Ck.pdf

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai perdarahan interstisial substansi atau tanpa diikuti terputusnya konsistinuitas otak (Hudak & Gallo, 1996). Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic pada kepala tulang tengkorak dan otak, pembuluh darah dan selaput otaknya (Junaidi,1998). Cedera kepala adalah suatu penyebab kematian dan kecacatan utama pada usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2000). Cedera kepala adalah satu di antara kebanyakan bahaya yang menimbulkan kematian dan kecacatan pada manusia (Cholik Harun,dkk.2007) Cedera kepala adalah suatu gangguan traumamatik dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa disertai perubahan intestisial dalam substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontuinitas otak (Walidi dan Aryadi,1997). Cedera kepala adalah trauma otak sehingga dapat terjadi perubahan pada fisik, emosional dan sosial (Black & Thafassarin – Jacop, 1997). Cedera kepala adalah suatu traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa di sertai perdarahan intertisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontuniutas otak (Tarwoto,dkk.2007).

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Cedera kepala (cedera kraniocerebral) merupakan salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian (Tarwoto,dkk.2007) B. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi Otak

2. Fisiologi Otak Menurut Syaifuddin (1999:125-127),otak terdiri dari 3 bagian penting ; a. Serebelum (otak kecil) Fungsi serebelum adalah ; 1. Pusat penerima implus dari reseptor sensori umum (Paleaserebelum). 2. Untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak ( Arkhioserebelum). 3. Untuk mengatur gerakan (Neoserebelum).

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

b. Sereberum (Otak besar) Otak besar merupakan bagian terluar dan terberas dari otak, berbentuk telur dan mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak. Sereberum terdiri 4 lobus yaitu; 1. lobus frontalis 2. Lobus parietalis 3. Lobus temporalis 4. Lobus oktipitalis Adapun fungsi sereberum terdiri dari : 1. Mengingat pengalaman masa lalu 2. Pusat persarafan yang menangani aktifitas mental, akal, intelegensi, keinginan dan memori. 3. Pusat menangis, BAB, dan BAK. c. Batang otak Batang otak terdiri dari Diensefalon, mesensefalon, pons varoli dan medula oblongata. Diensevalon,bagian batang otak paling atas yang berfungsi; 1. Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah, 2. Respiratori/membantu proses pernafasan 3. Mengontrol kegiatan refleks, 4. Membantu pekerjaan jantung.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Mesensefalon berfungsi: 1. Membantu pekerjaan bola mata dan mengangkat kelopak mata, 2. Memutar mata dan pusat pergerakan mata, Pons varoli berfungsi ; 1. Penghubung antara kedua bagian serebelum, 2. Pusat syaraf trigeminus. Medula Oblongata berfungsi; 1. Mengontrol pekerjaan jantung 2. Mengecilkan pembuluh darah 3. Pusat pernafasan 4. Mengontrol kegiatan refleks Cairan serebro spinalis di peroleh dalam ventrikel-ventrikel otak,di dalam kanalis sentralis medula spinalis dan di dalam organ-organ subaraknoid. Lingual bekerja sebagai bantalan pada system syaraf dan menunjang bobot otak. Cairan serebro spinal di buat pada ventrikelventrikel dipleksus khoroideus,di dalam 24 jam pleksus khoroidesus mensekresi 500-570ml cairan serebrospinal. Namun hanya 125-150ml saja yang bersirkulasi di sekitar otak dan medula spinalis. Cairan kembali ke otak dan diarbsorbsi di ruang subarakhoid. Kemudian cairan serebro spinalis terus masuk ke dalam system venous dan mengalir ke vena jugularis ke vena kava superior masuk ke dalam sirkulasi sistemik (Long, 1996;106).

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Sistem sirkulasi pada otak terdiri dari perpaduan arteri-arteri yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Arteri-arteri beras mengirimkan darah ke daerah : 1. Atreri karotis antara 60%-80% dari suplai darah a. Arteri serebral anterior 1) Permukaan medial dari modus frontalis dan parientalis 2) Basl ganglior 3) Bagian dan kapsul corpus colosum intana b. Arteri serebral media 1) Permukaan lobus parietalis dan temporalis 2) Prasental (motorik) 3) Giri paksa sentral (sensori) 2. Arteri vertebralis 20% dari suplai darah a. Arteri basilaris 1) Batang otak 2) Cerebelum b. Arteri cerebral posterior 1) Sebagian lobus temporal dan oksipitalis 2) Organ-organ vestibular 3) Aparatus cochlear (Long: 1996:213-216)

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Meningen merupakan selaput yang membungkus orak dan sumsum tulang belakang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan seksesi selaput otak terdiri dari tiga lapisan (Syaifudin, 1999). 1. Durameter Merupakan lapisan paling luar, menutup otak dan medulla spinalis. Sifat dura meterliat, tebal tidak elastis, berupa serabut dan berwarna abu-abu. Bagian pemisah dura : faal-faal serebri yang memisahkan kedua hemisfir dibagian longitudinal dan tentorium yang merupakan lipatan dura yang membentuk jaring-jaring membran yang kuat. 2. Arakhnoid Meurpakan membran bagian tengah, membran yang bersifat tipis dan lembut ini menyerupai sarang laba-laba karena itu disebut Arachnoid. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding Arachnoid terdapat pleksus khoroid yang bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). 3. Piameter Merupakan membran yang paling dalam berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas kesetiap lapisan daerah otak Cerebrum terbagi menjadi 2 bagian, yaitu hemister kiri dan kanan terdiri dari 4 lobus utama yaitu frontal, pariental, temporal,

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

oksipital. Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak dibungkus dari sebelah luar dengan serebral korteks. Bagian luar hemister serebri terdiri dari substansia grisea yang disebut sebagai korteks serebri terletak di atas substansial alba yang merupakan bagian dalam hemisfer dan dinamakan pusat medula. Area broca terletak di tengah konvulsi arteri serebral bagian tengah, daerah ini bertanggung jawab untuk mengontrol kombinasi gerakan otot yang dibutuhkan untuk mengucapkan maisng-masing kata, sel-sel yang menentukan otot-otot bicara berada di dalam area motorik pada korteks, pengucapan membutuhkan sebuah kombinasi atau rangkaian kombinasi kontraksi, tetapi juga tengkorak, lidah, pelatum mole, bibir dan dinding dada harus berkontraksi. Sel-sel konvulsi broka langsung berhubungan dengan sel-sel area motorik yang membuat kontraksi otot pada waktu yang telat dan dengan kekuatan yang sesuai.

C. Etiologi Menurut Black (1997,741) 1. Kecelakaan kendaraan bermotor seperti kendaraan bermotor dan mobil 2. Tembakan yang merupakan trauma tembus dan pukulan langsung pada kepala yang merupakan truma pukulan 3. Jatuh dan kecelakaan olah raga

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Menurut Syamsuhidayat (1997). Cedera dapat terjadi benturan langsung / tanpa benturan langsung pada kepala. Pada suatu benturan dapat di bedakan beberapa macam kekuatan yakni komprei, aselerasi, di deselerasi. Sulit di pastikan kekuatan mana yang paling berperan. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda sedang bergerak membentur kepala yang sedang diam eperti trauma akibat pukulan benda tumpul atau karena lemparan benda tumpul. Menurut Tarwoto, dkk. 92007) cidera kepala dapat di sebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan industri, kecelakaan olah raga, luka pada persalinan.

D. Patofisiologi Cedera kepala bervariasi dari luka kulit yang sederhana seperti gegar otak, luka terbuka dari tengkorak, di sertai kerusakan – kerusakan otak. Luasnya luka buka merupakan indikasi berat ringannya gangguan. Pengaruh umum dari cedera kepala yaitu dari tingkat ringan sampai tigkat berat ialah cedera otak, devisit sensorik dan motorik. Peningkatan tekanan intrakranial, kerusakan selanjutnya timbul herniasi otak laniscemia dan hipoksia. (Long,1996) Pertimbangan paling penting cedera kepala manapun adalah apakah otak tidak mengalami cedera, keadaan cedera ”minor” dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna cedera otak sering terjadi / tanpa fraktur tengkorak, setelah pukulan / cedera pada kepala yang menimbulkan komosio, kotusio, laserasi, hemoragi. Kromosio serebral setelah cedra kepala adalah hilangnya

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

fungsi neurologis sementara tanpa kerusakan struktur. Kromosio umumnya meliputi sebuah periode tidaak sadarkan dir waktu yang berakhir salama beberapa detik sampai beberapa menit. Getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan pusing / berkunang – kunang, atau dapat juga kehilangan kesadaran komplit sewaktu. Jika jaringan otak silobus rasional yang aneh, dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia / disorientasi. Setelah cedera kepala, darah berkumpul di daerah epidural (eksta dural) di antara tengkorak dan dura. Keadaan ini sering di akibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebakan arteri meningkat, tengah putus atau rusak (laserasi), di mana arteri ini berada pada dura dan terngkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang tengkorak, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.

E. Gejala Klinis 1. Nyeri akibat benturan 2. Amnesia pasca traumatik selama kurang dari 30 menit serta masalah memori yang dapat secara bermakna mengubah gaya hidup klien pasca cidera 3. Hematoma kulit kepala. Tanda gejala menurut Tarwoto, dkk.(2007) secara umum tanda dan gejala pada cedera kepala meliputi ada atau tidaknya ffraktur tengkorak, tingkat kesadaran dan kerusakan jaringan otak.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

1. Fraktur tengkorak Fraktur tengkorak dapat melalui pembulah darah dan syaraf-syaraf cairan cerebrospinal. Jika terjadi fraktur tengkorak kemungkinan yang terjadi adalah: 1. Keluarnya cairan cerebrospinalis atau cairan lain dari hidung (rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe). 2.

Kerusakan saraf intrakranial.

3.

Perdarahan di belakang membran timpani.

4.

Ekimosis pada priorbital. Jika terjadi fraktur basiler, kemungkinaan adanya gangguan pada

syaraf

kranial

dan

kerusakan bagian dalam

telinga.

Sehingga

kemungkinan tanda dan gejalanya: a. Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus. b. Kehilangan pendengaran karena kerusakkan pada nervus auditorius. c. Dilatasi pupil dan hilangnya kemampuan pergerakkan beberaapa otot mata karena kerusakan nervus okulomotorius. d. Peresis wajah karena kerusakan nervus fasialis. e. Vertigo karena kerusakan nervus fasialis f. Nistagmus karena kerusakan pada sistem vestibular. g. Warna kebiruaan di belakang telinga di atas mastoid (battle sign). 2. Kesadaran Tingkat kesadaran pasien tergantung dari berat ringannya cedera kepala, ada atau tidaknya amnesia retrograt, mual dan muntah.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

3. Kerusakan jaringan otak. 4. Manifestasi klinik kerusakan jaringan otak bervariasi dari cedera kepala. Untuk melihatnya kerusakan cedera kepala perlu di lakukan pemeriksaan Computed Tomography Scanning (CT scan) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). Tanda dan gejala dari cedera kepala menurut Smeltzer (1997) adalah : 1. Tingkat kesadaran berubah 2. Bingung. 3. Abnormalitas pupil 4. Tidak ada refleks muntah 5. Nyeri akibat benturan 6. Amnesia pasca traumatik selama kurang dari 30 menit 7. Hematome kulit kepala Menurut Carpenito (2000) gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera otot yang di jabarkan sebagai berikut: 1. Nyeri menetap atau setempat biasanya menunjukan adanya fraktur. 2. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan hemoragi pada hidung, faring/telinga/konjungtiva. 3. Ekomosis mungkin terlihat di atas mastoid. 4. Drainase cairan serebro spinal dapat menyebabkan infeksi serius. 5. Cairan serebrospinal yang mengandung darah menunjukkan laserasi otak/kontusio.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

F. Klasifikasi Cedera Kepala 1. Berdasarkan kerusakan jaringan otak a. Komosio serebri (gegar otak) : Gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan stuktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa di sertai amnesia retrograd, mual,muntah,nyeri kepala. b. Kontosio serebri (memar) : gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan jaringan otak tetapi kontuniutas otak masih utuh, hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit. c. Laserasio serebri: gangguan fungsi neurologik di sertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Masa otak terkelupas ke luar ke rongga intrakranial. 2. Berdasarkan berat ringannya cidera kepala: a. Cidera kepala ringan: jika GCS antara 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom. b. Cidera kepala sedang: jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai dengan 24 jam, dapat di sertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan. c. Cidera kepala berat: jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, biasanya di sertai kontusio, laserasi atau adanya hematom, edema serebral.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

G. Mekanisme cedera Ada 3 mekanisme yang berpengaruh dalam trauma kepala yaitu: akselerasi, deselerasi, dan deformitas (Tarwoto,dkk.2007) a. Akselerasi yaitu jika benda bergerak membentur kepala diam, misalnya orang yang diam kemudian di pukul atau terlempar batu. b. Deselerasi yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur. c. Deformitas yaitu perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan ataupemotonganpada jaringan otak. Pada saat deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (kup) dan kerusakan pada daerah yang berlawanan dengan benturan (kontra kup).

H. Komplikasi 1. Menurut Tarwoto, dkk.(2007), Komplikasi yang mungkin terjadi pada cidera kepala diantaranya: a. Defisit neurologik b. Kejang c. Pneumonia d. Perdarahan e. Perdarahan gastrointestinal f.

Disritmia jantung

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

g. Syndrom of inappropriate secretion of antidiuretuc hormone (SIADH) h. Hidrocepalus i. Kerusakan kontrol respirasi j. Inkontinensia bladder dan bowel

I. Tipe Trauma Kepala a. Trauma kepala terbuka Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi durameter. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak, misalnya akibat benda tajam atau tembakan. Fraktur linear di daerah temporal, dimana arteri meningeal media berada dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan epidural. Fraktur linear yang melintang garis tengah, sering menyebabkan perdarahan sinus dan robekannya sinus sagitalis superior. Fraktur di daerah basis, di sebabkan karena trauma dari atas atau kepala bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. Fraktur difosa anterior, sering terjadi keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan adanya brill hematoma (raccoon eyes). Fraktur pad os petrosus, berbentuk longitudinal dan transversal (lebih jarang). Fraktur anterior biasanya karena trauma di daerah temporal, sedang yang posterior di sebabkan trauma di daerah oksipital. Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus intrnal, foramen jugularis dan tube eusthakhius. Setelah 2-3 hari akan tampak battle sign (warna biru di belakang telinga). Perdarahan dari

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

telinga dengan trauma kepala hampir selal;u di sebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah menimbulkan hal yang emergensi, namun yang sering menimbulkan masalah adalah fragmen tulang itu menyebabkan robekan pada durameter, pembuluh darah jaringan otak. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan pusat vital, syaraf kranial, dan saluran syaraf (nerve pathway). Fraktur basis tengkorak tidak selalu dapat di deteksi oleh foto rontgen, karena terjadi sangat besar. Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah: 1.

Battle sign (warna biru/ ekhimosis di belakang telinga di atas os mastoid)

2. Hemotimpani (perdarahan di aerah gendng telinga) 3. Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung) 4. Rhinorrhoe (liquor keluar dari hidung) 5. Otorrohoe (liquor keluar dari telinga) Komplikasi pada trauma kepala terbuka adalah infeksi, meningitis dan perdarahan/ serosaninguis. b. Trauma kepala tertutup 1. Komusio serebri /gegar otak Merupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit). Gejala-gejala lain mungkin termasuk pusing, noda-noda di depan mata dan linglung. Komusio serebri tidak

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

meninggalkan gejala sisa atau tidak menyebabkan kerusakkan struktur otak. 2. Kontusio serebri/memar otak Merupakan perdarahan kecil/ptechie pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama dengan kerusaknya jaringan syaraf dan otak yang akan menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya. Bila daerah yang mengalami edema cukup luas akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial dapat menimbulkan herniasi serebri yang mengakibatkan penekanan batang otak. Bila edema mengenai batang otak akan menyebabkan fatal. Berdasarkan atas lokasi benturan, lesi diedakan atau kup kontusio di mana lesi terjadi lesi koup, sedang kepala dalam keadaan bebas bergerak akan terjadi kontra koup.

J. Hematom Intrakranial Listiono, DSBD.(1998) Kejadian komplikasi ini dapat menjadikan penderita cedera kepala derajat ringan dalam waktu yang singkat masuk ke dalam suatu keadaan yang gawat mengancam jiwanya. Di satu pihak memang hanya sebagian saja kasus cedera kepala yang datang ke rumah sakit berlanjut menjadi hematom, tetapi di lain pihak frekuensi hematom ini terdapat pada 75% kasus yang datang sadar dan keluar meninggal.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Hematom intrakranial di kelompokkan menjadi; hematom yang terletak di luar durameter yaitu; hematom epidural, dan yang terletak di dalam durameter yaitu; hematom subdural dan hematom intraserebral,; di mana masing-masing dapat terjadi sendiri ataupun bersamaan. a. Hematom Epidural Hematom epidural merupakan pengumpulan darah di antara tengkorak dalam durameter (di kenal dengan hematom ekstradural). Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan atrerial akibat adanya fraktur linear yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meninges. b. Hematom subdural Hematom subdural merupakan perdarahan yang mengumpul di antara korteks serebri dan durameter. Ia di sebabkan olah regangan dan robekan vena-vena drainase yang berjalan melintang – menggantung di rongga subdural antara permukaan kortikal otak dengan sinus duramatris. Hematom subdural di klasifikasikan berdasarkan kronologisnya menjadi; 1. Hematom subdural akut ; 1-3 hari pasca trauma. 2. Hematom subakut; 4-12 hari pasca trauma 3. Hematom kronis; lebih dari 21 hari pasca trauma c. Hematoma Intraserebral Hematoma intraserebral paska traumatik merupakan koleksi darah fokal yang biasanya di akibatkan oleh regangan atau robekan rotasional terhadap pembuluh – pembuluh darah intra parenkimial otak, atau kadang-kadang .

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

K. Faktor Basis Kranii dan Kebocoran Likuor Faktor basis kraniidapat di duga berdasarkan tampilan klinis berupa ekhimosis periobital (Raccon’s eyes atau brill hematome) dan rinorre pad fraktur bagian anterior, dan battle sign serts otorre untuk fraktur basis fosa media. Permasalahan dalam kasus-kasus dengan fraktur basis kranii adalah terjadinya robekan durameter dengan segala konsekuensi patologisnya, yaitu : kebocoran likuor

melalui hidung, aerokel, meningitis, posisi

fragmen fraktur sendiri. a. Rinore Likuor Keadaan ini terjadi pada seperempat penderita fraktur basis kranii anterior, dan kadang ada beberapa kasus yang likuornya keluar melalui segmen timpani ke dalam telinga tengah dan baru keluar melalui tube eustakhius sampai ke hidung. Rinnore yang terjadi belakangan kemungkinan di akibatkan karena sebelumnya kebocoran itu tertutup oleh hematom yang kemudian mengalami resolusi atau otak yang bengkak. Pada tahap awal biasanya penderita di istirahatkan berbaring dan di berikan suntikan antibiotik seperti : Deca-durabolin, serta pervensi terhadap kemungkinan infeksi. Penanganan bedah untuk menutup kebocoran biasanya di terapkan setelah 10 – 14 hari kemudian bila tidak ada tanda-tanda penyembuhan.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

b. Otorre Likuor Kejadian ini terjadi pada kira – kira 7% kasus fraktur basis kranii. Walaupun sering kali kebocorannya profus, ia hampir selalu dapat pulih secara spontan setelah 5 – 10 hari. Prinsip penanganannya secara umum mirip dengan kebocoran likuor melalui hidung.

L.

Pemeriksaan penunjang, Pemeriksaan penunjang menurut Doenges, Moorhouse, & Geissler. (2000). a. CT Scan (Computed Tomography Scanning) Mengidentifikasikan adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak, pemeriksaan penunjang di perlukan untuk iskemia atau infrak mungkin tak terdeteksi dalam 24-27 jam paska trauma. b. Angiografi serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan efek akibat edema, perdarahan, trauma. c. EEG (Elektro Ensefalo Grafik) Untuk memperlihatkan keberadaan perkembangan gelombang patologis. d. Sinar X Mendeteksi adanya perubahan stuktur tulang (fraktur), pergeseran stuktur dari garis tengah (karena perdarahan edema), adanya fragmen tulang.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

e. GDA (analisa gas darah) Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK / perubahan mental. f. Pemantauan kesadaran Klasifikasi yang mendekati keadaan klinis adalah berdasarkan nilai GCS yang di keluarkan oleh The traumatik Coma Data Bank ; (Hudak & Gallo,1996) . Kategori penentuan keparahan cedera kepala berdasarkan nilai skala koma gaslow : 1. Ringan (GCS = 13 – 15 ) Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur tengkorak, disorientasi ringan. 2. Sedang (GCS =9 - 12 ) Kehilangan kesadaran dan / amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan 3.

Berat (GCS =3 – 8 ) Hilang kesadaran lebih dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematom.

d. Serum alkohol : Mendeteksi penggunaan sebelum cedera kepala, di lakukan terutama pada cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas. e. Serum obat : Mengetahui penyalahgunaan obat sebelum cedera kepala. f. Pemeriksaan obat dalam urine : Mengetahui pemakaian obat sebelum kejadian.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

M. Penatalaksanaan Keperawatan 1. Penatalaksanaan keperawatan a. Pemasangan infus dengan cairan Nacl 0,9% atau RL lebih efektif cairan isotoner dalam mengganti volume intravaskuler dari pada cairan hipotonis dan larutan ini tidak menambah edema serebri. b. Pada klien dengan koma (skor GCS <8) atau pada kllien dengan tanda herniasi lakukan tindakan berikut: 1. Elerasi kepala 30 2. Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mardatorik intermiten dengan kecepatan 16 -20x /mnt dengan volume tidal 10 – 12ml /kg BB. 3. Pemberian manitol 20% IV dalam 20 -30 menit. Dari ulangan dapat diberikan 4 -6 jam sampai maksimal 48 jam . 4. Konsul bedah syaraf bila terdapat indikasi (hematoma epidural besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka dan fraktur impresi).

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

2. Penatalaksanaan Keperawatan Pathway dan perumusan diagnosa keperawatan Kecelakaan

Tembakan

Jatuh

Pukulan

Cedera kepala Laserasi pada area tubuh yang lain

Kulit kepala hematome laserasi kulit kepala

Tulang tengkorak Fr. contusio Fr. impresi

Jaringan otak - Contusio cerebral - Hematome epidural - Hematome subdural

Edema serebri Resiko Infeksi Sistem persyarafan - Sakit kepala - Wajah meringis - Respon menarik Pada rangsangan Nyeri yang hebat Nyeri

Isi kranium membentur dinding tulang Herniasi otak Peningkatan TIK

Perdarahan intra serebral

Gangguan pada Neruos vagus

Gangguan pada sistem saraf

-

Gangguan medula Oblangata

Mual, muntah disfagia Anireksia Kelemahan otot Mengunyah

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gambar 2.

Perubahan perfusi serebri

Paralisis Gangguan area broca Disfasia

Sistem muskulus keleta - Merasa lemah, lelah - Perubahan kesadaran rentang gerak

Dispnea, apnea -

Abrasi Kontusio Laserasi Avulsi

Kerusakan komunikasi verbal

Intoleransi aktifitas

Pola nafas tidak efektif

Pathway Cedera Kepala Sedang dan Perumusan diagnosa keperawatan (Lang & Phipps, 1996, Doengoes, 2000, Carpenito 2000).

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

H. Fokus Intervensi Keperawatan 1. Perubahan perfusi jairngan berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (hemorage, hematoma); idema serebral (respons local atau umum pada cedera, perubahan merabolik, takar lajak obat/alcohol); penurunan TD sistemik / hipoksi (hipovvolemi, distritmia, jantung). Tujuan dan kriteria hasil. ; a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi dan fungsi motorik / sensori. b. Mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan Intervensi : a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK. Rasional : Menentukan pilihan intervensi. Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemilihannya setelah serangan awal mungkin menunjukkan bahwa pasien itu perlu dipindahkan ke perawatan intensif untuk memantau tekanan TIK dan/atau pembedahan. b. Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya skala normal Glascow). Rasional :

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP. c. Pantau TD Rasional : Normalnya, autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fluktuasi tekanan darah sistemik. d. Frekuensi jantung, catat adanya pradikardia, takikardia, atau bentuk disritmia lainnya. Rasional : Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang mencerminkan adanya depresi/trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya. e. Evaluasi keadaan pupil, catat ukuran, ketajakan, kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksinya terhadap cahaya. Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial akulomotor (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.UKuran/kesamaan ditentukan oleh

keseimbangan antara

persarafan simatis dan

parasimpatis. Respons terhadap cahaya mencerminan fungsi yang terkombinasi dari saraf cranial optikus (II) dan akulomotor (III). f.

Kaji perubahan pada penglihatan, seperti adanya penglihatan yang kabur, ganda, lapang pandang menyempit dan kedalaman persepsi.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Gangguan penglihatan, yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak, memunyai konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan mempengaruhi pilihan intervensi. g. Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral, sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil. Hindari pemakaian bantak besar pada kepala. Rasional : Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan bena jugularis dan menghambat aliran darah vena, yang selanjutnya akan meningkatkan TIK. h.

Berikan waktu istirahat diantara aktivis keperawatan yang dilakukan dan batasi waktu dari setiap prosedur tersebut. Rasional : Aktivitas yang dilakukan terus-menerus dapat meningkat kan TIK dengan menimbulkan efek stimulasi kumulatif.

i.

Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan, dan tingkah laku yang tidak sesuai lainnya. Rasional : Petunjuk nonverbal ini mengidentifikasikan adanya peningkatan TIK atau

menandakan

adanya

nyeri

ketika

pasien

tidak

dapat

mengungkapkan keluhannya secara berbal. Nyeri yang tidak hilang dapat menjadi pemacu.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

j.

Observasi adanya aktivitas kejang dan lindungi pasien dari cedera. Rasional : Kejang dapat terjadi sebagai akibat dari iritasi serebral, hioksia, atau peningkatan TIK dan kejang dapat meningkatkan TIK lebih lanjut yang meningkatkan kerusakan jaringan serebral.

k.

Kaji

adanya

peningkatan

rigiditas,

regangan,

meningkatnya

kegelisahan, peka rangsang, serangan kejang. Rasional : Merupakan indikasi dari iritasi meningeal yang dapat terjadi sehubungan

dengan

kewrusakan

pada

durameter

dan/atau

perkembangan infeksi selama periode akut atau penyembuhan dari trauma kepala. l.

Tinggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi. Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau risiko terjadinya peningkatan TIK.

m. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Berikan cairan melalui IV dengan alat kontrol. Rasional :

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan edema serebral; meminimalkan fluktuasi aliran vakuler, rekanan darah (TD) dan TIK. n.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Rasional : Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningktkan vasodilatasi dan volume darah derebral yang meningkatkan TIK.

2. resiko tinggi nafas tidak efektif berhubungan kerusakan neurovaskuler (cedera dan pusat pernapasan otak). Obstruksi trakeobronkial. Tujuan dan criteria Hasil : a. Mempertahankan pola pernapasan normal/efektif, bebas sisonis dengan GOA dalam batas normal pasien. Intervensi : a. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan. Rasional : Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak) atau mendandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. b. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Rasional : Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas. c. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif jika pasien sadar Rasional : Mencegah/menurunkan atelektasis d. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipovetilasi dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal seperti krekels, ronki, mengik. Rasional : Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru (umumnya merupakan komplikasi dari cedera kepala). e. Pantau penggunaan dari obat-obat depresan pernapasan, seperti sedative. Rasional : Dapat meningkatkan gangguan/komplikasi pernapasan. f. Kolaborasi : Pantau atau gambarkan analisa gas darah, tekanan oksimetri.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Rasional: Menentukan ukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. g. Lakukan rongen toraks ulang Rasional : Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang (seperti etelektasis atau bronkopneumonia). h. Berikan oksigen Rasional : Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik. 3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan respirasi sensori, transmisi atau integriras (trauma atau deficit neurologist). Tujuan dan kriteria hasil : a. Melakukan kembali atau memperhatahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi. b. Mengkaji perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu c. Mendemonstrasikan perubahan perilaku atau gaya hidup untuk mengkompensasi/defisit hasil. Intervensi : a. Evaluasi/pantau secara teratur prubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan/afektif, sensorik, dan proses pikir.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Rasional : Fungsi serbral bagian a tas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksogenasi. b. Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas/dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain. c. Informasi penting untuk keamanan pasien. Semua system sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan

atau

penurunan

sensitivitas

atau

kehilangan

sensasi/kemampuan untuk menerima dan berespon secara sesuai pada suatu stimulasi. d. Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi, aktivitas. Buatkan jadwal untuk pasien (jika memungkinkan) dan tinjau kembali secara teratur. Rasional : Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. Meningkatkan rasa terhadap control diri atau melatih kognitif kembali. e. Buat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada gangguan Rasional : Mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, memberikan kesempatan untuk tidur REM (ketidakadaan tidur REM ini).

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

f. Berikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan melakukan aktivitas. Rasional : Menurunkan

frustasi

yang

berhubungan

dengan

perubahan

kemampuan/pola respon yang memanjang. Kolaborasi : Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, dan terapi kognitif. g. Pendekatan antardisiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan terintegrasi

yang

didasarkan

atas

kombinasi

kemampuan/ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif, dan keterampilan perceptual.

4. Perubahan proses piker berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis. Tujuan dan kriteria hasil : a. Mempertahankan atau melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya. b. Mengenali perubahan berpikir atau prilaku c. Berpartisipasi dalam aturan teraputik atau penyerapan kognitif. Intervensi : a. Kajian rentang perhatian, kebingungan, dan catat tingkat ansietas pasien.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Rasional : Rentang

perhatian/kemampuan

untuk

berkonsentrasi

mungkin

memendek secara tajam. b. Pastikan dengan orang terdekat untuk membandingkan kepribadian tingkah laku pasien sebelum mengalami trauma dengan respo pasien sekarang. Rasional : Masa pemulihan cedera kepala meliputi fase agitasi, respons marah, dan berbicara/proses pikir yang kacau. c. Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf atau keberadaan staf sebanyak mungkin. Rasional : Memberikan pasien perasaan yangs tabil dan mampu mengontrol situasi. d. Usahakan untuk menghadirkan realitas secara konsisten dan jelas, hindari pikiran-pikiran yang tidak masuk akal. Rasional : Pasien mungkin tidak menyadari adanya trauma secara total (amnesia( atau dari perluasan trauma dan arena itu pasien perlu dihadapkan pada kenyataan terhadao terjadinya cedera pada dirinya. Orientasi realitas yang terstruktur dapat menurunkan reaksi perlawanan dari pasien sendiri.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

e. Jelaskan pentingnya melakukan pemeriksaan neurologist secara berulang dan teratur. Rasional : Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara teratur untuk mencegah / membatasi komplikasi yang mungkin terjadi dan tidak menimbulkan suatu hal yang serius pada pasien dapat membantu menurunkan ansietas. f. Kurangi stimulus yang merangsang, kritis yang negative, argumentasi, dan konfrontasi. Rasional : Menurunkan risiko terjadinya respons pertengkaran atau penolakan. Pasien dengan cedera kepala berat mungkin menajdi kasar atau menyiksa secara fisik/verbal. g. Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi. Berikan aktivitas yang beragam. Rasional : Dapat membantu untuk memfokuskan kembali perhatian pasien dan untuk menurunkanansietas pada tingkat yang dapat ditanggulangi. 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan atau kewaspadaan keamanan. Tujuan dan criteria hasil :

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

a. Melakukan kembali/mempertahankan posisi fungsi optimal, dibuktikan oleh tak adanya kontraktuas, footdrop. b. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit dan atau kompensasi. c. Mendemonstrasikan

teknik

atau

perilaku

yang memungkinkan

dilakukannya kembali aktivitas.

Intervensi : a. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. Rasional : Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan. b. Berikan/Bantu untuk melakukan latihan rentang gerak Rasional : Mempertahankan

mobilisasi

dan

fungsi

sendi/posisi

normal

ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. c. Instruksi/Bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi. Tingkatkan aktivitas dan dan partidipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan. Rasional : Proses penyembuhan yang lambat seringkali menyertai trauma kepala dan pemulihan secara fisik merupakan bagian yang amat penting dari suatu program pemulihan tersebut. Keterlibatan pasien dalam

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

perencanaan dan kegiatan adalah sangat penting untuk meningkatkan kerjasama pasien atau keberhasilan dari suatu program tersebut. d. Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab, dan ganti linen/pakaian yang basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan bebas dari kerutan. Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan risiko terjadinya ekskoriasi kulit. e. Pantau saluran urine. Catat warna dan bau dari urine. Bantu dengan latihan kandung kemih jika memungkinkan. Rasional : Pemakaian kateter Foley selama fase akut mungkin dibuuthkan untuk jangka wakut yang panjang sebelum memungkinkan untuk melakukan latihan kandung kemih. f. Pantau pola eliminasi dan berikan/bantu untuk dapat melakukan defekasi secara teratur. Rasional : Defekasi yang teratur merupakan kebutuhan yang sederhana tetapi merupakan tindakan yang amat penting untuk mencegah terjadinya komplikasi. 6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jairngan trauma, kulit rusak, prosedur invasive. Penurunan kerja silia, statis cairan tubuh,

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

kekurangan nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas system tertutup kebocoran (CSS). Tujuan dan criteria hasil : a. Mempertahankan normotemia, bebas tanda-tanda infeksi. b. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada. Intervensi : a. Berikan perawatan aseptic dan antiseptic, pertahankan teknik cuci tangan yang baik. Rasional : Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. b. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (terpasang infuse dan sebagainya), catat karakteritrik dari drainase dan adanya inflamasi. Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan

dengan

cara

dan

pencegahan

terhadap

komplikasi

selanjutnya. c. Pantau suhu tubuh secara teratur. Catat adanya demam, menggigil diaforesis, dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran). Rasional : Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

d. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran secret paru secara terus menerus. Observasi karakteriastik sputum. Rasional : Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk risiko terkadnya pneumonia, atelektasis. e. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran napas bagian atas. Rasional : Menurunkan pemajanan terhadap

“pembawa kuman penyebab

infeksi”. f. Kolaborasi : Berikan antibiotic sesuai indikasi Rasional : Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma

(perlukaan),

kebocoran

CSS

atau

setelah

dilakukan

pembedahan untuk menurunkan risiko terjadinya infeksi nosokomial. 7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengucah, menelan. Status hipermetabolik. Tujuan dan kriteria hasil : a. Mendemonstrasikan pemeliharaan atau kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

b. Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rnatang normal. Intervensi : a. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyak, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi. Rasional : Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga apsien harus terlindungi dari aspirasi. b. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif. Rasional : Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala, jadi bising usus membantu dalam menentukan respons untuk makan atau berkembangnya komplikasi, seperti paralitik uleus. c. Timbang berat badan sesuai indikasi Rasional : Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi d. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan atau selama pemberian makan lewat lewat selang NG. Rasional : Menurunkan resiko reguritasi dan/atau terjadinya aspirasi.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

e. Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur. Rasional : Meningkarkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama apsien saat makan. f.

Tingkatkan kenyamanan, lingkungan yang santai trmasuk sosialisasi saat makan, Ajarkan orang terdekat untuk membawa makanan yang disukai pasien. Rasional : Meskipun proses pemilihan pasien memerlukan bantuan makan dan/atau menggunakan alat Bantu, sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan.

g. Kaji feses, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya Rasional : Perdarahan subakut/akut dapat terjadi (ulkus Cushing) dan perlu intervensi dan metode alternative pemberian makan. Kolaborasi : Konsultasi dengan ahli gizi Rasional : Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang (trauma, penyakit jantung/masalah metabolisme).

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

8. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. Ketidakpastian tentang hasil atau harapan. Tujuan dan kriteria hasil : a. Mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tetap. b. Mengidentifikasi

sumber-sumber

internal

dan

eksternal

untuk

menghadapi situasi. c. Mengarahkan energi dalam cahaya yang bertujuan untuk merencanakan revolusi krisis. d. Mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk maju kearah kemandirian Intervensi : a. Anjurkan keluarga untuk mengemukakan hal-hal yang menjadi perhatiannya

tentang

keseriusan

kondisi,

kemungkinan

untuk

meningal, atau kecacatan (ketidakmampuan). Rasional : Pengungkapan tentang rasa takut secara tebruka dapat menurunkan ansietas dan meningkatkan koping terhadap realitas. Rasional : Pengungkapan tentang rasa takut secara terbuka dapat menurunkan ansietas dan meningkatkan ko[ing terhadao realitas. b. Dengarkan

pasien

dengan

penuh

perhatian

selama

pasien

mengungkapkan ketidakberdayaannya / yang membuatnya gelisah.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

Rasional : Kegembiraan dapat berubah menjadi kesedihan/kemarahan akan “kegilangan” dan kebutuhan pertemuan dengan “orang baru yang mungkin asing bagi keluarga dan bahkan tidak disukai oleh keluarganya.” Berlarutnya perasaan seperti tersebut di atas dapat menimbulkan depresi. c. Demonstrasikan dan anjurkan penggunaan ketrampilan penanganan stress, seperti teknik relaksasi, latihan bernapas, visualisasi. Rasional : Membantu mengarahkan perhatian terhadao vitalitas sendiri untuk meningkatkan kemampuan koping seseorang. Kolaborasi : d. Identifikasi sumber-sumber komunitas yang ada seperti perawatan di rumah, konselor mengenai hokum/financial. Rujuk pada terapi keluyarga, atau kelompok-kelompok penyokong lainnya. Rasional : Perubahan kognitif / kepribadian biasanya sangat sulit untuk diterima keluarga. Penurunan impuls control, emosi yang labil, seksual yang tidak sesuai atau perilaku agresif/bermusuhan dapat mengganggu keluarga dan mengakibatkan perceraian dan sebagainya. Terapis dan model peran teman sebaya mungkin membantu keluarga menghadapi perasaan/ situasi/ memberikan dukungan untuk keputusan yang dibuat.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman, tidak mengenak informasi atau sumber-sumber, kurang mengingat atau keterbatasan kognitif Tujuan dan kriteria hasil : a. Berpartisipasi dalam proses belajar b. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensial komplikasi. c. Memulai perubahan gaya gidup baru atau keterbatasan dalam program rehabilitasi d. Melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar Intervensi : a. Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh sesudahnya. Rasional : Membantu

dalam

menciptakan

harapan

yang

realitas

dan

meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini dan kebutuhannya. b. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. Rasional : Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual. c. Anjurkan untuk mengakui perasaannya. Jangan menyangkal atau meyakinkan bahwa segala sesuatunya akan beres / baik-baik saja. Rasional : Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai aktivitas, obat-obatan, dan faktor-faktor pentingnya lainnya.

Asuhan Keperawatan pada..., Vita Fatimah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2010