cuál es la estabilidad de la mezcla resultante?

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S.E.N.P.E Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral

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Recomendaciones SENPE

1. Concentración final aa : >2.5 % Las soluciones de aa poseen actividad tampón, que aumenta con la concentración de ellos. Actúan como quelantes formando complejos con el calcio y fosfato, ejerciendo un efecto protector estabilizante de las emulsiones lipídicas dependientes del pH.

2. pH de la mezcla: máxima estabilidad 5.6-7  pH ácido (menor a 5) favorece la estabilidad del calcio con las sales inorgánicas de fosfato.  pH de máxima estabilidad lipídica es entre 5-10  Al añadir los lípidos el pH aumenta disminuyendo la solubilidad de calcio y fósforo, ya que

habría más fosfato dibásico libre, aumentando la probalidad de pp con el calcio.

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3. Orden de la adición de nutrientes: Método A: 1. Soluc. de aa + Fosfato 2. Glucosa+vitaminas 3. Glucosa +cationes monovalentes (Na y K) 4. Glucosa + Oligoelementos 5. Glucosa +cationes divalentes 6. Lípidos Método B: Como norma : primero, el fosfato; segundo el magnesio y por último calcio. 1. Agregar aa 2. Añadir Fosfato + Glucosa 3. Agregar el resto de los electrólitos excepto vitaminas y calcio 4. Agregar calcio 5. Oligoelementos 6. Vitaminas 7.34 Lípidos

4. Compatibilidad calcio fosfato

Las cantidades de calcio y fosfato a añadir a la mezcla de NPT son críticas Los factores que favorecen la solubilidad calcio y fosfato son :  pH  relación calcio: magnesio  Composición y concentración de aa  Orden de adición  Concentración calcio y fosfato  Temperatura y tiempo 5. Condiciones del almacenamiento Se deben conservar protegidas de la luz y entre 2-8 o C Nunca deben congelarse ya que se rompería la emulsión lipidica Si la temperatura aumenta se produce una disminución de la solubilidad de calcio y fosfato

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6. Material de la bolsa: Las mezclas ternarias se utilizan bolsas de EVA multicapa que no contienen plastificantes y que son impermeables al oxigeno.

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Receta prescripción NPT

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 Receta NPT Adulto Calcio (mM/L)= 223 x mL de Ca gluconato agregado Volumen total

Fosfato (mM/L)= 1102 x mL de Fosfato ácido agregado Volumen total

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Concent. Calcio mmol/l

pp 5.00

pH 5.60

Estable

6.00

7.00 0

Concent. Fosfato mmol/l

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38 Nomograma relac. Calcio-fosfato-pH

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NUTRICION PARENTERAL TOTAL Total= 1868 mOsm/L

Dextrose 25% 1263 mOsm/L

Amino Acids 4.5% 425 mOsm/L

Lipid 180 mOsm/L

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Estabilidad de las mezclas de nutrición parenteral  Una

mezcla de NP puede contener más de 50 componentes con un alto potencial de interacciones químicas y físico-químicas entre los ingredientes, el oxígeno, la temperatura y la luz.

 Los factores que afectan la compatibilidad calcio y

fosfato y la estabilidad de la emulsión, merecen una atención especial, debido a la yatrogenia potencial de las mezclas con precipitados de fosfato de calcio o partículas lipídicas superiores a 5 micras, que pueden llegar a comprometer la vida del paciente

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Principales factores determinantes de la estabilidad de las nutriciones parenterales

1.

Estabilidad de la emulsión lípidica

2. Estabilidad Calcio-Fosfato 3.

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Estabilidad de las vitaminas

ESTABILIDAD DE LA EMULSION GRASA:  Las emulsiones lípídicas pueden ser fácilmente inestables

puesto que se componen de pequeños glóbulos grasos dispersos en agua por medio de emulsificadores como los fosfolípidos.  Al preparar la mezcla debemos ser muy cuidadosos que los pequeños glóbulos grasos no se conviertan en grandes aglomerados y finalmente en aceite.  Los emulsificadores fosfolípidos tienen una parte no-polar (Lipofílica o Hidrofóbica) que son los ácidos grasos y una parte polar (Hidrofílica o Lipofóbica) la cual esta cargada negativamente. La parte polar se orienta hacia el interior del glóbulo graso y la parte hidrofilica hacia la parte externa ó superficie del glóbulo.

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> REPULSION: El potencial de cargas negativas que se presentan en la superficie del glóbulo, generan una repulsión entre los glóbulos y de esta forma se puede mantener por largo tiempo la estabilidad de la emulsión

REPULSION

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FACTORES QUE AFECTAN LA REPULSION: Todo lo que altere el potencial superficial (negativo) del glóbulo graso. 1. CONCENTRACION DE IONES POSITIVOS. 2. PH.

Na+ y K+: Generalmente no hay problema a las concentraciones clínicas. Ca++ y Mg++: Son los que más frecuentemente pueden neutralizar la carga negativa de los glóbulos.

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1.Estabilidad de la emulsión lipídica ❧

El primer signo visible de cambio es la formación de crema: una capa blanca densa en la parte superior de la mezcla 3:1 y una capa menos densa por debajo. La Nutrición se puede administrar si la capa de crema desaparece luego de agitar activamente.(no hay cambio importante en el tamaño medio de las partículas oleosas)

❧

Coalescencia de las partículas de grasa, lo que conduce a la formación de grandes partículas de lípidos. Fenómeno irreversible, que lleva a la separación de fases. No administrar la NPT.

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CREAMING: Se forma una pequeña nata blanca debida a la menor densidad de los lípidos frente al agua, pero que desaparece con la agitación reversible

CRACKING: Se presenta al neutralizarse definitivamente el potencial superficial del glóbulo graso. Es un estado irreversible en el cual se presenta una nata amarilla que no desaparece con la agitación (No administrar a los pacientes).

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Peroxidación lipídica: Influenciada por el oxígeno, oligoelementos, temperatura y la exposición a la luz.

❧

Esto se evita con: Uso de bolsas adecuadas. Protección de la luz. Refrigeración durante el almacenamiento. Incorporación de los oligoelementos al final.

❧ ❧ ❧ ❧

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2.Estabilidad del calcio-fosfato

 La precipitación y la degradación son Ejm. de

inestabilidad química.  Los precipitados de calcio-fosfato ocultos por los

lípidos pueden ocluir el catéter y causar neumonía intersticial, Síndrome de distress respiratorio y eventualmente la muerte.

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2.Estabilidad del calcio-fosfato: PRECIPITACION Ocurre "Por sobrepasar los limites" de solubilidad de:  Calcio y Fosfato  Fosfato y elementos traza  Elementos traza y aminoácidos Factores que influyen en la precipitación: Tiempo: La precipitación puede ocurrir instantáneamente en algunos casos y en otros hacerlo lentamente. Temperatura: Una alta temperatura usualmente acelera las reacciones. Concentración: A mayor concentración mayor riesgo de precipitación. pH: La solubilidad de las diferentes sales varía según el pH. Una mezcla puede aparecer inicialmente sin ningún precipitado, pero con el paso de unas horas ó días e influenciada por la temperatura ambiente, la precipitación puede ocurrir. 51

2.Estabilidad del calcio-fosfato: INCOMPATIBILIDAD QUIMICA Consecuencias: 1. Degradación 2. Reducción de eficacia y/o actividad "Los aminoácidos y las vitaminas son los componentes más sensibles a la degradación química" FACTORES QUE INICIAN LA DEGRADACION QUIMICA: LUZ: Especialmente la solar OXIGENO ELEMENTOS TRAZA: Disparan la degradación de algunos componentes

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Estabilidad de las vitaminas 

Algunas vitaminas son químicamente inestables, siendo degradadas por la luz UV (vit A, B2) o bien son oxidadas por el aire y degradadas a Ac. Oxálico que reacciona con el Ca++ para formar Oxalato Ca insoluble o son adsorbidas en la matriz plástica del conteneddor (vit A).

Esto se evita: Agregando las vitaminas al final ❧

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Los lípidos actúan fotodegradación.

como

protectores

de

la

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DESARROLLO DE NUEVAS FORMULAS BOLSAS PRELLENADAS

Desarrollo de fórmulas

Actualmente la industria farmacéutica dispone de numerosas formulaciones estandarizadas de NP. Desventajas:  No cumple con los requerimientos nutricionales de los pacientes  Viene con una cierta concentración de electrólitos, lo cual no permite modificarlo.  No se ajusta a las necesidades de los pacientes neonatos y pediátricos.

Ventajas:  Cumple con las normas GMP  Fácil manipulación por parte del personal TMP  Se pueden adicionar de electrólitos y vitaminas adicionales.

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Perfus

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Adición electrólitos

Nutriflex

Cámara con lípidos

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Clinimix

Consideraciones de la administración de NP  Debe ser realizada la instalación de la nutrición al paciente

mediante técnica aséptica.

 La nutrición debe ser administrada por bomba de infusión

continua en un periodo no mayor de 24 horas.

 Si la nutrición ha permanecido refrigerada debe estar a

temperatura ambiente alrededor de 30-60 minutos para no provocar hipotermia.  No administrar medicamentos en Y.  No agregar ningún medicamento a la nutrición.

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