Diagnóstico y Manejo de la Sepsis Neonatal Basado en la guía de manejo del Recién nacido
Dr. Edgar Bojorge Espinoza Hospital Ernesto Sequeira Blanco
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Sepsis Neonatal
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Introducción
Causas de mortalidad neonatal Hospitalaria
Otras 8%
Causas mal definidas 2%
Malformaciones congénitas 6%
Prematuridad 30%
La Sepsis Neonatal es un síndrome clínico de infección hematógena con respuesta sistémica a una posible infección, con o sin localización en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se produce dentro de las primeras cuatro semanas de vida.
Bajo Peso
Infecciones 32%
Las infecciones neonatales constituyen uno de los problemas de salud más importantes de la población general. De cada 100 muertes infantiles, 71 son en neonatos y entre un 10 a 50% de las muertes neonatales hospitalarias son debidas a septicemia neonatal
Enfermedades respiratorias del período neonatal 22%
Alrededor del 85% de los neonatos sépticos presentan los síntomas en las primeras 24 horas de vida, un 5% entre las 24-48 horas y el resto los presenta después de las 48 horas
Sepsis Neonatal
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Epidemiología HRESB
Tasa de mortalidad neonatal* Hospital Ernesto Sequeira Blanco 2004-2008
Fuente: Oficina Estadística
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Sepsis Neonatal: Síndrome clínico de infección hematógena con respuesta sistémica a una infección, con o sin localización en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se produce dentro de los primero 28 días de vida. Bacteriemia: Es el hallazgo de gérmenes en la sangre de forma transitoria (hemocultivo positivo), sin alteraciones morfológicas o metabólicas importantes en el neonato. Septicemia neonatal: Es la infección aguda con manifestaciones toxico-sistémicas a una infección, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diferentes órganos, con hemocultivo positivo.
Potencialmente infestado: Es el recién nacido con factores de riesgo predisponentes que no presenta evidencia clínica local o sistémica de infección.
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Infección materna (vías urinarias, cervicitis y vaginosis, predisponen a RPM y Corioamnionitis)
Mayores
RPM > de 18 h Fiebre materna intraparto > de 38 C Corioamnionitis: si se encuentra al menos uno de los siguientes
Factores Maternos
Datos: fiebre materna intraparto > 38ºC, FCF > 160/minuto sostenida, dolor uterino, taquicardia materna, secreción vaginal fétida, leucocitosis materna > 20.000/ mm3)
Menores
RPM antes del trabajo de parto >12h Leucocitosis materna > 15.000x mm3 Fiebre materna intraparto > 37.5º C Instrumentación Obstétrica Parto atendido en medio séptico Estado socioeconómico bajo Adicción a drogas (alcohol, cocaína, heroína) Loquios fétidos Colonización materna por Estreptococos del grupo B Procedimientos invasivos durante el embarazo o trabajo de parto (amnio-centesis, tactos vaginales repetidos, punciones del cuero cabelludo fetal)
m)11
Factores del Recién Nacido
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Mayores
Prematuridad (< 35 sem.)
Menores
Prematuridad > 35 semanas Muy bajo peso al nacer (Peso < 1500 g) Asfixia al nacer o perinatal (Apgar <5 al primer minuto o <7 a los 5 minutos Sexo masculino Primer gemelo Reanimación neonatal Cateterismo Nacimiento traumático
Se considerará FR (+) en los casos que exista el antecedente en la historia clinica perinatal de un factor de riesgo mayor (FRM) o DOS factores de riesgo menores (FRm)
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SEPSIS PRECOZ: <72 horas Barbara J. Stoll, J Pediatr. 1996 Jul;129(1):72-80.
Los germenes son adquiridos de la flora materna vaginal o de las heces: Streptococo del grupo B y la Escherichia coli en países desarrollados. En nuestra región predominan E. colli y Klebsiella SEPSIS TARDIA: >72 horas. Barbara J. Stoll ,PEDIATRICS. 2002 Augt;110(2):285-291.
Gram negativas (61%): Enterobacter Cloacae, Pseudomonas Sp, Enterobacter Aerogenes Gram positivas (38%): S. Epidermidis, S. aureus Hongos (1%): Candida Sp.
Serratia
Sp,
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Vomita todo
1. Intolerancia a la alimentación 2. Mala técnica de alimentación 3. Lesiones obstructivas (estómago, duodeno) 4. Sepsis 5. Enterocolitis necrotizante
• Polhidramnios materno • Prueba de APT
• Rx abdomen (doble burbuja) • Hemocultivo
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• Tiraje subcostal grave
• Aleteo nasal
•Quejido •Estridor •Sibilancia Respiración rápida > 60 por minuto
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Actitud ante recién nacido ASINTOMATICO con riesgo de infección
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Actitud ante recién nacido Asintomático Ingreso de Neonatología
Hemograma+ Proteína C Reactiva (PCR) a las 12 horas de vida No extraer Hemocultivo º
Actitud Fiebre Materna Intraparto
Dr. Edgar Bojorge
RPM Mayor de 18 hrs
Prematuros < 35 sem.
Sospecha
corioamnionitis
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Exámenes Inespecíficos
Biometría Hemática Completa
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When evaluating an infant for possible sepsis, when is the best time to obtain a WBC count and differential count?
Counts obtained immediately after birth are frequently normal because there has not been sufficient time for inflammatory mediators to disturb neutrophil indices. Counts
obtained 12-24 hours after birth are more likely to be abnormal in infants with sepsis. In a symptomatic infant (term or preterm), delaying the WBC for 12-24 hours should pose no problem because most symptomatic infants are treated with
antibiotics empirically. In these infants, the main issue is whether antibiotics can be discontinued before a full course of treatment is given. In asymptomatic infants, an "early" WBC or differential count should only be obtained if it will influence the
decision to begin antibiotics.
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Complicación
Total Neutrofilos
Total Inmaduros
relación I/T Aumenta
Duración aproximada
Aumenta
Disminuye
++++
-
+
+
72 hrs
Fiebre materna, bebe sano
-
++
+++
++++
24 hrs
≥ 6 hrs oxitocina intraparto
-
++
++
++++
120 hrs
Parto estresante
-
+++
++++
++++
24 hrs
Asfixia (menor 5 a los 5 min)
+
++
++
+++
24-60 hrs
Síndrome aspiración meconio
-
++++
+++
++
72 hrs
Llanto prolongado (≥ 4 min.)
-
++++
++++
++++
1 hra
Glicemia < 30mg/dl asintomati
-
++
+++
+++
24
++
++
+++
++
7-28 días
-
++++
++++
+++
24 hrs
+++
+
++
++++
120 hrs
-
+++
+++
++++
1 hra
Hipertensión Materna
Síndrome hemolítico
Cirugía Hemorragia periventricular Convulsión
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Interpretación resultados analíticos
Hemograma Sugerente de infección
1
2
Leucocitosis:
Neutrófilos (12 horas de vida)
– Cordón: > 35.000/mm3 – 6 ‐ 24 horas: > 30.000/mm3 – 48 horas: > 20.000/mm3
Neutropenia < 1.440/mm3 Neutrofilia > 15.000mm3
Leucopenia < 5.000/mm3
Plaquetopenia < 100.000/mm3. Inespecífico (10‐60% de los RN sépticos)
Interpretación resultados analíticos
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Se consideran valores normales < 10mg/l (que equivale a 1mg/dl)
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Considerar Screening positivo 1 Dos de los siguientes: Neutropenia: < de 1750 GB < 7500 ó > 40,000 I/T > 0.20 PCR > 10
2 Uno de los siguientes: I/T > 0.40 PCR > de 50
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Diagnóstico
GB/Diferencial PCR 12 – 24 hrs
Score de sepsis Menor de 2
Evaluación clínica
Score de sepsis Mayor de 2
Cualquier signo o sintoma
Sin signos o sintomas Repetir Score de sepsis
Hemocultivo Punción lumbar Rx Tórax
Peor
Normal
Manejo
Iniciar Antibióticos Observación 48 hrs y dar alta si continua asintomático
Cultivo positivo O PL anormal
Cultivo negativo O PL normal
Tratar 7 a 10 d 14 a 21 d en meningitis
Tratar por 48 hrs y dar alta
Observación 48 hrs y dar alta si continua asintomático
Manejo del recién nacido SINTOMÁTICO
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Manejo del recién nacido SINTOMÁTICO
Las manifestaciones de la sepsis neonatal suelen ser INESPECÍFICAS
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Manejo del recién nacido SINTOMÁTICO
Iniciar
Ingreso a Neonatología
Hemograma/Formula + PCR+ Hemocultivo
Punción Lumbar (Citoquimico y Cultivo)
Ampicilina + Gentamicina (Cefotaxime si Meningitis)
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Manejo del recién nacido SINTOMÁTICO
Diagnóstico
BHC seriada/Diferencial y PCR Hemocultivo Rx Tórax Punción Lumbar
Iniciar Antibióticos
Manejo
Cultivo positivo o Score de sepsis ≥ 2 o LCR anormal o sintomas persisten por Más 24 hrs y el curso clínico es Consistente con sepsis
Tratar por 7 a 10 días en caso de sospecha o prueba de bacteremia Y de 14 a 21 días por Meningitis
Si no hay FR de sepsis y cultivos negativos y Score De sepsis menor de 2 y Sintomas resuelven en 24 hrs O el curso clinico es consistente Con una condición no infecciosa
Tratar por 48 hrs y dar alta si cumple criterios
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Actitud a seguir
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Recordar Siempre
El mayor mecanismo de defensa es la piel intacta. El lavado de manos es fundamental. Los pacientes menores de 1200 g deben ser manipulados bajo un protocolo de manipulación mínima. Dosis de antibióticos según edad gestacional y peso (Usar Neofax ®)
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Dr. Edgar Bojorge Espinoza
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Bibliografía
Guia para el manejo del neonato, MINSA 2007 Guia de practica clínica para el manejo de la sepsis neonatal, INSS 2006 N Engl J Med 2006;355:1699-713. NeoReviews Vol.9 No.5 May 2008 pp. e199-e205 Pediatr Crit Care Med 2008 Vol. 9, No. 2 Pediatrics Vol. 110 No. 4 October 2002 Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249–72 Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.) pp. S183 – S190 Pediatrics Vol. 110 No. 2 August 2002 Curr Opin in Pediatrics 2006, 18:125–131 Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 pp. 296-327 Pediatrics Vol. 111 No. 6 June 2003 Arch Dis Child 2003;88:601–607 Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939–959
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