Clase Pre Y Pop

PRE Y POS OPERATORIO Dr Oscar A. Mendoza

Se considera preoperatorio el tiempo que transcurre desde que se decide que es necesaria una operación hasta que ésta se realiza.

PREOPERATORIO Evaluación clínica preoperatoria  Riesgo quirúrgico  Evaluación del riesgo cardíaco  Evaluación respiratoria  Evaluación preoperatoria renal  Preoperatorio en el enfermo con insuficiencia hepática 

Evaluación clínica preoperatoria Objetivos:  Estimar

el riesgo operatorio  Prevenir y manejar las posibles complicaciones posoperatorias  Preparar psicológicamente al enfermo



RIESGO: Probabilidad de producir lesión, daño o pérdida como consecuencia de una acción.



FACTOR DE RIESGO: Contingencias o circunstancias cuya acción o presencia equivale a una amenaza o peligro para la salud.



RIESGO QUIRURGICO: Probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la operación.

Riesgo quirúrgico 1. 2. 3. 4. 5.

El medio asistencial La técnica anestésica El equipo quirúrgico La magnitud de la operación Las condiciones psicofísicas del paciente (interrogatorio y exámen físico)

Clasificación de la ASA  Estado

físico 1 = Paciente sano normal  Estado físico 2 = Enfermedad sistémica leve  Estado físico 3 = Enfermedad sistémica severa con limitación funcional  Estado físico 4 = Enfermedad sistémica incapacitante con peligro de vida  Estado físico 5 = Paciente moribundo con menos de 24 hs de vida

Anestesia peridural vs. general Mayores fluctuaciones de la presión arterial  Mal control de la ventilación y de la vía aérea  Ansiedad por parte del enfermo 

Estudios complementarios Parámetros de evaluación:  Sensibilidad  Especificidad  Prevalencia  Incidencia  Valor predictivo positivo

Edad  Sexo  Enfermedades sistémicas (hta, coagulopatías, enf. Hepáticas, enf. Renales, enf. Pulmonares, vasculopatías)  Estado nutricional  Drogas terapéuticas  Posibilidad de embarazo  Posibilidad de HIV o hepatitis 

Exámenes de laboratorio Menores de 40 años Hemograma Glucemia Coagulograma ECG F. Renal Electrolitos Rx de tórax

Si Si Si

40 a 60 años

Mayores de 60 años

Si Si Si Si

Si Si Si Si Si Si Si

Test de embarazo: en mujeres en edad fértil

Rx de Tórax  Rx

de control: no  Anormalidades torácicas en el interrogatorio o exámen físico: si  Rx con necesidad diagnóstica: si  Mayores de 60 años: si

ECG:  Varones > de 40 años  Mujeres > de 55 años  Enfermedades sistémicas  Drogas cardiotóxicas HEMOGLOBINA:  Anormalidades en asintomáticos (8 %)  Entre 6 g y 8 g/dl = morbimortalidad POP  Pérdida importante de sangre en la Cx

La anemia se corrige si:  Hay

hemorragia aguda  Existe enfermedad coronaria  La operación es sangrante  Hay enfermedad broncopulmonar con hipoxemia  El paciente es anciano

PRUEBAS DE COAGULACION  Historia de sangrado familiar o personal  Enfermedades hepáticas o malabsorción  Enfermedades renales y desnutrición  Anticoagulados  Necesidad de transfusión  Anormalidades semiológicas (petequias, equimosis o hematomas) El pedido de rutina no es necesario en la cx electiva, salvo operación de alto riesgo

ELECTROLITOS Y CREATININA Innecesario en jóvenes sanos Mayores de 60 años (elevada prevalencia de disminución de filtrado glomerular) 

Índices de riesgo coronario (Goldman)   



 

Historia IAM < de 6 meses……………………….. 10 puntos Edad > de 70 años……………………….. 5 puntos Examen físico Ingurgitación yugular o tercer ruido…………………………………11 puntos ECG Arritmia o extrasístoles auriculares………………………………….. 7 puntos Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto…………………... 7 puntos Estado médico Potasio < de 3 mEq/l………………………. 3 puntos CO3H < de 20 mEq/l………………………. 3 puntos Creatinina > de 3 mg%............................. 3 puntos pO2 < de 60 mmHg……………………….. 3 puntos pCO2 > de 50 mmHg……………………… 3 puntos Alteración de la función hepática………… 3 puntos Procedimiento quirúrgico abdominal, torácico o aórtico……………… 3 puntos Operación de urgencia…………………………………………………… 4 puntos

Clase 1= 0 a 5

2 = 6 a 12

3 = 13 a 25

4 = > de 25

Edad y factor de riesgo  Cambios

fisiológicos

 Patología  Tipo

asociada

de cirugía que se ha de realizar

 Momento

del diagnóstico

Aumento del tiempo de contracción del miocardio y disminución del inotropismo cardíaco  Capacidad respiratoria  Sistema renal  Prevalencia de enfermedades (IAM reciente, angina inestable, IC descompensada, ECG anormales, etc.) 

El riesgo de muerte en la cirugía en estos pacientes está aumentado por sus procesos de base y no por la edad.

MOMENTO DE LA CIRUGIA:  En Cx de urgencia, mortalidad del 20 %  En Cx electiva, mortalidad del 6 % Ejemplos:  Cáncer de colon (1,5% y 25%)  Cirugía biliar (3% y 9%) La edad por sí sola no es criterio para contraindicar una operación.

Nutrición y cirugía La desnutrición calórico-proteica se asocia:  Retraso

de la cicatrización  Aumento de las infecciones  Prolongación de la estadía hospitalaria  Mayor mortalidad

Manejo preoperatorio nutricional  Investigación

del estado nutricional

del paciente  Control de la nutrición durante la hospitalización  Terapéutica nutricional cuando es necesaria  Manejo de las complicaciones de la nutrición enteral y parenteral

Posoperatorio Definición: Es el período comprendido entre el fin del acto quirúrgico y la recuperación de la salud. Su duración es variable, puede ser considerado hasta el alta hospitalaria, o hasta los 30 días de no mediar complicaciones.

Clasificación •Normal •Complicado

Fisiopatología Controles

Fisiopatología Existen una serie de mecanismos neurohormonales normales de adaptación a la agresión quirúrgica, agrupados en cuatro fases. 1º fase o etapa adrenérgico-corticoidea: adrenérgico-corticoidea (1º al 3º día del posoperatorio), existe liberación de catecolaminas por las glándulas suprarrenales, liberando ACTH y ADH. Se ponen de manifiesto: •Taquicardia •Ligera hipertensión sistólica •Oliguria e hipertermia leve •Balance negativo del nitrógeno y potasio, con retención de sodio

2º fase o del retiro corticoideo, de estabilización, llamada del punto crítico: (3º al 7º día) •Se regularizan el pulso y la temperatura •Desaparecen los efectos adrenomedulares •Aumentan la diuresis y la eliminación del sodio •Disminuyen : la eliminación urinaria del nitrógeno y los 17OHcorticoesteroides en la orina. •Aumentan los eosinófilos en el recuento celular

3º fase o anabólica: ( entre la 2 y 3 semanas ) el paciente sale del punto crítico y entra en la etapa de recuperación por acción mineralocorticoidea y anabólica. El balance nitrogenado es positivo, hay recuperación del tono y fuerza muscular.

4º fase o de recuperación del peso: ( entre semanas y meses) el paciente continúa su recuperación, aumenta de peso.

Controles En las 1ras horas del posoperatorio las complicaciones son comúnmente hemodinámicas y respiratorias.

Controles cardiovasculares •Pulso: si luego de su normalización aparece taquicardia, pude deberse a complicación hemodinámica o infecciosa. •TA: la caída de la TA es por falla en los mecanismos compensadores (pérdida sanguínea o falta de aporte de líquidos. •PVC

Controles respiratorios •Ritmo, frecuencia y profundidad respiratoria. •Coloración de la piel y las mucosas Alteración de la ventilación: Secreciones Depresiones medicamentosas Aspiración Tos

Control de diuresis Si bien existe una tendencia a la oliguria una reposición adecuada de líquidos permite una diuresis horaria de entre 50 y 60 ml de orina.

Control del sensorio La conciencia y las funciones sensoriales retornan paulatinamente luego de la recuperación anestésica. Pueden existir cuadros de excitación y confusión mental NO usar sedantes o tranquilizantes CALMAR EL DOLOR Una alteración tardía de la conciencia denota complicación importante (séptica o metabólica)

Registro térmico Varias tomas diarias ( si hay dudas registro rectal) Hipertermia (investigar cuadro infeccioso) Fiebre POP: (curva térmica) •Continua mayor a 38º con oscilaciones de menos de 1º (neumonía) •Remitente mayor a 38º con oscilaciones más de 1º, que no llega al valor normal (pleuresía serofibrinosa) •Intermitente mayor a 38º con oscilaciones de más de 1º, que llega al valor normal (absceso) •Recurrente

Posición y decúbito •Mantener tórax erguido •Piernas semiflexionadas (indicar movilización) •Mantener abrigado al paciente

Control del dolor LA PREVENCION DEL DOLOR ES MAS IMPORTANTE QUE SU SUPRESION Objetivos: •Disminuir el dolor con técnicas seguras y simples •Aleccionar al pac. de comunicar si siente dolor •Generar mayor bienestar del paciente •Disminuir las complicaciones posoperatorias

Analgésicos Los opioides son los más útiles para el tratamiento del dolor posoperatorio. En las 1ras hs se debe administrar un opioide potente (morfina, nalbufina), en las siguientes un opioide débil o analgésico antitérmico, en forma sucesiva o simultánea. Es preferible la administración EV.

Control del íleo Existe un enlentecimiento del tránsito sin una verdadera parálisis intestinal. Íleo fisiológico posoperatorio entre 48 y 72 hs. Puede prolongarse en resecciones intestinales y anastomosis. En la mayor parte de la cirugía digestiva no se coloca SNG, salvo que aparezcan: •vómitos importantes y reiterados, •distensión abdominal y persistencia del íleo, •Ausencia de RHA propulsivos luego del 2º o 3º día •Rafias y/o anastomosis

Cuidado de las heridas, drenajes y ostomías El control de la herida es fundamental y debe ser realizada por el cirujano. El cambio de coloración o salida de líquidos a través de la herida alertará sobre la posibilidad de complicaciones El control no significa cambio diario de curación si no existen indicios de complicación. No es necesario luego de 48 hs dejar tapada la herida. Drenajes Control del débito: volumen y características, cuando un drenaje trabaja bien sirve para delatar una complicación, LA AUSENCIA DE DEBITO NO LA DESCARTA. Ostomías: color, vitalidad y funcionamiento.

Curación de las heridas. Fases •Inflamatoria (1-4 días): manifestaciones de la respuesta inflamatoria: tumor, rubor, calor y dolor. Células predominantes las 1ras 24 hs PMN, luego aparecen macrófagos, son fundamentales en la cicatrización. •Proliferativa (4-42 días):células fibroblastos, síntesis de colágeno. •Maduración (día 21- indefinidamente): aumento de la fuerza de la herida sin que aumente el colágeno. •Contracción: reducción del tamaño de la herida sin aumento de la cantidad de tejido. Células miofibroblastos.

Reposición de líquidos y electrolitos Cubrir: •Requerimientos básicos (2000 a 2500ml en 24 hs) •Pérdidas por sondas y drenajes •Corrección del déficit que podría traer el paciente •Aportar por lo menos 60 mEq de CLK luego de las primeras 24 hs. •Balance hídrico

Tratamiento antibiótico posoperatorio No dar ATB en forma profiláctica más allá de las primeras 24 hs. Salvo que estén indicados como tratamiento

Profilaxis ATB Tipo de qx

Gérmenes

ATB

Cabeza y cuello

S.aureus,strepto,an Cefazolina 1g. IV aerobios orales

gastroduodenal

BGN entéricos y cocos GP

Cefazolina 1g. IV

Biliar

BGN entéricos, enterococo, clostridium

Cefazolina o cefoxitina 1g. IV

Colorrectal

BGN entéricos. anaerobios

VO:neomicina+ eritromicina 1g Parenteral: cefoxitina 1g IV

Apendicectomía

BGN entéricos. anaerobios

cefoxitina 1g IV

Movilización y deambulación Luego de las primeras horas movilizar miembros inferiores, mantenerse semisentado y cambiar de decúbito. La flexión intermitente de las piernas favorece el retorno venoso y disminuye la posibilidad de tromboembolia. La movilización precoz favorece el peristaltismo intestinal y reduce el ileo pop.

Prevención de la embolia •Movilización y deambulación •Heparina SC: 5000 U comenzando 2 hs antes de la cirugía y continuando cada 8-12 hs durante el posoperatorio

Posoperatorio complicado Puede deberse a:  Complicaciones no previstas en un paciente determinado.  Condiciones patológicas previas del paciente que lo hacen previsible.  Incidentes o complicaciones en la operación.

Complicaciones en el POP Pueden ser:  Inmediatas:1ras hs o días  Mediatas o alejadas: después del 2º día hasta la 4º semana o posterior al alta • •

Locales Sistémicas

Complicaciones locales  En

la herida  En la cavidad o región de la intervención quirúrgica

Complicaciones locales de la herida  Hemorragia  Dehiscencia  Infección

Complicaciones locales de la cavidad  Hemorragia  Colecciones  Infección  Fístulas  Oblitos

– abscesos

Complicaciones generales o sistémicas  Cardiovasculares:

Isquemia miocárdica IAM Arritmias Shock Insuficiencia cardiaca

Mayor incidencia antes del 5º día POP

Complicaciones generales o sistémicas  Pulmonares

Broncoaspiración Atelectasia Neumopatías

Complicaciones generales o sistémicas  Sepsis

quirúrgica

 TEP  Renales  Hemorragia

digestiva  Hepatobiliares y pancreáticas

Complicaciones 1- infecciosas (Infección del sitio operatorio)  2- Anastomoticas: Dehiscencias y fistulas.  3- Hemorrágicas: Digestivas, parietales e intraabdominales)  4-Vasculares(oclusiones)  5-Mecanicas(Sme.compartimental, falla aguda de la herida)  6-Trastornos del transito digestivo 

Por frecuencia 

Según encuesta Htal.Italiano de Bs.As. De 2003., de 1552 ptes, se complicaron 245 el 15.8%

 

1º Infección Herida Operatoria (13.8%) 2º Abscesos y colecciones intraabdominales (7.6%) 3º Dehiscencia Anastomotica (6.4%) 4º Peritonitis postoperatoria 5º Abdomen agudo postoperatorio 6º Hemorragia Digestiva (3.4%) 7º Hemorragia intraabdominal(3.3%) 8º Sepsis sin foco(2%) 9º Otras / Compartimental (0.3%)

      

Complicaciones Infecciosas La cirugía por si sola constituye un factor de riesgo para la aparición de complicaciones infecciosas nosocomiales.  Se ha observado una falta de reducción en la infección postoperatoria, debido al balance entre dos tendencias opuestas: mejor uso de profilaxis antibiótica, pero microorganismos mas resistentes y una mejor técnica quirúrgica pero procedimientos mas complejos en pacientes de mayor edad, inmunosuprimidos y neoplasicos. 

Infecciones del sitio operatorio (ISO)  Incluye

el compromiso infeccioso de cualquiera de los planos comprendidos en la incisión parietal como de los órganos y espacios donde se realizo la cirugía.  Comprende las infecciones de la herida (superficial y profunda) y la infección de órganos y espacios (abscesos, peritonitis localizada o difusa).

ISO  En

una evaluación de 593344 operaciones (1986 – 1996) se demostró que el 38 % de las infecciones pop correspondía a ISO, siendo el 67% de la herida y el 33% de órganos o espacios. El 77% de los ptes. Que fallecieron y presentaron ISO, la causa de muerte estuvo en relación con dicha complicación.

Infecc.superficial 

Infección Superficial de la herida operatoria  Ocurra dentro de los 30 días pop.  Abarque piel y/o TCS solamente.

   



Diagnostico: (uno o varios de los siguientes hallazgos) A) Drenaje de pus c/ o s/ desarrollo en cultivos. B) Aislamiento de gérmenes de una muestra obtenida con técnica aséptica de la herida C) Al menos 1 de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o tensión en la herida, edema local, rubor o calor. Excepto que los cultivos sean negativos D) Diagnostico de infección por parte del cirujano.

Infecc.Profunda 

Infección profunda de la Herida Operatoria  Ocurre dentro de los 30 días pop o cuando hay prótesis

hasta un año después.  Abarca aponeurosis y/o planos musculares.   

 

Diagnostico: (uno o varios de los siguientes hallazgos) A) Drenaje de pus c/ o s/ desarrollo en cultivos. B) Evidencia de absceso o infección profunda durante la exploración rutinaria o por exámenes radiológicos C)Herida dehiscente o necesidad de abrir dicha herida en presencia de fiebre o sig.de infección D) Diagnostico de infección por parte del cirujano.

Incidencia  Entre

el 12 – 84% de las ISO son detectadas luego que el pte. Ha sido dado de alta. Lo que lleva a obtener un subregistro de complic.leves.  Representa la complicación pop mas frec. Oscilando entre el 1,5 y el 40% según se trate de heridas limpias (1.5%), limpias contaminadas(7.7%), contaminadas (15.2%), sucias (40%).

Tipos de Heridas (CDC 1982) 

LIMPIA: No tx. Sobre tejidos no inflam.con reglas de asepsia, que no tuvo apertura de mucosas.



LIMPIA CONTAMINADA:Apertura de mucosas sin inflamación o infección



CONTAMINADA: Apertura de mucosas, con inflamación, sin pus, hubo derrame de contenido intestinal. Incluye tx.de menos de 4 hs.



SUCIA: Tx. De mas de 4 hs., cirugía de vísceras perforadas y órganos inflamados con formación de pus.

Patogenia  La

infección de la herida se desarrolla debido a que las defensas del paciente no pueden erradicar a los gérmenes patógenos contaminantes.  En ésta interaccionan 3 factores:  1 inmunidad del paciente  2 inóculo y virulencia de los gérmenes  3 accionar del cirujano

Diagnostico 1

semiología quirúrgica de la herida: dolor, calor, rubor, tumefacción  2 drenaje espontáneo de líquido  El

dolor parietal muy intenso aparentemente injustificado para los hallazgos semiológicos en los primeros días de cirugía debe obligar a descartar infecciones severas necrotizantes.

TRATAMIENTO  Infecciones

superficiales:

Apertura de la herida  Liberación de tejido celular  Drenaje de material purulento  Apertura permanente y curaciones periódicas hasta lograrse control de la infección y cierre por segunda intención.  Excepcionalmente requieren tratamiento antibiótico ( celulitis o necrosis tisular) 

TRATAMIENTO  Infecciones

profundas:

Evaluación del estado de vitalidad del plano músculo aponeurótico  Debridamiento enérgico del tejido necrótico  Antibióticos específicos para los gérmenes involucrados 

INFECCIONES NECROTIZANTES POSTOPERATORIAS

Comprende un grupo de infecciones graves de alta agresividad y de elevada mortalidad que oscila entre el 9 y 64%  Son causadas por gérmenes poco habituales produciendo grave lesión tisular, gangrena progresiva y repercusión sistémica.  Frecuentes en pacientes con terreno predisponente, con cirugías en el tracto digestivo o ginecológico.  Entre un 30 y 40% de los casos no presentan factores de riesgo. 

Infec. Necrot. Pop. 

Patología acorde al plano afectado



Piel y TCS superficial: CELULITIS

 Fascia

de Scarpa: FASCITIS NECROTIZANTE  Músculo y aponeurosis: MIOSITIS NECROTIZANTE

CELULITIS Generalmente monobacteriana  Bacterias gram negativas (E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia o Bacterioides)  Secundarias a contaminación intraoperatoria por contenido intestinal  Diagnóstico: dolor, calor, rubor, fiebre, eritema de bordes difusos en piel.  Tratamiento: exploración de la herida, apertura de la misma, antibiótico terapia. 

Fascitis Necrotizante    



Polimicrobianas Acción sinérgica entre anaerobios y aerobios De alta agresividad con destrucción de la fascia de Scarpa, sin afectar aponeurosis. Diagnóstico: intenso dolor sin signos como rubor y calor en la piel. Mal estado gral. del paciente. Tratamiento quirúrgico precoz y agresivo, con resección o debridamiento amplio y completo de los tejidos comprometidos. Toma de biopsia y cultivo, antibióticoterapia con amplio esquema

MIOSITIS NECROTIZANTE Gérmenes anaerobios  Toxicidad y alta repercusión sistémica (CID, hemólisis, etc.)  Cuando es causada por clostridium perfringens se denomina gangrena gaseosa. 

Tratamiento Quirúrgico  En

las fascitis y miositis necrotizantes debe ser precoz y agresivo.  Bajo anestesia general, con amplia exposición de la herida, apertura de la fascia muscular, amplio debridamiento.  Reexploracion a las 24 hs. A fin de definir la vitalidad y nuevo debridamiento se ser necesario

INFECCIONES EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA La cirugía laparoscópica está asociada a una mejor preservación del sistema inmune, menor exposición de los tejidos a contaminantes y a menor necrosis tisular, junto a internaciones de corta estadía. Todo esto determina un bajo índice de complicaciones infecciosas.  Según estadísticas tiene 9 veces menos incidencia de infección que la cirugía abierta.  Estos hechos condicionaron a que algunos autores no recomienden indicar profilaxis para una colecistectomía electiva. 

Infecciones en cirugía laparoscopica La mayor incidencia se da en los orificios de los trócares, a nivel umbilical y de severidad leve.  En los casos de gangrena gaseosa, los casos resultaron mortales en la mayoría de las publicaciones.  Se han considerado factores propios del paciente, de la patología de base, de las técnicas de esterilización y el desarrollo de gérmenes anaerobios favorecidos por el neumoperitoneo con CO2. 

PREVENCION  Tres

aspectos resultan fundamentales para la prevención de ISO:

1

disminución del inóculo  2 estado de la herida al finalizar la cirugía  3 estado gral del paciente

DISMINUCION DEL INOCULO BACTERIANO  Control

de gérmenes provenientes del medio ambiente y de la propia flora del pte

 Flora

exógena: internación preoperatoria, medidas de asepsia y antisepsia.

 Flora

endógena: minimizar la contaminación intraoperatoria y antibióticoterapia profiláctica.

Profilaxis Antibiótica  

    

Se basa en conocer la flora endógena de cada sector del tubo digestivo Cavidad Oral: Cocos Anaerobios (Veillonella), Fusobacterium, Lactobacillus, Strepto. Viridans,Neisserias, Candida, etc. Estomago, Duodeno y Yeyuno: Lactobacillus y Streptococos. Ileon: Enterobacterias, enterococos, Bacterioides fragilis y candida. Colon: Polimicrobiana (aerobios y Anaerobios) Vía Biliar Obstruida: Enterobacterias, Enterococos, bacteroides fragilis, chlostridium. Vía Biliar Sin Obstrucción: Estériles.

Estado de la Herida al fin de la cirugía Minimizar la contaminación intraoperatoria, el grado de necrosis e isquemia tisular, condicionados por la apertura y cierre de la pared abdominal  evitar la contaminación durante la apertura de la víscera (coloc.de clamps, aislamiento de la herida, lavado de la cavidad, etc.)  tiempo de duración de la cirugía.  Si la herida esta muy contaminada en sus planos superficiales se puede dejar abierta la misma a fin de disminuir el inoculo, para proceder posteriormente a su cierre (cierre terciario), o dejar que cierre por segunda intención. 

Estado Gral.del paciente Control preoperatorio de los aspectos metabólicos, cardiovasculares, nutricionales e infecciones coexistentes.  Recomendaciones  Tratar las infecc.alejadas previamente  No rasurar preop., excepto que el vello interfiera, con maquina eléctrica.  Administrar ATB profiláctico, cuando sea necesario, dosis inicial en la inducción. 

Abscesos y colecciones abdominales postoperatorias -Son colecciones localizadas de liquido que se evidencia en la cavidad abdominal en el periodo pop. La presencia de pus, gérmenes en el extendido directo o el desarrollo en cultivos, definen al absceso.  -Algunas colecciones tienen denominación especifica acorde al contenido(Biliomas, Linfoceles, Pseudoquistes, Hematomas) 

Incidencia  Representa

una de la complicaciones postoperatorias mas frecuentes, superadas solamente por la ISO.  Diversos trabajos realizados con ecografía sistemática han demostrado una elevada incidencia de colecciones (Sintomáticas o no) en el postoperatorio entre el 20 y 26%

Diagnostico  Clínica:

Dolor Abdominal, Fiebre, íleo

pop  Ecografía: El 1º estudio en busca de colecciones intraabdominales.  TAC: En caso de íleo importante, sobre todo para colecciones interasas.  RMN: Elevada efectividad para el diag. De colecciones intraabdominales, pero aun no reemplaza a la TAC.

Patogenia Las colecciones asintomáticas y autolimitadas habitualmente son por persistencia de líquidos de lavado, o presencia de hematomas, edema o restos de tejidos inflamatorios  Las colecciones sintomáticas la suma de factores condicionara el desarrollo de las colecciones: contaminación, toilette insuficiente, inadecuada técnica operatoria, comunicación con la luz visceral o con el sistema canalicular. 

localizaciones 

Subfrenica



Subhepatica (fosa de Morrison)



Periesplenica



Interasas



Fondo de saco de Douglas

Tratamiento  Cuando

las colecciones son sintomáticas esta indicado el

drenaje de las mismas por vía Percutánea, con limitadas

excepciones (peritonitis subyacente, acceso imposible o de alto riesgo de penetrar en espacio pleural, colon o estructuras vasculares).  Elevada efectividad > 80%

Prevención  Evitar

una contaminación intraoperatoria importante.  Profilaxis antibiótica  Adecuada toilette intraoperatoria  Meticulosa Hemostasia  Meticulosa Bilistasia

Peritonitis postoperatoria  Infección

peritoneal postoperatoria, secundaria a la invasión de gérmenes provenientes generalmente del tubo digestivo  Una de las complic. Pop mas graves, debido al compromiso del estado gral del paciente. Mortalidad entre el 35 – 80%  Enmascarada por el dolor postop. Junto al efecto encubridor de los ATB, postop.

Incidencia y patogenia 

El 0.3 al 1 % de las intervenciones electivas abdominales.

 Infección

secundaria a error técnico o a complicaciones relacionadas con la enfermedad que determino la intervención quirúrgica  Patolog. subyacentes: Dehiscencia Anast.,  Perforaciones viscerales.

Patogenia (cont)  Infección

polimicrobiana (Gram + y Neg, Anaerobios, Hongos)

 Mas

de la mitad de los pacientes con infección fúngica intraabdominal tienen una dehiscencia anastomotica, por lo que el aislamiento de este obliga a evaluar integridad de tubo digestivo.

Diagnostico Se basa en un alto grado de sospecha frente a la evolución tórpida, sumado a los síntomas (dolor, distención, íleo y peritonismo).  Los estudios por imágenes normales no descartan esta patología y se realizan principalmente para diagnosticar otros cuadros como abscesos y colecciones.  Se prefiere la TAC a la Ecografía debido al íleo y la distención, que limitan a la eco. Se puede observar colecciones que no resuelven con catéter percutáneo o fuga de contraste x tubo digestivo. 

Diagnostico (cont.) 

Ante la presencia de signos y síntomas sospechosos, es mejor una reexploración precoz con resultados negativos que una demora en el diagnostico de una complicación grave.

Tratamiento Abordaje múltiple  1 – Medidas de soporte  A- Combatir la hipovolemia, el shock y mantener una oxigenación tisular adecuada  B- Antibióticos (imipenem)  C- Soporte de las fallas orgánicas  C- Soporte nutricional 

Tratamiento 

2- Tratamiento quirúrgico

Principio 1 (reparar): control de la fuente de infección.  Principio 2 (Limpieza): Toilette peritoneal  Principio 3 (Descompresión): Tratar el sme.compartimental  Principio 4 (Control): Prevenir o tratar una infección persistente o recurrente y evaluar la efectividad de los principios 1 y 2 

Muchas Gracias.