Clase De Fracturas De Calcaneo Y Astragalo

FRACTURAS DE ASTRÁGALO Y CALCÁNEO Francisco Martínez Martínez Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” Facultad de Medicina Universidad de Murcia

FRACTURAS DE ASTRÁGALO

INTRODUCCIÓN. ANATOMIA • • • • •

SE ARTICULA CON TIBIA DISTAL, LOS DOS MALEOLOS, EL ESCAFOIDES Y EL CALCANEO SUJETO POR LIGAMENTOS EN LA MORTAJA TIBIO PERONEA-ASTRAGALINA. NO INSERCIONES MUSCULARES Ó TENDINOSAS. 60-70% SUPERFICIE RECUBIERTA DE CARTÍLAGO. ESTAS 2 ULTIMAS CIRCUNSTANCIAS FAVORECEN LA POCA PENETRACIÓN VASCULAR.

EL ASTRÁGALO ES UN HUESO VASCULARIZADO ESENCIALMENTE POR  LAS PEQUEÑAS ARTERIAS QUE INGRESAN POR LAS INSERCIONES  LIGAMENTARIAS. LA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR ES LA QUE >% VASCULARIZACIÓN APORTA. DESPUÉS, TIBIAL ANTERIOR Y ARTERIAS PERFORANTES PERONEAS. LA ARTERIA DEL SENO DEL TARSO ES UNA PERFORANTE DE LA PERONEA.

• EL CUELLO Y CABEZA ES IRRIGADO, ADEMÁS POR LA RAMA DE LA ARTERIA DORSAL DEL PIE O PEDIA Y UNA RAMA DE LA ARTERIA DEL SENO DEL TARSO. • LA MAYOR PARTE DE LAS ARTERIAS ENTRAN POR EL CUELLO. • LA REGIÓN QUE PRESENTA UNA PEOR VASCULARIZACIÓN ES LA SUPERFICIE ANTEROLATERAL DE LA CÚPULA ASTRAGALINA.

CLASIFICACION

•Se distinguen 3 grandes grupos según la localización: •Cabeza •Cuello •Cuerpo

Fracturas del cuello

•Suponen hasta el 50% del total. •Aparecen en un movimiento de dorsiflexion forzada cuándo el astrágalo choca contra el reborde anterior de la tibia. •Si progresa la fuerza lesional puede producirse luxación tibioastragalina ó subastragalina.

Fracturas del cuerpo

•Suponen hasta el 40% del total. •Se consideran de este grupo aquellas en las que la porción inferior de la línea de fractura termina en la subastragalina posterior. •Suelen ser consecuencia de un traumatismo de alta energia y su reconstrucción es difícil.

Fracturas de la cabeza

•Suponen hasta el 10% del total. •Se consideran de este grupo aquellas en las que la porción inferior de la línea de fractura termina en la subastragalina posterior. •Su diagnóstico con frecuencia es dificil.

Fracturas osteocondrales y apofisarias

•TUBERCULO POSTERIOR. •Es fundamental diferenciarlas de la variante anatómica conocida como “os trigonum” que existe en el 50% de la población. Este último es bilateral y limitado por una linea regular osteocondensada.

Fracturas osteocondrales y apofisarias

•FRACTURAS OSTEOCONDRALES. •Suelen aparecer en región anterolateral ó posteromedial en traumatismos agudos ó tras microtraumatismos de repetición. Esguince de tobillo. •Pueden pasar desapercibidas con la RX, siendo el TAC y la RMN las técnicas de elección. •Tratamiento de elección: Curetaje artroscópico.

EXPLORACIÓN FÍSICA • EQUÍMOSIS, EDEMA, DEFORMIDADES. • ESTADO DE LAS PARTES BLANDAS. • EXPLORACIÓN VASCULAR. • PULSOS Y/O ECO-DOPPLER. • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. • SINDROME COMPARTIMENTAL.

VALORACIÓN RADIOLÓGICA • RX CLASICAS AP, L Y DE MORTAJA. • PROYECCIÓN DE CANALE PARA FX DEL CUELLO: UNA LATERAL SIN SUPERPOSICIÓN DE ESTRUCTURAS ÓSEAS. • TAC PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA Y GRADO DE DESPLAZAMIENTO.

CLASIFICACIÓN • • • •

CLASIFICACIÓN DE HAWKINS: TIPO DE FRACTURA Y PRONÓSTICO. TIPO 1: FX VERTICALES Y NO DESPLAZADAS DE CUELLO. • NECROSIS BAJA.

• TIPO 2: • FX VERTICALES DE CUELLO CON INCONGRUENCIA DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA CON SUBLUXACIÓN. • SE ROMPEN DOS “RIOS” ARTERIOLARES: – VASOS DEL CUELLO HACIA EL CUERPO. – VASOS QUE PENETRAN POR EL SENO Y CANAL TARSIANO.

• NECROSIS DEL 42%

• TIPO 3: • FX VERTICALES DEL CUELLO CON LUXACIÓN DE LAS ARTICULACIONES SUBASTRAGALINA Y DEL TOBILLO. • CUERPO DEL ASTRÁGALO EXPULSADO POSTERIOMEDIAL MENTE Y GIRA. • LAS TRES FUENTES DE FLUJO ARTERIAL SE ROMPEN: NECROSIS DE MÁS DEL 90%.

• TIPO 4: • (TIPO CANALE). • ES UN TIPO 3 DE HAWKINS PERO CON LUXACIÓN DE LA CABEZA DEL ASTRÁGALO (articulación astrágaloescafoidea). • NECROSIS SIMILAR AL TIPO 3.

TRATAMIENTO • Fractures of the talus have been described for 400 years. • The first recorded account was from Fabricius von Hilden in 1608. –

He wrote: “the Reverend Master Woolfbrand of Duisburg, a man of Duisburg, a man strong and fleshy, in jumping from a strong and fleshy, in jumping from a bank three feet high so twisted and so twisted and broke his right foot that the whole of broke of the the os os tali tali was not only displaced, but the ligaments by which it is bound to the ligaments by which it is bound to the other bones, being broken, it the other bones, being broken, it burst through the skin and hung out.”

TRATAMIENTO • TIPO 1: ORTOPÉDICO BOTÍN DE YESO CON DESCARGA 6-10 SEMANAS. • TIPO 2: RAFI ANTEROMEDIAL CON 2 TORNILLOS ANTEROPOSTERIORES O BIEN DESDE POSTEROLATERAL A ANTERIOR. DESCARGA DE 8 A 12 SEMANAS. • TIPO 3: DE MUY DIFÍCIL REDUCCIÓN. URGENCIA MÉDICA POR LA GRAVEDAD DEL DESPLAZAMIENTO Y LA REPERCUSIÓN DE LAS PB. • OSTEOTOMÍA MALEOLO MEDIAL SI NO ESTÁ REALIZADA POR LA PROPIA FRACTURA. • TIPO 4: IGUAL QUE TIPO 3. • ARTRODESIS PRIMARIA EN GRADOS 3 Y 4.

RESULTADOS • SIGNO DE REVASCULARIZACIÓN DE HAWKINS: – RADIOLUCENCIA RELATIVA DEL HUESO SUBCONDRAL QUE INDICA OSTEOPENIA POR DESUSO CON CONGESTIÓN VASCULAR (CONTINUIDAD DE LA VASCULARIZACIÓN HASTA EL CUERPO DEL ASTRÁGALO). – SUELE OBSERVARSE A LAS 68 SEMANAS. INDICADOR DE BUEN PRONÓSTICO. – EN CASO DE DUDA DE OSTEONECROSIS SE SOLICITA UNA RMN.

• LA RAFI ANTES DE LAS 6-8 HORAS TRAS LA LESIÓN DISMINUYE LA NECROSIS ÓSEA POSTRAUMÁTICA. • EN GENERAL, ALREDEDOR DEL 43% ACABAN CON ARTROSIS DE TOBILLO, PERO EL 80% PRESENTARON RESULTADOS CLÍNICOS BUENOS.

Tratamiento Ortopédico

Reducción y   consolidación  correcta

Tratamiento Quirúrgico de las fracturas del Astrágalo

Osteosíntesis de las  fracturas desplazadas  parciales y totales

Osteosíntesis por vía anterior

FRACTURAS DE ASTRÁGALO. CASO 1º

Complicaciones Necrosis del astrágalo: 50 % de casos de fractura del cuerpo

Condensación visible entre el  2° y 3er mes. Revascularizacion entre el mes  8° y  el  12° . Tratamiento ortopédico por medio de descarga.

FRACTURAS DE ASTRÁGALO Y CALCÁNEO Francisco Martínez Martínez. Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” Facultad de Medicina Universidad de Murcia

FRACTURAS DE CALCÁNEO

INTRODUCCIÓN • • • •

60% FX DEL TARSO. CAIDAS DE ALTURA. 90% PACIENTES HOMBRES EN EDAD LABORAL. ASOCIADA A FX DE ESQUELETO AXIAL O APENDICULAR. • “EL HOMBRE QUE SE ROMPE EL TALÓN ESTÁ ACABADO”. 1916. • RESULTADOS CONTROVERTIDOS EN CUANTO AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VERSUS ORTOPÉDICO.

ANATOMÍA DE LA FRACTURA • MECANISMO DE SOBRECARGA AXIAL. • AL CAER, EL ASTRÁGALO CONTINÚA SU CAMINO DESCENDENTE SOBRE EL CALCÁNEO INMÓVIL. • SE CLASIFICAN EN EXTRA E INTRAARTICULARES.

Fracturas del calcaneo CIRCUNSTANCIAS •

Edad media : 4O años

•

Hombres : 87 %

•

Trauma : Tiempo libre : 75 %

•

Trabajo : 15 % (caidas : 45%)

•

Fracturas expuestas : 3 %

•

Lesiones asociadas : 30 % •

M.I. contralateral, M.I. homolat. 6 %

•

Columna Vertebral , politrauma. 3 %

ANATOMIA

Calcaneo vista interna Articulacion subastragalina

Tuberosidad

Sustentaculum Tali

CLASIFICACIÓN • LA TAC HA SIDO LA PRUEBA MÁS EFICIENTE A LA HORA DE HACER UNA CLASIFICACIÓN MÁS REAL, DE CARA AL TRATAMIENTO. • SANDERS: – NÚMERO Y LOCALIZACIÓN DE LAS LÍNEAS DE FRACTURA EN LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR DEL CALCANEO.

• A PESAR DE ELLO, LA RX SIGUE SIENDO LA PRUEBA INICIAL MÁS USADA: L, DORSOPLANTAR Y AXIAL.

ANGULO DE BÖHLER Angulo de BÖEHLER: es el complementario del angulo formado por una linea trazada desde la tuberosidad posterior al punto mas alto de la art. subastragalina y otra desde este al punto mas alto del proceso anterior. Normal entre 25-40º.

CLASIFICACION DE SANDERS: TAC SUPERIOR A RX

TRATAMIENTO • TTO ORTOPÉDICO: – TTO. FUNCIONAL PARA MEJORAR EL DOLOR, CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Y MOVILIDAD PRECOZ. – REPOSO, FRÍO, COMPRESIÓN Y ELEVACIÓN. (R-I-C-E ANGLOSAJÓN) – ALREDEDOR DE 6-12 SEMANAS. – MANIPULACIÓN DE LOS FRAGMENTOS CON YESO MOLDEADO.

Yeso de GRAFFIN • Fracturas no desplazadas • Moldeado del talón • Talón sin apoyo • Descarga precoz

• TTO. QUIRÚRGICO: – ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA INCONGRUENTE CON >2MM. DESPLAZAMIENTO. – TALÓN MUY DESPLAZADO EN VARO. – HUNDIMIENTO DEL ASTRÁGALO. – PRESIÓN DE LOS FRAGMENTOS EN LA PIEL. – BUEN ESTADO DE LA PB. – SE OPERA SIEMPRE DE FORMA DIFERIDA. – TEST DE LA “ARRUGA”. – ENTRE 1 Y 3 SEMANAS. – ABORDAJE LATERAL EN “L” AMPLIADO.

Fracturas de la tuberosidad posterior del Calcáneo

Clavija o tornillo percutaneo

Tratamiento de las fracturas del calcaneo Osteosíntesis

Reducción+artrodesis subastragalina

Vías de abordaje de las fracturas del calcáneo (evitar el nervio safeno peroneo)

Vía clásica retro y submaleolar

Vías de abordaje de las fracturas del calcáneo (evitar el nervio safeno peroneo)

Vía de Grammont

Principios del tratamiento quirúrgico de las fracturas talamicas desplazadas

Reposición del tálamo Fijación por medio de un tornillo o una placa Injerto para el relleno de la conminación

Diferentes tipos de osteosíntesis de calcáneo

Tratamiento de las secuelas Reducción + artrodesis subastragalina

FRACTURAS DE CALCÁNEO CASO 1º

FRACTURAS DE CALCÁNEO CASO 2º

FRACTURAS DE CALCÁNEO CASO 3º

• LA CARGA SE AUTORIZA A LAS 8-12 SEMANAS. • LOS RESULTADOS DEPENDEN DEL GRADO INICIAL DE FX Y EL MÉTODO DE TTO. • ALREDEDOR DE UN 30% DE LOS PACIENTES CAMBIAN DE FORMA SIGNIFICATIVA SU ACTIVIDAD LABORAL.

COMPLICACIONES • SINDROME COMPARTIMENTAL EN UN 10% DE PACIENTES. • 2-3% INFECCIONES SI RAFI. • NECROSIS MARGINAL DE HERIDA 10%. • ARTROSIS DE LA SUBASTRAGALINA RESPONDE BIEN A LA ARTRODESIS.

LUXACIONES DEL MEDIOPIE: LISFRANC Y CHOPART

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN