Clase 12 -ambas- Enfermedades Neuromusculares

02.12 – Enfermedades Neuromusculares Dr. Idiaquez Transcrita por Ramón Opazo

1. Enfermedades del músculo, y de la unión neuromuscular La clase anterior empezamos a hablar de un capítulo de la neurología que se refiere a las enfermedades que se llamaban neuromusculares. La vez anterior hablamos de las mononeuropatías, y de algunas polineuropatías como el Guillain-Barré. Siguiendo en ese mismo tema, hoy día vamos ha hablar primero de las enfermedades del músculo, de la unión neuromuscular; y posteriormente un diagnóstico diferencial del paciente que presenta una enfermedad a este nivel. Las enfermedades primarias en el músculo se van a caracterizar por ser debilidades proximales y simétricas, a diferencia de las polineuropatías en que la debilidad es distal, y también simétrica. Entonces, un paciente con una miopatía, en la mayoría de los casos, va a tener la musculatura distal de las manos normal, pero no va a poder levantar los brazos porque va a tener una debilidad de la cintura escapular. Del mismo modo, el paciente con una miopatía va a poder dorsiflectar el pié, pero va a tener una debilidad de los músculos de la cintura pélvica. Entonces, los pacientes con miopatía tienen una marcha característica, que uno, de ver el paciente en el policlínico, puede sospechar. Esto ocurre por la debilidad de los músculos de la cintura pélvica, por lo que el paciente camina con una suerte de balanceo de las caderas, que en las miopatías avanzadas es muy característico. Las enfermedades primarias del músculo pueden ser variadas. 1. Distrofias musculares. Un grupo que destaca especialmente en neuropediatría son las así llamadas en conjunto, distrofias musculares. Estas fueron descritas a fines del siglo XIX, y comienzos del siglo XX. Los clínicos y patólogos de esa época fueron capaces de describir el cuadro clínico: debilidad proximal en un niño que progresivamente pierde la fuerza; y lo correlacionaron con los hallazgos de la biopsia del músculo, que en ese tiempo era solamente con el microscopio de luz. Entonces, ellos observaban al microscopio de luz que las fibras musculares estaban atróficas, era lo único que podían ver, comparado con un músculo normal; de allí viene el término distrofia. La mayoría de las distrofias tomaron el nombre del médico que fue capaz de hacer la correlación clínico-patológica: distrofia de Duchenne, distrofia de Becker, miotónica de Steiner, etc. Como vamos a ver más adelante, en los últimos años ha habido un avance porque gracias a los estudios de la estructura básica de las proteínas se ha podido determinar cuales son los mecanismos en estos niños que lleva a esta miopatía. 2. Miopatías inflamatorias. Otro grupo importante son las así llamadas miopatías inflamatorias, que pueden ocurrir tanto en el adulto como en el niño, y que el cuadro clínico en un adulto va a ser parecido al de una distrofia muscular. Por ejemplo, una mujer de 40 ó 50 años que empieza a presentar debilidad, consulta porque no puede colgar la ropa, y que esto es progresivo. Lo interesante en estas enfermedades progresivas es que cuando se estudia la biopsia muscular se pueden encontrar, también con el microscopio de luz, infiltrados celulares de linocitos en los espacios entre las fibras musculares. Una variedad se llama dermatomiositis, porque además de tener el compromiso muscular, la persona tiene cambios en la piel, con eritema. 3. Miopatías tóxicas. Otro grupo de enfermedades son las miopatías tóxicas. Por ejemplo, ciertos fármacos que se usan mucho en la actualidad, como las estatinas, para regular los lípidos, pueden provocar miopatía. 4. Miopatías infecciosas. Después viene otro grupo que son las infecciosas, y dentro de las infecciosas puede haber miopatías virales, por parásitos, etc. Ocasionalmente ahora, pero se ve de vez en cuando, la Trichinela spiralis invade al músculo, y da un cuadro que es muy doloroso. También el virus de inmunodeficiencia. 5. Miopatías por enfermedades metabólicas. Se han descrito una larga serie de enfermedades en la cual el mecanismo es una mutación en el DNA mitocondrial. Son enfermedades hereditarias que aparecen en el niño y en el adulto, y también tienen como signo principal la miopatía. 6. Miopatías por defecto en el canal iónico de calcio. También los defectos en los canales iónicos, por ejemplo de cloro o sodio. Un ejemplo, cuando hay un defecto en los canales iónicos del calcio, se produce una enfermedad que es poco frecuente, pero que también se puede sospechar en emergencia, que se llama parálisis periódica hipokalémica. Es un paciente que tiene esta enfermedad hereditaria, pero que se precipita 1

por la ingesta de hidratos de carbono. Recuerda el profesor un paciente que en invierno llegó del trabajo y empezó a comer muchas sopaipillas, hasta que se fue a acostar, y cuando despertó en la mañana estaba tetraparético. Llegó al hospital, y se le encontró un potasio sérico bajísimo. Es una enfermedad poco frecuente pero hay que tenerla presente. 7. Miopatías asociadas a enfermedades sistémicas. También pueden haber enfermedades del músculo que están asociadas a enfermedades sistémicas, particularmente a enfermedades endocrinológicas. Por ejemplo, el hipotiroidismo puede dar miopatía. Ahora, cuando uno se encuentra con un paciente con estas características se debe: 1. Averiguar los antecedentes familiares. Porque todas distrofias musculares afectan a los hermanos, etc. 2. Averiguar los síntomas. Debe preguntarse desde cuando se tiene esta debilidad, si hay síntomas de fatiga, dolor, calambre, u otros fenómenos como la miopatía. 3. Examen físico. Lo otro que es importante es ver la distribución topográfica. Qué músculos están afectado; si son proximales o distales; si son músculos de la cintura escapular o pélvica. 4. Exámenes de laboratorio. De los exámenes de laboratorio, quizás el más importante cuando se sospecha una miopatía es la medición de la creatín-fosfokinasa total, a diferencia de los cardiólogos que les interesa solamente la fracción miocárdica. A nosotros nos interesa la creatín-fosfokinasa total porque esa enzima que está normalmente dentro de la fibra muscular, cuando hay necrosis o daño de la fibra muscular aumenta su contenido en el plasma. Entonces, uno puede encontrar una elevación importante en los distintos tipos de miopatías, particularmente en las miopatías inflamatorias, pero también en las distrofias musculares, en las cuales hay necrosis de las fibras. También son importantes los estudios electrofisiológicos. Como les decía en la clase anterior, uno, con la velocidad de conducción, encuentra una neuropatía periférica. En el caso de una miopatía, la velocidad de conducción va a estar normal, pero después cuando se inserta un electrodo de aguja en el músculo se encontrará que las propiedades eléctricas del músculo están anormales, y existen parámetros de medición. Si uno quiere avanzar en el diagnóstico puede hacer una biopsia para ver si hay componente inflamatorio. ¿Y porqué es importante si uno encuentra que una mujer de 40 años, que hace seis meses que está con una debilidad progresiva, yo le hago una biopsia, por ejemplo del músculo cuádriceps, y encuentro que hay infiltrados inflamatorios perivasculares? Porque si encontramos que es una distrofia muscular en la cual hay una muerte y necrosis de las fibras, es poco lo que podemos hacer. Pero si encontramos que en vez de esta muerte de las fibras hay un infiltrado inflamatorio, nosotros podemos tratarse esto, por ejemplo con corticoides o agentes inmunosupresores, y podemos revertir el cuadro. De ahí la importancia. Y también con el análisis del DNA podemos investigar algunas miopatías hereditarias. El avance actual ha ido identificando cuales son las proteínas básicas que están en la membrana del músculo. Una de las proteínas más importante para mantener la membrana muscular se llama distrofina, otra se llama caveolina, sarcoglicanos, etc.

Figura 1. Proteínas básicas de la membrana muscular.

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Se ha logrado ver que en cada una de estas miopatías hay un defecto genético específico en la formación de estas proteínas básicas. Por ejemplo, en la enfermedad de Duchenne que afecta a los niños hay una alteración en la distrofina. Entonces, la enfermedad de Duchenne actualmente se llama distrofinopatía. Ahí tienen, por ejemplo, con una técnica de inmunohistoquímica, en que se tiñó el músculo para identificar esta proteína básica normal que ayuda a formar la membrana. Y se puede ver que están las fibras musculares, y se tiñe la membrana, con esta tinción, para la distrofina; esto sería una biopsia normal. Se puede ver en un niño con enfermedad de Duchenne, en que esto ha desaparecido porque genéticamente tenía este defecto; entonces, al no tener estas proteínas se fragmenta las fibras musculares y se va necrosando.

Figura 2. Biopsias musculares marcadas con inmunohistoquímica para distrofina. La foto de la izquierda muestra una biopsia normal de músculo, con presencia normal de distrofina en los límites celulares. La foto de la derecha muestra una biopsia de un músculo con distrofia de Duchenne, nótese la ausencia de distrofina. Este es un dibujo de las descripciones originales del siglo XIX, de estos niños con la distrofia muscular. Pueden ver, por ejemplo, como hay una atrofia y debilidad de los músculos proximales. Estos niños tienen una severa cifoescoliosis. Tienen atrofia de los músculos de la cintura escapular y de la cintura pélvica. Y curiosamente, en esta variedad de Duchenne se produce una pseudohipertrofia de las pantorrillas. Entonces, solamente con el examen clínico, encontramos a este niño con atrofia proximal, con esta cifoescoliosis, con marcha miopática, le hacen un estudio de la creatín-fosfokinasa total, que va a estar muy elevada, van a sospechar que se trata de esta distrofia de Duchenne.

Figura 3. Dibujo de niños con distrofia muscular.

Aquí hay un paciente que tiene otro tipo de distrofia muscular en la cual hay una atrofia selectiva de la cintura escapular. Existe a veces no una causa genética, sino que una causa inflamatoria, que ocurre a través de un mecanismo autoinmune que son las polimiositis. Ven que hay un infiltrado celular, perivascular cerca de las fibras musculares. Las polimiositis en el adulto se asocian en ocasiones a un cáncer. Puede ser un fenómeno asociado a un carcinoma. Podemos ver a una paciente que tiene una dermatomiositis; o sea, además de la debilidad muscular, hay cambios en la coloración de la piel.

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Figura 4. Corte histológico de músculo estriado en un paciente con polimiositis.

Además de estas distrofias musculares y de las miopatías inflamatorias como las polimiositis, también hay miopatías que se asocian a enfermedades sistémicas, particularmente a las a enfermedades endocrinológicas. Entonces, en el hipertiroidismo puede haber una miopatía tirotóxica aguda, en un paciente con un hipertiroidismo descompensado. En el hipotiroidismo hay una miopatía crónica, que va con la creatínfosfokinasa total elevada. Los glucocorticoides pueden dar miopatías agudas y crónicas, por ejemplo, un paciente que ha estado mucho tiempo con un tratamiento esteroidal puede tener miopatía, el hipoparatiroidismo, la acromegalia. Así, varias enfermedades endocrinas se pueden presentar durante la evolución estos cuadros miopáticos.

Tabla 1. Miopatías asociadas a trastornos endocrinos. Trastorno endocrino

Forma

CPK

Hipertiroidismo

Tirotóxica aguda, parálisis periódica (K), Oftalmopatía

Normal

Hipotiroidismo

Crónica

Alta

Glucocorticoides

Aguda, crónica

Normal

Hipoparatiroidismo

Crónica

Normal

Acromegalia

Crónica

Normal

CPK: creatín-fosfokinasa Ahora, dejando de lado el músculo y el nervio periférico, también nos podemos encontrar con un paciente que tiene debilidad muscular, pero que el defecto va a estar en la unión neuromuscular. Existen varios tipos de miastenias por alteración a ese nivel, pero la más frecuente, y la que deben conocer es la miastenia gravis. Esta enfermedad se caracteriza porque la debilidad muscular tiende a ser más notoria en la tarde, lógicamente porque se va agotando el músculo. Por ejemplo, la persona en la mañana puede estar normal, pero durante el día se le empiezan a caer los párpados; o en la mañana amanece bien, y en la tarde empieza a ver doble, por debilidad de los músculos extraoculares. Entonces, uno debe preguntar en la anamnesis si la debilidad muscular tiene variaciones durante el curso del día. Además, la miastenia tiene factores agravantes, por ejemplo, una infección intercurrente, una gripe, o una neumonía, o también hay fármacos que precipitan la miastenia. Otra cosa importante es que casi en la mitad de los casos de esta miastenia, que puede ser generalizada y afectar todo el cuerpo, el comienzo es en la musculatura extraocular, y puede permanecer meses así; en ese caso lo más importante va a ser la presencia de diplopía. Cuando afecta el cuerpo, como todas las miopatías, la debilidad tiende a ser proximal, pero el compromiso muscular de la miastenia es caprichoso. Les contaré tres casos caprichosos. El primero era un teniente de carabineros que ingresó al hospital por una baja de peso de más de 20 kilos, y llegó directo a gastroenterología; se le hizo un estudio pensando que tenía un síndrome de mal absorción. Se encontró normal el estudio gastroenterológico, y después, el mismo gastroenterólogo, preguntando encontró que había dejado de comer porque no podía tragar, pero los músculos de su cuerpo estaban todos intactos. Entonces, se le hizo una prueba farmacológica para la miastenia que consiste en inyectar un inhibidor de la acetilcolinesterasa por vía intramuscular, y a los 20 minutos se le dio un sándwich y se lo comió entero. Esto 4

porque lo que tenía era una miastenia que se estaba manifestando solamente a nivel de los músculos de la deglución. Otro caso era un joven estudiante, en que la miastenia se le manifestó a por debilidad de la musculatura facial. Así, lo único que tenía era una facie hipomímica, y un grado de debilidad muscular leve. No tenía mímica facial y estaba decaído. Por esto la mamá lo llevó al psicólogo. Así, estuvo alrededor de un año en psicoterapia. El paciente contó que el psicólogo usaba una terapia agresiva, entonces le echaba garabatos: ya tal por cual, muévete, camina. Y después de un año a un médico se le ocurrió, se le inyecto esta sustancia y recuperó la mímica facial. El tercer caso era un vendedor viajero de alrededor de 60 años que el único síntoma que presentaba era que tenía la cabeza caída. De un día para otro perdió fuerza en los músculos cervicales. Esto le afectó las ventas por lo que fue a todos los traumatólogo, quienes le pidieron miles de exámenes de radiografías cervicales, etc. Al final le indicaron un cuello cervical. También este paciente respondió al tratamiento de la miastenia. Ahí tienen tres ejemplos de compromiso de distintos músculos y en forma selectiva. Otra cosa que hace que el diagnóstico de la miastenia sea difícil es que los síntomas son fluctuantes entre los días y las semana; o sea, hay días en que la persona puede estar bien. Y lo que es más enredoso para uno como clínico es que la enfermedad puede tener remisiones espontáneas. Así, una persona puede estar tres meses con falta de fuerzas, y después, sin mediar ningún tratamiento tiene un período de remisión. Es importante tener en cuenta que en un porcentaje, la miastenia puede ser grave, incluso llegar a un servicio de urgencia con una tetraparesia. Esto es importante porque cuando es un compromiso generalizado de la miastenia, que generalmente está precipitada por una infección intercurrente, por ejemplo, va rápidamente a la insuficiencia respiratoria, y hay que llevarlo a un ventilador. Una vez le escuché a un neurólogo en una conferencia que un paciente que sufre de miastenia gravis conocida, y que llega al servicio de emergencia diciendo que le cuesta respirar, hay que llevarlo de inmediatamente a la UCI. O sea, hay que creerle al paciente porque puede que todavía no estén alterado los gases, o que al examinarlo ver que todavía respire, pero violentamente caen en insuficiencia respiratoria. Pregunta 01. ¿No hay atrofia muscular? Respuesta 01. No hay atrofia muscular porque las fibras no se dañan, y el nervio está intacto. El 10% de los pacientes que tienen este cuadro de miastenia tienen un tumor en el timo. Y en el 50% de los pacientes hay una hiperplasia en biopsias del timo. Entonces, esta enfermedad autoinmune, en l cual se pueden encontrar en la sangre de estos pacientes anticuerpos contra la placa motora muy elevados, participa activamente el timo. Ahí tienen un caso de una paciente con una miastenia ocular, en que tiene oftalmoplejia y ptosis palpebral. Esta enfermedad autoinmune ataca en forma selectiva a los receptores postsinápticos de acetilcolina. Entonces, todo el aparato presináptico está intacto; se libera normalmente la acetilcolina, pero son los receptores los que están dañados por estos anticuerpos. Pregunta 02. Entonces, ¿por qué sirve dar acetilcolinesterasa? Respuesta 02. La acetilcolina es liberada al espacio, pero rápidamente la acetilcolinesterasa la degrada para aprovechar la colina y así generar nuevamente acetilcolina. En un sujeto normal hay una cantidad mínima de acetilcolina necesaria durante la actividad muscular voluntaria. Lo que hace el fármaco es que inhibe la acetilcolinesterasa, aumentando la cantidad relativa de acetilcolina, permaneciendo así aumentada a nivel del espacio sináptico; de esta manera, los pocos receptores que todavía funcionan puedan actuar mejor. Pregunta 03. ¿Cómo se explica que la debilidad sea en la tarde? Respuesta 03. Porque se va produciendo una mayor fatiga muscular. ¿Cómo podemos estudiar la miastenia gravis? Una cosa es mediante métodos electrofisiológicos, si uno sospecha que el paciente la tiene. Para eso uno pone un electrodo estímulo en el nervio espinal, y un electrodo registro en el trapecio. Así, se estimula repetidamente y se evalúa la respuesta muscular. En la miastenia, con el estímulo repetitivo el músculo no tiene la misma respuesta inicial, mostrándose una caída. Lo normal sería que la repuesta a estímulos repetitivos tuviera siempre la misma amplitud. Así podemos ver la fatiga muscular.

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Figura 5. Electromiografía anormal. Puede verse la disminución de la amplitud de la respuesta frente a estímulos repetitivos.

También en los pacientes con miastenia, por la presencia del 10% de timomas, hay que hacer un TAC de mediastino. Así, buscar siempre presencia de un timoma.

Figura 6. TAC de tórax. La flecha apunta a un timoma.

Cuando se sospecha la miastenia se puede mandar al paciente al laboratorio de electrofisiología para que le hagan la prueba de estímulo repetitivo, y también ver la respuesta de la debilidad muscular a la aplicación de los inhibidores de acetilcolinesterasa. Existen varios fármacos. 1. Edrofonio. El primero es el edrofonio, que se inyecta por vía endovenosa, y da una respuesta inmediata de muy corta duración. Entonces, un paciente que no puede levantar los brazos, se le pone el edrofonio y al minuto los puede levantar. Se usa para diagnóstico. 2. Neostigmina. Otra sustancia es la neostigmina; cuando se da por vía oral, el efecto dura tres a cuatro horas. 3. Piridostigmina. La que más se usa es la piridostigmina porque tiene una duración de alrededor seis horas, por lo que uno puede dar una cada seis u ocho horas, según los horarios de la debilidad. Pregunta 04. ¿Se seguirían afectando con los anticuerpos los receptores que quedan, siendo esto a la larga paliativo? Respuesta 04. Exactamente, todo esto es un tratamiento inicial paliativo. Es posible, cuando la miastenia se agrava, que uno interviene con un segundo tipo de fármacos que actúan sobre el proceso autoinmune; se puede dar entonces corticoides e inmunosupresores. Y si se sospecha una hiperplasia del timo, o un timoma, también se incluye como tratamiento la extirpación del timo. Existen así distintos niveles de la acción terapéutica. Pregunta 05. ¿Por qué no se parte inmediatamente con la terapia inmunosupresora? Respuesta 05. No es necesario porque muchos pacientes tienen una miastenia leve. Pregunta 06. ¿La extirpación del timoma revierte la enfermedad? Respuesta 06. Si, la revierte.

2. Diagnóstico diferencial neuromuscular Cuando hay un compromiso neuromuscular, la lesión puede estar en la segunda neurona motora, y ahí puede haber paresia mixta, tanto proximal como distal. Cuando hay lesión del nervio periférico la paresia es más bien 6

distal. Cuando es una miopatía, la debilidad tiende a ser proximal. Tanto en la neuropatía periférica, en la lesión del asta anterior, y en la miopatía, en los tres ocurre atrofia a medida que la enfermedad progresa. En el caso de la segunda neurona motora es porque no le llega el trofismo al músculo. En el caso de la neuropatía porque se interrumpe el flujo axoplásmico. Y en el caso de la miopatía es porque la fibra muscular se va destruyendo, ya sea por una inflamación crónica, o porque está genéticamente determinado, o por un tóxico, por ejemplo. En la enfermedad de segunda motoneurona y en la neuropatía los reflejos tienden a estar apagados. Pero en la miopatía, y esto es importante, los reflejos osteotendinosos están conservados. Pregunta 07. ¿Pero no que en la miastenia no había atrofia? Respuesta 07. Pero miopatía no es miastenia. Es una enfermedad de la unión neuromuscular. En la enfermedad de segunda motoneurona no hay compromiso sensitivo, porque es solamente motor. En la neuropatía, junto con el compromiso motor, en varias de ellas, por ejemplo en la diabetes o en las tóxicas, además hay algún grado de anestesia de distribución en guante o en bota. Y en las miopatías ciertamente, el paciente está tetrapléjico, pero no tiene pérdida de la sensibilidad. Pregunta 08. ¿En la miopatías también se afectan las fibras de los reflejos? Respuesta 08. No, se afectan las fibras musculares principalmente, pero no hay alteración de los reflejos. La creatín-fosfokinasa en la segunda motoneurona está normal, en la neuropatía también está normal, pero en la mayoría de las miopatías, por la necrosis de las fibras, la creatín-fosfokinasa total está muy aumentada. Sobre la velocidad de conducción nerviosa, está normal en las enfermedades del asta anterior, disminuida en las poli y mononeuropatías, y ciertamente está normal en las miopatías.

Tabla 2. Distintos compromisos en las enfermedades neuromusculares.

Compromiso

Segunda motoneurona

Neuropatía

Miopatía

Paresia

Mixta

Distal

Proximal

Atrofia

Si

Si

Si

Reflejos

Disminuyen

Disminuye

Normal

Anestesia

No

Si

No

CPK

Normal

Normal

Aumenta

Vel de conducción

Normal

Disminuyen

Normal

Ahora, si uno recibe en un servicio de emergencia a un paciente que consulta por una debilidad muscular, ya sea focal o generalizada, uno pude orientarse en relación a la evolución: 1. Aguda. Si el paciente relata que en forma aguda ha perdido fuerza pudiera ser que fuera una neuropatía periférica, puede ser un síndrome de Guillain-Barré, o también muchos tóxicos como el talio, los órganosfosforados, insecticidas, pueden dar una polineuropatía. La hipokalemia puede dar una parálisis hipokalémica aguda. También una crisis miasténica, el paciente que tiene una miastenia gravis puede llegar con una tetraparesia. Una enfermedad que también ataca a la unión neuromuscular, que está mediada por un tóxico es el botulismo. El paciente pudiera no tener una patología neuromuscular, sino una lesión de la médula espinal, del tallo encefálico o incluso del cerebro, por ejemplo, una lesión de ambos hemisferios cerebrales puede dar tetraparesia. 2. Subaguda o crónica. Cuando la evolución tiende a ser más bien crónica y hay debilidad muscular uno debe sospechar una enfermedad que se llama esclerosis lateral amiotrófica, en la cual hay una muerte de las neuronas del asta anterior, que es una enfermedad degenerativa en que no se sabe la causa. Pero también puede ser una miopatía, por ejemplo: un hipotiroidismo o una miositis. La miastenia también puede tener una evolución crónica en el tiempo. Ciertamente las neuropatías periféricas como el alcoholismo o la diabetes. Y también una debilidad muscular pudiera ser no periférica sino central. 7

Cuando uno sospecha por la clínica que el paciente tiene una enfermedad primaria del músculo, tiene que inicialmente hacer un estudio de hemograma, una sedimentación, medir los electrolitos plasmáticos, particularmente el potasio, y medir la creatín-fosfokinasa total. Ya con esto se puede tener alguna orientación. También se pueden ayudar del estudio electrofisiológico porque en un paciente que está con una tetraparesia uno no sabe si puede ser el músculo, si puede ser el nervio, o puede ser la unión neuromuscular. El estudio del líquido cefalorraquídeo para medir el contenido de proteínas, particularmente porque en las polineuropatías inflamatorias, como el síndrome de Guillain-Barré, se elevan las proteínas, y las células están normales. Se pueden ayudar con imágenes, para descartar una lesión de la médula o más central. Y en el caso de la miastenia, y algunas polineuropatías que son paraneoplásicas es importante tener una radiografía de tórax, por si hay un timoma o un carcinoma broncogénico. Veremos algunos signos neuromusculares que tienen relación con el sistema motor. Ciertamente el más importante es la parálisis, y si no es parálisis puede ser en distintos grados, llamándose paresia. La atrofia muscular siempre buscarla. En algunos casos puede haber hipertrofia, pero es más raro. También buscar si hay arreflexia, fasciculaciones, mioquimias y miotonías. Todos estos son signos que uno puede ver y examinar en el paciente. Cuando hay lesión periférica: 1. Localización. Puede estar en el asta anterior de la médula espinal, en la raíz motora, en los plexos, en el nervio periférico, en la unión neuromuscular o en una enfermedad primaria del músculo. 2. Focalización. Hay que ver si la distribución de la falta de fuerza es proximal o distal. En el caso de las mononeurpatías o en las radiculopatías el territorio es muy definido, es solamente un músculo o un grupo de músculo correspondiente al nervio determinado. 3. Perfil temporal. Muy importante. La miastenia la debilidad puede ser fluctuante, pero en otros casos es progresiva. En la parálisis hipokalémica son episodios de parálisis. Cuando encontramos un paciente que al examen físico tiene atrofia muscular, ésta puede ser por una lesión en el asta anterior, por una radiculopatía crónica, por una lesión del nervio periférico; por ejemplo, si el paciente se corta el nervio mediano en la muñeca, si no se reestablece quirúrgicamente, al mes se empieza a atrofiar la eminencia tenar, hasta que desaparece todo el músculo. También hay atrofias musculares en las miopatías crónicas, porque se mueren las fibras. Pero también, y particularmente en los ancianos, y en personas que han estado en reposo muy prolongado, el músculo se atrofia solamente por desuso; y a veces no es fácil diferenciar una atrofia por desuso solamente de un cuadro miopático; ahí pues están los estudios que mencionábamos anteriormente, por ejemplo, la electromiografía, la creatín-fosfokinasa, etc. Otro signo que uno puede ver en le paciente son las fasciculaciones. Son una contracción espontánea e involuntaria de las miofibrillas correspondientes a unidad motora. Este movimiento no mueve la articulación. Las fasciculaciones pueden ser benignas, por ejemplo, a veces aparecen por el frío, o si uno ha hecho mucho peso. Pero cuando son patológicas son por enfermedades del asta anterior, por ejemplo la esclerosis lateral amiotrófica, o cuando hay una lesión del axón del nervio. Otro fenómeno que también puede ayudar al diagnóstico es la miotonía. Esta es una contracción prolongada de los músculos después de una contracción voluntaria. Por ejemplo, al paciente uno le da la mano, pero este queda enganchado; o uno le percute un músculo el cual se contrae y se queda en ese estado. A veces también hay miotonía de los párpados, por ejemplo, uno le dice al paciente que cierre los ojos, y después uno le dice que los abra, pero no los puede abrir, o sea hay una latencia, quedan contraídos más allá de lo que corresponde a lo fisiológico. Este fenómeno se ve en una variedad de distrofia muscular llamada miotónica. Puede aparecer asociado a las parálisis periódicas, en particular a las hiperkalémicas. Las fasciculaciones son contracciones del músculo que uno ve. Las mioquimias son movimientos ondulantes de un músculo, muy rápidos. Hay mioquimias benignas y malignas, igual que las fasciculaciones. La mayoría hemos tenido mioquimias benignas; por ejemplo, cuando uno anda muy cansado o tenso, el músculo orbicular de los párpados comienza a tener mioquimias. Pero a veces las mioquimias pueden corresponder a una lesión del tallo encefálico. Para terminar nos vamos a detener en una enfermedad degenerativa llamada esclerosis lateral amiotrófica. Es quizás la enfermedad degenerativa más frecuente de todas las enfermedades que afectan al sistema neuromuscular. En el hospital se ve uno o dos casos nuevos al año. Es una enfermedad que comienza, en la 8

mayoría de los casos, en la quinta década de la vida, aunque puede empezar antes. Como hay una muerte lenta y progresiva de las neuronas del asta anterior, depende de donde se afecte serán los síntomas iniciales. Por ejemplo, recuerdo a una doctora pediatra que tenía como sesenta años, que consultó porque empezó a notar que se le caía el pie; entonces le hice un examen neurológico que reveló una atrofia muscular en el músculo tibial anterior. Le hicimos luego un estudio de conducción nerviosa que estaba en el límite inferior, y una electromiografía que mostraba denervación en el músculo tibial anterior. Yo le dije a la doctora que lo más probable es que se haya apretado el nervio ciático poplíteo en la cabeza del peroné, por lo que es una mononeuropatía y no debe preocuparse. La doctora llegó a los tres meses por debilidad en la otra pierna. En resumen, como a los dos años estaba en una silla de ruedas con una tetraparesia, y después falleció antes de los cuatro años. Recuerdo otra paciente, una mujer joven como de cuarenta años, que consultó por disartria, le costaba modular las palabras. La examinamos clínicamente y tenía la fuerza normal en todo el cuerpo, los pares craneanos normales, la sensibilidad normal; y justo había tenido un quiebre en su matrimonio, por lo que la mandamos al psiquiatra. Estuvo seis meses en tratamiento en psiquiatría, hasta que el psiquiatra la devolvió porque no podía caminar. Así, la volvimos a examinar después de seis mese, y tenía una atrofia muscular en las piernas y en los brazos. Entonces, esa disartria inicialmente era porque tenía una atrofia leve, moderada, pero selectiva de los músculos de la lengua. Desafortunadamente, esta enfermedad no tiene tratamiento porque no se conocen sus mecanismos. Por lo tanto, es una enfermedad progresiva. Se caracteriza porque aparece la atrofia muscular por lesión de la segunda neurona, pero curiosamente también en la evolución van apareciendo síntomas de primera neurona motora. Entonces, se da el caso que uno encuentra un paciente que tiene atrofia de la mano, pero uno le toma los reflejos y estos están aumentados. Así, hay una mezcla de hiperreflexia con atrofia muscular; es la única enfermedad que da esto. Pregunta 09. ¿Pero cómo puede ocurrir esto? Respuesta 09. Porque hay una lesión de la primera neurona; se mueren también los cordones de la vía piramidal. Es decir, se mueren ambas neuronas. Pero curiosamente nunca hay compromiso sensitivo, durante toda la evolución. Pregunta 10. Pero si los músculos están atrofiados, ¿cómo van haber reflejos? Respuesta 10. Porque el reflejo está intacto. Lógicamente cuando no hay músculos no van a responder, pero cuando hay un grado moderado si. El arco reflejo está intacto. La otra cosa importante, es que hay una diseminación progresiva de los síntomas. Como les decía el caso de la doctora. Primero empieza en una pierna, después pasa a un brazo, luego a una mano, etc. Cosas importantes. El estudio electrofisiológico va a mostrar que no hay neuropatía periférica porque la enfermedad no está en el trayecto de los nervios. Y también hay que descartar que no haya una lesión compresiva. Por ejemplo, un tumor de la médula espinal, que esté comprimiendo justo el asta anterior. En la imagen pueden ver un asta anterior normal, en que se puede ver la población de las segundas neuronas motoras. En el caso de la esclerosis lateral amiotrófica se han muerto la mayoría de estas motoneuronas.

Figura 7. Asta anterior normal (derecha), y con esclerosis lateral amiotrófica (izquierda).

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Uno de los signos más frecuentes es la atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. En la figura pueden ver que el paciente tiene una atrofia de la eminencia tenar e hipotecar. Si fuera un túnel del carpo, la atrofia sería selectiva de la eminencia tenar, pero aquí la atrofia es generalizada.

Figura 08. Atrofia tenar e hipotecar de la mano derecha.

La siguiente figura muestra un paciente con atrofia de la lengua, el cual tendría disartria. A veces uno puede ver que tiene fasciculaciones en la lengua.

Figura 09. Atrofia de la lengua en un paciente con esclerosis lateral amiotrófica.

La última figura muestra un caso en que el paciente tenía parálisis en las extremidades superiores y atrofia, pero era porque un osteofito se había deslizado comprimiendo la médula cervical, lo que dio compromiso motor. Así, siempre en un paciente que uno sospecha que puede tener esa enfermedad con atrofia generalizada, igual hay que hacerle un estudio electrofisiológico para descartar neuropatías, y un estudio de imágenes para descartar que sean cuadros de compresión de la médula espinal.

Figura 10. Estenosis cervical por un osteofito. Esto provocó parálisis y atrofia de las extremidades superiores.

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