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FASCÍCULOS DE ENSEÑANZA

FUNDAMENTOS DE CIRUGÍA

MVZ. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS

ABRIL 2002

La presentación y disposición en conjunto de FASCÍCULOS DE ENSEÑANZA FUNDAMENTOS DE CIRUGÍA. Son propiedad del autor, ninguna parte de esta obra puede ser reproducida o transmitida, mediante ningún sistema o método, electrónico o mecánico (incluyendo el fotocopiado, la grabación o cualquier sistema de recuperación o almacenamiento de información) sin el consentimiento del autor. Derechos Reservados. 1a ed. 2002 J.P. Ciriaco Tista Olmos C. Urbano P. Maestros Int. 39 Ciudad Universitaria D. F. Índice Fascículo I Práctica de inyecciones intramusculares, endovenosas, cateterización y técnica de intubación endotraqueal. Fascículo II Laparotomía exploratoria. Fascículo III Ovariohisterectomía. Fascículo IV Castración y vasectomía. Fascículo V Esplenectomía. Fascículo VI Nefrotomía y nefrectomía. Fascículo VII Cistotomía Fascículo VIII Gastrotomía Fascículo IX Enterotomía Fascículo X Clavo Intramedular de Steinmann Fascículo XI Resección estética del pabellón auricular en perro. Las primeras páginas contienen un extracto histórico de la anestesiología: I- Antecedentes de la medicina e historia de la anestesia. II- Henry H. Hickman, William T. G. Morton, Horace Wells y otros hombres de la anestesia. III- Éter sulfúrico o vitriolo ¿fabuloso descubrimiento? IV- Algunos pasajes históricos del cloroformo. V- Historia del príncipe Alberto, su reina y el cloroformo. VI- La anestesia intravenosa: avance fundamental.

Fascículo anexo I: Asepsia. Fascículo anexo II: Bibliografía recomendada. Fascículo anexo III: Dosificación de tranquilizantes y anestésicos endovenosos más frecuentes en perros y gatos. INTRODUCCIÓN Se han desarrollado los presentes fascículos tipos atlas, conteniendo las técnicas quirúrgicas del programa oficial de la materia Fundamentos de Cirugía, con la finalidad de que los alumnos de nivel licenciatura para la carrera de Médico Veterinario Zootecnista, encuentren una guía práctica, que les facilite el desarrollo de las mismas. Para su elaboración se ha considerado que sean didácticos, por lo que se incluyen fotografías y algunos esquemas. También se presentan otros temas que no aparecen en el programa oficial, sin embargo pueden ser de utilidad ya que no existe otra cátedra que los considere, además de ser temas de “terapéutica quirúrgica” que se presentan con frecuencia en la vida profesional de la cirugía en pequeños animales. En las primeras páginas aparecerán algunos pasajes históricos sobre la Anestesia. Se ha considerado este tema, por ser uno de los más importantes de la cirugía y también con la finalidad de que los alumnos puedan ampliar su acervo en este importante tema. Otro tema anexo, y de necesidad básica en el aprendizaje de la cirugía es el de “Asepsia”, mismo que permitirá a los alumnos fundamentalmente una actualización en lo referente a fármacos antisépticos. En este primer fascículo y como en todo tratado didáctico, se incluye la bibliografía recomendada sobre los tópicos más comunes de la cirugía, permitiendo con ello a los lectores de estos y otros temas quirúrgicos que puedan ampliar su aprendizaje. Ciriaco Tista Olmos Prof. T.C. Tit. B. Def. en el área de cirugía.

Agradecimiento y dedicatoria Estos fascículos, se han elaborado con el objetivo principal de facilitar una guía práctica y didáctica para los alumnos que cursan la materia de Fundamentos de Cirugía. Se agradece la participación de estos fascículos a los profesores Alfredo Cortes Arcos, Decano del Departamento de Medicina, Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies, al M. V. Z. McV Eduardo Téllez Reyes Retana y a la responsable del Área de Enseñanza Quirúrgica del propio Departamento. Estos fascículos, revisten un trabajo sencillo, pero realizado con el interés docente, por tanto siempre que se menciona algo sobre la "enseñanza de la cirugía", se cita con agradecimiento especial a los profesores, Dr. M. V. Z. Horst Richter Plate y el M. V. Z. Mc. Isidro Castro Mendoza, así mismo recordamos con respeto y admiración a los maestros de todos nosotros, y primeros “cirujanos de la época moderna”: MVs. Augusto Manrrique, Alonso Alexander Hernández y Bernardo Izaguirre Romero, a quienes como un sencillo homenaje se dedica este trabajo. Ciriaco Tista Olmos.

I-Antecedentes de la medicina e historia de la anestesia. Sabemos que la medicina es única, que su principio más importante es conocer y curar los males o enfermedades que aquejan a todo ser vivo. De ahí se desprenden las dos principales ramas, una que se ha dedicado a los seres humanos, (medicina humana) y otra al resto de los animales (medicina veterinaria) Las materias básicas en que se dividen los estudios de estas grandes e importantes profesiones, tratan aspectos muy semejantes, sobre todo, y aunque en forma comparativa, la anatomía, fisiología, patología, farmacología y muchas otras más. El punto de interés aquí, es que el médico para humanos solo estudia una especie, mientras que el médico veterinario se ocupa del resto de la fauna, ¿no son muchos? Sin embargo, el aspecto importante de la medicina en forma general, es que su objetivo fundamental es y será, encontrar las causas (etiología) de los padecimientos (patología) para con ello buscar la forma de resolverlos, debido a esto se formularán los tratamientos convenientes, dando por resultado la terapéutica médica, es decir que mediante “fármacos” aplicados por todos los medios o vías al organismo, se tratarán de resolver tales padecimientos, sin embargo existen otras circunstancias patológicas, en donde su tratamiento solo será posible mediante la cirugía, es decir la terapéutica quirúrgica. En la historia de la cirugía, aparecen muchos médicos e investigadores, que han realizado “tratamientos” en animales como un fin, mientras que otros han utilizado a los animales de manera inversa como un medio para encontrar los fármacos y técnicas quirúrgicas con la finalidad de resolver los padecimientos de los humanos, así en uno de los pasajes de la historia el rey Hammurabi de Babilonia, divide en sus actividades a los médicos de humanos y a los médicos de bueyes o animales, procurando en un código perfectamente redactado, las funciones de cada uno de ellos así como sus emolumentos. Sin lugar a duda, el avance más importante de la medicina durante todos los siglos, aparece hasta 1800, y que actualmente es conocido como el siglo de la cirugía, o también denominado como el siglo de la cirugía moderna, ello es debido a los avances que se logran al descubrimiento de la anestesia inhalada (éter, cloroformo y óxido nitroso) así como la anestesia mediante fármacos químicos aplicados por vía endovenosa, como son los barbitúricos. Otro avance importante, es el descubrimiento de los microorganismos, que permite el identificar a los agentes que provocan las enfermedades infecciosas, y que dentro de la cirugía son la base de la Asepsia, aunados a estos principios importantes, se anexan el manejo cuidadoso de tejidos donde con nuevos instrumentos quirúrgicos, permiten el paso a la tecnología para favorecer la hemostasia, así como la creación de nuevos materiales y métodos de sutura para lograr el cierre y cicatrización adecuada de los tejidos dañados. Por tal circunstancia, la cirugía actual considera a todos estos apartados como “principios básicos de la cirugía moderna” que permiten llevar a cabo las técnicas quirúrgicas actuales más precisas no solo para fines curativos en animales, sino que también permitan un avance a la medicina veterinaria, en el área genética dando paso a la cirugía zootécnica. Como se ha mencionado anteriormente, la historia de la medicina y la cirugía revisten muchos aspectos importantes que no debemos olvidar, ya que sin ellos no podemos aplicar con más capacidad las técnicas actuales, que no solo son “técnicas manuales e instrumentales”, sino también existen aspectos “humanos” que nos permiten conocer y agradecer a todas las grandes personalidades que iniciaron sendo descubrimientos que permiten la historia actual. Uno de los aspectos que permitieron mayor avance en la cirugía moderna fue sin lugar a duda la anestesia, sin ella no es posible realizar la cirugía con toda su delicadeza, debido a ello y tomando en consideración algunos datos históricos obtenidos de investigadores y médicos destacados como es el caso del Profr. Hans Killian, anestesista de prestigiada calidad mundial, se han considerado de gran importancia, para que los alumnos que cursan la cátedra de Fundamentos de Cirugía, puedan conocer algunos de ellos, con la finalidad de que cada vez que realicen algunas de sus prácticas recuerden que atrás de las experiencias que están llevando a cabo, hubo cientos de personas en el pasado, que tuvieron también éxitos y fracasos al aprender y aplicar de esta importante rama de la medicina.

La aparición y desarrollo de la narcosis así como de la anestesia local (1842), se caracteriza en la práctica desde sus inicios, por una cadena de acontecimientos trágicos que difícilmente se encuentran en otra rama de la medicina. Sus antecedentes se remontan al siglo III a.C. En todas las épocas se han curado heridas, se han realizado dolorosas operaciones, se han reparado fracturas de hueso y dislocaciones, y siempre se ha intentado alcanzar un estado de relativa ausencia de dolor, a través de cierto sopor, por ejemplo provocado mediante la ingestión de los más diversos tipos de drogas o la inhalación de vapores narcóticos. En investigaciones históricas realizadas, se encontró el beleño, la mandrágora, el estramonio, la cicuta, el cáñamo y la adormidera, sobre la utilización de bebidas alcohólicas con adición de opiáceos, sobre la belladona y las solanáceas, también se intentó averiguar métodos de administración así como dosis adecuadas. Hojeando el famoso texto del siglo XIII, la Chirugía de Roger de Salerno, se encontró a un maestro de arte médico que aparece sentado sobre un trono ricamente ornamentado y sostiene la cabeza de un joven, que sufre un fuerte dolor de muelas, sobre un barreño del que se elevan vapores de una infusión de beleño. Más tarde se descubrió, en la crónica gráfica de Lucerna en el año de 1593, un grabado que permitió reflexionar. Representa la anestesia de un hermano lego por obra de unos monjes dominicos de Berna. Uno sostiene una bola de cristal, llena de un líquido misterioso, frente a la boca del hermano, a fin de calmarle o suprimirle los dolores mientras le marcan con fuego las llagas. No se sabe si le hicieron beber el líquido o si le dejaron inhalar los vapores. Hasta la fecha no se conocen claramente los detalles de la técnica de anestesia, adoptada de la medicina árabe, en la que se empleaban esponjas embebidas en soluciones de productos narcóticos y analgésicos, probablemente Hyaasynaminus y belladona. Las mismas drogas se empleaban también para la “bebida de los condenados”, que se les administraba antes de la ejecución. No se sabe si bebían pequeños sorbos de líquido de las esponjas o si se introducían trozos de esponja empapados del líquido en las fosas nasales, de manera que las mucosas pudieran absorber las drogas, incorporándolas a la sangre en circulación. En escritos de médicos árabes, griegos y romanos se encuentran abundantes menciones de drogas de origen vegetal con propiedades narcotizantes y sedantes de tipo general. Así por ejemplo se encuentran referencias en las obras de Esculapio, de Hipócrates y de los médicos de la legión Romana, en las colecciones de recetas de Dioscórides, de Fontino, de Celsio, de Trajano Orebasio y finalmente del gran Galeno. Avicenna, que ejerció la medicina alrededor del año 1000, empleaba la savia de la mandrágora mezclada con vino para preparar a los pacientes antes de una operación dolorosa. En el siglo XII, todavía seguían empleándose estos métodos y otros parecidos en la escuela de medicina de Salerno, la más famosa de la época y de ahí se transmitieron a las posteriores generaciones de médicos. De este modo, la ciencia y la técnica de las esponjas narcotizantes llegaron en el siglo XIII a Bolonia y su famosa universidad, dotada de unos estudios de medicina únicos en la época, donde fueron introducidos por Nicolás Salernitano y Ugo y Teodorico Borgognoni. Uno de los últimos que todavía pudo utilizar las esponjas narcotizantes, fue el maestro de cirugía francés, Guy de Chauliac (1383) en París. Sin embargo, este tenía noticias de congestiones, colapsos respiratorios e incluso accidentes mortales. Las esponjas narcotizantes, así como los productos en que estas se embebían, empezaron a caer así en el descrédito y pronto una y otros quedaron relegados al olvido. Albrecht von Haller conocía igualmente el uso de drogas a partir de beleño, el estramonio y el opio, que se empleaban para inducir el sueño, y se tienen noticias que las utilizó para tranquilizar y calmar el dolor de sus enfermos. Otro tanto dicen los informes sobre el renombrado maestro alemán, Lorenz Heister, (1730), el cual prefería los brotes de adormidera. En cambio el cirujano berlinés Scaarschmidt, los rechazaba, aproximadamente el la misma época, el uso de hipnóticos en la preparación de los enfermos para operaciones. Sin duda, la significativa interrupción histórica del uso de estos productos, aproximadamente a partir del siglo XV, debe estar relacionada de algún modo con la influencia religiosa de la Inquisición y la lucha contra la herejía, así como la persecución a la superstición, la magia negra, el culto al diablo y la brujería, pues quien manipulase productos venenosos como la mandrágora y el beleño podría ser acusado.

La historia de la anestesia en sentido estricto solo pudo comenzar cuando se hubo logrado progresos decisivos en el terreno de la química. Los hechos más notables se desarrollaron en Inglaterra, después de que el cirujano parisiense Sassard empezara a arriesgarse a emplear nuevamente productos analgésicos con fines operativos, en 1781. En cualquier caso, todo indica que a principios del siglo XIX el interés primordial no residía tanto en atenuar los dolores con ayuda de productos calmantes, como sobre todo evitar o controlar el temido shock traumático. También se investigó en busca de otros métodos que pudieran sustituir el recurso de las drogas. Así por ejemplo, en aquella época se recurrió durante un tiempo al mesmerismo y la hipnosis, como método de embotamiento psíquico. También se ensayaron sistemas mecánicos para mitigar el dolor, entre ellos las ligaduras y estrangulamiento de la sangre con torniquetes, aplastar o incluso cercenar los nervios antes de la operación. Pero curiosamente, no se hizo uso del frío, a pesar de que el barón Dominic Larrey, cirujano de Napoleón, había realizado una serie de amputaciones y desarticulaciones prácticamente sin dolor utilizando temperaturas de menos de treinta grados Celsius en el campo de batalla en 1807. Los verdaderos inicios de los modernos estudios sobre la anestesia corresponden a la época del descubrimiento y obtención de diversos gases en estado puro. Un paso previo, que marcaría un cambio definitivo de rumbo, fue el descubrimiento del oxígeno, obra del reverendo Josef Priestley (1765) y del investigador sueco C.W. Schede (1773), quienes lograron aislar el gas que denominaron dephogisted air. Dos años más tarde, Priestley descubrió también el peróxido de nitrógeno y reconoció su carácter no respirable. Siguió luego la identificación del hidrógeno, que Josef Black descubrió en 1751, con el nombre de fixes air, y que Henry Cavendisch descubriría posteriormente. También más adelante se comprobó que el famoso Lavoisier descubriría al mismo gas como ázoe. A partir de entonces, los acontecimientos empezaron a cobrar cada vez mayor interés, pues en Inglaterra se construyó un núcleo dedicado al estudio de la química neumática. Para entonces el famoso Priestley sugería que se debía estudiar algún día la posibilidad de emplear los gases con fines curativos de afecciones pulmonares. Por fin, el Instituto Neumático se convirtió en un centro de atracción y dio un impulso decisivo al desarrollo de la anestesia. El joven químico Humphrey Davy observó ahí a través de experimentos sobre los efectos del protóxido de nitrógeno en animales, hombres y en su propia persona, que la inhalación de este gas hacía desaparecer todo tipo de dolencias, como ejemplos los dolores de cabeza y muelas, y también a veces inducía la pérdida del conocimiento durante un breve período. Humphrey decía: “vista la aparente capacidad del peróxido de nitrógeno para eliminar los dolores

físicos, es de suponer que pronto podrá emplearse provechosamente en las operaciones quirúrgicas”. Este podría haber sido un primer paso, pero no tuvo mayores consecuencias, porque nadie creyó en sus palabras y no hubo alguna persona dispuesta a recoger su idea y darle una aplicación práctica. H. Davy ya había observado incluso que, poco después de inhalar las primeras bocanadas de protóxido de nitrógeno, empezaba a producirse un estado de agradable embotamiento, una pérdida de inhibiciones, una sensación de ingravidez y una alegre exaltación, que desencadenaban una cierta intranquilidad motora, con movimientos inmotivados y repentinos accesos de risa. Por ello bautizó al gas con el nombre de gas hilarante. Alrededor del año 1800, un tal doctor Allen llegó a demostrar con éxito corroborando los hallazgos de Davy, los efectos narcotizantes del gas ante el famoso cirujano inglés Astley Cooper, en el Guys Hospital de Londres. Pero al parecer Cooper no supo comprender la importancia del procedimiento y el gas hilarante quedo relegado al olvido por lo que respecta a la medicina, aunque los químicos, magos y artista no tardaron en utilizarlo para sus propios fines. La fama del Instituto Neumático fue de corta duración y éste experimentó progresiva decadencia, pues Humphrey Davy no se interesaba demasiado por la medicina y sin duda la poca resonancia que tuvieron sus esfuerzos, así como los dudosos resultados logrados en el tratamiento de las afecciones pulmonares, debieron causarle un profundo desengaño. La grave epidemia de tifus del año 1800 precipitó la desaparición del Instituto. En cualquier caso, no cabe la menor duda de que debemos a Thomas Beddoes la introducción del oxígeno en la medicina, como gas sustentador de la vida, y a Davy, el descubrimiento de los efectos anestésicos del peróxido de nitrógeno.

II- Henry H. Hickman, William T. G. Morton, Horace Wells y otros importantes hombres de la anestesia. Un accidente en 1823, estimuló los ánimos nuevamente. Mientras el químico Stockmann hacía una demostración sobre los efectos del gas hilarante sobre los seres humanos, se produjo una filtración de un contenedor lleno de peróxido de nitrógeno y un hombre quedó inconsciente a su lado. Cuando lo sacaron al aire del medio ambiente, no tardó en despertar sin manifestar ningún tipo de efectos secundarios. Sin embargo, nuevamente se pensó solo en un envenenamiento, sin advertir que lo ocurrido era una anestesia reversible, que se había desarrollado sin causa daño alguno. No se consideraron las consecuencias pertinentes de lo ocurrido y volvieron a transcurrir inútilmente otros once años. Solo en 1883, un joven médico inglés empezó a experimentar en el máximo secreto los efectos del gas carbónico; su nombre era Henry Hill Hickmann (1800). Es muy posible que sufriera una tuberculosis pulmonar crónica, como tantos hombres de su época. Poseía grandes dotes intelectuales y cuando solo tenía veinte años ya era miembro del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra. Hickmann residía en Shropshire y le hacía sufrir mucho los lamentos, los gritos y los insoportables aullidos de los pacientes durante las intervenciones quirúrgicas. Esta preocupación no menguó con el tiempo y después de pasar el mismo por esa experiencia, intentó encontrar algún medio de atenuar o eliminar el dolor de la incisiones y heridas. Ello le llevó a iniciar experimentos con gases, de cuyos efectos narcóticos tenía noticia, experimentos que desarrollo entre 1820 y 1829. Decidió empezar con el gas carbónico. Introdujo diversos animales en una campana de cristal que contenía una elevada concentración de gas carbónico. Tal procedimiento, puede asimilarse a una especie de narcosis por asfixia. Solo últimamente se ha investigado que las propiedades narcóticas de este gas son escasas. Cuando tenía a sus animales dormidos o totalmente inconscientes los sacaba de la campana y en breve periodo antes de que despertaran, consiguió practicar amputaciones sin reacciones dolorosas visibles. Sorprendido y profundamente impresionado, seguro de haber hallado lo que buscaba se abocó a repetir los resultados positivos con seres humanos y trató de encontrar la aceptación para su idea entre colegas de profesión. Pero solo consiguió burlas, le tomaron por loco y le negaron todo tipo de ayuda. Los círculos profesionales no tomaron en serio el extenso informe de Hickmann sobre sus experimentos, ni tampoco algunos artículos en los que sugería que se aplicaran los resultados obtenidos en los seres humanos. Hickmann murió deprimido y desilusionado, en 1839, cuando solo contaba con 29 años. Pasaron muchos años después de su muerte sin tener noticia de sus experimentos hasta que hallaron informes sobre ellos, mismos que actualmente se conservan como piezas valiosas en el Wellcome-Museum de Londres. Se considera que Hickmann fue la primera víctima trágica de la investigación sobre anestesia. Sus ideas cayeron en el olvido, y en l839 el cirujano parisiense Velpeau todavía afirmaba sin reparo que era una locura pensar que algún día se podría operar sin dolor. No tenía sentido continuar ocupándose del problema. Sin embargo, aun así se hicieron progresos. Sobre todo, se empezaron a conocer cada vez mejor las peculiares propiedades de aquel gas que el joven Davy había denominado “gas hilarante”, por sus efectos eufóricos. Alrededor de 1806, el profesor de química Thompson había demostrado en Glasgow los efectos de una inhalación de peróxido de nitrógeno en estado puro, ante un auditorio de estudiantes y otros espectadores; en 1831, el profesor doctor William Parker repitió la experiencia en la escuela de Medicina de Woodstock; para continuar más adelante con otros experimentos. A continuación, aparecen dos nuevos hombres en la historia de la anestesia: Horace Wells y William Thomas Green Morton. Wells pertenecía a una familia de colonos y granjeros de la pequeña ciudad de Windsor, en Connecticut. A lo largo de sus estudios en Amhurst y Walpole siempre destacó por su inteligencia. Su apariencia física no era parecida a Hill Hickmann. En 1834, cuando tenía 19 años, inicia sus estudios para dentista. En aquella época, 1841, conoce e inicia su amistad con Morton. En efecto ambos adoptan la técnica de elaborar coronas de oro para dentaduras, intercambiando sus experiencias.

En consecuencia antes de aplicar los dientes nuevos o prótesis era necesario extirpar los que ya estaban con caries o en mal estado, lo que provocaba mucho dolor sobre todo cuando existía inflamación. Ambos pasan por la mala experiencia de ver partir asustado a más de un paciente, acobardado por los gritos de dolor. En vista de lo cual, los dos están muy interesados en cualquier posibilidad de eliminar el dolor. En la pequeña ciudad de Hartford no puede lograrse gran cosa, de modo que se trasladan a Boston, en apariencia para estar cerca de la escuela de Medicina de Harvard que acababa de establecerse ahí, con todas las personalidades e instalaciones, pero también para iniciar la consulta conjunta. William T. G. Morton demuestra en todo ello un carácter distinto, a diferencia del bonachón Wells. Sabe todo lo que desea y persigue sus objetivos con tenacidad. La experiencia bostoniana no salió bien, las diferencias de carácter entre uno y otro eran excesivas y volvieron a separarse. Morton permaneció en Boston, mientras que Wells regresaba al ambiente más reposado de su pequeña ciudad natal, donde llegó a ser muy respetado por la población. Pronto entraría a formar parte del grupo de notables y adquirió mucha fama. Entonces un buen día, cayó en sus manos el sensacional anuncio de una próxima actuación de un actor ambulante, un mago y un charlatán llamado Colton. El hombre tiene previsto realizar unos experimentos físicos en el Union Hall de Hartford, y como culminación de la velada hará una demostración de los efectos del gas hilarante sobre algunos caballeros. Se aceptan voluntarios para la prueba gratuita. Todo está previsto. Colton dispone de cuarenta galones de protóxido de nitrógeno para las inhalaciones y asegura que varios hombres fornidos permanecerán alerta alrededor del escenario para evitar que alguno de los narcotizados pueda hacerse daño o caer del podio durante el trance. Previsoramente, ya cuenta con un joven voluntario que en cierto modo serviría de señuelo para atraer a los demás. Es un muchacho pálido y delgado llamado Samuel Colley. A continuación, todos los honorables caballeros que están dispuestos a someterse a la prueba podrán inhalar personalmente el gas y experimentar las mismas sensaciones de desinhibición e ingravidez, y el estado de embriaguez que lo acompaña. Una demostración especial más íntima reservada a las damas queda anunciada para el día siguiente. La exhibición de los maravillosos efectos del gas hilarante tendrá lugar el día 10 de diciembre de 1884 y el precio de la función será de veinticinco centavos. El señor Gardener Quinzy Colton era un tipo curioso. Había empezado trabajando como cestero y vendedor, posteriormente intentó estudiar medicina con el doctor Williard Parker, en Nueva York, pero no tuvo el dinero necesario. Sin embargo, se las arregló para adquirir de algún modo unos vastos conocimiento de química, con los que bien que mal fue saliendo del paso. Su mujer, Lissi, le dio doce hijos; y no era cosa de broma mantener a tan numerosa familia. Un buen día, Colton tuvo noticia del peróxido de nitrógeno, estudió su obtención, su manipulación y sus efectos, y se le ocurrió la idea de montar un espectáculo ambulante e inició una gira de representaciones en las que demostraba los efectos del gas hilarante. Ello le reportó buenas ganancias, lo que le permitió alimentar sin problemas a sus numerosos hijos. Una de esas giras le llevó hasta Hartford, pues también en las ciudades pequeñas podían ganarse buenos billetes. Naturalmente, Wells no quiso perderse semejante exhibición. Incluso llevó a su joven esposa, a pesar de que esta no estaba demasiado convencida del asunto. La noche del 10 de Diciembre, la sala del Union Hall se hallaba llena a rebosar de expectante público. Colton inicia el espectáculo con un par de interesantes trucos de física, luego hace subir a Colley al escenario y le invitó a instalarse en una silla. Le proporciona un delgado globo, aparentemente una vejiga de cerdo, dotado de un tubo para inhalar y un grifo regulador. El grifo está cerrado y el globo aparece hinchado rebosante de gas hilarante. Colley debe introducirse ahora el tubo en la boca, al mismo tiempo que se tapa la nariz, Colton abre el grifo y hace respirar profundamente a su señuelo. Esto lo hace sin dificultad, pues el gas es totalmente inodoro y no irrita en absoluto las mucosas. Al cabo de escasas inhalaciones, el pálido Colley ya empieza a estar un poco embriagado, comienza a removerse intranquilo, tiene un inmotivado ataque de risa, empieza a patalear, a agitarse. Se golpea con estrépito contra el canto de una silla, se levanta, y se pone a bailotear totalmente enloquecido. Es un espectáculo divertidísimo; la gente se muere de risa. Apenas a empezado a calmarse el muchacho, cuando otros animosos caballeros se presentan en el escenario, aceptan sendos globos, inhalan el gas y comienzan a actuar con grotesca desinhibición; cantan y braman como danzantes y emiten todo tipo de ruidos. Mientras tanto los vigilantes cuidan atentamente de que ninguno pueda

hacerse daño o causarlo a los demás. La sala vitorea entusiasmada. Desde luego, resulta gracioso ver a algunos dignos notables de la ciudad en ese desinhibido estado natural. La satisfacción de la población no tiene límite, el espectáculo ha tenido éxito fenomenal. Wells también quiere subir al escenario para inhalar el gas. Su mujer intenta detenerlo por todos los medios, pues considera que se trata de un engaño y lo considera poco digno para la elevada posición de su marido. Pero el no se deja disuadir, inhala también el gas hilarante y experimenta personalmente los efectos eufóricos, la sensación de bienestar. Cuando se recupera, regresa tambaleante a su asiento y no tarda en recobrar la lucidez. De pronto se queda mirando sorprendido al joven Colley que tiene una pernera del pantalón ensangrentada; la sangre incluso empieza a gotear sobre el suelo. Debe haberse hecho una buena herida en la pierna. Ese detalle pica la curiosidad de Wells: sube nuevamente al escenario y se acerca al muchacho. Sam, ¿Estás herido? Le dice. El otro niega enérgicamente con la cabeza. Pero, sí, estás herido, mira como te sangra la pierna derecha, debes tener una herida abierta. Sam se queda mirando sorprendido el charco de sangre en el suelo, se sube el pantalón y descubre una herida abierta en la pantorrilla. Casi no puede creerlo; en su estado de trance, no ha notado nada. ¿No has sentido ningún dolor? Colley vuelve a mover la cabeza negativamente, Wells está fuera de sí de satisfacción, sus ojos relampaguean. Creo que a un hombre que haya inhalado este gas podría arrancarle un diente o incluso amputarle una pierna sin que sintiera dolor alguno –declara, volviéndose hacia su vecino David Clark. A partir de ese instante, Wells empieza a actuar como un poseído. Es prácticamente imposible dirigirle la palabra, tan absorto y obsesionado está con su idea. Casi no puede esperar a que termine el espectáculo y cuando este toca a su fin, se precipita de inmediato a hablar con Colton. Quiere estar completamente seguro; para ello desea hacer un experimento en su propia persona, que le demuestre la ausencia de dolor durante la intoxicación. No puede hacer solo esta experiencia y, en consecuencia, le ruega a Colton que acuda a su consulta al día siguiente para anestesiarle con gas hilarante. Luego su ayudante Riggs le arrancará la muela del juicio enferma. Colton comprende en el acto las intenciones de Wells y promete ayudarle; a el mismo jamás se le había ocurrido tan original idea. Quedan en encontrarse en la consulta de Wells el día 11 de diciembre de 1844, esto es, el día después del gran espectáculo. Aquella misma noche, Wells todavía va en busca de su ayudante Riggs, le pone al corriente de su proyecto y le ruega que, en el momento oportuno de la intoxicación proceda a extraerle la muela. Una tercera persona estará presente en calidad de testigo. Se trata de Morton, que ha ido a visitarlo desde Boston. Todo se desarrolla según las previsiones. Colton se presenta puntualmente en la consulta, Wells se instala en el sillón de curas y Colton le hace inhalar el gas hilarante con la nariz bien tapada. Wells empieza a perder contacto con la realidad y al fin queda totalmente narcotizado. Riggs prepara los alicates, le arranca la muela del juicio enferma y la exhibe ante los ojos de Wells cuando se despierta. I didn’t feel so much as pick of pain ( no he sentido ni una punzada de dolor) declara enfáticamente Wells en cuanto recobra la razón. Con estas significativas palabras, la diversión de la inhalación de gas hilarante adquiría una aplicación útil, que hacía abrigar grandes esperanzas. Horace Wells, que por cierto era pelirrojo aprende en seguida a manipular el gas hilarante, y al día siguiente lo emplea para efectuar otras quince extracciones dentarias. Solo en dos ocasiones no consigue narcotizar al paciente, sin que nadie pueda explicarle la causa. Sin embargo, Wells ya está finalmente convencido de la fiabilidad de su método y está ansioso por realizar de inmediato una demostración pública. Tal vez temía que otro pudiera arrebatarle la paternidad del procedimiento. Entretanto, Horace Wells también ha observado que inmediatamente después de inhalar el gas en estado puro, primero se produce un estado de excitación , precisamente la intoxicación, desorientación y exaltación que aprovechaban en sus espectáculos los saltimbanquis y magos. Si se sigue aumentando la dosis de gas inhalado, el organismo entra en una fase de trance profundo, o pérdida del conocimiento, único momento adecuado para sus fines, pues solo en ese estado desaparecen brevemente los dolores y las reacciones defensivas.

Convencido de la importancia histórica de su descubrimiento, Wells se traslada entusiasmado a Boston para en contacto con el famoso cirujano Warren del Hospital General, con la esperanza de recibir autorización para efectuar allí una demostración pública de su método. No conoce a ninguno de los grandes de la medicina que ejercen en Boston, pero a fin de cuentas allí vive también su antiguo compañero Morton. De modo que se dirige a él primero y le expone confiadamente la idea y su deseo de efectuar una demostración en la cátedra del profesor Warren. Morton, pese a sus estudios de medicina, debe reconocer que tampoco tiene contacto directo con Warren o ningún otro profesor del Hospital General. Sin embargo, conoce a un químico llamado Jackson, que goza de gran reputación. Se tiene noticia de que ambos visitaron juntos a Jackson y Wells le expuso su proyecto. Aparentemente Jackson reaccionó con gran escepticismo y les señaló las muchas tentativas fracasadas para la supresión del dolor realizadas a lo largo de los siglos. También se dice que declaró irónicamente, que para resolver un problema de ese calibre sin duda se requerían de más conocimientos y experiencia de los que podía poseer un dentista. El profesor Warren, un hombre imponente y reposado, con un firme carácter y una gran fuerza de voluntad, sin duda debió intuir las posibilidades de un auténtico progreso e invitó a Wells a realizar una demostración en su auditorio de Hospital General. Allí efectuaría cara al público la extracción indolora de una muela bajo narcosis con gas hilarante. Se fijó una fecha y Warren decidió llevar el mismo un paciente idóneo. El 15 de enero de 1845, a la hora prevista, el auditorio lleno de estudiantes y médicos, pues ha corrido la noticia rápidamente de que un dentista va a efectuar una demostración. Todos observan con curiosidad a Wells, que ya sueña con el éxito y la fama, mientras prepara su anestesia. Morton también está presente, pero no se deja ver. Warren permanece de pie junto al paciente, que está sentado en una silla. Ya ha presentado a Wells ante el público y ha expuesto brevemente lo que este se propone a hacer. Este caballero afirmaba ser capaz de extraer una muela sin dolor bajo los efectos anestésicos del gas hilarante y ahora le tocaba demostrarlo ante todos ellos. La desconfianza de Warren es manifiesta. ¿Sin dolor ha dicho? Esto es imposible, piensa la mayor parte de ellos, pero aguardan expectantes una sorpresa. El joven inhala pacientemente el gas; ya debería estar anestesiado, pero la cosa no funciona, Wells se encuentra en dificultades, no consigue dormir de inmediato al paciente. Finalmente, tras una breve fase de excitación, este se calma y Wells cree que ya puede empezar. Retira el tubo y la bolsa de gas, abre rápidamente la boca de su víctima y prepara los alicates. Entonces el hombre reacciona vigorosamente y comienza a dar gritos aterradores. Las risas y murmullos empiezan a llenar al sala hasta convertirse en sonoras carcajadas. Los espectadores piensan que todo ha sido una farsa. Morton lo ha visto todo y ha desaparecido a fin de evitar verse envuelto en ese fracaso. En fin, todo el mundo esperaba que ocurriera precisamente lo que ha pasado. La cara de Warren está llena de ironía, burla e indignación; se considera engañado y abandona la sala sin decir palabra. Wells permanece anonadado junto a su paciente, incapaz de comprender por que ha fracasado su método. Profundamente deprimido, abandona la ciudad: se han disipado todas sus esperanzas. En aquel momento, nadie estaba en condiciones de explicar las causas del fracaso; se pensó que a Wells le había tocado un alcohólico resistente al gas. Actualmente, podemos suponer que debió tratarse de un simple fallo técnico. Cualquiera que tenga alguna experiencia clínica en el uso técnico del protóxido de nitrógeno sabe que cualquier pequeña filtración en el sistema de inhalación impide una completa narcosis, pues el gas hilarante en realidad es un anestésico muy débil. Horace Wells, no ceja en su empeño y continúa en gran secreto los experimentos con el famoso gas, y también con otros gases. Se esfuerza por perfeccionar técnicamente el procedimiento. Pero no se le ocurre sustituir el gas en estado puro, con sus breves efectos narcóticos, por una mezcla de protóxido de nitrógeno y oxígeno, aproximadamente en una relación de 80 a 20 por ciento, tal como aparecen en el aire. Durante largo tiempo, nadie tendría esa idea, pese a que ello habría permitido lograr una anestesia tanto tiempo como se deseara. Wells continua extrayendo dientes después de hacer inhalar gas hilarante a sus pacientes y además también consigue efectuar una primera amputación indolora. Más adelante, le llaman la atención los efectos del éter sulfúrico, que los estudiantes utilizaban entonces para hacer numerosas bromas pesadas en sus noches de juerga. De hecho, se trataba de un

éter dietílico, obtenido a partir del alcohol y ácido sulfúrico o cloruro de cal. Cuando los estudiantes encontraban una víctima propicia, ataban al pobre tipo a una mesa, le cubrían la boca con un paño húmedo sobre el que iban vertiendo éter. La víctima no tenía más remedio que inhalar los vapores hasta que quedaba intoxicada y empezaba a vociferar como un loco, con gran regocijo de los presentes. Wells reprodujo la experiencia, pero pronto volvió a abandonar las inhalaciones de éter debido a al desagradable irritación de las vías respiratorias y a los posteriores efectos que causaban. Se tienen noticias de estas experiencias a través de un informe de Wells, publicado en la Revista de Medicina y Cirugía de Boston en 1847. En Febrero de 1848, aparece inesperadamente la noticia de su repentino fallecimiento. Nadie sabe como ocurrió y empezaron a correr las rumoraciones de que, presa por la desesperación se metió en un baño caliente y se corto las arterias de la muñeca desangrándose hasta morir. Sin embargo, según las últimas investigaciones realizadas por Jurgen Thorwald y su equipo de colaboradores, esto no se ajusta a la verdad, que es aún mucho más espantosa. Impulsado, no tanto por el dolor de la fama pérdida, sino por un simple y puro desánimo, Wells al parecer intentó calmar primero su malestar con ayuda del alcohol. Más tarde, posterior a realizar innumerables experiencias en su propia persona, también empezó a inhalar o beber éter y desarrollo una adicción. Sus células cerebrales estaban dañadas y sufrió una alteración de su personalidad que le llevó a abandonar a su familia. Llevó una vida solitaria en Nueva York, donde ejerció su profesión, limitándose solo a dar unas clases sobre métodos de anestesia. Finalmente su deterioro fue acentuándose progresivamente y, cuando cobraba conciencia de su estado, sufría terribles depresiones, interrumpidas solo por breves fases de lucidez. Está comprobado con certeza que el 21 de enero de 1848, Horace Wells fue detenido en Broadway a resultas de una escandalosa escena callejera y quedó internado en la prisión de la ciudad de Nueva York. Por la mañana le encontraron muerto en su celda en medio de un charco de sangre. En el suelo, junto a su cuerpo, había una pequeña botella que todavía contenía algunas gotas de cloroformo. Wells lo había utilizado para librarse del dolor, antes de seccionarse las arterias de ambas muñecas. Horace Wells fue la segunda víctima en la investigación de la anestesia. Poco antes de suicidarse, este hombre singular todavía mandó una carta de despedida a la redacción del diario neoyorquino Journal of Commune, en la cual explicaba las razones que le impulsaban a quitarse la vida voluntariamente. En esa carta Wells declara que lo que le lleva a la autodestrucción no es tanto la decepción y el desespero, como el hecho de haber comprendido que su alma y su espíritu estaban enfermos. Horace Wells, como tantos otros creadores e innovadores, recibiría más tarde grandes honores póstumos. A partir de entonces, la anestesia con gas hilarante tendría un destino muy cambiante. Su uso solo se generalizó cuando fue posible construir instrumentos que permitieran regular al administración de protóxido de nitrógeno y oxígeno, a fin de poder establecer una narcosis duradera controlable, en vez de la breve intoxicación lograda hasta entonces. En los Estados Unidos continuó utilizándose intensivamente el gas hilarante como anestésico. El mismo Magier Colton, que anestesió por primera vez a Wells, volvió a trabajar afanosamente en 1863 para imponer la aplicación práctica del protóxido de nitrógeno en odontología y cirugía. Se asoció con un dentista de New Haven llamado Smith para efectuar extracciones dentarias de rutina. En cuanto al éter, se negaban a emplearlo por los fenómenos de irritación de las vías respiratorias ocasionados, y todavía tenían menos interés en utilizar el cloroformo, mucho más peligroso. De un modo u otro, al cabo de tres meses los dos socios ya habían conseguido efectuar 3,927 extracciones indoloras bajo los efectos del gas hilarante. A continuación, Smith estableció un Instituto de Anestesia en Nueva York dedicado a los mismo fines y en el curso de tres años y medio alcanzó la importante cifra de 17,601 extracciones dentarias indoloras sin complicaciones y sin un solo accidente mortal (frente a una mortalidad de 1 sobre 10,000 para la anestesia con éter y de 1 sobre 2,600 para la anestesia con cloroformo, en aquella época). Otros dentistas imitaron su ejemplo y el método de Wells quedó así implantado en los Estado Unidos. Colton también fundó una Asociación de Dentistas para la generalización de la analgesia y anestesia mediante gas hilarante. Su discípulo Evans introdujo el método en Londres y París, en 1864, y efectuó anestesia de este tipo para muchos cirujanos. El resultado una división natural del trabajo y la responsabilidad en el

quirófano que pronto llevaría a la nueva profesión de Anestesista en Inglaterra y Estados Unidos. Hasta el año de 1866, se efectuaron 90,000 anestesias con gas hilarante. En Alemania, todavía tardaría mucho tiempo el implantarse la anestesia con gas hilarante. Solo la empleaban algunos cirujanos aislados, la mayor parte de los cuales pronto volvieron a preferir el éter y el cloroformo. III- Éter sulfúrico o votriolo ¿fabuloso descubrimiento? Ya se ha mencionado de cómo el descubrimiento histórico de la anestesia con éter estuvo directamente relacionado con las bromas que gastaban los estudiantes mediante éter sulfúrico. La inhalación de vapores de éter provocaba unos cómicos estados de excitación, parecidos a los logrados con el protóxido de nitrógeno y no causaba daño alguno. El caso es que, en cierta ocasión, los bromistas tendieron por la fuerza a un negro encima de una mesa, lo sujetaron, le cubrieron la cara con un paño y le administraron enormes cantidades de éter. Después de defenderse vigorosamente, con gran agitación de brazos, piernas y gritos fuertes, el hombre se quedó muy quieto, como paralizado, y no consiguieron despertarle hasta pasado un rato. Los estudiantes le habían narcotizado profundamente, pero desconocían la explicación de este proceso y naturalmente se asustaron. Humphrey Davy describió más tarde esta anécdota como un ejemplo curioso en su libro Medical Vapours. Los débiles efectos del gas hilarante resultaban insatisfactorios para fines quirúrgicos y esto llevó a la búsqueda de nuevos métodos. Por este motivo ese dentista llamado Thomas Green Morton continuó buscando algo mejor. En efecto, ya había colaborado con Horace Wells, había participado en su experiencia con el gas hilarante y también había compartido la derrota sufrida con motivo de la demostración ante el profesor Warren. Es probable que Morton también supiera que su maestro no solamente había experimentado con protóxido de nitrógeno, sino también con diversos gases y vapores, entre ellos el éter sulfúrico. Este producto ya se conocía en la Edad Media bajo el nombre de “vitriolo”. Existen pruebas documentadas de que Paracelso de Hoenheim empleó el vitriolo con fines médicos alrededor del año 1500 y otro tanto hizo Valerius Cordus en 1545, fecha en que se utilizó el oleum vitriolum dulce verum. El fácilmente evaporable vitriolo no recibió el nombre de éter sulfúrico hasta 1730, cuando así lo bautizó el investigador alemán Frobenius. Alrededor de 1800 se hacía inhalar sus vapores contra el asma y las afecciones pulmonares. James Watt incluso llegó a construir un aparato especialmente diseñado para este fin. A principios del siglo XIX también se utilizaba el éter para combatir las neuralgias y los cólicos. En 1818, Michael Faraday, un discípulo de Humphrey, hizo notar que los efectos del éter eran muy parecidos a los del protóxido de nitrógeno y recomendó prudencia en su manipulación. En un artículo aparecido en el Journal of Science inglés se dice que un caballero que había inhalado éter estuvo durmiendo profundamente durante 30 horas llegándose a temer por su vida. Brodi, Jackomini y Christison informan de casos parecido. Así dan cuenta de que un joven perdió el conocimiento y quedó totalmente insensibilizado tras una inhalación de éter. Ninguno cayó en la cuenta de que se trataba de una narcosis reversible. También afirman que un dentista llamado E. Clark consiguió efectuar una extracción dentaria indolora bajo los efectos de la inhalación de vapores de éter y que un tal doctor Smilie que ejercía en Dervy (New Hampshire) administró opio disuelto en éter s un sacerdote contra unos molestos accesos de tos; al parecer, el sacerdote perdió el conocimiento tras la inhalación. El médico aprovechó esta sorprendente reacción y en otra ocasión administró la misma mezcla a otro paciente antes de abrirle un doloroso flemón, y solo renunció al empleo de este método porque sus amigos le advirtieron de los riesgos de envenenamiento provocado por el opio. Nadie tuvo en cuenta los posible efectos del éter. No cabe duda de que el tema empezaba a estar maduro cuando Morton comenzó a interesarse por la posibilidad de inducir artificialmente la pérdida del conocimiento. Según los datos de que se dispone, solo un médico había identificado antes que Morton el fundamental problema que estaba en juego. Se trata del doctor Crawford William Long Jefferson (Georgia). Pero Morton lo ignoraba y difícilmente podría haber estado al corriente, puesto que Long mantuvo en secreto hasta 1847 los éxitos logrados con la inhalación de éter y solo los comunicó ante el senado con motivo de los pleitos entablados para averiguar a quien debía atribuirse la paternidad del método, y ello solo después de insistir mucho sus colegas.

Existen pruebas de que este hombre escrupuloso, digno de toda confianza y sumamente modesto, un auténtico médico de cabecera de la vieja escuela, con una larga barba ondeante y aspecto patriarcal, consiguió extirpar sin dolor un absceso del cuello de un paciente bajo los efectos anestésicos del éter, en fecha tan temprana como puede ser el 30 de mayo de 1842. Prudentemente, estudio los efectos anestésicos del éter, en los animales y el hombre y descubrió que era preciso superar conscientemente la fase de excitación a fin de alcanzar la fase de tolerancia, caracterizada por la pérdida de conocimiento, la insensibilización ante el dolor y el relajamiento. No se contentó simplemente con un breve embotamiento, como el que podía conseguirse con el gas hilarante, sino que empleó una mezcla de vapores de éter y aire, intentando lograr una narcosis continuada sin riesgo de que se produjera una repentina carencia de oxígeno. Long experimentó en secreto con animales y con seres humanos a fin de comprobar los efectos de la insensibilización al dolor de los vapores de éter. Así, por ejemplo, en cierta ocasión tuvo que amputar dos dedos a un hombre y realizó la operación en dos fases, una vez sin anestesia y la otra bajo efectos del éter. Solo en el segundo caso se vio libre de dolores el paciente. En 1845, Long ya había realizado ocho anestesias con éter y con fines operatorios sin sufrir contratiempo alguno. Y estas narcosis no fueron casuales, sino el resultado de un proceso gradual de experimentación auténticamente científico. No se sabe quién dio a Long la idea de experimentar con éter. Thomas G. Morton, por su parte, la tomó de H. H. Hickmann y de su maestro Horace Wells. Su gran mérito estriba, sin embargo, en haber investigado metódicamente en busca de substancias capaces de suprimir el dolor y en haberse preocupado, una vez encontrado el éter sulfúrico, de perfeccionar la técnica de inhalación y demostrar e introducir el procedimiento. En ningún momento negó haber recibido inicialmente la idea de utilizar el éter sulfúrico del químico Charles Thomas Jackson de Boston. No se sabe con certeza si Jackson también le proporcionó muestras de esta sustancia y es más probable que las obtuviera del químico Webster. Es difícil imaginar unos caracteres más contrastantes que los de Morton y Jackson. Morton era un hombre práctico, honrado y trabajador, que deseaba salir adelante en la vida. Había probado suerte en las más diversas actividades antes de recibir las enseñanzas de Horace Wells, el dentista, con quien luego estableciera un laboratorio técnico para el desarrollo y producción de dentaduras autónomas que no necesitaran ser fijadas sobre los antiguos dientes. Morton comprendió claramente la insuficiencia del gas hilarante y buscó intensamente un método mejor. Su principal interés era prosperar y tener éxito para poder casarse luego. Una actitud totalmente distinta era la del señor Charles Thomas Jackson. Este nació en Plymouth (Massachusetts) y era un hombre polifacético y erudito. Estudió en la Escuela de Medicina de Harvard, en Boston, y también en Francia, en la Sorbona y en la Ecole des Mines, perfeccionando medicina, luego se pasó al campo de la física, la química y la geología. Trabajó con muy buenos resultados en el Instituto Estatal de Geología de Maine. Jackson regenteaba un laboratorio químico en Boston, pero al mismo tiempo también dirigía su propia fábrica de colorantes para la industria textil y además también trabajaba como capataz. Esta múltiple variedad de actividades profesionales no era rara en los Estados Unidos en aquella época. Por el contrario, incluso resultaba bastante habitual. El caso es que también Wells y Morton cambiaron varias veces de profesión. Jackson no era una persona agradable, sino un astuto viejo zorro, un científico inteligente y ambicioso, siempre preocupado por su fama y su propio beneficio: sin duda, estaba muy por encima de Morton, más sencillo y sincero. En los retratos que de él se conservan, vemos a un hombre pálido, elegantemente vestido y algo arrogante, que parece muy pagado de sí mismo. Es de figura grácil y esbelta, con el pelo negro y unos penetrantes ojos obscuros resguardados por unas gafas con montura de oro. Con este profesor Warren, un hombre de fuerte personalidad, Morton entabló una animada discusión sobre el problema de máxima importancia: en efecto, en aquel entonces todavía no tenía la idea exacta sobre la localización de la percepción del dolor. El profesor Warren partía de la constatación experimental de que al cortar un nervio sensible se insensibilizaba y desaparecía el dolor de la zona dependiente del mismo y, basándose en este hecho, suponía que el fenómeno del dolor estaba localizado en la periferia. Morton, en cambio, consideraba que el cambio del nervio sensible únicamente actuaba como transmisor de las sensaciones táctiles y dolorosas, y situaba el centro del dolor en el cerebro. Ello le condujo también a la idea de que para suprimir el dolor era preciso hacer llegar un producto narcotizante,

a través de los conductos sanguíneos, hasta ese órgano central. Y de ello dedujo también que este producto activo debía administrarse en forma gaseosa o de vapor, para así facilitar su aspiración por los pulmones y su posterior paso a la sangre, en la cual se disolvería. Morton era un hombre sin dobleces y de inmediato puso en práctica sus ideas. Se construyó una especie de laboratorio en el sótano de su casa, donde poder experimentar la anestesia en animales con todo tipo de sustancias volátiles. Empezó sistemáticamente con formas inferiores de vida, luego pasó de los insectos y los peces, a los animales de sangre caliente, gallinas, ratones, conejos y finalmente a los perros. Incluso se construyó una mascarilla especial para anestesiar a los perros. Así fue acumulando numerosas experiencias, antes de atreverse a experimentar con seres humanos. Meticulosamente, hacía un informe de cada tentativa individual; informes que confió a la custodia de un abogado, para así poder patentar su método cuando llegara el momento. También efectuó una serie de experimentos sobre su propia persona, inhaló los vapores de diversas sustancias y no tardó en dañar su salud. Una grave inflamación pulmonar por poco le cuesta la vida. Sin embargo, siguió adelante como un poseído. Hasta el momento todavía no había hallado ninguna sustancia que respondiera a sus deseos, en vista de los cual se fue a ver al profesor Jackson y le pidió consejo. Este le dio un líquido con olor peculiar, que se evaporaba fácilmente, pero no le reveló su composición química. Morton consiguió inducir en los animales un estado de excitación con bajas dosis del producto, pero al aumentar la dosificación la reacción fue de sueño, embotamiento, relajamiento y desaparición de toda la reacción ante el dolor, mientras se mantenía un ritmo regular de respiración. Experimentó sobre sí mismo y también observó una primera fase de euforia, similar a la obtenida con el gas hilarante, pero luego los vapores de éter le provocaban un acceso de tos. Después de unos breves momentos de embriaguez se sintió mareado y con ganas de vomitar, pero pronto se le pasó. Morton perfeccionó su técnica, aprendió a manipular los vapores con mayor cuidado, consultó también el libro de Faraday, Medical Vapours, en busca de orientación, y descubrió su cometario en el sentido de que el éter sulfúrico tenía unos efectos narcóticos similares a los del protóxido de nitrógeno. Esto le puso en aviso y entonces comprendió que era el líquido que le había dado Jackson. Tenía que ser éter sulfúrico, o al menos éter, pues el olor le parecía algo distinto. Supuso que Jackson había mezclado algún otro producto destinado a ocultar el desagradable olor característico del éter. Morton quiso comprobarlo exactamente y se hizo narcotizar con éter por su esposa. Tuvo que vencer fuertes reticencias por parte de ésta, pero finalmente ella procedió exactamente como él le había explicado. Morton inhaló conscientemente los vapores y reprimió toda reacción de resistencia. – Has estado cinco minutos dormido y no has manifestado ninguna reacción ante el dolor- le contó luego su mujer. Morton estaba entusiasmado. Consiguió comprometer a otros dos colegas para realizar nuevas experiencias. El mismo aplicó cautelosamente la anestesia con pequeñas concentraciones de vapores de éter. Ambos cayeron pronto en un estado de sopor y dejaron de reaccionar ante los estímulos. Una casualidad fue entonces en su ayuda. Alguien hizo sonar largamente y con fuerza la campanilla de su consulta. Morton abrió la puerta y se encontró con un músico llamado Eben Frost que gimoteaba ruidosamente. Tenía un terrible dolor de muelas le suplicó que le ayudara, apretándose la hinchada mejilla. Morton le condujo inmediatamente a la sala de curas, le examinó y dijo –tendré que arrancarle la muela inflamada. Preparó los alicates y entonces añadió: Pero tengo un nuevo producto capaz de mitigar los dolores; se trata de un líquido mediante el cual podré dormirlo un rato y así no notará en absoluto la extracción. Frost estaba de acuerdo con todo. Deseaba librarse de los insoportables dolores y obedeció las instrucciones de Morton. El procedimiento se desarrolló sin incidentes. Cuando Frost se despertó y vio la muela ensangrentada y supurante, todavía cogida entre los alicates, casi no podía creer que todo hubiera terminado ya. No había notado absolutamente ningún dolor y no recordaba nada de lo ocurrido. Todo lo sucedido le pareció un milagro. Quiso escribir un artículo en señal de gratitud, pero Morton le hizo abandonar la idea, pues aun no quería dar a conocer su método. Sin embargo, Frost no cumplió con su promesa de guardar silencio y publicó una breve descripción de su experiencia en un diario, lo cual sirvió para inundar de clientela la consulta diaria de Morton.

Entre tanto, Morton ya había comprendido claramente que su procedimiento podía y debía, aplicarse ventajosamente en las operaciones quirúrgicas. Con este fin, se construyó un pequeño aparato de anestesia. Este consistía en una esfera de vidrio de entre doce y quince centímetros de diámetro con dos aberturas, una superior, para llenar el frasco y otra lateral, en la que se introducía un tubo de madera con un grifo. Lleno la bola de vidrio con trocitos de fieltro o de esponja que debían absorber el éter. El paciente tenía que introducirse la boquilla de madera en la boca y, una vez abierto el grifo, inhalaba el aire impregnado de éter, expirándolo también a través de la bola de cristal. De este modo era posible administrar una dosis determinada. Pero Morton no quedó satisfecho con esta esfera de vidrio e intentó perfeccionar su aparato, pues deseaba hacer una demostración pública de su procedimiento de anestesia con éter. Con este propósito, fue a ver otra vez al profesor Warren y le pidió que le permitiera demostrar su método en el marco de una operación quirúrgica. Le aseguró a Warren que el paciente no sufriría ningún dolor. El profesor recordaba perfectamente el fracaso de Horace Wells y se mostró escéptico, aunque no obstante –dada su actitud favorable a todo tipo de innovaciones- acabó dando su autorización. Esta extraordinaria sesión se ha descrito muy a menudo en tonos dramáticos, pero muchos de los que hablaron de ella no poseían los conocimientos médicos, o carecían de experiencia en el campo de la anestesiología. Aunque el profesor Warren no había dado demasiada publicidad a la demostración, sin embargo, se filtró la noticia de que otro dentista se disponía a demostrar nuevamente un método que permitiría operar sin dolor. Esto despertó bastante interés y curiosidad. El 16 de octubre de 1846, a las diez de la mañana, los espectadores llenaron el anfiteatro del quirófano-auditorio. Un gran número de profesores de la Escuela de Medicina de Harvard, de médicos en ejercicio y estudiantes se reunieron en tensa expectación. Se veían muchas caras conocidas. Algunos pálidos pacientes, que debían ser operados, ocupaban los correspondientes asientos. Entre ellos se hallaba un joven de nombre Gilbert Abbot, que sería el primero en ocupar la mesa de operaciones. Desde lejos ya se observaba que tenía una enorme inflamación bajo la mandíbula derecha. Lo tendieron en una camilla y le dejaron el cuello y el pecho descubiertos, aunque no le cubrieron el resto del cuerpo con paños blancos, costumbre que aun no se había extendido. Los médicos tampoco vestían batas blancas, sino que llevaban sus trajes oscuros de calle. El profesor Warren estaba sentado en una silla de operador y a su lado permanecían de pie algunos colegas, como el profesor , los doctores Gould, Townsend, Henry J. Bigolow y otros. Todo estaba dispuesto, solo faltaba una persona ¡Morton! Warren miró a su alrededor, preguntó por él, pero no pudieron encontrarle. El profesor acostumbraba ser puntual e inició a pesar de todo su informe sobre Abbot, el primer paciente. Este había sufrido una tuberculosis pulmonar de joven y ahora tenía una infección tuberculosa en la glándula submaxilar derecha, la cual se había hinchado formando un gran tumor prominente. Era preciso extirpar la glándula. Señores, para esta intervención utilizaremos por primera vez el método desarrollado por el señor Thomas Green Morton. Este consiste en la inhalación de los vapores de una sustancia volátil que, según afirma el señor Morton, tiene efecto de dormir al paciente y hacerle totalmente insensible al dolor. Volvió a mirar a su alrededor en busca de Morton, sin conseguir localizarle. ¿Intentaba escabullirse acaso ese joven? (ahora tendremos la oportunidad de comprobar si las audaces pretensiones de este dentista eran justificadas o no). En sus palabras había duda, desconfianza y también ironía. La impaciencia del auditorio iba en aumento, se escucharon cuchicheos y comentarios burlones, parecía anunciarse un nuevo fracaso. Habían transcurrido casi quince minutos y el profesor Warren ya se disponía a comenzar la operación, cuando se abrió bruscamente la puerta y Morton entró jadeante en la sala. En seguida se dirigió al profesor, pidiéndole disculpas. Nadie pudo oír sus palabras. Bajo el brazo, Morton llevaba una extraña bola de cristal, su aparato de anestesia. Sin prestar atención a los demás, Morton se acercó a Abbot y le habló en voz baja, intentando tranquilizarle. Luego le dio instrucciones precisas, indicándole que debía inhalar lentamente los vapores de la bola de cristal. Luego hizo abrir la boca, le introdujo cuidadosamente el tubo de madera e inició cautelosamente la inhalación. Al principio, Abbot tosió un poco pero pronto se calmó. Morton no podía dormir al paciente con tanta rapidez como con el gas hilarante, pero paulatinamente, en un plazo de 10 minutos, consiguió un estado de narcosis y relajamiento, manteniendo un ritmo regular de respiración. Todos observaban su labor, algunos llenos de expectación, otros con desconfianza. En el fondo todos esperaban que surgiera un contratiempo, que ocurriera una catástrofe.

Warren permaneció perfectamente tranquilo y no dijo ni una palabra para no molestar a Morton. Finalmente, este se volvió hacia el profesor y susurró: ¡Ya puede usted empezar! El sueño del paciente era lo suficientemente profundo. Warren se levantó y se acercó a la cabeza del paciente. Todavía lleno de escepticismo cogió el bisturí y lo introdujo bajo el ángulo de la mandíbula. Ahora de demostraría se ese dentista había dicho la verdad o si mentía, si se trataba otra vez de una fantasía de un lunático. El profesor giró un poco la cabeza y la fijó en esa posición, luego efectuó una larga incisión siguiendo la línea de la mandíbula hacia arriba y hacia adelante, separó la epidermis de la dermis, localizó la inflamación, se detuvo un instante sorprendido, pues Abbot no reaccionaba. Su cuello sangraba abundantemente, pero el paciente no había efectuado ningún movimiento de rechazo ante el dolor, no se quejaba ni gritaba, limitándose a permanecer muy quieto. Warren palideció de sorpresa al comprender lo que acababa de demostrar en aquel preciso instante: que efectivamente era posible operar sin dolor. ¡Cuántas esperanzas quedaban colmadas con él! Un murmullo de sorpresa llenó el anfiteatro. Warren prosiguió diestra y rápidamente su tarea, desprendiendo el tumor esférico de sus firmes ramificaciones y lo extirpó sin ninguna manifestación de dolor por parte del paciente. Se introdujeron esponjas en la herida abierta para contener la pérdida de sangre, se efectuaron algunas suturas. Todos contemplaban a Morton y Warren con gran atención, un silencio absoluto reinaba en la sala. El profesor Warren tardó ocho minutos en completar la intervención y curar la herida. Toda expresión de mofa e ironía había abandonado su cara y sus ojos, muy por el contrario, relucían chispeantes. Se incorporó y anunció ante todos: ¡Esta vez, bien lo sabe Dios, no ha sido una farsa! Los presentes se incorporaron entusiasmados, mirando maravillados la escena que se desarrollaba ante sus ojos. ¡Acababan de vivir uno de los momentos estelares de la medicina! A continuación, se realizaron supuestamente otras dos operaciones con anestesia, pero la información sobre las mismas es escasa y puede que incluso sea inexacta. Según los datos que nos han llegado, Warren deseaba tratar a un paciente que sufría una afección no especificada de la médula espinal causándole una serie de quemaduras a lo largo de la columna vertebral con hierro candente, procedimiento terriblemente doloroso como es bien sabido. Se nos dice que también esta intervención pudo efectuarse sin ningún dolor bajo los efectos de la anestesia de Morton. Sin embargo, existían justificadas dudas de que esos datos respondan a la verdad, pues el hierro candente habría inflamado los vapores que flotaban alrededor de la esfera de cristal y sobre el cuerpo del paciente y habría producido una llamarada o una explosión, como por desgracia ocurrió más de una vez. Abbot empezó a recuperarse gradualmente y declaró no haber notado nada en absoluto durante la intervención. La gran expectación del público se relajó para convertirse en delirante entusiasmo. Acababan de presenciar una cosa inaudita, considerada imposible hasta entonces. Henry Bigolow, que había permanecido muy cerca de Morton y Warren, declaró en voz alta que todos pudieron oírlo: ¡seguramente, dentro de poco ya no se efectuará ninguna intervención quirúrgica sin anestesia! Por cierto en aquel momento tanto el profesor Warren como los espectadores ignoraban que producto mágico había utilizado Morton. ¿Por qué se presentó Morton con retraso a esta demostración tan decisiva para él? No era un comportamiento propio de su manera de ser, de su meticuloso estilo de trabajo, de su preocupación por el orden. No se había dormido sino que estaba en el taller de su mecánico, aguardando impaciente que este terminara de introducir un perfeccionamiento en su aparato de anestesia. En efecto había observado que no era conveniente conducir el aire expirado otra vez hacia la bola de cristal, puesto que este contenía mucho dióxido de carbono y vapor de agua pero poco oxígeno, y había llegado a la conclusión de que esto podía evitarse incorporando una válvula de expiración al aparato, de manera que el paciente solo inhalara los vapores de éter enriquecidos con aire puro. Y el caso es que el mecánico no terminó de incorporar a tiempo esta válvula laminada, poniendo a Morton en un molesto aprieto. El profesor Warren debió quedar efectivamente convencido de la eficacia del método de Morton, pues programó de inmediato una nueva demostración pública, una operación bajo anestesia sin dolor a la cual

invitaría a diversas personalidades del gobierno y de la ciudad de Boston, y naturalmente también a los eminentes de la Escuela de Medicina de Harvard. El profesor Hyward, un colaborador de Warren y el doctor Dicks se encargarían esta vez de la operación. Warren se ocuparía de recibir a los invitados de honor y daría las explicaciones pertinentes. Para el día siguiente estaba programada la extirpación de un gran tumor de grasa en un hombro y de un tumor canceroso de la región facial de una mujer joven. Pero surgieron unas dificultades totalmente imprevistas. La tarde del memorable 16 de noviembre de 1846 todos continuaban entusiasmados con el enorme éxito logrado por Morton. Luego, de pronto, la opinión pública se volvió incomprensible contra él. La gente le rehuía, ¿Consideraban realmente algunos que era inmoral emplear la narcosis con fines operatorios? No parecía posible que este fuera el motivo. Y de pronto se descubriría que el inesperado rechazo obedecía a razones muy distintas: Morton tenía intención de sacar un beneficio económico de su método y de hacer patentar su procedimiento de anestesia, así como el producto empleado, el éter, al que pensaba dar el nombre de Letheon. En consecuencia, hasta el momento se había negado a revelar que sustancia empleaba para su anestesia. Sin embargo, parece seguro que se confió a Henry Bigolow, comentándole su problema y este le aconsejó que entregara al profesor Warren un sobre cerrado con los datos relevantes a modo de una garantía. El 17 de Noviembre el anfiteatro estaba tan lleno como la víspera. Los curiosos espectadores, el alcalde de la ciudad de Boston, un representante del gobierno, algunos magistrados y los profesores de medicina, aguardaban llenos de expectación. Entonces compareció precipitadamente el cirujano doctor Hayward y declaró con teatral arrogancia: - Caballeros, lamentándolo mucho voy a causarles una decepción.- No puedo permitir que el señor Thomas Morton narcotice a mi paciente, pues desgraciadamente este señor se ha negado a darnos una descripción más exacta sobre la composición de su mágico producto. Esta actitud es contraria a las buenas costumbres y contraviene los estatutos de nuestra Academia de Medicina. Gran alboroto y también indignación. ¿A caso intenta tomarles el pelo? ¿Qué se propone en realidad el doctor Hayman con este infame golpe bajo? ¿Tiene envidia del éxito logrado por Morton? ¿Quiere obligarle a revelar el secreto o solo pretende hacerse el interesante? Esta interrupción debió coger totalmente por sorpresa al profesor Warren, pues se levantó rápidamente, compareció ante el público y, para superar la incómoda situación, se sacó el sobre cerrado del bolsillo, lo abrió con evidente excitación sin tener en cuenta el secreto prometido a Morton y leyó en voz alta, perfectamente audible para todos, una única palabra, escrita por Morton: Éter sulfúrico. Luego, desdeñosamente, con una irónica sonrisa, entregó el papelillo al doctor Hayward que se había quedado lívido. De este modo queda resuelto el molesto contratiempo. Hayward no tiene más remedio que ceder. El propio Morton contempla casi indiferente todo el incidente, o al menos no deja traslucir su indignación. Se acerca al primer paciente y comienza la narcosis con éter sin decir palabra. La exaltación del público va cediendo poco a poco, los espectadores se serenan y siguen atentamente todos sus movimientos. Nuevamente, el paciente tarda unos quince minutos en alcanzar sin dificultades un sueño lo suficientemente profundo para que el doctor Hayward pueda comenzar la operación. Con gran pericia y una brillante técnica, este extirpa el gran tumor de grasa del hombro. Durante toda la intervención no se escucha ni una queja de dolor. Tras una breve pausa, se procede a efectuar la segundas intervención. El doctor Dix debe extirpar el tumor canceroso de la cara de una mujer. Entonces se produjo un incidente, que espantó a todo el mundo, aunque actualmente podemos comprenderlo muy bien. En efecto, Morton solo provocaba una breve intoxicación con éter, es decir, hacía inhalar a su paciente los vapores de éter el tiempo necesario para embotar sus reacciones y su percepción del dolor y dejarlo dormido, bien relajado y respirando a un ritmo regular. Una vez seguro de haberlo logrado, retiraba el primitivo aparato de anestesia y dejaba respirar aire puro al enfermo. El cirujano disponía entonces de unos diez a quince minutos, pero no más, para efectuar la operación antes de que despertara el paciente. Pero el doctor Dix no podía extirpar ese tumor maligno con tanta rapidez; el tiempo a su disposición era insuficiente. Todos vieron como su paciente empezaba a moverse e intentaba girar la cabeza, estorbando claramente el trabajo del doctor Dix e impidiéndole proseguir la operación. Muy

desconcertado y molesto, el doctor se volvió hacia Morton. Este ya había advertido que la enferma empezaba a dar muestras de inquietud y volvió a introducirle rápidamente el tubo de madera del aparato de inhalación en la boca. Le administra una abundante dosis de éter, a fin de impedir que se despierte, y la cantidad sin duda resulta excesiva pues al cabo de unos minutos la respiración se hace irregular y acaba interrumpiéndose, con riesgo de colapso. Morton reconoce el peligro e interrumpe la administración de éter, retira el aparato de narcosis e intenta restablecer la respiración. Henry Bigolow, que no se había separado de su lado, le ayuda a controlar la crítica situación que había creado el pánico entre los espectadores y finalmente se puede completar la difícil operación. En esta ocasión, la intervención ha durado veinticinco minutos. Todos comprenden que no es tan sencillo lograr una anestesia segura. En el futuro, se tendrá que vigilar atentamente la respiración y controlar continuamente el pulso, comenta el profesor Bigolow al terminar. El gran acontecimiento del 17 de noviembre, el triunfo de Morton, el entusiasmo que ha despertado el hecho de que por fin sea posible operar sin dolor, dan la vuelta al mundo en sensacionales comunicados de prensa. El uso del éter en las salas de operaciones pronto se generaliza en todos los países avanzados. La ciudad de Boston, con su famosa Escuela de Medicina de Harvard, resplandece con renovada reputación y Morton es homenajeado como héroe nacional. Morton no gozó mucho tiempo de su éxito, pues pronto, sin que el tuviera arte ni parte, se inició una agitada batalla por la paternidad del hallazgo, batalla que le enfrentó con la extravagancia del químico Jackson. La opinión pública empezó a intervenir animadamente en la disputa cuando comenzó a considerarse la posibilidad de conceder a Morton el Premio Montion para Benefactores de la Humanidad (una especie de Premio Nobel) que se otorgaba en París. Jackson discutió sus méritos y reivindicó la paternidad del procedimiento, alegando que el había sugerido a Morton que utilizara el éter. Escribió a las más diversas personalidades con alguna influencia del interior y el exterior del país, a potentados y miembros del gobierno, para hacer valer sus pretensiones y solicitar su apoyo. No era la primera vez que el ambicioso caballero manifestaba pretensiones parecidas; ya en ocasiones anteriores, según se comprobó, había intentado arrebatar a otros el mérito de un descubrimiento. La situación se complicó todavía más cuando Horace Wells también reivindicó la prioridad del invento; no sin una cierta razón, puesto que había experimentado con éter sulfúrico y había anestesiado animales con anterioridad a Morton. Además, también se tuvo noticia de las primeras narcosis con éter efectuadas por Crawford long a sus pacientes en 1842. Finalmente, se tomó la decisión de dividir el codiciado premio, Jackson fue considerado el genial descubridor de la anestesia con éter (lo cual no es del todo exacto) y a Morton correspondió el gran mérito del desarrollo y aplicación práctica del procedimiento. Tanto Horace Wells como Crawford Long quedaron injustamente excluidos de la gloria. Thomas Green Morton recibió muy altos honores de manos del zar de Rusia, del Rey de Prusia y de los monarcas y jefes de muchos países. La esfera de vidrio de Morton tenía el inconveniente de que obligaba a inspirar y expirar a través de la bola llena de vapores de éter. Con cada inhalación también se inspiraba, por lo tanto, una parte del aire expirado, con su mayor contenido de dióxido de carbono, vapor de agua y su menor concentración de oxígeno. Este es el motivo por el cual en todas partes se adoptó muy pronto el método más simple de administración del éter gota a gota, lo cual permitía regular suficientemente la dosificación, así como la inhalación simultánea de aire puro. El futuro de Thomas Green Morton fue todo lo contrario de lo que podía hacer esperar este sorprendente avance triunfal. Aparte de la fama lograda, no tuvo demasiada suerte. Los múltiples ajetreos, preocupaciones y reproches sufridos le provocaron estados de depresión y también se vio excluido del éxito material, pues no pudo patentar su método. Cualquiera podía conseguir éter y realizar una narcosis. Morton intentó ahogar sus preocupaciones en alcohol, incluso llegó a beber éter, contrajo una adicción y al final casi no era responsable de sus actos. Llegado un cierto momento, abandonó a su esposa y sus hijos y se traslado a Nueva York. ¿Fue un accidente o deseaba acabar con todo? Imposible saberlo. Y así, Thomas Green Morton se convirtió en la tercera víctima de una gran idea. Su oponente, Jackson, todavía le sobrevivió hasta 1880. Y, curiosamente, también sufrió trastornos mentales hacia el fin de sus días.

IV- Algunos pasajes históricos del cloroformo. La generalización de la narcosis con éter como procedimiento de rutina posibilitó al principio un increíble avance de la cirugía. Ningún operador se veía obligado ya a intervenir con la mayor simplicidad y rapidez posibles, con brutalidad casi podríamos decir. Se disponía del tiempo suficiente para proceder con rigor anatómico, procurando no dañar los tejidos. Se descubrieron una infinidad de nuevos métodos operatorios y se abrieron nuevos campos, como por ejemplo todo el terreno de la cirugía del estómago y el intestino. Solo en otro momento de la historia volvería a experimentar la cirugía un impulso tan poderoso y arrollador. Y este tuvo su origen en la anestesiología en el año 1940 al 1946. Ya tendremos ocasión de hablar de ello más adelante. La narcosis con éter se había convertido en patrimonio general, pero llegados a ese punto también comenzaron a notarse sus inconvenientes y ya no se pudieron pasar por alto las molestias que causaba a muchos pacientes. Los enfermos empezaron a temer más la inhalación de los corrosivos vapores de la operación misma, sobre todo cuando debían someterse por segunda o tercera vez a una intervención. En consecuencia cada vez empezó a plantearse con mayor frecuencia y más perentoriamente la pregunta ¿No sería posible encontrar algún producto narcótico de efectos comparables a los del éter sulfúrico, pero que resultara menos molesto para el paciente? Exactamente lo mismo se preguntaba un cierto doctor James Young Simpson de Edimburgo, dedicado a la ginecología y a la tocología. El doctor Simpson poseía una amplia clientela y era muy apreciado por las mujeres. Con sus apenas treinta y seis años, era un hombre de aspecto competente, bien arreglado, no demasiado alto, más bien modesto. Su cara de facciones regulares irradiaba optimismo y confianza, su temperamento en proclive a desbordamientos de entusiasmo; de comportamiento agresivo, por otra parte también era una persona sumamente sensible. Los lamentos de algunas mujeres se le hacían insoportables y con frecuencia le llevaban la borde de la desesperación. Por esta razón, en más de una ocasión se había sentido tentado a renunciar a su profesión y había manifestado su deseo de ser abogado en vez de médico. Llevaba largo tiempo intentando amortiguar por todos los medios los gemidos y gritos de dolor de sus parturientas y, entre otras cosas, también había probado hipnosis siguiendo los métodos de Messmer. Pero los resultados no fueron satisfactorios. Entonces, un buen días tuvo la noticia del fantástico descubrimiento de la anestesia con éter, que le dejo profundamente impresionado. ¿tal vez ese método resultaría adecuado para sus fines? Se propuso experimentarlo. Simpson es un hombre testarudo: cuando se le mete una idea en la cabeza, no ceja hasta llevarla adelante. De naturaleza complicada, se empeña en seguir sus propios caminos, lo cual le crea muchas dificultades con sus colegas de la facultad de Edimburgo, muchos de los cuales le miran con escasa simpatía. Así, topa con la fuerte oposición de los profesores James Syme y Charles Bell, cuando en 1848 se propone su nombramiento como sucesor del tocólogo doctor Hamilton al jubilarse aquel. Pero sus patricios de la ciudad acaban imponiéndose, instigados tal vez por sus esposas, y conceden la cátedra al destacado ginecólogo y tocólogo. Simpson es nombrado profesor y sucesor de Hamilton, tiene un enorme éxito y cada vez es objeto de mayores envidias por parte de sus colegas, pero esto no le preocupa. Lo primero que se propone hacer, es aclarar de una vez si esa narcosis con éter puede servir para lograr un parto sin dolor. Una casualidad acude en su ayuda. El doctor Frich, un médico de cabecera y tocólogo, le hace llamar urgentemente una tarde. Le acaban de ir a buscar para que asista una mujer joven que yace con dolores de parto y que está sufriendo atrozmente a causa de su pelvis demasiado plana y estrecha. El parto no avanza y la pobre mujer corre el peligro de morir. El doctor Frich necesita ayuda y manda a un criado a casa del doctor Simpson, rogándole que acuda a ayudarle con la mayor presteza, pues la paciente ya esta totalmente exhausta. Su primer parto acabó con la destrucción del niño dentro del vientre materno y la extracción fragmentaria, para poder salvar la vida de la madre. Ahora se enfrentan con una perspectiva igualmente funesta. Simpson acude de inmediato junto al lecho de la parturienta.

Los dos médicos permanecen al lado de la mujer y observan atentamente cada contracción. No cabe la menor duda, la cabeza del niño está firmemente encajada en la pelvis, demasiado estrecha, y ya no puede bajar ni un milímetro más. ¿Qué pueden hacer ahora? ¿Tendrán que matar otra vez al niño y extraerlo? Simpson reflexiona…No, no está dispuesto a hacer tal cosa. Creo que deberíamos intentar darle vuelta le dice al doctor Frich, desde afuera o bien por dentro. Si no lo logramos, siempre nos queda otra solución. Pero entonces se le ocurre otra idea completamente distinta. Aprovechará esa oportunidad para suprimirle los terribles dolores de la expulsión a esa mujer que tan inútilmente está sufriendo; por primera vez intentará dar la vuelta al feto bajo los efectos anestésicos del éter, con el que ya ha hecho algunas experiencias en operaciones menores. Es una decisión heroica, pues Simpson no sabe sin la narcosis inhibirá y disminuirá o tal vez incluso anulará las contracciones precisas, le anticipa la irritación que causa el éter y le explica como puede contribuir a superarla. Le cubre la cara con un pañuelo y empieza a verter cautelosamente el anestésico gota a gota, hasta que la paciente queda un poco embotada, luego aumenta la dosis, y al cabo de pocos minutos, la mujer está dormida, relajada y yace ante ellos con la musculatura flácida. El doctor Frich también lo observa todo atentamente, contemplan claramente la desaparición de toda muestra de dolor y constatan sorprendidos que, pese al sueño cada vez mas profundo, no aminoran, ni mucho menos cesan, las contracciones de expulsión. Se trata de una constatación sorprendente, pues ahora Simpson sabe con certeza que puede emplear perfectamente una narcosis durante un alumbramiento y efectuar así un parto sin dolor. Ciertamente todavía ignora que esta práctica tiene ciertas limitaciones, pues todos los anestésicos acaban pasando al niño, con la sangre de la madre, y este también queda anestesiado. Tampoco sabe aún que, si el sueño es muy profundo y se prolonga demasiado, finalmente también cesan las contracciones, de manera que solo es posible efectuar una narcosis superficial. Simpson interrumpe la administración del éter cuando considera que la mujer ya está lo suficientemente relajada para intentar' darle la vuelta' al feto. Después de muchos trabajos, finalmente lo consigue. Logra zafar la cabeza del niño, que había quedado aprisionada, hace girar el cuerpecillo dentro de la matriz y tirando cuidadosamente de los pies los hace asomar primero por el conducto del parto. Así consigue llevar a termino el alumbramiento, pero por desgracia ya no sería posible salvar la vida al niño. El prolongado aprisionamiento entre las paredes de la pelvis ha debilitado demasiado sus funciones vitales y el recién nacido muere tras un par de minutos de vanos esfuerzos por resucitarlo. Sin embargo, la madre sobrevive y cuando se despierta declara no haber sentido nada, incluso dice no recordar nada del propio parto. Aunque la criatura no se ha salvado, Simpson está entusiasmado, y en los días y semanas que siguen repite varias veces el método a fin de ir acumulando experiencias. El 19 de enero de 1847, el periódico de Edimburgo publica una breve nota sobre el primer parto sin dolor bajo los efectos del éter; aunque ya se señala que el método todavía no es ideal, sino que requiere de mayores perfeccionamientos. Simpson ya había reconocido las insuficiencias y desventajas de la narcosis con éter y de momento había tratado de superarlas. Tenía muy presentes la irritación de las vías respiratorias con los consiguientes accesos de tos, la fuerte resistencia de la paciente precisamente por esa causa, las cantidades relativamente importantes que se requerían para dormir a una mujer, la lentitud con que se lograba el relajamiento, y naturalmente también las posibles secuelas desfavorables, Finalmente, llegó a la conclusión de que era preciso encontrar algo mejor. Convierte la sala de estar familiar de su casa de Queen Street en sala de experimentación. Consigue innumerables nuevas sustancias por mediación de boticarios, amigos y conocidos, lo cual revela claramente que no intentaba mantener en secreto su actividad, sino que aceptaba gustoso cualquier tipo de ayuda. Experimenta sobre su propia persona, prueba todo tipo de combinaciones químicas con toda la familia, su esposa y sus hijos, otros parientes y sus ayudantes, los doctores Dunkan y Keith. Con extraordinaria despreocupación e inconsciencia, continúan experimentando en su pequeño círculo nuevos productos con propiedades anestésicas. Toda la vivienda queda impregnada de los penetrantes olores. En general, el método que emplea es sencillo. Coge una pequeña cantidad de liquido en cuestión, una cucharada aproximadamente, y lo distribuye en varios vasos o tazas, que por lo general sumerge en agua caliente a fin de acelerar la evaporación. Durante varias semanas, se pasa las noches sentado junto a una mesa intentando averiguar si alguna de las sustancias que deja evaporar tiene efectos narcóticos. Sin embargo, parte de los productos no tienen efecto alguno y la otra parte provoca accesos de tos,

mareos y vómitos, o incluso le ponen enfermo durante varios días. Esto no preocupa en absoluto a Simpson, que sigue adelante con sus experimentos. La lectura de los viejos informes que describen los procedimientos seguidos provoca estremecimientos. ¡cuantas cosas habrían podido ocurrir! Entre estas sustancias empleadas figuraba, en efecto, una serie de peligrosos venenos. Compuestos de la serie de los hidrocarburos, fenoles, benzoles, compuestos halógenos y otros. Las experiencias realizadas hacen palidecer los experimentos personales de un Horace Wells, un Crawford Long y un Morton. Simpson tomó notas precisas de cada experimento individual. Reseñó exactamente si el producto resultaba inocuo o venenoso, o si se observaban efectos narcóticos. Los experimentos ya llevaban nueve meses de duración y todavía no habían encontrado ningún anestésico que resultara mas adecuado que el éter sulfúrico. Los demás miembros de la familia fueron desinteresándose gradualmente; estaban literalmente hasta las narices de experimentos, pero los médicos continuaron en el empeño. Fue un verdadero milagro que estos experimentos a ciegas no acabaran provocando una catástrofe. Por pura casualidad, Simpson finalmente tuvo noticia de la existencia de un compuesto denominado "cloroformo", que se producía en una importante industria química inglesa, aparentemente con fines industriales. Se trataba de un metano triclorado; el cual por cierto fue descubierto casi simultáneamente por Justus Liebig, en Giessen y el francés Soubeiran, en París, en 1831, En París. Simpson se hizo mandar un frasco del producto y recibió un líquido denso y transparente, con un olor dulzón. Por algún motivo, el producto despertó sus recelos y lo dejó momentáneamente arrinconado. Un día, el 4 de noviembre de 1847 para ser exactos, todos se sientan alrededor de la mesa dispuestos a probar nuevos productos. De pronto, Simpson recuerda el frasco de cloroformo, pero ha olvidado donde lo ha dejado. Comienza una gran búsqueda, hasta que al fin el doctor Keith localiza la botella cubierta de polvo. Simpson distribuye las muestras para el experimento de la manera acostumbrada, pero sin calentarlas, pues ha observado que el líquido ya se evapora con sorprendente rapidez a la temperatura ambiente. La sustancia tiene un peculiar olor dulzón. Su esposa y sus hijos no inhalan el producto, pues hace tiempo que han abandonado decepcionados los inútiles experimentos y están entregados a otras ocupaciones. Sin embargo, los médicos 'el propio Simpson, el doctor Keith y el doctor Duncan' inhalan los vapores. Al cabo de pocas inhalaciones empiezan a sentirse eufóricos y se ponen a cantar, desafinando terriblemente y a voz en cuello. Luego de pronto, todos quedan callados. Las cabezas caen sobre la mesa, los tres se desploman al unísono y se deslizan roncando de las sillas. Tras un breve interludio, vuelven a despertar. ¿Que ha ocurrido? Simpson es el primero en recuperar el sentido y en seguida reconoce admirado que esa es la sustancia que buscaban, j es incluso mucho mas potente que el éter! Todos se van recuperando y empiezan a discutir con gran excitación, que también se comunica a los demás, a la esposa, a los hijos, a los parientes. ¿Lo ocurrido en esos breves minutos representa realmente un descubrimiento? Simpson debe cerciorares primero, eso es evidente. Repite varias veces la inhalación de vapores de cloroformo, hasta que alrededor de la media noche ya ha vaciado y consumido todo el contenido de la botella. Al mismo tiempo, los médicos también experimentan unos sobre otros si la narcosis produce una total desaparición del dolor. Quieren tener la absoluta certeza de que se consigue una auténtica anestesia, como en el caso del éter. No paran hasta comprobarlo y a esas alturas todos empiezan a necesitar también de un buen descanso y un poco de sueño. El profesor Miller, un cirujano vecino amigo, se presenta casualmente en su casa la mañana a siguiente, Simpson le cuenta los fenomenales efectos del cloroformo. El profesor se mantiene escéptico, pero sin embargo sugiere que prueben de inmediato el producto en una operación de una hernia inguinal adherida que el debe realizar. Desgraciadamente, esto no es posible, pues han agotado las existencias de cloroformo y no pueden conseguir tan rápidamente un nueva dosis para esta intervención de urgencia. Pero en cuanto consigue un nuevo suministro de cloroformo, Simpson, inicia de inmediato las pruebas de narcosis con el producto. Emplea la misma técnica de goteo utilizada con éter y la aplica con un éxito sorprendente, no solo en los partos, sino también en intervenciones quirúrgicas. Sobre todo, con este procedimiento se precisan dosis mucho mas reducidas para inducir un sueño profundo que con éter. La irritación de las vías respiratorias superiores es nula o muy escasa, no aparecen accesos de tos y el

tiempo necesario para alcanzar el estado de total insensibilidad al dolor y pleno relajamiento es mucho mas breve. En poco tiempo, Simpson realiza cincuenta anestesias con cloroformo sin que se produzca ningún incidente. Con ello queda demostrada la gran superioridad del cloroformo con respecto al éter. Sin embargo, Simpson no fue el primero en descubrir los efectos narcóticos del cloroformo y, con el, de todo el grupo de compuestos halógenos. Los químicos Fluorans y Longuet ya habían observado y descrito esas cualidades en el año de 1830. Los dos habían establecido incluso la exacta sucesión de los fenómenos de pérdida del conocimiento bajo los efectos del cloroformo. Por otra parte, la primera auténtica anestesia clínica de un ser humano con cloroformo se atribuye al cirujano Sedillot de Estrasburgo, y también a un médico llamado Bell, aunque por desgracia no se conocen mas detalles sobre sus experiencias. Lo cierto es que estas primeras tentativas cayeron en el olvido y que Simpson difícilmente podía haber tenido noticia de ellas. En cualquier caso, lo cierto es que cuando inició la búsqueda de un producto anestésico aplicable en la práctica, la situación estaba madura para el gran descubrimiento, aunque a fin de cuentas este no fuera tal. V-La historia del príncipe Alberto, su reina y el cloroformo. A principios de abril de 1853, un mensajero, luciendo un uniforme con galones, se presenta inopinadamente en la casa de Show y le invita en nombre del príncipe consorte Alberto a una audiencia privada y una consulta en el palacio de Buckingham. Snow, que hasta entonces solo había vestido sencillos trajes grises o negros, tiene que encargarse un traje de corte y un espadín, para poder presentarse ante el príncipe Alberto según dictan las normas y la moda de la época. A oídos del príncipe habían llegado múltiples noticias sobre la narcosis con cloroformo, había estado reflexionando al respecto y también había cuidado de informarse debidamente antes de la entrevista. Se dice que su íntimo confidente y amigo, el barón Von Stickmar, que también era médico, le había convencido de que debía dejar que Snow mitigara o suprimiera los dolores del próximo parto de la reina. No resultó nada fácil imponer esta idea, pues el médico de cabecera de la reina, el doctor James Clark, no quería ni oír hablar de una anestesia durante el parto y se opuso enérgicamente a ella. Pero el príncipe se salió con la suya. El 7 de abril de 1853 empezaron los dolores de parto de la reina. Snow se presenta puntualmente para efectuar la anestesia. Cuando la reina empieza a sufrir fuertes dolores con las primeras contracciones de expulsión, Snow le cubre la boca y la nariz con un pañuelo doblado, vierte algunas gotas de cloroformo de un pequeño frasco sobre el pañuelo y hace inhalar a la reina, que entonces tiene treinta y cuatro años, los vapores de cloroformo mezclados con el aire ambiente. Pese a que ya ha efectuado muchas veces la misma operación, en esta ocasión está un poco tenso, pero sus manos no tiemblan. La reina reacciona tal como era de esperar y cuando se produce la primera contracción de la matriz y de las paredes del vientre, ya está dormida y relajada, pero la narcosis dura poco rato, pues Snow ha dejado de administrarle cloroformo. Durante la próxima pausa antes de la siguiente contracción, la reina se despierta. La operación se repite unas quince veces y en cada ocasión solo es preciso administrarle entre quince y veinte gotas, esto es, la mitad de la dosis inicial, pues una parte del cloroformo todavía sigue retenido en el cuerpo. Esa pequeña cantidad es suficiente para Snow: una muestra de su auténtico dominio de la técnica. A los cincuenta y tres minutos acaba de nacer el príncipe Leopoldo, sin dolores ni complicaciones. El pequeño respira normalmente y llora a todo pulmón. El procedimiento empleado por Snow no requiere de una anestesia continuada, sino que consiste en una serie de breves periodos anestésicos que suprimen al dolor durante cada contracción aislada, con efectos muy parecidos a los de la técnica original empleada por Horace Wells y Morton con el gas hilarante y el éter. En cualquier momento, el médico puede transformar este breve estado de estupor en una anestesia continuada, si ello resultara necesario para proceder a una intervención quirúrgica. Su método consiste, pues, en una anestesia superficial intermitente con cloroformo. La dosificación en cada fase concreta se efectúa regulando el número de gotas que vierte sobre la improvisada mascarilla; una técnica primitiva que, sin embargo, se seguiría empleando durante cincuenta años.

De la noche a la mañana, Snow se ha convertido en el hombre mas famoso de todo Londres. Solo se habla de la "anestesia a la reina". La fama y el prestigio transforman su vida sencilla. Tiene enorme éxito entre todas las capas de la población. Muchas mujeres ya no oponen reparos en dejarse narcotizar por él en los momentos difíciles del parto, pese a todas a todas las opiniones contrarias. Súbitamente se interrumpen las agresiones contra el parto sin dolor, incluso el clero calla. Snow acudió a la cabecera de la reina para el parto sin dolor de otros tres príncipes. Fue nombrado baronet y médico de cabecera de la reina Victoria y llegó a ser el escocés mas famoso de su época. Honores que acogió con agrado. En mayo de 1870, este extraordinario personaje cerraba los ojos para siempre. Tanto por sus conocimientos, como con su ejemplo, había actuado como pionero en el desarrollo de la anestesia. Su sucesor espiritual sería Josef Thomas Clover, a quien debemos muchas innovaciones técnicas. Teniendo en cuenta los peligros que entraña cualquier anestesia con cloroformo, en 1864 se constituyó en Inglaterra la primera comisión investigadora del cloroformo, a la cual seguiría una segunda al cabo de algunos años. Se consideraron muy seriamente los múltiples casos de mortalidad y se intentó perfeccionar por todos los medios la dosificación de los vapores de acuerdo con la concentración administrada, y fijar un límite máximo, correspondiente a un dos por ciento del volumen total de aire inhalado. Desgraciadamente, los resultados fueron escasos. Existía una gran diversidad de pareceres en cuanto a las causas de las muertes, sobre todo entre la Escuela de Edimburgo que dirigía el profesor Syme y la Escuela de Londres dirigida por el profesor Erickson. Los médicos londinenses aconsejaban un control continuo del pulso bajo los efectos del cloroformo, pues estaban convencidos de que el producto tenía efectos particularmente tóxicos sobre el corazón y que el paro respiratorio solo era consecuencia de ello, al contrario de lo que ocurría con el éter. A partir de 1890, por fin se impuso el cambio de orientación y se volvió al uso del éter dietílico. Las estadísticas obtenidas de las experiencias acumuladas justificaban plenamente este paso. VI- La anestesia intravenosa: avance fundamental. La introducción del concepto de "anestesia base" y la reducción de las dosis de avertina dieron buenos resultados. Con ello parecían evitarse los riesgos mas importantes y el número de muertes decreció considerablemente. Pero con ello no quedaba resuelto, ni mucho menos, el problema de encontrar un anestésico no excitante (que actuara sin una fase de excitación), psíquicamente inocuo. En las nuevas condiciones de aplicación, con dosis no superiores a 0.08 gramos por kilo de peso del paciente, todavía se producían narcosis totales en las personas de edad enfermos sensibles, con la inevitable cianosis, había accidentes a veces incluso paros respiratorios, imposibles de remediar. Algún paciente falleció a resultas de alteraciones del intercambio gaseoso, a consecuencia de una depresión excesivamente prolongada de la función respiratoria y víctima de un grave colapso irreparable. El largo sueño postoperatorio tras las anestesias con avertina también suscitaba grandes reparos en los hospitales, pues obligaba a emplear demasiado personal para la supervisión postoperatoria de los pacientes. En el fondo, no habían desaparecido los problemas. No, esa actitud de compromiso no podía considerarse la solución definitiva; en eso estábamos de acuerdo Helmuth Weese y yo. Era preciso encontrar un procedimiento mas adecuado. El rubio Weese, bajito y de constitución gruesa, no procedía del sur de Alemania, pero había pasado su juventud en Berna con su padre, un estudioso especializado en historia del arte. Nos entendíamos muy bien a todos los niveles; tenía imaginación e inventiva, apreciaba las montañas y el arte. Sus opiniones eran siempre claras y concisas; detestaba las formulaciones vagas. Cuando tenía alguna idea nueva, la mantenía con tenacidad y sin dejarse amilanar por las circunstancias. En eso nos entendíamos de maravilla, pues yo tengo un carácter bastante parecido. En realidad, en aquella época yo era mucho mas inquieto, mas impetuoso que el y mas de una vez tuvo que frenarme. Pero fue una suerte que así fuera, pues cuando numerosos colegas de profesión empezaron a rehuirme y atacarme nuevamente a causa de mis estudios sobre anestesia, el me tranquilizó. "No, esa clase de gente no nos interesa", le dijo en cierta ocasión un famoso catedrático de cirugía, cuando yo me empeñaba en solicitar que se impulsara el estudio independiente de la anestesia. Resulta en cierto modo irónico que

precisamente ese mismo cirujano fuera uno de los que as se aprovecharon de los nuevos métodos de anestesia especializada y de técnicas de intubación para sus operaciones de pulmón. Weese y yo estábamos decididos a atacar de frente la avertina e intentar superar el uso de la anestesia rectal. ¿pero como hacerlo? -No pregunte el por qué-, preocúpese únicamente por el como me dijo en un memorable momento Walter Straub, maestro inolvidable para ambos. En definitiva, nadie puede responder al porque. En cambio preguntarse por el como es siempre fructífero. Y tenia razón. Solo quien sabe hacerse las preguntas correctas, tiene posibilidad de encontrar una respuesta útil y correcta, independientemente de que esta sea afirmativa o negativa. En nuestros esfuerzos por resolver un enigma, partimos siempre de una noción preconcebida siempre existe una intuición en el origen de la búsqueda de una salida a una situación apurada. Un -No- bien definido nos hace avanzar tanto como un Si. Lo único malsano es la duda, la ambigüedad. En aquel momento, la situación no nos era demasiado desfavorable, en el extranjero se habían fijado en nuestros trabajos y los seguían con curiosidad y expectante interés. Infinidad de ideas me rondaban la cabeza, me adentraba cada vez mas en el secreto de la anestesia. Pero no me sentía bien, grandes preocupaciones me agobiaban en aquella época. Cuando no conseguíamos adelantar, era presa de una desconcertante tristeza, una depresión: la desconsoladora noción de nuestra impotencia, el reconocimiento de que era imposible apartar a la humanidad de su destino, ni a los sacerdotes que creían poder transformar una humanidad perversa en otra bondadosa, ni a los poetas, pues se creían capaces de hacer bello un mundo feo, ni tampoco a los médicos, pues estaban empeñados en dar salud a una humanidad enferma. Mi estado físico tampoco era bueno. Con que un día volví a sentir la necesidad de ir a ver a Weese, para comentarle alguna observación concreta que había hecho y también para distraerme y tranquilizarme un poco. El vivía en una casita bastante apartada de la ciudad cerca del bosque. Tenia instalado su cuarto de trabajo, pequeño pero acogedor, en una buhardilla. Una buena botella de vino en su bodega nos ayudó a romper el hielo. Mi tristeza iba desvaneciéndose gradualmente mientras charlábamos. Luego fuimos al grano. Yo me paseaba arriba y abajo por el cuartito, porque el problema me tenia inquieto, el permanecía sentado en su gran sillón y fumaba un gigantesco Virginia. Cada vez que me acercaba a la ventana contemplaba el cielo cubierto de nubes, me sobrecogía una inconsolable sensación de desamparo. Todo el asunto de la anestesia había acabado convirtiéndose en una trágica aventura que me robaba la paz interior y que ignoraba adonde me conduciría. si cuesta arriba o cuesta abajo. También Weese se distraía de vez en cuando y permanecía absorto en sus pensamientos. Nos costaba encontrar las palabras. pero ambos experimentábamos una curiosa tensión. Era como si nos enfrentáramos con una crítica decisión. lo cual en cierto modo también era cierto. Me detuve frente a él y declaré: Hace tiempo que me preocupa la fase de excitación de la anestesia y siempre vuelvo a topar con ese problema -. Los farmacólogos y también los fisiólogos. todo sea dicho. consideráis normal e inevitable que una fase de embotamiento esté precedida. dado el caso. por una fase de excitación y que antes de una narcosis deba producirse. por tanto. una excitación. Así es- masculló Weese y dio una fuerte chupada a su puro. y precisamente ahí está el error. En mi opinión. toda la calamidad de la excitación provocada por el éter tiene su origen en la zona superior de las vías respiratorias; yo al menos. con el tiempo. he llegado a esa conclusión. En efecto. si se administra muy lentamente el éter. con gran cautela, empezando con concentraciones mas bajas. es decir. con vapores todavía respirables. puede evitarse la excitación. la intranquilidad motora. Se que os negáis a aceptar este hecho, pero es lo que se desprende de nuestra experiencia práctica. Cuando quieras. estoy dispuesto a hacerte una demostración. Weese me había escuchado con atención; ya totalmente concentrado dejó el puro y me preguntó. ¿quieres decir que es posible evitar la excitación? Sí. exactamente. Si se trata con cuidado las vías respiratorias, puede evitarse. Hace poco, para ampliar mi experiencia, repetí una anestesia con éter oleoso según el procedimiento de Gwathmey, con fines comparativos. y no observé ninguna muestra de excitación. igual como ocurre con la aplicación rectal de la avertina. Y tampoco en ese caso se observa ninguna excitación antes del embotamiento. ¿tu que opinas? Realmente parece como si todos los problemas de la excitación tuvieran su origen en la

irritación de las terminaciones nerviosas sensibles de las vías respiratorias superiores y los lóbulos pulmonares. Weese guardó silencio. prácticamente se le oía pensar. Yo reanudé mis paseos por la habitación, llegué a la ventana y, de pronto. el cielo ya no me pareció tan gris. El interrumpió bruscamente el silencio: Por tanto, al iniciar la anestesia es preciso evitar en la medida de lo posible la irritación de los canales respiratorios. Sí. es imprescindible. Ten en cuenta también que gases indiferentes como el gas hilarante, que no irritan as vías respiratorias. tampoco provocan excitación. Esta solo se produce cuando el paciente se tiñe de azul por carencia de oxígeno y corre peligro de asfixia. Ahora empiezo a verlo más claro. Puede que tal vez tengas razón. Claro que tengo razón. Fíjate que cuando se inyecta un narcótico o un hipnótico, un somnífero por tanto, por vía subcutánea o intravenosa, tampoco se produce una fase de excitación, los animales o las personas duermen sin dificultad. Lo cual, por otra parte, no constituye una novedad. La gran ventaja de inducir el sueño sin una fase de excitación ya se reconoció en el año de 1872. En aquella fecha, Oré, en Lyon, consiguió inducir artificialmente el sueño mediante una administración intravenosa de hidrato de cloral, sin duda debes recordarlo, y poco después Krawkov empleó una inyección intravenosa de hedonal con el mismo fin. La propia anestesia con hedonal, la llamada anestesia rusa, debe su origen sobre todo a la imposibilidad de obtener éter puro durante la sangrienta Revolución rusa de 1917, mas que a un propósito intencionado, pero lo cierto es que también era psíquicamente inocua y no presentaba una fase de excitación. Weese me había escuchado con atención. Sí dijo a media voz, estos datos históricos me hacen comprender muchas cosas. Tus afirmaciones coinciden, por otra parte, con algunas experiencias farmacológicos, como por ejemplo los experimentos de Burckhard para transformar los anestésicos por inhalación como el cloroformo o el éter en soluciones acuosas que permitan la administración intravenosa, a fin de inducir un estado de narcosis evitando la inhalación. Tampoco el, que yo sepa, observó ninguna fase de excitación. El hecho de que su método fracasara obedeció a otros motivos; en efecto, los glóbulos rojos de la sangre quedaban dañados o incluso empezaban a desintegrarse con concentraciones muy bajas de tales soluciones. De ahí que el método nuca pudiera llegar a aplicarse en la práctica. Habrían tenido que emplearse otros narcóticos o hipnóticos, que no provocaran alteraciones en la sangre. ¿Como que habría tenido? Me interrumpió el impaciente. Ya se intentó utilizar somníferos como el hidrato de cloral, somnifén, hedonal, luminal y otros con el mismo fin. De hecho ya se había intentado administrar por vía intravenosa el isopral, un alcohol triclorado, hasta que por fin a alguien se le ocurrió inyectar auténticos somníferos, compuestos puros de la serie de los barbitúricos. Esto se logró después de que Emil Fischer y Mehring descubrieran, en 1903, el radical básico de todo el grupo de los hipnóticos, el veronal, y después de que el famoso Horlein, un incomparable genio matemático, sintetizara el luminal en 1917, en Elberfeld, con la colaboración de los químicos Kropp y Taub. Ambas sustancias químicas actuaban durante varias horas, lo cual apuntaba hacia una descomposición muy lenta dentro del organismo. Prosiguieron las investigaciones y finalmente, en 1924, se empleó el Dial con el mismo fin, mientras los franceses Frédet y Perlis utilizaban una solución de Somnifén. Aunque se logró dormir sin problemas al paciente sin que apareciera una fase de excitación. también se tuvo la sorpresa de ver que algunos pacientes ya no volvían a despertar. Un científico llamado Keller hizo experiencias similares con el Allional, y en los Estados Unidos, Cerfas y McCallus intentaron efectuar anestesias con Amythal. En Francia, Deplas y Chevillon siguieron el mismo procedimiento con el Soneryl, pero con ninguno de estos productos se obtuvieron resultados satisfactorios. El procedimiento parecía peligroso. Y acabo de recordar que el hijo del famoso ginecólogo berlinés Bumm nos hizo hace poco una demostración de su método, que consiste en preparar una anestesia con éter y una dosis de Pemokton, destinada a reforzar los efectos de la anestesia y a evitar una excitación. Esta narcosis preparatoria o preanestésica le permitió reducir considerablemente la angustia del paciente, lo que sin duda ya representa un cierto progreso. Por desgracia, se constató que el Pemokton puede provocar sin embargo

estados de excitación, intranquilidad motora e incluso convulsiones en algunas personas. Tales reacciones son muy desagradables y los cirujanos no podemos permitir que se produzcan. Finalmente, también hay que tener en cuenta los nervios del cirujano que efectúa la intervención. Le pregunté a un colega que es muy partidario del Pemokton si no le preocupaban estas convulsiones y espasmos musculares. "Verá me respondió", "nosotros no le damos ninguna importancia. Tenemos una cama con barandillas acolchadas para dejar que los pacientes inquietos se desfoguen". Los somníferos conocidos como el Veronal, el Luminal y otros no nos sirven, es evidente. Los pacientes tienen un sueño demasiado largo y mas de uno ya no vuelve a despertar después de una de estas narcosis con somníferos. Weese repitió lentamente estas últimas palabras. Luego se incorporó bruscamente y habló con excitación: Pero, claro, Killi siempre me llamaba Killi a secas, de momento el problema es exclusivamente químico y basta. Habría que encontrar un somnífero que no solo fuera fácilmente soluble en agua, sino que además empezara a actuar inmediatamente después de ser inyectado en la vena y se desintegrara muy rápidamente, de manera que solo tuviera un efecto narcótico pasajero que se desvaneciera muy pronto. Nos miramos uno al otro; cada uno tenía la sensación de que nos estábamos aproximando, cautelosamente pero finalmente a la realización de uno de nuestros sueños. Habían logrado localizar el problema central, habíamos conseguido formular una pregunta concreta. A continuación, determinamos que la sustancia que buscamos debía poseer cinco propiedades básicas: 1. un corto período de acción; 2. un gran margen de seguridad, esto es, un margen lo suficientemente amplio entre el efecto narcótico y el efecto mortal; 3. un efecto hipnótico inmediato inyectado por vía intravenosa. 4. Un efecto mínimo sobre los centros respiratorios y circulatorios así como sobre el corazón. 5. Total inexistencia de efectos irritantes y absoluta tolerancia por parte de los tejidos. Lo teníamos todo muy bien formulado, cuando de pronto fui presa otra vez de graves dudas: Supongamos, que tenemos una sustancia de estas características...supongamos que tu has encontrado y que inyectamos la solución por vía intravenosa, lo cual nos permite inducir un sueño narcótico, sin fase de excitación, en un plazo de dos o tres minutos ¿De que nos serviría? Continuaría siendo imposible controlar el método en el sentido tradicional. No podemos reducir la profundidad del sueño. No podemos eliminar la sustancia del cuerpo a voluntad. ¿no es así? Si, así es, pero al mismo tiempo no es del todo exacto, pues no es preciso dosificar de antemano el preparado de acuerdo con el peso del paciente. En realidad, podríamos vacilé un momento... , sí, seguramente podríamos rayos y truenos... ¿que te ocurre? Una vez alcanzado un sueño lo suficientemente profundo podríamos interrumpir la inyección, cerrando el grifo como si dijéramos. ¡naturalmente, eso es! Exclamé entusiasmado... ¡esta es la solución! Una vez alcanzado el estado de relajamiento e insensibilidad al dolor deberíamos interrumpir la inyección. ¡De este modo podríamos establecer la dosis de acuerdo con los efectos obtenidos! Naturalmente. ¡Esta es la formula mágica: una dosificación de acuerdo con los efectos! ¡Si lo consiguiéramos! Sería increíble. Podríamos descartar la avertina, sin necesidad de renunciar a sus ventajas psíquicas. Weese se había levantado rápidamente. Permanecimos de pie uno frente al otro, mirándonos fijamente. De pronto caímos en la cuenta de cuán importante era todo lo que acabábamos de decir. Weese dio media vuelta sin decir palabra y llenó nuestros vasos. Acabábamos de vivir un momento memorable los dos juntos. Después de esta decisiva conversación, Weese empezó a investigar sistemáticamente en busca de un barbitúrico con las propiedades necesarias. Transcurrieron casi dos años hasta que un día me telefoneó a Dusseldorf para decirme que acababa de encontrar una sustancia que posiblemente sería adecuada para una anestesia intravenosa . ¡Tráela en seguida! Grité a través del aparato.

Los químicos Kropp y Taub de Elberfeld le habían proporcionado un barbitúrico.- el Evipán para someterlo a prueba. Sus experiencias con el producto habían dado resultados muy favorables. Los animales se dormían muy rápidamente durante la inyección intravenosa y se despertaban al cabo de poco rato sin que se observara tipo alguno de secuelas desagradables. En el hospital empezamos a realizar a diario anestesias intravenosas con Evipán-Natrium, primero para intervenciones leves y de corta duración, mas adelante también para operaciones de mayor envergadura, en parte sin recurrir a otros procedimientos y en parte en combinación con el gas hilarante o éter y oxígeno, y comparamos los resultados obtenidos con los de otros hospitales donde también se estaba ensayando el Evipán. Muchos cirujanos reconocieron las ventajas de la anestesia intravenosa y aprendieron a utilizar la nueva técnica, con lo cual se fue difundiendo cada vez mas su aplicación. Si el sueño resultaba demasiado superficial, siempre se podían administrar dosis adicionales sin peligro alguno. Únicamente procurábamos evitar realizar anestesias generales de varias horas de duración con el Evipán. En general, no superábamos una dosis máxima de un gramo de Evipán. El Evipán -Natrium abrió el camino para la difusión de la anestesia intravenosa por todo el mundo civilizado en una marcha triunfal extraordinaria. Desaparecieron los temores ante la anestesia, fue disipándose el miedo de los pacientes, lo que constituyó una gran victoria. Hellmuth Weese alcanzó fama duradera con su descubrimiento. Su nombre permanecerá imborrablemente grabado en la historia de la lucha contra el dolor. Pero no debe suponerse que la autorización oficial y la difusión de la anestesia intravenosa con Evipán no topó con ningún tipo de dificultad. El nuevo procedimiento también tuvo que pasar por una difícil fase de rodaje. Los cirujanos debieron adaptarse al nuevo sistema, tuvieron que aprender a emplear el método intravenoso y a conocer sus ventajas y riesgos. Por este motivo, durante los primeros meses se produjeron varios accidentes, algunos de ellos mortales incluso, que habrían podido evitarse fácilmente. El factor decisivo en estos casos no residía tanto en el procedimiento mismo como en unas instrucciones peligrosas en aquellas circunstancias. En efecto, se indicaba que debía empezarse administrando cuatro centímetros cúbicos de la solución original de Evipán al diez por ciento, inyectándolos prácticamente "de golpe" como si dijéramos para iniciar después la dosificación gradual de acuerdo con los efectos obtenidos. Ello podía dar lugar a desagradables sorpresas, entre ellas un parto respiratorio. Hasta qué punto era peligroso este proceder queda bien patente si tenemos en cuenta que yo mismo inicié la anestesia de un paciente ya viejo, para una importante intervención torácica, con un total de 3,5 mI de solución de Epiván. Cuando, gracias a nuestras protestas, conseguimos que se redujera finalmente la dosis indicada en las instrucciones, mejoraron de manera considerable los resultados obtenidos con este procedimiento. Los accidentes y los casos mortales quedaron relegados a la categoría de raras excepciones. En cualquier caso, lo cierto es que era imposible interrumpir del todo la anestesia. Así se desprendía de la naturaleza misma del procedimiento. La experiencia de los cirujanos enseña que no existe ningún error imposible de cometerse. Pronto tendría ocasión de comprobarlo yo mismo. Mientras efectuaba la ronda de mi pabellón, en el panel indicador se iluminó la señal indicando mi número de identificación. Sin darme tiempo a precipitarme sobre el teléfono más próximo, una enfermera acudió a mi encuentro y me anunció que debía acudir rápidamente al quirófano. El médico-jefe quería operar a un paciente ya anciano que sufría un carcinoma de estómago, pero no podía efectuar la intervención, pues el hombre se había puesto cianótico y estaba al borde de la asfixia. Salí corriendo y, cuando entré en el quirófano, me encontré al médico-jefe despotricando unto a la mesa de operaciones. Su paciente sufría un paro respiratorio total y su piel ya tenía una coloración preocupantemente azul. ¿Que había ocurrido? Su ayudante había inyectado demasiado aprisa los 10 mI de la ampolla de Evipán destinada a inducir la anestesia intravenosa, pese a que debía saber que las personas de edad, físicamente debilitadas, y sobre todo si se trata de enfermos de cáncer, son sumamente sensibles a la anestesia. Sin embargo, había administrado una increíble dosis durante los primeros minutos, con resultados desastrosos. Cogí de inmediato, uno de nuestros aparatos de anestesia y apliqué la respiración artificial al paciente, administrándole oxígeno hasta que se hubo recuperado. Fue una suerte que el Evipán se desintegrara tan rápidamente dentro del organismo,. Gracias a ello, pude superar la crisis, aunque después de lo ocurrido fue preciso renunciar a operar.

En la misma época, también recibimos con espanto la noticia de dos accidentes mortales particularmente trágicos, ocurridos bajo la anestesia con Epiván durante la incisión de unas grandes abscesos en la amígdala palatina tras unas anginas. Un otorrinolaringólogo todavía joven quería efectuar la intervención aplicando una anestesia intravenosa con Epiván. Casi no tuvo tiempo de abrir el absceso cuando se produjo la catástrofe y el paciente se le murió encima de la mesa. Algunos días mas tarde se comprobó que el colega mismo se había contagiado y sufría de anginas purulenta, las cuales le habían provocado un absceso en la úvula del paladar, que era preciso vaciar. El médico solicitó que le aplicaran una anestesia intravenosa con Evipán... y también él se quedó en la mesa de operaciones. Estos fracasos constituían un enigma para nosotros; no sabíamos como explicarlos Weese solo logró averiguar que en ambos casos no se había alcanzado una anestesia total, sino que ya se había iniciado la incisión del foco purulento durante la fase de instauración, adelantándose a la anestesia y sin una preparación con atropina para bloquear el nervio vago. Yo le escribí diciéndole que era posible que la inflamación hubiera sensibilizado excesivamente los elementos nerviosos del seno de las carótidas en su punto de bifurcación. En vista de lo cual decidió efectuar experimentos de control con animales, les provocó artificialmente abscesos y pudo corroborar nuestras intuiciones. En tales casos era preciso proceder, por tanto, con gran cautela y mesura al administrar Epiván y seguramente también en el caso de otros narcóticos. Con todos los narcóticos surgen dificultades iniciales durante el período de inducción. Estas no pudieron frenar el éxito alcanzado por el Evipán. Poco después, mas del sesenta porciento de todas las anestesias se realizaban con Evipán y la intravenosa se volvió con ello en el procedimiento estándar de anestesia y anestesia de base. Por mi parte, yo solo sufrí un accidente mortal durante una anestesia intravenosa, y este se produjo en circunstancias particulares. En 1945, inmediatamente después de la catástrofe de la segunda guerra mundial, nuestros hospitales militares no disponían de otros narcóticos intravenosos aparte del Eunarcón, un producto de la competencia que contenía bromo. Con ayuda de dos estudiantes, me ocupaba de intervenir quirúrgicamente a los heridos que todavía no se habían recuperado de los daños sufridos durante la guerra, entre ellos muchos con graves lesiones de los vasos sanguíneos, los huesos y las articulaciones. Había dado rigurosas instrucciones de no superar nunca la dosis de 10 mI, es decir, un gramo de Eunarcón, igual como se hacia con el Epiván. Si la profundidad del sueño y el grado de relajamiento alcanzados resultaban insuficientes, debía completarse la anestesia con éter. Al principio fuimos prisioneros de los Estadounidenses, luego de las unidades rusas a las que fuimos entregados. Las operaciones continuaban. Mi enfermera anestesista empezó a administrar una inyección intravenosa de Eunarcón para una cirugía plástica facial. El paciente dormía reposadamente sin alterarse, de modo que decidí iniciar la intervención. Pero al cabo de cinco minutos empezaron a producirse unas extrañas contracciones musculares en todo el cuerpo, el paciente sufría temblores y espasmos, que se fueron haciendo cada vez mas intensos, obligándome a interrumpir la intervención. El hombre, todavía joven, siguió haciendo fuerza, todo su cuerpo acabó por sufrir fuertes espasmos, mientras un paro respiratorio teñía de azul su piel. Estuvimos luchando durante una hora hasta el agotamiento en nuestro empeño por salvarle la vida, pero por desgracia todo fue en vano. Tenía las pupilas cada vez mas dilatadas, el corazón empezó a fibrilar y luego se detuvo, la circulación se interrumpió por completo. Finalmente murió sobre la mesa de operaciones, con los músculos contraídos. Nosotros le rodeábamos sin comprender lo ocurrido. A juzgar por los síntomas clínicos podía tratarse de una intoxicación. Mi mirada se posó entonces en la mesita con el material para la anestesia. Encima había dos ampollas abiertas de Eunarcón. Una estaba vacía y la otra a medio llenar. ¿que significa esto enfermera? Pregunté. Entonces se aclaró todo. Al observar que el sueño no era suficientemente profundo y que el paciente empezaba a ponerse tenso y a temblar, impidiéndome operarle, la enfermera consideró que no había logrado inducir una narcosis suficientemente intensa, abrió con la mejor intención una segunda ampolla y le inyectó 4.5 mI de Eunarcón en la vena. Con lo cual sólo se agravaron los espasmos, hasta llegar a un punto en que ya nos fue imposible controlarlos.

La enfermera se echó a llorar desesperada allí mismo; le corrían las lágrimas por las mejillas. ¿que hacer con ella? La sobredosis no podía ser la única causa de estos fenómenos de intoxicación o de una intolerancia anormal, no era el único factor desencadenante del trágico proceso, de eso estaba seguro. Hice guardar de inmediato en un lugar seguro el paquete de Eunarcón del que procedían las dos ampollas, a fin de efectuar un estudio químico. Sin embargo, por desgracia, en las caóticas circunstancias de aquel verano de 1945 no había donde poder efectuar las pruebas y esa muerte inesperada quedó sin explicar. También debo señalar que no todo fueron alabanzas para Weese. Una vez participó en una conferencia sobre la anestesia intravenosa con Ferdinand Sauerbruch en la Charitée . Sauerbruch no manifestó ninguna comprensión hacia el nuevo procedimiento; por el contrario, en seguida lanzó un ataque temperamental contra el método, aparentemente porque había tenido noticia de aquellos accidentes mortales ocurridos tras las tonsilectomías y, sin duda, también porque todavía conservaba un doloroso recuerdo de las muertes ocurridas en su propia clínica con la anestesia avertina. Dejó cortado a Weese con una intervención molesta e insultante, sin motivos sólidos que justificaran su ataque. Weese se sintió vejado, con razón, y después de muchos años todavía me declaró amargado que era imposible hablar con Sauerbruch. El pentotal se impuso muy rápidamente en los Estados Unidos, y también en Inglaterra, y Weese empezó a trabajar otra vez sin reposo. Intentó perfeccionar de diversas maneras su método y un día, cuando ya hacía tiempo que nos habíamos trasladado de Dusseldorf a Friburgo, me mandó las primeras muestras de un producto que llevaba el nombre de la fábrica de Narcogén. Estudiamos muy detenidamente los efectos del Narcogén experimentando con animales y realizamos mas de dos mil anestesias clínicas tomando notas exactas de todo lo ocurrido. El nuevo producto era realmente extraordinario. Tampoco presentaba la desagradable propiedad del Epiván en cuanto a la ocasional inducción de leves espasmos musculares, era de acción muy rápida y permitía obtener un relajamiento mas completo. Era al menos equivalente, si no superior, al pentotal. Entonces surgió una dificultad: Weese me telefoneó y me rogó que me trasladara a Colonia, pues era preciso patentar el Narcogén. Todo estaba perfectamente preparado. Accedí gustoso a su petición y, ya en Colonia, le acompañé al consulado, donde debía complementar las formalidades necesarias. Las conversaciones con los laboratorios de Elberfeld también se desarrollaron positivamente. Teníamos buenas razones para confiar en que todo se resolvería sin el menor problema. Entonces ocurrió lo inesperado. Por alguna razón de orden químico era imposible patentar el Narcogén; los estadounidenses se habían protegido de manera muy eficaz. De modo que todos nuestros esfuerzos y trabajos fueron en vano. Aunque, mas adelante, el Narcogén sería el punto de partida que llevó a la obtención de los narcóticos de acción ultrarrápida de la gama de los barbitúricos, como el Baytinal. Entretanto se ha ampliado notablemente el número de narcóticos endovenosos disponibles. Es de esperar que continuaran obteniéndose nuevos productos con un campo de acción específico y una tolerancia aún mejor. ¡y todo comenzó con una pregunta y una idea! Fin

La anestesiología, como ocurre con la cirugía en el aspecto técnico, es un gran arte de tipo artesanal tanto en su indicación como en su aplicación y realización, pero por sus propias característicos está considerada como un poder misterioso y precisamente por ello la persona que la realiza tiene las máximas responsabilidades en el aspecto ético, moral y jurídico. Quien se mueve tan cerca de los ámbitos .santificados de la humanidad nunca debe perderse en consideraciones exclusivamente técnicas, nunca puede ser solo un médico práctico o un investigador, sino que también debe dispensar consuelo, ahora y siempre. Es mi mas profunda convicción. Hans Killian.

Fascículos de Enseñanza Fundamentos de Cirugía

I Práctica de inyecciones e Intubación endotraqueal

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS Abril 2002.

FASCÍCULO I Práctica de inyecciones intramusculares, endovenosas, aplicación de fármacos para anestesia fija intravenosa (barbitúricos) y de intubación endotraqueal. En esta práctica, se revisarán los sitios en que deben aplicarse las inyecciones, tanto intramusculares como intravenosas, en este caso, para la aplicación de distintos fármacos utilizados para la “tranquilización” así como para la inducción de los anestésicos barbitúricos, con la finalidad de mantener al paciente (perro de práctica) durante un tiempo quirúrgico, suficiente para realizar las diferentes técnicas operatorias. Al mismo tiempo de observar los sitios de aplicación de las inyecciones, como los distintos tipos de agujas hipodérmicas, catéteres, aparatos de venoclisis y otros elementos o instrumentos más, es recomendable que cada “equipo quirúrgico” formado por los alumnos, apliquen diferentes fármacos, (tranquilizantes y anestésicos), en cada caso, con la finalidad de observar las diferentes reacciones neurofisiológicas que son causada por ellos, así como los tiempos de duración que permite cada uno, para que como acto final de la práctica, los alumnos formulen una “evaluación” de todos los resultados obtenidos. En lo referente a la aplicación de el traqueotubo, es conveniente que los alumnos conozcan y practiquen la colocación correcta de la “sonda”. Es importante considerar que dicha sonda, es un implemento fundamental para la administración de la “anestesia inhalada” ya que es el puente de enlace, entre el paciente (pulmones) y el aparato de anestesia, sin embargo aún sin utilizar tal método anestésico, es necesario que en toda ocasión que sean aplicados los anestésicos barbitúricos, se debe colocar la sonda traqueal como método seguro para la ventilación adecuada del aparato respiratorio. Desde luego, todo lo referente a clasificación y dosificación de fármacos, no será tratado aquí ya que eso lo revisará cada alumno durante su clase teórica sobre este tema, por tal razón aquí solo se lleva a cabo la “práctica” de aplicación y utilización de agujas hipodérmicas y vías de entrada al organismo. AGUJAS Y JERINGAS El Dr. Praváz, médico Inglés, al realizar estudios sobre los indígenas peruanos, observaba que dentro de las actividades “pagano-religiosas” se “aplicaban” el extracto de la “coca” (Erythroxylon cocca) (cocaína) por vía “subcutánea” mediante un “popotillo”, tal hecho lo llevó a la idea de hacer dicho popotillo pero metálico, esto dio por resultado el invento de la “jeringa y aguja hipodérmica”, muy importantes ya que a partir de entonces ha sido factible aplicar en distintas formas como son las vías: subdérmicas, subcutáneas, intramusculares, intravenosas, intraperitoneales e intracardiacas, un gran número de fármacos.

Jeringas Las jeringas que serán utilizadas para la práctica, tienen capacidad de 1 cc, 3 ml, 5 ml y 10 ml estériles y desechables. Su utilización será desde luego de acuerdo a la cantidad de fármaco que será aplicado. (Fig. 1)

Las agujas hipodérmicas, también tienen una longitud (medida en pulgada) y su calibre también corresponde a una medida en milésima de pulgada. Dichas medidas de calibre tienen un color en la base, y será de .26 milésimas (azul) .25 (anaranjado) .18 (verde) .20 (amarillo) y .18 (rosa). La longitud será de acuerdo a la profundidad de aplicación y el calibre de acuerdo al tipo de fármaco (acuoso, oleoso o en suspensión. (Fig. 2)

La introducción de la aguja al frasco del fármaco, se realizará siempre cuidando la “esterilidad”, tanto de la aguja como del tapón del frasco. Se procura que el frasco permanezca hacia abajo y la aguja hacia arriba. Es conveniente calcular con precisión la cantidad a succionar. (Fig. 3)

Una vez calculada la cantidad del fármaco que será aplicado, así como de la aguja a utilizar, se debe eliminar totalmente el aire, presionando ligeramente el émbolo de la jeringa hacia arriba. (Fig. 4).

En esta ocasión dada la práctica, se considerará solamente la vía intra o endovenosa, para lo cual en el perro serán utilizadas en primer lugar, la vena radial, rama de la humeral misma que se encuentra en la parte anterior del brazo en dirección hacia abajo, y ligeramente curva sobre el hueso “radio” (Fig. 5).

También se puede utilizar como vena adecuada por su grosor y favorable por su situación, a la vena femoral. Esta se localiza en la parte superficial de la región correspondiente a la “tibia”. Su dirección también es hacia abajo y ligeramente transversal. (Fig. 6).

Otra vía endovenosa es a través de la vena yugular externa, se forma de la confluencia de la linguofacial y maxilar, se localiza paralela al cuello y a la tráquea, para observarla es conveniente extender la cabeza del perro hacia arriba, y posteriormente hacer presión con los dedos sobre el hueco formado por el borde superior de la escápula y el cuello, así emergerá la vena con gran volumen, esta se utiliza en la aplicación de anestésicos sobre equinos, sin embargo para perros no es muy conveniente, solo como emergencia. (Fig. 7).

En seguida se cita la aplicación endovenosa sobre una de las dos venas sublinguales, ellas se encuentran en la cara inferior de la lengua, a los lados del frenillo, se utilizarán solo como emergencia, cuando la radial o safena no sea posible localizarlas, para ello será necesario utilizar aguja del # 25 ya que son venas de calibre muy pequeño. (Fig. 8).

Una última medida de emergencia para la aplicación endovenosa, cuando se presenta hipotensión arterial y no sea posible observar y sentir alguna de las venas, se procederá a la “venodisección”, es decir se realizará un corte de piel y tejido conjuntivo subcutáneo, (2 a 3 cm) para visualizar la vena y así permitir la introducción de la aguja. (Fig. 9).

Para permitir la introducción de la aguja a la vena, se recomienda lo siguiente: la aguja posee un bisel, éste, deberá entrar a manera de “patín” paralelamente a la piel y “vena” (Fig. 10 a), si se introduce a la inversa es más factible traspasarla y causar un hematoma. (Fig. 10 b).

En caso de que sea necesario aplicar un goteo constante de fármaco endovenoso, como puede ser una solución Hartmann, será conveniente la colocación de un “catéter endovenoso” de los que existen varios en el mercado, cualesquiera de ellos una vez aplicado en la vena, deberá fijarse al miembro (brazo o pierna) mediante cinta adhesiva, para evitar que se desplace y se salga. (Fig. 11).

Una vez colocado el “catéter” se conectará con el aparato de “venoclisis” la solución elegida y se procederá al goteo (dosis y fármacos serán estudiados en la teoría de “terapia de líquidos”) ésta será una puerta de entrada al organismo inmediata. (Fig. 12).

Aplicación de la sonda endotraqueal o “traqueotubo”. Existen muchos tipos, formas y marcas, de sondas endotraqueales, como las de Maguill, Murphy, Sanders, Tovell, etc., sin embargo, se recomiendan las de Rusch por su técnica de “cierre hermético” mediante un expansor de globo. (Fig. 13).

Lo más importante de la sonda traqueal, es que tanto el O2 como los gases anestésicos pasen directamente del exterior a los pulmones, sin embargo existe un espacio entre la mucosa traqueal y la sonda. (fig, 14-a). Dicho espacio se reduce al ser inflado el expansor, permitiendo con ello el paso de gases únicamente, a través de la sonda. (Fig. 14-b).

Una vez inducido el barbitúrico y alcanzado el período de “anestesia quirúrgica”, el siguiente paso, será sujetar el “paciente” a la mesa en posición dorso ventral, y colocar un abreboca. (Fig. 15).

El siguiente paso, será tirar la lengua del perro, hacia afuera e introducir un laringoscopio, o en su defecto una lámpara de mano. El objetivo es visualizar la epiglotis. (Fig. 16).

Acto seguido, con el bisel de la sonda se abate la epiglotis con la finalidad de observar el conducto traqueal, logrado esto, “lubricada y estéril” se introduce lo suficiente hasta alcanzar ¾ de la longitud traqueal. (Fig. 17).

Finalmente, se corrobora que la sonda se encuentre en tráquea, observando la salida de expiración a través de ella, se sujeta a las mandíbulas mediante una cuerda y se procede a inflar el expansor (solo al tope sin presionar demasiado) para lo cual se utiliza una jeringa con aire. (Fig. 18). Ya se mencionó con anterioridad que aunque dicha sonda no sea conectada al aparato de anestesia inhalada, siempre se deberá colocar como seguridad para la libre respiración del paciente (Fig. 18).

Fascículos de Enseñanza Fundamentos de Cirugía

II Laparotomía exploratoria

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS 2001

Fascículo II Laparotomía (laparo-tomia) (apertura de la pared abdominal) Como en muchos actos de la vida, se ha considerado que el aprendizaje de cualquier disciplina se debe iniciar de lo más sencillo o fácil, para continuar de manera progresiva, hasta lograr los grados mayores de dificultad, de forma especial en los aprendizajes del área psicomotora, tomando en cuenta que no todo individuo presenta la misma habilidad manual. Por tanto, desde ese punto de vista, las prácticas iniciales en el aprendizaje de las bases quirúrgicas, un grupo de profesores de esta cátedra, han considerado que las que reúnen tales requisitos, son los accesos a la cavidad abdominal, siendo la primera de ellas una laparotomía exploratoria. Tal práctica cumple con dos objetivos principales. El primero es, que el alumno realiza por primera ocasión una incisión quirúrgica, que es de gran longitud (toda la cavidad) y que posterior a ello realizará ampliamente su primer práctica de suturas ya que deberá cerrar dicha cavidad, mediante los patrones clásicos para tal fin. El segundo objetivo, es que al realizar la mencionada operación, también le permitirá “explorar” e identificar todos los órganos contenidos en dicha cavidad, así como su localización, posición e irrigación arterio-venosa, y que a diferencia de sus prácticas de anatomía en cadáver, en esta ocasión inspeccionará los tejidos “vivos”. Las vías de acceso a la cavidad abdominal, son varias, dependiendo de la zona en que se encuentre el, o los órganos a intervenir, por tanto y en forma breve se describen las nomenclaturas de tales sitios o zonas. Con la finalidad de no repetir la posición del paciente, es conveniente decir que la mayoría de accesos se llevan a cabo en posición decúbito dorsal, exceptuando la que se utiliza para la nefrectomía que es decúbito lateral o decúbito costal. Para el acceso a la cavidad ventral por la línea media, se toma como punto de referencia la cicatriz umbilical, en variada literatura para cirugía veterinaria, dicha nomenclatura se describe como laparotomía supra-umbilical, medial o infero-umbilical. (arriba o abajo del ombligo). Tal nomenclatura, describe más la posición del humano, ya que su posición normal es de pie o bipedestación. Sin embargo para los animales, la posición es diferente ya que se sostiene sobre los cuatro miembros es decir, en cuadripedestación, por tanto, la descripción más adecuada será: si la incisión comienza antes de la mencionada cicatriz, se describirá como: laparotomía anteroumbilical, (Fig. 1-a) en el caso de que la incisión sea sobre la cicatriz, se describirá como laparotomía medial, (Fig. 2-b) y si la incisión se realiza posterior a la cicatriz umbilical, su nomenclatura será postumbilical. (Fig. 3-c). Otras vías de acceso son: laparotomía lateral izquierda (para extirpación del bazo) (Fig. 4-d), laparotomía inguinal (para resolución de hernia o ruptura del anillo inguinal) (Fig. 5-e), laparotomía paracostal derecha (para hígado y vesícula biliar o ambas para nefrectomía según el caso) (Fig. 6-f).

Laparotomía anteroumbilical, se inicia la incisión adelante de la cicatriz umbilical, la longitud hacia atrás no es importante, puede ser del tamaño que el cirujano requiera, dependiendo de la técnica operatoria a realizar. Fig. 1-a.

Laparotomía medial, la incisión puede iniciarse anterior a la cicatriz umbilical, solo que esta, queda al centro de la incisión. Fig. 2-b.

Laparotomía postumbilical, la incisión, se inicia atrás de la cicatriz umbilical, si el paciente es macho, dicha incisión rodea al pene, (Fig. 3-c) si es hembra se continúa sobre la línea alba hasta la sínfisis pubiana.

Laparotomía lateral izquierda, se realiza para extirpación del bazo principalmente. Se realiza a 1 cm de la línea alba, en forma paralela. Fig. 4-d.

Laparotomía inguinal, se practica para resolución de hernia inguinal (anillo inguinal), puede ser de cualquiera de los lados o en ocasiones se presenta en ambos lados. Fig. 5-e.

Laparotomía paracostal (a un lado de la costilla) por ese acceso se practica hepatectomía parcial, colesistectomía, o nefrectomía, según el lado del órgano afectado. Fig. 6-f.

Laparotomía perro.

exploratoria

en

el

Posición del paciente, decúbito dorsal, con los miembros sujetos a la mesa de operación. (Fig. 7).

Colocación de sábanas o campos quirúrgicos (únicamente cuatro, para permitir una zona quirúrgica amplia. (30 cm aproximadamente. (Fig. 8).

Una vez colocados los campos y aislando la zona operatoria, se realiza la incisión de piel y tejido subcutáneo con bisturí, en la forma clásica y sobre la línea media o alba. (lat. Alba-bu blanco) a partir del apéndice xifoides hasta la sínfisis (symphisis-unión) pubiana (en la hembra y hasta el pene, rodeándolo (en macho) (Fig 9 y 10)

Acto seguido, en la parte correspondiente al apéndice xifoides, se introduce la sonda acanalada para realizar el corte a lo largo de la línea alba, entre la unión de los músculos rectos del abdomen. (Fig. 11).

El siguiente tiempo operatorio será colocar, un instrumento que proporcione al cirujano un campo visual amplio, para ello podrá utilizar los separadores de Farabeuf o Gosett. (Fig. 12 Gosett)

Una vez colocado el separador, se inicia la inspección de cada uno de los órganos que sea factible ver, o que sea posible exteriorizar de manera cuidadosa (sin traccionar con fuerza) (Fig. 13)

Acto seguido, una vez que se ha revisado todas las estructuras anatómicas posibles, se vuelven a su posición original, cubriendo todas ellas con la red epiploica o epiplón, proporcionando así una protección general. (Fig. 14)

El siguiente tiempo quirúrgico, será la sutura sobre los bordes de la herida. Para ello se tomarán los bordes de la incisión tomando las fascias musculares con tejido fibroso de la línea alba y peritoneo de cada lado, iniciando en el borde del ap. Xifoides (de adelante hacia atrás) (Fig. 15 a). se utilizará aguja triangular (cortante) y material absorbible de 00. (según la talla del perro) Para fines de práctica se pueden realizar en la misma varios tipos de puntos, es decir, uno continuo todo lo largo de la herida, puntos separados o puntos en X. (Fig. 15 b)

Una vez terminado el cierre de la cavidad, se practica sutura de tejido subcutáneo y piel al mismo tiempo, para ello se utiliza material no absorbible (seda o nylon) de 00, con patrón de puntos separados o de Sarnoff. (Fig. 16)

Consideraciones generales En lo que se refiere al tiempo quirúrgico en que se aplica sutura al peritoneo, es conveniente citar que: En el tiempo quirúrgico de la sutura en los bordes de la herida, se recomienda que uno o varios alumnos apliquen y remuevan diferentes tipos de suturas, esto se sugiere obviamente, solo con la finalidad de aprovechar la práctica y al animal durante el tiempo de anestesia. Los tipos de sutura que se apliquen son solo para practicar la forma de realizarlos por tanto pueden ser separados o continuos. En la cirugía práctica definitiva, se recomienda para esta laparotomía en la herida de cavidad abdominal, aplicar los puntos separados o discontinuos de “U” o de Sarnoff. Y en caso de aplicar sutura continua, la de Reverdín por permitir la tensión uniforme. En el cierre de esta laparotomía, algunos autores y cirujanos recomiendan aplicar las suturas solo en los bordes de las fascias y línea alba. Sin embargo otros recomiendan incluir el peritoneo.

Fascículos de Enseñanza Fundamentos de Cirugía

III Ovariohisterectomía

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS Abril 2002

Fascículo III OVARIOHISTERECTOMÍA Esta práctica reúne aspectos de gran interés, ya que como segunda práctica sobre cavidad abdominal (laparotomía), permite un amplio manejo de tejidos blandos, y la aplicación de ligaduras y suturas de diferente forma. Es también una técnica quirúrgica muy solicitada en la vida práctica del médico veterinario clínico, principalmente en pequeñas especies, sus indicaciones: son esterilización sexual y tratamiento en patologías de ovario o del útero, de tal forma se pueden realizar por separado, es decir, la extirpación solamente de los ovarios (ovariectomía) o extirpación solamente del útero (histerectomía), sin embargo por razones hormonales y piometras posteriores es preferible realizar la histerectomía total en todos los casos. Por tal razón es una magnífica oportunidad de llevar a cabo esta práctica poniendo empeño y cuidado en cada uno de los tiempos quirúrgicos.

Anatomía básica.

CONSIDERACIONES GENERALES

pequeñas fibras de músculo liso.

Y recordatorio anatómico.

Otro

Con la finalidad de facilitar esta técnica

suspensión es el ligamento redondo.

operatoria, es conveniente considerar

Es en su inserción a nivel de la unión del

algunos aspectos importantes de la

mesovario

anatomía

situación

entonces la bolsa que cubre el ovario,

topográfica de los ovarios, y otras

corresponde al mesosalpinx, dentro del

estructuras anexas.

cual se aloja la trompa de Falopio, hasta

Los ovarios se encuentran situados a

el sitio donde se une con el cuerno del

nivel de la cicatriz umbilical, hacia el

útero. El riego sanguíneo del ovario

extremo craneal de ambos cuernos

proviene de la arteria ovárica, rama

uterinos. Su forma es elíptica, poseen

directa de la aorta abdominal; antes de

un polo caudal y otro craneal, dos

llegar al mesosalpinx hay una rama que

bordes y dos superficies, una dorsal y

se anastomosa con la arteria uterina.

es

decir,

la

otra ventral. En la perra mide de 0.5 a 1.5 cm según su talla, y edad. Se observa que la superficie de dichos ovarios es lisa antes del estro, y posterior a la ovulación tiende a ser ligeramente rugosa, nodular y en varias ocasiones de consistencia dura. El

ovario

posee

una

cubierta,

denominada bolsa ovárica, misma que corresponde a un pliegue del mesovario, que a su vez se encuentra unido al ligamento suspensorio del ovario. Hacia la región craneal del mesovario se continúa el ligamento ancho y se encuentra formado por tejido conectivo con pequeñas fibras de músculo liso. El ligamento suspensorio, se inserta en la región sublumbar media, lo forman el borde craneal del mesovario, y está constituido por tejido conectivo y

aspecto

con

que

el

participa

en

mesometrio.

la

Así

Técnica. Una vez preparada la antisepsia de la paciente, se coloca sobre la mesa de operación en posición de decúbito dorsal. (Fig. 1)

La cirugía principia con una laparotomía anteroumbilical iniciando con el bisturí en forma precisa, el corte de piel y tejido conjuntivo uno o dos centímetros delante de la cicatriz umbilical, continuando hacia atrás en longitud necesaria (según talla del animal) para exponer la bifurcación del cuerpo del útero. (Fig. 2)

En el siguiente tiempo, el ayudante aplicará los separadores de Farabeuf, para que el cirujano introduzca dos o tres dedos, siguiendo el borde peritoneal izquierdo hasta lograr la sujeción de dicho cuerno, asiéndolo con cuidado y firmemente con uno de los dedos en forma de gancho. (Fig. 3)

Acto seguido y sujetando el cuerno preferentemente del lado izquierdo y con los dedos se inicia el desgarro del ligamento ancho haciendo un agujero, evitando hacerlo cerca de los vasos uterinos. (Fig. 4)

El paso siguiente es traccionar el cuerno hasta palpar y ver el ovario al que se aplicará sobre el mesovario, ligamento suspensorio del ovario y arteria ovárica, una pinza. Hecho esto se rasga dicho ligamento suspensorio con el dedo índice con movimiento de arañar. El propósito de este procedimiento es aumentar la lasitud del área para tener más fácil al ovario. (Fig. 5)

Una vez logrado esto se procede a reducir el pedículo ovárico, colocando una ligadura con material absorbible de 00. (Fig. 6)

Una vez seccionada la ligadura y tirando el cuerno con todo y el ovario, se palpa manualmente hasta encontrar el cuerno y ovario del lado contrario, al que se aplicará la técnica descrita para el ovario y izquierdo, aplicando ligadura seccionando de igual manera. (Fig. 7)

Una vez exteriorizados los cuernos, se observa la bifurcación de los cuernos y se palpa para sentir el “cuello” del útero, en donde se aplicará una pinza o “fórceps” intestinal, para no dañar los tejidos. (Fig. 8)

Se colocan ligaduras en las arterias laterales utero-ováricas de cada lado con material de 00 o 000, como medida de seguridad para controlar la hemorragia. (Fig. 9)

Con bisturí se realiza la sección del útero entre el fórceps y la bifurcación. (Fig. 10)

Para el cierre del muñón se recomienda lo siguiente: si es pequeño se aplica una sola ligadura firma con el mismo material 00 y posterior a ello, con hisopo se aplica yodo 5 % para desinfectar la mucosa libre del útero. Si es útero grande se recomienda una sutura invaginante de Parker Kerr (Fig. 11)

Una vez terminado el nudo final y comprobar que no hay sangrado en los muñones de los ligamentos ováricos y del muñón del útero, se procede a la reconstrucción de las paredes de la herida inicial, dando por terminada la técnica operatoria. (Fig. 12)

Fascículos de Enseñanza Fundamentos de Cirugía

IV Castración y vasectomía en perro

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS Abril 2002

Fascículo IV CASTRACIÓN EN EL PERRO. Orquiectomía, es la denominación médica,

correcta

a

la

ablación

o

resección de los testículos en el macho. En la nomenclatura común se le conoce como “castración”. En la práctica veterinaria, es una de las intervenciones

quirúrgicas

más

frecuentes por distintas causas, en perros y gatos la mayoría de las veces para evitar la libido y la reproducción. En caballos para disminuir el brío y facilitar el manejo y la monta. El cerdos para lograr aumento de peso en menor tiempo. En muchos zoológicos, se lleva a cabo para disminuir la sobrepoblación, en leones y otros machos prolíficos. Esta cirugía, además de todos los motivos

anteriormente

también

limita

el

expuestos,

funcionamiento

hormonal, y con ello la modificación de su

conducta,

disminuyendo

su

agresividad, conduciéndolos a realizar actividades más tranquilas. Como

resolución

de

patologías,

la

resección testicular se lleva a cabo por presencia de neoplasias como el tumor de células de Sertoli y otras más. Para el aprendizaje de la cirugía, la mencionada orquiectomía, o castración, resulta ser una magnífica oportunidad, dado su bajo grado de dificultad, y debido a ello de coloca en el programa de prácticas de la materia, como una de

las primeras, además de eso y como se ha mencionado anteriormente, cubre una parte importante de la cirugía clínica en la práctica diaria. Recordatorio anatómico. En cuanto a la situación, colocación y tamaño de los testículos, existen variantes, se recomienda que en cada caso según la necesidad del cirujano se revise la literatura pertinente, en este caso solo se describe la técnica en el perro, ya que es la que forma del programa. Los testículos están alojados en las bolsas testiculares, separadas estas por un tabique intertesticular, constituido por la fascia abdominal. El escroto es la piel que cubre ambos testículos, posee glándulas sebáceas y pelo en mayor o menor cantidad. Inmediato al escroto se adhiere el dartos, mediante tejido fibroso elástico y fibras de colágeno, excepto en la capa parietal o túnica vaginal. Los testículos presentan forma ovalada y se sujetan a la túnica por el músculo cremaster, observan un polo craneal y otro caudal, en la porción dorsal se encuentra el epidídimo, en dicha parte también se encuentra la entrada del riego sanguíneo, proveniente de la arteria aorta posterior, junto con ello se encuentra el conducto deferente. A todo ese paquete se le denomina plexo pampiniforme. A continuación se describen las dos vías de acceso o técnicas más frecuentes, que son; la vía escrotal y por el rafé medio, sin embargo los tiempos posteriores en las dos técnicas se llevan a cabo de la misma forma.

Vía escrotal En la práctica diaria, esta técnica quirúrgica se puede llevar a cabo con anestesia local, sin embargo por facilidad para el aprendizaje y como operación con poca o nula experiencia, se recomienda anestesia general. Primer tiempo: posición de decúbito dorsal. (Fig. 1)

Una vez realizada la antisepsia de la región y colocados los campos o sábanas quirúrgicas, se procede a la primera incisión sobre el tejido escrotal, en forma longitudinal de aproximadamente 3 cm. (según el caso) Para mejorar la sujeción del testículo fíjese con dedos índice y pulgar de la mano contraria. (Fig. 2)

Una vez seccionado el escroto, se observa la túnica vaginal (color blanco nacarado), se realiza corte sobre ella, aflorando el testículo, observando el plexo pampiniforme, y cola del epidídimo, se disecan arteria y vena, conducto espermático y fascia. (Fig. 3)

En el siguiente tiempo, dependiendo del grosor de los vasos y paquete, se colocan dos ligaduras (3-0 absorbible) anterior y posterior en cada uno de ellos (arteria, vena, y conducto espermático) o todo en un solo paquete, también con dos ligaduras (Fig. 4).

Acto seguido se secciona con tijera para sutura, en medio de las dos ligaduras. (Fig. 5)

El tiempo siguiente, será en forma opcional la aplicación de sutura para el cierre de la fascia o túnica vaginal. (Fig. 6)

Acto seguido y fina se introduce el muñón a la bolsa testicular, no se sutura el escroto. (Fig. 7) Para la extirpación del testículo contrario se realiza todo lo anterior desde el corte en escroto.

Para la técnica de castración por rafé medio, en lugar de hacer las incisiones en el escroto de cada bolsa testicular, solo se realiza una incisión en el rafé medio (entre los dos testículos casi en medio del cuerpo peneano) Por esa sola incisión se extirpan los dos testículos, siguiendo los mismos tiempos de la técnica anterior. (Fig. 8)

Vasectomía Aparte de la castración, otra cirugía que se lleva a cabo en los machos, para inhibir la fertilidad, es la vasectomía aunque en este caso se mantiene presente la conducta sexual, debido a que los andrógenos se continúan elaborando ya que los testículos permanecen, y por tanto las células de Leydig no sufren alteración significativa. Por otro lado al permanecer los testículos también continúan las conductas de agresividad y marcación territorial urinaria. Los espermatozoides persisten en el eyaculado hasta 3 semanas después de efectuada la sección del conducto deferente en el caso del perro y en los gatos hasta siete semanas posteriores. De acuerdo a la observación de algunos investigadores y según los resultados obtenidos, esta técnica no es recomendable como control poblacional. Anatomía básica. Túnica vaginal, es un divertículo del peritoneo que está presente en ambos sexos. En el macho envuelven al testículo y estructuras del cordón espermático y se denomina túnica vaginal, que consta de túnica vaginal parietal y túnica vaginal visceral. Conducto deferente, es una parte del cordón espermático, transporta los espermatozoides desde el epidídimo a la uretra, nace de la cola del epidídimo en el extremo caudal del testículo y se adhiere al mesorquio por el mesoductus deferens. El conducto se acompaña de sus pequeñas arteria y vena deferentes.

La cirugía aunque no muy laboriosa, sería factible realizarla bajo anestesia local, sin embargo para menos movimiento del animal y mayor seguridad para el cirujano se recomienda anestesia general. Posición decúbito dorsal, y se buscará el sitio de incisión a un lado del pene cerca de los testículos. (Fig. 1)

Se lleva a cabo una incisión de aproximadamente 2 cm, sobre piel y tejido subcutáneo. (Fig. 2)

Se realiza disección de tejidos superficiales y con pinza para hemostasia de Hartmann se busca y aisla todo el paquete (conducto deferente, arteria y vena) (Fig. 3).

Una vez localizado, se procede a disecarlo quedando el paquete por encima de la pinza. (Fig. 4)

Mediante cuidadosa disección con bisturí, se realiza separación del conducto deferente exclusivamente. (Fig. 5).

Con una pinza se mantiene sujeto y estirado en conducto. (Fig. 6).

Se aplican dos puntos separados con material 000 absorbible, y con 2 cm de separación entre ellos. (Fig. 7).

Una vez anudados los puntos separados, se procede con tijera a seccionar 1 cm. de conducto, una vez logrado esto se introducen los tejidos restantes y se aplican puntos separados en piel (Fig. 8).

Se repite la operación en el lado contrario hasta finalizar la técnica operatoria con los puntos separados en piel. (Fig. 9).

Vasectomía por el rafé medio Esta es otra técnica quirúrgica para la vasectomía en perros, se lleva a cabo mediante una sola incisión sobre el rafé medio, por lo que es menos traumática que en la técnica de dos incisiones. El lugar de dicha incisión es sobre la cúpula que se forma al empujar los testículos subcutáneamente (fuera del escroto) con dirección cefálica, la incisión se realiza sobre el rafé medio. (Fig. 1)

Una vez realizada la incisión, se muestran los dos conductos inguinales. (Fig.2)

Mediante dos pinzas de Allis se refiere el conducto deferente en cada extremo, una proximal y otra distal, procurando no pinzar el plexo pampiniforme.(Fig.3)

Utilizando bisturí con el filo hacia arriba, se practica incisión pequeña de 2 o 3 mm. con dirección transversal al conducto deferente. (Fig. 4)

A través de la incisión, se extrae el conducto deferente, se diseca y se practican dos ligaduras con material no absorbible, una proximal y otra distal, dejando un espacio entre ellas de aproximadamente 1.0 cm. previo a la aplicación de dichas ligaduras la pinza de Allis distal debe liberarse. (Fig. 5)

Acto seguido, se realiza el corte y remoción del conducto deferente en su parte central localizado entre las dos ligaduras. (Fig.6)

En la parte inferior de la figura, se observa una pinza mostrando la porción resecada del conducto deferente. En la parte superior se observan las dos pinzas refiriendo los extremos ligados del conducto deferente para proceder a cortar los extremos de los hilos. (Fig.7)

Una vez que los cabos ligados del conducto deferente se introducen al conducto inguinal, se procede a suturar la incisión mediante un punto separado. En seguida se repite todo el proceso en el lado contrario. (Fig.8)

Como acto final de la intervención se procede al cierre de piel utilizando para ello material no absorbible y mediante puntos de Sarnoff. (Fig.9)

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V Esplenectomía

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS Abril 2002.

Fascículo V ESPLENECTOMÍA Esta técnica quirúrgica, se realiza como terapéutica a patologías graves del bazo, como son principalmente el hematoma esplénico, hemangioma, esplenomegalia, hiperesplenismo primario, trombocitopenia secundaria, linfoma maligno, ruptura por trauma y torsión del bazo. Estas son algunas de las patologías más frecuentes del bazo, pudiendo existir otras más. De las actividades fisiológicas más importantes del bazo, tenemos la citogenética, es decir la producción de eritrocitos, trombocitos, granulocitos y linfocitos. También, como otra actividad importante es la de ser un órgano de reserva o depósito de sangre, además de retener el hierro derivado de eritrocitos destruidos. La esplenectomía es entonces, la extirpación parcial o total del bazo, es una técnica no muy complicada desde el punto de vista quirúrgico, sin embargo requiere de paciencia y sobre todo de realizar hemostasia cuidadosa, ya que la estructura vascular es compleja y resulta esencial identificar y ligar individualmente cada una de las numerosas ramas esplénicas antes de incidirlas. Por tal situación y debido a su morfología, y gran cantidad de ramas derivadas de las arterias esplénica y gastroesplénica, esta práctica constituye un excelente modelo para el aprendizaje y adiestramiento en el capítulo de la hemostasia.

Anatomía básica El bazo es un órgano alargado, situado en la pared abdominal izquierda, se localiza muy profundamente hacia las dos últimas costillas, el extremo dorsal llega al diafragma, su extremo ventral es de mayor tamaño y se extiende bajo el arco costal. La cara parietal de encuentra en contacto con el diafragma, arco costal y músculos abdominales. El ligamento gastroesplénico, une al bazo con la curvatura mayor del estómago. La arteria y vena esplénicas forman varias ramas divergentes al extremo dorsal del órgano. Los vasos gastroesplénicos izquierdos se originan a nivel del centro del hilio izquierdo y se dirigen hacia la curvatura mayor del estómago. Los nódulos linfáticos esplénicos están situados junto a los vasos esplénicos a unos centímetros del órgano.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Una vez preparado el paciente, se coloca en la mesa en posición decúbito dorsal. Se realiza antisepsia y se colocan campos o paños quirúrgicos. Se realiza incisión para acceso a laparotomía anteroumbilical, iniciando por debajo del apéndice xifoides sobre la línea media, aproximadamente entre 12 a 15 cm. (Fig. 1).

Se incide peritoneo y se sujetan los bordes mediante pinzas de Allice con la finalidad de observar los órganos que se encuentran de inmediato. Generalmente se observa el estómago, el borde del hígado, el extremo del bazo y los intestinos cubiertos por epiplón. (Fig. 2).

Una vez localizado el bazo, se exterioriza, tomándolo con gasas húmedas para no perforarlo o desgarrarlo con los dedos, y se tracciona suavemente hacia afuera. (Fig. 3).

Acto seguido, mediante disección roma se aisla la arteria esplénica del paquete arteriovenoso principal. (Fig. 4).

Se aplica ligadura sin apretar, alrededor de la aguja hipodérmica, se aplica en dicha arteria 0.5 ml de epinefrina al 1:1000, de inmediato a ello, se anuda la ligadura para evitar el llenado del órgano. (Fig. 5).

Una vez inyectada la epinefrina, por su acción vasoconstrictora se efectuará el vaciado de una gran parte del contenido sanguíneo, observando el tejido rugoso del bazo. (Fig. 6).

Los vasos esplénicos individuales, se aíslan con la punta de una pinza hemostática y se ligan firmemente, un nudo cerca del bazo y otro a 2 cm hacia adentro. (Fig. 7).

Se continúa haciendo paquetes de dos o más arterias, como en la forma anterior, todos los que presente el órgano, hasta terminar. (Fig. 8).

Una vez terminada la aplicación de ligaduras, mediante tijera se corta entre todas las ligaduras, para de esta forma separar completamente el bazo. (Fig. 9).

Una vez separado el bazo, se devuelve a su lugar el muñón, e inicia la reconstrucción de tejidos internos, peritoneo, m. rectos del abdomen y tej. Subcutáneo. (Fig. 10).

Acto final se sutura piel, en forma convencional. (Fig. 11).

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VI Nefrotomía y Nefrectomía

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS Abril 2002

Fascículo VI NEFRECTOMÍA Y NEFROTOMÍA Esta práctica quirúrgica permite un grado de dificultad intermedio, para llevarla a cabo, será necesario, aplicar anestesia de tipo general o total, y además, se reunirán los principios básicos de la cirugía hasta ahora estudiados. Como ya se ha mencionado con anterioridad, de acuerdo a las raíces de las palabras nefrectomía (nefro – riñón extomé – extirpar) quiere decir entonces la extirpación o ablación total del riñón, mientras que nefrotomía será la incisión o cirugía parcial del riñón, para librarlo de alguna obstrucción o patología menor. De tal manera que para tener un buen aprovechamiento del caso quirúrgico, se recomienda que en primer término se realice la nefrotomía (toda la técnica completa) y una vez concluida otros alumnos del mismo equipo quirúrgico, realicen la nefrectomía. Indicaciones. Tanto la nefrectomía como la nefrotomía se indican para la resolución de patologías frecuentes del riñón, principalmente en perros o gatos, y aunque otras especies animales también pueden presentar patologías graves, la mayor parte de las veces no se detectan a tiempo o no son costeables para los propietarios de los animales. La nefrotomía procede como ya se ha mencionado, en trastornos renales que pueden ser desde infestaciones parasitarias graves como la Dictiophima renale o Capillaria plica.

Otras patologías importantes y frecuentes son obstrucciones de pelvicilla renal, por urolitos (cálculos o piedras en el riñón), en tales casos, una vez extirpado o resuelto el proceso quirúrgico, el mencionado órgano regresa en la mayoría de los casos a su estado normal tanto en su anatomía como en su fisiología. Sin embargo en otros casos como son los abscesos graves, la pielonefritis complicada y resistente al tratamiento médico, en una avulsión del pedículo renal, en hemorragia incontrolable por traumatismo y pérdida de tejido, drenado anormal a causa de un uréter ectópico, neoplasia que involucre gravemente al órgano, destrucción del parénquima, hidronefrosis, abscesos y otras patologías irreversibles, será necesario llevar a cabo la nefrectomía. Anatomía del riñón. Los riñones se encuentran extraperitonealmente, están rodeados parcialmente por peritoneo. Tienen forma de frijol, en el perro son grandes respecto al tamaño del animal. El borde mayor es marcadamente convexo y el interno casi recto, en le centro se observa una depresión denominada hilio renal o pelvicilla. Algo importante para el abordaje quirúrgico es que el riñón derecho se encuentra fijo respecto a la columna vertebral, mientras que el riñón izquierdo es móvil. En el gato, ambos riñones se encuentran flotando en la cavidad abdominal, por lo que es factible confundirlos con cuerpos extraños en una radiografía.

TÉCNICA QUIRÚRGICA (Nefrotomía) Una vez lograda la anestesia general, el animal (perro) será colocado en posición, decúbito lateral, (izquierda o derecha) dejando hacia el cirujano el órgano a extirpar. (Fig. 1)

La incisión primaria o acceso, será en la región del ijar o flanco. Se inicia de arriba hacia abajo, comenzando a un centímetro de las apófisis laterales de las vértebras lumbares, continuando también a un centímetro de forma paralela al borde de la última costilla, y en longitud de 15 cm. Dicha incisión secciona piel, tejido subcutáneo y músculo cutáneo. (Fig. 2).

El siguiente tiempo de la operación, será diseccionar el músculo oblicuo abdominal externo, cuyas fibras están dirigidas de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo, posteriormente el músculo oblicuo interno, cuyas fibras están dirigidas de arriba hacia abajo. Por último, se diseca el músculo transverso del abdomen, cuyas fibras van de abajo hacia arriba. (Fig. 3).

Acto seguido, se colocan separadores de Farabeuf para observar el lóbulo graso perirrenal, desplazándolo hacia abajo y adelante, y una vez localizado el órgano se sujeta mediante los dedos índice y pulgar, haciendo tracción hacia atrás y ligeramente arriba con lo cual se logra exponer. (Fig. 4).

Se aisla el riñón rodeándolo mediante compresas de esponjear húmedas, y en seguida se coloca una pinza hemostática de bull dog en los vasos renales tan cerca de su origen a la aorta como sea posible. (Fig. 5).

Ahora, se realiza la incisión renal, profunda y sobre el parénquima, hasta alcanzar la pelvicilla y cubriendo toda la curvatura mayor del riñón. (Fig. 6).

Se realiza, la extirpación del problema (cálculo) y se lleva a cabo un lavado de la pelvicilla, utilizando sol. Hartman tibia. (Fig. 7).

Con la finalidad de promover la cicatrización del parénquima, se recomienda colocar una placa o lámina de rejilla absorbible (Surgicell) esto formará coágulo, que en tiempo posterior será absorbido. (Fig. 8).

Las dos mitades del parénquima se unen, dejando la rejilla dentro, serán aplicados puntos discontinuos en “U”, tantos como sean necesarios. (Fig. 9).

TÉCNICA QUIRÚRGICA (Nefrectomía) Para llevar a cabo la nefrectomía, se toma la técnica anterior a partir del paso 5°, en que se exterioriza el riñón y se rodea con gasa húmeda, sólo que en este tiempo en lugar de colocar pinza de “bull dog” en el paquete arterio-venoso, se colocan dos pinzas hemostáticas de Kelly. (Fig. 1).

Acto continuo será seccionado entre las dos pinzas, y una vez extirpado el riñón, se aplicará ligadura en el paquete superior. Posterior a ello se continuarán los mismos tiempos quirúrgicos que en la nefrotomía, hasta concluir con la sutura de piel. (Fig. 2).

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VII Cistotomía

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS

Técnica quirúrgica. En primer lugar se llevará una correcta antisepsia sobre la zona abdominal inferior, ya que se deberá tener mucho cuidado con el tiempo “séptico” de la operación. (Fig. 1).

La posición del paciente será en decúbito dorsal, para acceso mediante laparotomía postumbilical, ya sea hembra o macho, descritas en el fascículo de “laparotomía”. (Fig. 2).

Una vez incidido planos superficiales y peritoneo, se colocan separadores de Farabeuf, para dar campo visual al cirujano y poder ubicar a la vejiga. (Fig. 3).

La vejiga, se extrae y rodea con campos de esponjear húmedos. En la práctica médico-quirúrgica real se recomienda antes de la cirugía vaciar la vejiga mediante sonda o “catéter”. Sin embargo en la práctica de aprendizaje, masiva y con gran número de alumnos, en ocasiones no se lleva a cabo dicho sondeo, por tanto al exteriorizar dicho órgano, se deberá puncionar con jeringa estéril para extraer el contenido de orina. (Fig. 4).

Acto seguido la vejiga deberá ser volteada, pues la incisión se recomienda sea sobre la cara o parte dorsal, para que al terminar la operación y al tomar la posición normal de pie del paciente, dicha incisión quede en la parte superior de la vejiga, con la finalidad de facilitar la cicatrización. (Fig. 5).

El siguiente tiempo es el “séptico” ya que es cuando se incide la vejiga. Con la finalidad de que existe salida mínima de “contaminantes” se puede sostener el órgano con la herida hacia arriba y sujetando cada lado de la herida con pinzas de Allice, además de rodear la vejiga con esponjas húmedas. (Fig. 6).

Una vez extirpada la neoplasia o el urolito en cuestión, se procede a la sutura, para lo cual ya se ha mencionado, que se utilizará un material absorbible del 00. En primer lugar un patrón continuo de Schmeiden, perforante sobre la pared mucosa y posteriormente una no perforante de Bell, (recordar que la forma de ejecución de las dos suturas son similares). (Fig. 7).

Una vez concluida la sutura y el tiempo “séptico” se debe limpiar perfectamente la serosa y se aplicará como preventivo un antiséptico. Se remueven las compresas de esponjear, y se vuelve a su lugar el órgano. (Fig. 8).

Como acto final se procede a la reconstrucción de los planos, peritoneo, muscular y piel, y con ello se concluirá la práctica. (Fig. 9).

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VIII Gastrotomía

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS

Técnica quirúrgica Se inicia la intervención mediante laparotomía medial. (antero-umbilical) desde el apéndice xifoides hasta 1 cm antes de la cicatriz umbilical. Es conveniente realizarla sobre la línea alba, para separar en dos mitades las aponeurosis musculares de la pared abdominal. (Fig. 1)

Una vez llevada a cabo la incisión sobre la línea alba, aparece el epiplón, e inmediato por debajo se encuentra una parte del estómago, generalmente la curvatura mayor. Con gasa húmeda se sujeta y se extrae suavemente, exponiéndolo y rodeándolo con más gasas. (Fig. 2)

Una vez expuesto el estómago y aislado con gasas, se procede a sujetarlo de dos extremos mediante un material n absorbible resistente y que solo tome serosa y no muscular de dos porciones del estómago, esto se hace con la finalidad de evitar derrame gástrico, se busca incidir el estómago en zona hipovascular entre las curvaturas mayor y menor. (Fig. 3)

Finalmente se procede a la sutura del estómago,

utilizando

para

ello

un

material 00, absorbible y con un patrón seromuscular invaginante. Para ello se recomienda uno de Connell y posterior, sobre la misma sutura, se aplica otra de tipo no perforante como la de Cushing, esto con la finalidad de sellar herméticamente la herida y no permitir el paso o fuga de líquidos o contenido peritoneal.

gástrico

a

la

cavidad

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IX Enterotomía

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS Abril 2002

Fascículo IX Enterotomía Incisión o corte de intestino. De forma similar a la técnica quirúrgica que se describe para la realización de la gastrotomía, es como se lleva a cabo la enterotomía, en virtud de que los “cuerpos extraños” ingeridos que no son impactados o detenidos en el estómago, prosiguen su paso al tracto intestinal, iniciando su recorrido en el segmento pilórico continuando por el duodeno, hasta detenerse en alguna parte del mencionado tracto intestinal, y todo ello en caso de no ser arrojado fura del mismo. Para detectar el “cuerpo extraño” es necesario realizar un estudio clínico en primer término, y posteriormente mediante radiografía. La técnica quirúrgica para llevar a cabo la enterotomía es simplemente realizar una incisión en forma longitudinal sobre una sección de intestino donde se encuentre el cuerpo extraño. Anatomía básica. De las asas y componentes intestinales, los aspectos anatómicos importantes para localizar cuerpos extraños son: Duodeno, ya que es al parte más fija del intestino delgado, este comienza a nivel del píloro a la derecha del plano medio y después de un corto trayecto dorsocraneal describe una curvatura denominada flexura abdominal craneal y continúa hasta formar la flexura abdominal caudal, continuando hasta llegar a otra flexura importante que es la duodenoyeyunal.

Yeyuno, este integra las asas de intestino delgado y ocupa la porción ventrocaudal de la cavidad abdominal. Ileon, es la porción terminal de dicho intestino. Es corto y pasa cranealmente a la derecha de la raíz del mesenterio y se una al colon ascendente en el orificio ileocólico.

1. Estómago, 2. Duodeno I. Delgado, 3. Yeyuno,

4.

descendente.

Ciego,

5.

Íleon,

6.

Colon

Técnica quirúrgica Para el primer tiempo de la cirugía, y una vez realizada la antisepsia del paciente, se realiza una laparotomía medial, continuando todos los pasos ya descritos en el tema de laparotomía. Una vez incidido el peritoneo, y mediante palpación, se localiza el cuerpo extraño, se expone dicha sección intestinal, y si los tejidos anexos al cuerpo extraño son visibles, se inicia la técnica exploratoria. (Fig. 1)

Acto seguido, se inicia el aislamiento del cuerpo extraño, para lo que se lleva a cabo el recorrido del contenido intestinal, hacia los lados, mediante los dedos índice y pulgar, de forma cuidadosa y suave, logrado ello, se colocan fórceps intestinales a cada lado del mencionado cuerpo y se lleva a cabo la incisión del intestino, sobre serosa en la parte con menor irrigación, logrando los tres planos, seroso, muscular y la mucosa intestinal. (Fig. 2)

Se realizará la hemostasia de los pequeños vasos seccionados, y con pinza de Allice, se remueve el cuerpo extraño (tiempo séptico), posteriormente con gasa estéril y húmeda se limpian y esponjean los bordes de la herida. (Fig. 3)

Uno de los tiempos importantes de la técnica, será la sutura de la herida, en virtud de ser elaborada a la perfección y totalmente hermética. Se recomienda material absorbible 000 o 4-0 y un patrón Connell y posteriormente Cushing, o de Connell y Bell. (Fig. 4)

Es importante que una vez terminada la sutura invaginante, perforante de Connell, y sobre ella una no perforante de refuerzo como es la de Cushing o Bell, sean removidos los fórceps para ejercer por presión el paso del contenido intestinal y así verificar el cierre hermético de la sutura. (Fig. 5)

Finalmente se procede a introducir en la cavidad abdominal, la sección intestinal intervenida, cubriéndola con epiplón para su protección, enseguida se procede se inicia la sutura de los demás planos anatómicos en forma convencional hasta terminar con la sutura de piel, concluyendo así la técnica operatoria. (Fig. 6)

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X Clavo intramedular de Steinmann Osteosíntesis experimental en fémur

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS Abril 2002

Fascículo X Osteosíntesis intramedular fémur.

de

con clavo Steinmann en

Esta práctica no está incluida en el programa oficial de la cátedra de fundamentos de cirugía, sin embargo, se ha considerado dentro de estos fascículos debido, en primer lugar a que es un buen modelo para la práctica general de los principios de la cirugía, en virtud de manipular diversos tejidos como son: disección y separación de fascias musculares, revisión y localización de vasos importantes, manipulación de periostio, hueso y otros tejidos delicados. Por otro lado, dentro de la ortopedia clínica, es una de las técnicas más utilizadas como recurso terapéutico para la restauración de fracturas en huesos largos principalmente. Por tales razones, se describe a continuación la técnica quirúrgica simple, para la aplicación de un clavo intramedular de Steinmann, así como el instrumental especial utilizado para tal fin. Introducción Las lesiones y fracturas de huesos y articulaciones se han presentado en toda la historia del tiempo, tanto en humanos como en animales, buscando e ideando para su resolución una serie de técnicas y recursos de todo tipo para cada caso, desde luego, tomando en cuenta que toda fractura siempre es diferente según el hueso o articulación afectada.

Otro propósito importante en la ortopedia, es la pronta recuperación de las funciones del hueso afectado. Según estadísticas realizadas, uno de los huesos que sufren mayor número de fracturas en pequeñas especies es, el fémur. Para su restauración, desde luego se pueden utilizar técnicas cerradas de osteosíntesis, sin embargo, dado el gran número de fracturas desituadas, cabalgantes, anguladas o expuestas, será necesario aplicar alguno de los métodos existentes para osteosíntesis interna, que permiten mejor fijación y coaptación del hueso, de ellos se encuentran los clavos de Kuntcher, Rusch, Kirschner y otros más que pueden ser reforzados con tornillos de Shermann, placas de compresión o cerclajes con alambre de Kirschner. La técnica experimental en este caso será con clavo intramedular simple de Steinmann. Localización de los músculos básicos correspondientes al fémur, (parte superior de la extremidad pelviana.) 1. glúteo medio, 2. Glúteo superficial, 3. Semimembranoso, 4. Tensor de la f. Lata, 5. Semitendinoso, 6. Bíceps femoral, 7. Sartorio, 8. Abductor caudal, 9. Fascia lata.

El paciente, (perro) una vez bajo anestesia general, será colocado en posición decúbito lateral presentando el hueso (fémur) frente al cirujano. Se colocan campos quirúrgicos y se aisla la parte correspondiente a la línea de incisión sobre la cara anterior del fémur, se realiza sobre la piel una incisión de 25 cm y se incide la fascia femoral. (Fig. 1) Nota. En las fotografías aparecen los campos quirúrgicos muy lejanos a la herida, hecho preconcebido con la finalidad de dar mayor campo didáctico a la fotografía.

Enseguida se localiza el borde craneal del bíceps femoral, que se une al borde caudal de la fascia lata. (Fig. 2)

Una vez localizados se deben separar mediante disección roma utilizando los separadores de Farabeuf, o para menos traumatismo con los dedos índice de ambas manos. (Fig. 3)

Una vez localizado el vasto lateral se descubre el cabo proximal fracturado, y al cual se guía el clavo mediante taladro de Jacob haciendo movimientos rotatorios. (Fig. 4)

Para permitir mejor movimiento del taladro, será necesario sujetar el hueso (cabo) con pinza especial (para sujeción del hueso). (Fig. 5)

Se continúa perforando el canal medular, hasta que la punta del clavo emerge por el trocánter mayor. (Fig. 6)

Una vez llevada a cabo la perforación, se procede a quitar el taladro, con al finalidad de perforar el cabo distal de la fractura con el mismo clavo pero en dirección hacia la tibia. (Fig. 7)

Para mejor descripción de los siguientes tiempos, serán mediante ilustraciones. Enseguida se introducirá el clavo nuevamente por el canal intramedular proximal, hasta que emerja por el trocánter mayor, con la finalidad de realizar la coaptación de las dos secciones del hueso. (Fig. 8)

Una vez lograda la coaptación del hueso, se procede a introducir el clavo mediante taladro y hacia el cabo distal, logrando llegar a la diáfisis (parte esponjosa distal). (Fig. 9)

Ahora se retira el taladro, quedando el clavo en toda la extensión del hueso y dentro del canal medular. (Fig. 10)

Mediante un martillo de ortopedia y un impactador, se procede a golpear suavemente la parte externa del clavo, con la finalidad de anclarlo en la diáfisis, teniendo cuidado de no perforar la articulación. (Fig. 11)

Una vez logrado esto se procede a seccionar el clavo, 0.5 cm por debajo de la piel, con la finalidad de permitir aplicar en la herida de salida, 2 puntos simples con material 000 no absorbible. (Fig. 12)

Acto final se procede a reconstruir los tejidos separados y seccionados mediante suturas 00 absorbibles para la unión de fascias musculares y 00 no absorbible para piel, dando por concluida la técnica quirúrgica. (Fig. 13)

Nota. Con la aplicación correcta del clavo no es necesario colocar algún método externo de inmovilización, sin embargo, como medida de seguridad tanto para la inmovilización de los cabos fracturados como para la pronta cicatrización del hueso, se recomienda una férula de Thomas, como medida auxiliar.

Fascículos de Enseñanza Fundamentos de Cirugía

XI Corte de orejas

M.V.Z. Esp. CIRIACO TISTA OLMOS Abril 2002

Fascículo XI Corte

estético

del

pabellón

auricular. El

corte

o

resección

del

pabellón

auricular en algunas razas de perros, es un cirugía de tipo estético, por lo que se deben tomar ciertos lineamientos según las

normas

establecidas

por

las

asociaciones canófilas, o en ocasiones por gusto estético del propietario del animal.. Desde el punto de vista estético, se deben tomar en consideración forma de la cabeza en relación a las mandíbulas, tipo

de

cabeza,

"stop"

y

otras

características más. Es conveniente, aclarar que en algunos países esta cirugía no se lleva a cabo dadas las oposiciones presentadas por asociaciones protectoras de animales, que consideran cirugía innecesaria ya que provoca dolor y otros trastornos al animal además de no ser una operación terapéutica. Sin embargo, se presenta en este paquete de prácticas, en virtud de ser en primer lugar un modelo sencillo para el aprendizaje de la cirugía, ya que no observa

mucha

dificultad

en

su

ejecución y finalmente en México es una cirugía todavía solicitada, por tales razones, se ha considerado dentro del programa actual.

Anatomía básica El oído externo está formado por un armazón de cartílagos. El primero es el auricular, denominado también cuenca o conchal, tal vez por su forma de embudo, el que presenta un borde externo ligeramente plegado denominado helix. Otro cartílago es el anular, el cual forma el meato auditivo externo y tiene una estructura que se asemeja a un anillo. Por último, en la porción cefálica y en la parte interna de la base del cartílago conchal existe otra porción o placa cartilaginosa de forma triangular, que se conoce como cartílago escutiforme. La irrigación está determinada por la rama auricular interna, auricular posterior, ramas arteriales y venosas anteriores. 1. cartílago cuenca, 2. cartílago anular, 3.

a.

interna,

maxilar 5.

a.

interna, auricular

posterior, 6. orejuelo.

4.

auricular

externa

o

Técnica quirúrgica Existen distintas técnicas para el corte, como son: la de Gómez Piña, Alexander, Mc. Allen, o con pinzas de Donen, según Annis. este último será descrito para este fascículo. Se recomienda anestesia general y posición decúbito dorsal, se realiza rasurado total con peine #0, de toda la oreja, (dentro y fuera). Se observan posibles dobleces del pabellón y tamaño igual de ambas orejas. (Fig.1)

Para disminuir la hemorragia al corte, es conveniente aplicar 0.5 mI. de adrenalina 1:10.000 en la parte externa de la oreja y sobre la base a la salida de la a. maxilar interna. (Fig. 2)

Se marca la altura a la que se realizará el corte y se coloca la pinza de Donen (allí quedará la parte ancha de la rama de la pinza Fig. 3. a) al otro lado de la pinza es decir su punta quedará como referencia a.1 cm del orejuelo Fig. 3 b (Fig. 3)

Con bisturí se realiza el corte al lado externo de la pinza de Dollen. Se retira la pinza y se continua el corte sobre la parte que no fue secciona mediante tijera recta de Mayo. (Fig. 4)

Una vez removida la sección del pabellón, se quita la pinza de Dollen y se coloca en la oreja contraria, utilizando como medida del corte la parte del pabellón que fue amputada de la oreja izquierda. Se llevan a cabo los mismos tiempos quirúrgicos. (Fig. 5)

Finalmente se procede a la sutura del borde amputado, utilizando para ello un material no absorbible de 000, y con patrón que puede ser continuo simple o puntos separados. Una vez concluido el corte se procede a la aplicación de un apósito en ambas orejas. (Fig. 6)

Fascículo anexo I : Asepsia Historia Durante muchos siglos la cirugía se vio limitada ante el temor de la infección de las heridas y no se podía avanzar con nuevas técnicas. Luis Pasteur (1822-1895) fisicoquímico inicio sus investigaciones a partir de los problemas que enfrentaban los fabricantes de vino en esa época ya que sus productos se .acidificaban o se les azucaraban, descubriendo así la presencia de microorganismos que causaban la alteración del vino, después vino el descubrimiento de Pasteur y sus discípulos Roux y Chamberland del cólera aviar y de la elaboración de la vacuna de esta. Al igual que la bacteria del ántrax, el virus de la rabia y su vacuna, entre otros descubrimientos. El descubrimiento de la anestesia a mediados del siglo XVIII, ayudó a la cirugía a tener nuevos avances como el del doctor Ignaz Semmelweiss que concluyó que la pus en las heridas era causada por las manos de los cirujanos publicando que era conveniente lavarse las manos con cloruro de calcio antes y después de cada cirugía; otro cirujano el Dr. Joseph Lister propuso el uso de fenol para lavado de las manos previo alas cirugías y haciendo pulverizaciones con ácido fénico en la sala de operaciones para purificar el ambiente, creando así la asepsia a partir de 1865. Definición Asepsia: Conjunto de procedimientos físicos y químicos por medio de la cual se eliminan los gérmenes en superficies inanimadas, como material e instrumental por medio de la esterilización. Esterilización: Es el proceso de eliminación de todos los microorganismos mediante el uso de agentes físicos o químicos. Antisepsia: Es la ausencia de microbios patógenos en el tejido vivo. Desinfección: Es el método por el cual se logra la eliminación parcial de microorganismos en objetos inanimados como; paredes pisos, techos. Esterilización. Agentes físicos: • Vapor de agua: Las bacterias se destruyen por medio del calor húmedo su acción es sobre las proteínas desnaturalizándolas y precipitándolas esta se realiza en el autoclave (autocierre) ya sea de desplazamiento descendente o desplazamiento de gravedad. El primero. consiste en introducir vapor a presión en la parte alta de la cámara de esterilización y dejar salir el aire que contiene la cámara mediante una bomba. Se debe de lavar previamente el material a esterilizar, secarlo. envolverlo con lienzos y sellarlos. La temperatura ideal para eliminar los microorganismos es de 120° C por 15 min., en caso de urgencia se necesita una t° de 131° C por 3 min. Los paquetes grandes necesitan 120° C por 30 min. Teniendo un tiempo de almacenado dependiendo el material utilizado para envolver. • Aire caliente: esta se realiza en el horno Pasteur. • Ebullición. • Fuego directo (flameado). • Irradiación: esta solo es útil en contra de gram negativos que no esporulen utilizando 2540 a 2800 A de longitud de onda. Agentes químicos: Oxido de etileno es el agente mas utilizado para la esterilización química, sin embargo es inflamable y explosivo, excepto cuando se mezcla con dióxido de carbono. El dióxido de etileno puede destruir bacterias, hongos y esporas su eficiencia va depender de: - La concentración del gas siendo la mas optima la de 450 a 1.500 ml/L - La temperatura, optima 21° C a 60° C. - Tiempo de exposición debe de ser de 45 min a mas dependiendo de la Tm. - La humedad que debe estar aprox. 40%.

Después de concluido el ciclo es necesario dejar el materia en una zona donde le de el aire, es necesario tomar el instrumental con guantes ya que el oxido de etileno produce irritaciones sobre la piel. Esterilización fría: Aldehídos. Provienen de la oxidación simple de los alcoholes reaccionan con los grupo amínicos libres de las proteínas precipitándolas dentro de este grupo están la formalina, el formaldehído este se utiliza en diluciones 5:1 en agua el paraformaldehído entre otros. Yodados. Los yodados inorgánicos son agentes bactericidas efectivos sin embargo tiñen las telas y el material, incluso producen corrosión sobre el instrumental: Fenoles o ácido carbólico es el agente germicida mas antiguo. Se utiliza cono esterilizante frió en combinación con detergentes o jabones para aumentar su espectro. Compuestos de cuaternario de amonio, como el cloruro de benzalconio son detergentes catiónicos sintéticos que actúan sobre superficies disolviendo lípidos en las paredes y membranas celulares de las bacterias. Antisépticos y desinfectantes Agentes tensoactivos (detergentes): Son agentes con baja tensión superficial, aumentan la permeabilidad de la membrana celular facilitando la entrada de agua a la célula hasta que esta estalla. Dentro de este grupo se encuentran los detergentes aniónicos y los catiónicos. Aniónicos: Dentro de estos se encuentran los jabones, estos se disocian para formar iones de sodio mas iones de ácidos grasos al haber esta unión estos ácidos forman un precipitado que flota en la superficie del agua (saponificación de las grasas). Los cationes de estos detergentes pueden neutralizar los aniones de los jabones al unirse químicamente. La acción del jabón ayuda a eliminar las bacterias y residuos en la superficie de un cuerpo, sin embargo no poseen acción antibacteriana definida y necesitan la ayuda de agentes antibacterianos mas fuertes. Ejemplo: sulfato de cetilio y sodio . Catiónicos: Tienen acción contra gram positivos y gram negativos los últimos solo reaccionan a concentraciones altas, su toxicidad es baja, mantienen aséptico el material previamente esterilizado, se utilizan sobre la piel cuando se mezclan con soluciones alcohólicas a manera de tinturas, como promotores de crecimiento en el alimento y como germicidas en tapetes sanitarios. Ejemplo cuaternarios de amonio. Alcoholes: Posee afinidad por las partes lipoideas del germen y destruye su cubierta lipídica de la membrana celular, en concentraciones mas altas coagula las proteínas. Entre estos se encuentran el alcohol etílico, el propilenglicol en asociación de desinfectantes como los halógenos. Aldehídos: (ya explicado en la esterilización fría) Halógenos: Estos agentes actúan oxidando y liberando el oxígeno proveniente de los tejidos entre estos están: flúor, cloro, bromo, yodo, astato. El cloro actúa como tóxico potente para los protoplasmas vivos, antes se utilizaba para lavar las heridas y tratar tejidos necróticos, atacando a formas vegetativas y esporas. En la actualidad se utiliza muy poco el cloro para tratar las heridas ya que su efecto irritante estimula el desarrollo de tejido de granulación, la actividad del cloro disminuye conforme el pH aumenta. El yodo se combina con el alcohol y actúa contra la flora bacteriana de la piel, existen preparaciones de yodo que tienen efecto amortiguador del pH. Estas soluciones carecen de acción antimicrobiana. El bromo se utiliza para preparar colorante e indicadores, es poco soluble en agua, soluble en alcohol, humectante y corrosivo. Agentes oxidantes: Produce oxidación y liberación de oxigeno de los tejidos inactivando la materia orgánica al igual que los halógenos. liberando también cloro o yodo. inhiben por breve tiempo la proliferación de microorganismos anaerobios. no destruyen esporas. Entre estos se encuentran el ozono. el peróxido de hidrógeno. el permanganato de potasio y el clorato de potasio entre otros. Fenoles: Este grupo se obtiene de la destilación del carbón de hulla. Su acción es sobre las proteínas ya que las coagula. también en presencia de oxigeno la molécula se reordena perdiendo 2 moléculas de hidrógeno formando agua con el oxígeno. otro mecanismo de acción es dañar la permeabilidad de la célula e interviene en el metabolismo de la glucosa y el succinato de sodio. En Temperatura ambiente es sólido. soluble en agua en una proporción de 1:10. además de soluble en alcohol y éter. Localmente tiene

acción antiséptica, bactericida y fungicida. En caso de concentraciones altas (mas del 2%) penetra con facilidad en los tejidos produciendo envenenamiento agudo. el único método para retirarlo es con torundas de alcohol. debido a que éste lo atrae por su gradiente de concentración y lo solubiliza. Desventajas costoso. los alimentos absorben rápido el a olor, actúa en presencia de materia orgánica. útil en pisos techos etc. Cresoles y sus derivados: de naturaleza fenólica pero con un radical metil. Su acción es semejante a la del fenol pero menos irritante, recién preparado el cresol es liquido e incoloro, después de estar expuesto a la luz adquiere un color rosado, su acción bactericida es mucho mejor que la del fenol (10 veces mas) sobre todo contra bacterias acidorresistentes, es buen parasiticida. no actúa contra esporulados y es poco viricida. La adición de materia orgánica reduce la actividad de estos. La creolina es un liquido denso. rojo oscuro, con olor a alquitrán que al mezclarse con agua forma una emulsión lactascente, se utiliza en instalaciones como desinfectante y desodorizante. Álcalis: La cal al combinarla con agua forma hidróxido de calcio posee un alto poder desinfectante al liberar gran cantidad de calor. Sin embargo se recomienda mezclarla con creolina (2%) y formol (3%) ya que esta mezcla es bactericida esporicida y desodorante, se utiliza en pisos de laboratorios y lugares como cuarentenas su concentración debe ser no mas del 2% ya que causa serios problemas en el subsuelo.

Desinfectante

Nombre comercial

Concentración

Jabones aniónicos Jabones catiónicoscuaternarios Aniónicos: Jabón de sodio Jabón de sodio

Usos

Recomendaciones

Limpieza de locales, equipo y vehículos

Fácil uso y relativamente barato. No es muy recomendable en esporas contra hongos, virus y microorganismos acidorresistentes.

Jabón de potasio

Jabón de potasio

Catiónicos: Cloruro de benzalconio

Benzal

1: 1 00

Antiséptico local

Su actividad disminuye en

Zejirán

1: 1 000

Desinfección de equipo lechero e instrumental. quirúrgico, empacadoras de carne y plantas de manejo de alimentos.

presencia de materia orgánica. Es menos activo en pH ácido e incompatible con jabones y detergentes aniónicos.

Amofor-Vrot

10 ml/2 L H 20

Desinfección Eliminación

Alki-dimetil-cloruro de benzalconio 4.750 g. Formaldehído 27.000 g Alcohol metílico 8.400 g Alcohol etílico 25.250 g

Limpieza de locales, equipo y vehículos. Se usa principalmente contra microorganismos gram positivos.

ordinaria. Su actividad disminuye de en presencia de materia

microorganismos y esporas expulsadas por los animales enfermos y que contaminan los edificios, instalaciones y objetos que tuvieron contacto con el animal.

orgánica. Es menos y activo en pH ácido e incompatible con jabones y detergentes aniónicos.

Desinfectante

Nombre comercial

Concentración

Usos

Cloruro de bencetonio

Femerol

1: 1 000

Desinfección de equipo y Su actividad antiséptico local. disminuye en presencia de materia orgánica. Es menos activo en pH ácido e incompatible con jabones y detergentes aniónicos Igual al anterior. Altas Desinfección de equipo y concentraciones producen antiséptico local. gran mortalidad.

Hyamina

Cloruro de cetilpiridinio

Cloruro de cetilpiridinio

1: 100 1: 10 000

Dodecil-dimetil

Septasel

Amonio carbamil

1% 0.1 %

Desinfección en general, instalaciones, equipo y utensilios para alimentos, ubres y manos Antiséptico local Equipo lechero y manos

0.5%

Crema para sellar tetas

1 a 2% 50 ml cada 30 m3

Viricida rápido y eficaz. Exposiciones Fumigación de edificios prolongadas son dañinas. Mata el epitelio escamoso, produciendo desensibilización. Desinfección instrumental Irrita tejidos y ojos. Causa endurecimiento y arrugamiento de tejidos. En solución alcohólica es inflamable. Casi nunca se usa.

0.5 g/10 L H2O

Clartrato de bromuro Cetrimida

Aldehídos y alcoholes Formaldehído, 37% de gas

2.5 a 5 g/10 L H2O

Formaldehído

Formaldehído al 8%; en Formaldehído alcohol al 70%

Recomendaciones

Eficaz contra hongos y

bacterias,

Usado en altas concentraciones, es irritante Si se usa para tratar otitis externas es ototóxico

Desinfectante Alcohol Alcohol + agua

Nombre comercial Alcohol Alcohol 90°, 70°

Concentración No se emplea solo. Tópicas

Usos No se usa solo. Antiséptico y germicida.

Formol + sulfato de cobre

Formol + sulfato de cobre

3%

Lavado de pezuñas.

2% Formaldehído con Paraformaldehído permanganato de potasio.

Glutaraldehído

cascos

y

Para eliminar el virus del Parvovirus canino (en gas) y para controlar y tratar gabarro. (líquido, 200° C).

Recomendaciones No se usa solo. El alcohol de 70% es el más eficaz. Muy eficaz para controlar laminitis y Gabarro. El gas es tóxico e irritante el para piel y ojos. El líquido es Irritante; también su efecto en pezuña dura una semana. Es más eficaz a 70°C; para esterilizar se necesitan 10 a 12 h.

2%

Desinfección y esterilización de instrumental delicado. Viricida eficaz

3% 1: 10 000

Antiséptico tópico desinfección de locales

1: 10 000

En fumigación de huevo. En Es irritante y cáustico. problemas de balanitis. Actúa contra microcerófilos y algunos aerobios como estreptococo hemolítico. Bactericida. Viricida: Ácida en presencia Enterovirus, Paramixovirus, materia orgánica Poxvirus y Parvovirus.

Oxidantes: Peróxido de hidrógeno

Agua oxigenada

Permanganato de potasio Peróxido de zinc

Oxido de etileno; dióxido de Oxido de etileno carbono. Álcalis Sosa cáustica

Lejía

2 al 5% durante 12 h

y No se usa en cavidades cerradas.

de

En brotes de cólera porcino, De uso común a nivel rural. brucelosis, erisipela porcina Debe poseer no menos de y otros. 94% de hidróxido de sodio.

Desinfectante Cal y derivados Oxido de cal (cal ‘viva’)

Nombre comercial

Concentración

Usos

Recomendaciones

No menos de 95%

Lechada de cal o polvo para desinfección de patios y locales. En brotes de brucelosis, salmonelosis y pasteurelosis No menos de 0.14 g, de cal Se aplica sobre excretas, desinfección de (O H)2 por cada 100 cm3 de para agua a temperatura a 25° locales, patios, establos, brotes de brucelosis, C. pasteurelosis y salmonelosis. Erradicación de parásitos externos.

Hidróxido de calcio

Solución sulfurada de cal

De uso común a nivel rural.

De uso común a nivel rural. Fácil manejo y, bajo costo.

De uso común a nivel rural. Costo. Fácil manejo y bajo costo.

Fenoles: Fenol

1% 3a4% 5%

Fenoles sintéticos 20.5g de Ambietrol concentración Detergentes 9.6 g

4 ml/L H2O 12 ml/L

Cresol (Lisol)

2%

Solución jabonosa de cresol Solución jabonosa de cresol 2 % al 50 %. al 50 %. Timol 1 a 10 % Timol

Antibiótico Desinfección instrumentos, equipo.

local. de locales y

Actúa contra bacterias, VIRUS y hongos causantes de las principales enfermedades en bovinos, porcinos, equinos, ovinos, caninos, felinos, aves, conejos, etc. Desinfección de locales y equipo. Desinfección de locales y equipo. Desinfección de locales y equipo.

Actúa en presencia de materia orgánica. Jabones, detergentes, aguas duras y en medios ácidos o alcalinos; no es cáustico, corrosivo o volátil. Es atóxico.

Desinfectante Nombre comercial Ácidos para antisepsia y desinfección (orgánicos e inorgánicos) HCl Ácido clorhídrico H2SO4 Ácido bórico Ácido bórico

Concentración

Usos

Ácido salicílico

Solución al 4 % En brotes de salmonelosis 1: 1 000 solución. 2 % en solución en agua o Acción contra bacterias polvo. menos resistentes. Se emplea de manera ilegal como conservador de alimentos. Fungicida en piel

Ácido mandélico

12 g diarios

Alto costo, difícil aplicación y toxicidad. En concentraciones altas es sumamente tóxico. Puede producir quemaduras de primer grado. Se usa sobre todo en tiñas y Enfermedades producidas por hongos.

Contra infecciones de vías urinarias. 0.1 % Conservador de alimento Los ésteres de este ácido se emplean como conservadores antimicrobianos de otros medicamentos. 1 a 5%. Solución templada Desinfección de establos, Son venenosos y no pueden o Caliente. Cuadras y gallineros. Usarse en la desinfección de utensilios para manejo de alimentos.

Ácido benzoico

Ácido carbólico

Ácido fosfórico Con yodóforos de pH ácido (3 a 5) Antisépticos desinfectantes halogenados Yodo Yodo al 2%

Recomendaciones

800 mg/L/h a 25°C durante Desinfección de Casetas de 20 h. aves contaminadas contra salmonella.

y

Yodo

Aplicación tópica

No se usa como tal

Es cáustico e irritante.

Desinfectante

Nombre comercial

Yoduro de sodio en alcohol Tintura de yodo y yodoformo

Concentración

Usos

Aplicación tópica

Desinfectante, más eficaz para Dermatitis en piel intacta. hipersensibles.

Desinfectante de piel y de Se inactiva en presencia de instrumentos. material orgánico. Desinfección de tetas

(2.4) Betadine (povidona- yodo)

Betadine

Aplicación tópica

Yodo + agua

Yodo diluido

5 000 mg/L H20

Complejo yodo-etanol Nonil- Vanodine fenol-

polioxietilenpileno

(2.5%

de

yodo

y

disponible)

Recomendaciones individuos

(Staphylococcus aureus) Desinfectante yodado para limpieza y desinfección de locales y equipo de las instalaciones pequeñas.

21.95g ácido fosfórico al 100% 12.489 Vehículo cbp 100 ml. yodo- Yodo domado

Complejo

30 ml/10 L

Poderoso desinfectante y detergente de amplio espectro. No tóxico. Actúa en presencia de residuos orgánicos, los elimina, penetra en grietas y superficies porosas.

1 L/600 L de agua

Desinfección de superficies de

alquilenoxipolioxietilenetanol Ácido fosfórico 3g Vehículo cbp 100 ml Ácido sulfúrico Nonil-

fenoxipolioxietilen- Yodo-Germ-4

etanol yodo (4% de yodo

edificios, instalaciones e

disponible) 20 g

implementos de plantas avícolas y ganaderas

Ácido fosfórico 1g

Recomendado en: avicultura, porcicultura. Industria lechera, rastros, empacadoras, barcos pesqueros y frigoríficos.

Vehículo cbp 100 ml Complejo de polihidroxiclina

Xenodine

0.3 a 0.9%

Antiséptico local para antes de En concentraciones de 1: 10 es la cirugía, vaginitis, úlceras irritante. corneales.

Cloro

Cloro

0.2 a 20 ppm

Desinfección de agua potable, aguas negras, piscinas, manos de ordeñadores, ubres de vacas, vasos, platos, etc. Brotes de salmonelosis,

Hipoclorito (NaOCl)

NaOCl

0.5%

Utilizar derivados porque causa envenenamiento grave en concentraciones de 1: 1000000 menos. Se. inactiva en presencia de materia orgánica

Staphylococcus aureus. Desinfección de huevos. Mismo uso que el anterior. Mismas recomendaciones. Tiene efecto según la cantidad de materia orgánica.

Fascículo anexo II: Bibliografía básica recomendada para cirugía. Alexander A. Técnica quirúrgica en animales domésticos. 5a ed. México: Interamericana, 1983. Allen AR, Knetcht, CD, Williams DF. Fundamental techniques in veterinary surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1987. Ametler RE. Educación quirúrgica básica. México: Ametler Reventos, 1982. Amman K. Métodos de sutura en cirugía veterinaria. 2a ed. Barcelona: C.E.C.S.A. Annis JR. Atlas de cirugía canina. México: Unión tipográfica hispanoamericana, 1975. Bedford PGC. Atlas de técnicas quirúrgicas caninas. España: Acribia, 1990. Berge E, Westhues M. Técnicas operatorias veterinarias. 5a ed. Madrid: Labor, 1978. Betts. Manual de terapéutica quirúrgica en pequeños animales. México: Salvat, 1988. Binnington AG. Toma de decisiones en cirugía. México: Intermericana, McGraw- Hill, 1991. Birchard SJ, Sherding RG. Small animal practice. Philadelphia: W.B.. Saunders Company, 1994. Brinker WO, Piermatei DL and Flo GL. Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1983. Brinker WO, Hohn RB, Pieurm WO. Manual of internal fixation in small animals. New York: SpringerVerlag, 1984. Bjorab MJ. Current techniques in small animal surgery. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990. Bojrab MJ. Diseases mechanisms in small animal surgery . Philadelphia: Lea & Febiger, 1993. Bojrab MJ. Medicina y cirugía en pequeñas especies. México: CECSA, 1980. Bojrab MJ. Pathophysiology in small animal surgery. Philadelphia: Lea & Febiger, 1981. Bojrab MJ. Técnicas actuales de cirugía en animales pequeños., Buenos Aires, Argentina: Intermédica, 1993. Castro M. Cirugía en perros y gatos. México: Dirección General de Publicidad, UNAM,1984. Evans. Disección del perro. 2a ed. México: Interamericana, McGraw-Hill, 1991. Ezquerra LJ. Anestesia práctica en pequeños animales. México: Interamericana; McGraw-Hill, 1992. Fossum T. Small animal surgery. St. Louis- Missouri: Mosby, 1997. Gourley IM. General small animal surgery. Philadelphia, Pennsylvania: JB Lippincott, 1985. Gourley IM. Atlas of small animal surgery. Philadelphia: JB Lippincott, 1991. Hall LW. Veterinary anesthesia. 9th ed: London: Baillior Tindall, 1991. Hickman J. Atlas de cirugía veterinaria: México: Continental, 1976. Izquierdo P, Olvera A, Pérez G, Téllez E. Cirugía básica del caballo. México: CECSA, 1988. Jennings P. Texto de cirugía de los grandes animales. Barcelona: Salvat,1989. Jurgen T. El triunfo de los cirujanos. Barcelona: Destino, 1980. Jurgen T. El siglo de los cirujanos. Barcelona: Destino, 1979. Kencht CD, Allen AR, Williams D, Johnson JH. Técnicas fundamentales en cirugía veterinaria. 3a ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1987. Leonard EP. Cirugía en pequeñas especies. México: Científico Médico, 1972. Lumb WV, Jones EW. Anestesia Veterinaria. México: CECSA, 1979. Markowitz J. Cirugía experimental y fisiología quirúrgica. México: Interamericana, 1967. Orthon. Small animal thoracic surgery. Baltimore: Williams & Williams, 1994. Pavletic MM. Atlas of small animal reconstructive surgery. Philadelphia: JB Lippincott, 1993. Petrik. Cirugía ocular veterinaria. España: Acribia, 1985. Piermateii DL, Greeley RG. An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1979. Pistani. Orientaciones, trabajos, prácticas técnicas quirúrgicas. 2a ed. Buenos Aires Argentina: Hemisferio Sur, 1960. Plajotin MB. Manual de cirugía veterinaria. Moscú: Mir, 1982. Rangel QM. Manual de cirugía. Aparato genital en el perro y en el gato (tesis de licenciatura). México (DF): México: Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. UNAM, 1979. Schebitz. Cirugía y patología quirúrgica general veterinaria. Buenos Aires Argentina: Hemisferio Sur, 1975.

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Fascículo anexo III: Dosificación de tranquilizantes y anestésicos endovenosos mas frecuentes en perros y gatos. MEDICACIÓN PREANESTÉSICA a) ANTICOLINÉRGICOS: FÁRMACO DOSIS Sulfato de atropina 0.02-0.044 mg/kg. IV, 1M, SC Glicopirrolato b) TRANQUILIZANTES: GRUPO FÁRMACO Fenotiacínicos Acepromacina

0.005-0.01 mg/kg. IV, 1M, SC

Propiopromacina

Benzodiacepinas Butirofenonas

Diacepan Midazolam Dehidrobezperidol (Droperidol)

DOSIS Sedante: 0.05-0.1 mg/kg. IV, IM Tranquilizante: 0.5-1 mg/kg . IV, IM Sedante: 0.05-0.1 mg/kg. IV, IM Tranquilizante: 0.5-1 mg/kg. IV, IM Grandes Especies: 0.1-0.2 mg/kg . IV, IM 0.2-0.4 mg/kg . IV, IM 0.1-0.3 mg/ kg . IV, IM, SC 0.5-1 mg/kg. IV

c) SEDANTE: DOSIS Tiacinas

Pequeñas especies 2%

Tranquilizante: 0.5-1 mg/kg. IV, IM

(Xilacina)

Detomidina

Sedante: 0.05-0.1 mg/kg. IV, IM

Bovinos 2%:

0.1-0.3 mg/kg. IV, IM

Equinos 10%:

1 mg/kg IV, IM

Pequeñas especies 80-120 microgramos/kg (0.02 mg/kg.) IV Grandes especies 20-40 microgramos/kg. (ligera) IV 40-80 microgramos/kg (moderada) IV 80-150 microgramos/kg (fuerte) IV

Romifidina Equinos 0.04-0.12 mg/kg. IV d) SEDANTE ANALGÉSICO NARCÓTICO: ACCIÓN FÁRMACO DOSIS Agonista puro Oximorfina 0.02 mg/kg IV , IM Agonista-Antagonista Fentanilo 0.1 mg/kg IV, IM Butorfanol 0.2-0.4 mg/kg IV, IM Nalbufina 0.1- 0.2 mg/kg IV, IM Buprenorfina 0.005-0.01 mg/kg IV, IM Antagonista Nalorfina 1 mg/kg IV, IM, SC Levalorfan 0.2-2 mg/kg IV Naloxona 0.2 mg/kg IV, IM, SC

ANESTÉSICOS INYECTABLES a) BARBITURICOS FÁRMACO Pentobarbital Sódico Tiopental Sódico Tiaminal Sódico Metohexital Sádico b) ANESTESICOS DISOCIATIVOS: FÁRMACO

DOSIS 25-30 mg/kg IV 15-17 mg/kg. IV para anestesia quirúrgica 8-10 mg/kg como agente inductor 10-35 mg/kg IV 4-6 mg/kg IV DOSIS

Ketamina Tiletamina-Zolacepam

20 mg/kg IV, IM Perros: 7.5-15 mg/kg IM 5-10 mg/kg IV Gatos: 10-15 mg/kg IM 5-7.5 mg/kg IV

c) NEUROLEPTOANALGESIA: Fentanyl 0.1 mg/kg Fentanyl-Droperidol (Innovar-vet) Oximorfina 0.02-0.2 mg/kg Oximorfina 0.02-0.2 mg/kg Oximorfina 0.02-0.2 mg/kg Butorfanol 0.2-0.4 mg/kg

+

Diacepam 0.2 mg/kg IM, IV 0.5ml/30 kg IV

+ + + +

Midazolam 0.2-0.6 mg/kg IM, IV Acepromacina 0.02-0.6 mg/kg IM, IV Diacepam 0.2-0.6 mg/kg IM, IV Acepromacina 0.02-0.05 mg/kg IM, IV

Butorfanol 0.2-0.4 mg/kg Nalbufina 0.1-0.2 mg/kg

+ +

Diacepam 0.2-0.6 mg/kg IM, IV Acepromacina 0.02-0.05 mg/kg IM, IV

Nalbufina 0.1-0.2 mg/kg

+

Diacepam 0.2-0.6 mg/kg IM, IV

d) OTROS TIPO Hipnótico-Sedante

FÁRMACO Etomidato

Atracurio Lidocaína 2 %

5 mg/kg No exceder de 10 ml

Bupivacaína 0.75 % Yohimbina Doxapram

1 ml/4.5 kg/min (0.22 ml/kg) 0.1 mg/kg IM, IV 1 mg/Kg IM, IV

Metomidato Medetomidina Propofol

Alfa 2 agonista Anestésico inyectable

Bloqueador neuromuscular Analgésico (epidural)

DOSIS 0.5-1.5 mg/kg Hasta 3 mg/kg IM, IV 10 mg/kg IM 15 microgramos/kg IM Inducción: 2-8 mg/kg (prom. 6 mg/kg) IV lento (25% de la dosis c/30 seg) Mantenimiento en infusión: 5-10mg (0.5-1 ml por cada 12-25 kg c/minuto. 0.1 mg/kg

local

Antídoto xilacina Estimulante respiratorio