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Secretos de EMERGENCIAS 2

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NUNCA DEJES DE APRENDER

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Libros digitales gratuitos editados hasta el momento: Sept 13 Oncología. “100 Experiencias por una consulta”. Dr. Soberano. Oct 13 Endocrinología “100 Experiencias por una consulta”. Dr. Castillo. Nov 13 Nefrourología. El gato obstruído y su manejo integral. Dra. Martiarena. Dic 13 Dermatología. Dermatología PLAY. Dra. Carmen Llorente y colegas. Ene 14 Medicina Felina. Felinos PLAY. Dra. Kerry Simpson. Feb 14 Emergencias. SOS Casos polémicos y complicados. Dr. Luis Tello y colegas. Mar 14 Congresos. Congreso Veterinario de León 2014. Dr. Sean Smarik y colegas. Abr 14 Congresos. AVEACA 2013. Dr. Enrique Ynaraja y colegas. May 14 Congresos. SABS 2014. Dr. Alberto Montoya y colegas. Jun 14 Geriatría. Geriatría PLAY. Dra. Gabriela Pérez Tort y colegas. Jul 14 Medicina Felina. Los secretos de la medicina felina. Dra. Marisa Palmero y col. Ago 14 Cardiología. Cardiología PLAY. Dr. Enrique Ynaraja. Sept 14 Compendio. Lo mejor del año 2013- 2014. Dr. Helio Autrans y colegas. Oct 14 Oftalmología. Yo amo la oftalmología. Dr. Bernades. Nov 14 Gastroenterología. Gastroenterología PLAY. Mike Willard y colegas. Dic 14 Medicina Interna. Los secretos de la medicina interna. Dr. Couto. Ene 15 Medicina Interna. Heridas modernas. Dra. Araceli Calvo. Feb 15 Oncología. Oncología PLAY. Dr. Paolo Buracco. Mar 15 Dermatología. Los secretos de la dermatología I. Dr. Griffin y colegas. Abr 15 Dermatología. Los secretos de la dermatología II. Dr. Cordero y colegas. May 15 Congresos. FIAVAC 2014. Dr. Mucha y colegas. Jun 15 Medicina de No Tradicionales. Los secretos de los exóticos. Dr. Montesinos. Jul 15 Cardiología. Directo al corazón. Dr. Germán Santamarina. Ago 15 Medicina del dolor. Los 13 protocolos del dolor de la WSAVA. Dra. Robertson.

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Sep 15 Compendio. Mitos en Medicina de Animales de Compañía. Dr. Couto y colegas. Oct 15 Congreso. Mundial WSAVA, Bangkok 2015. Nov 15 Dermatología en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia. Dic 15 Dolor y Anestesia en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia. En 16 Oncología en Bangkok 2015. Mundial WSAVA, Tailandia. Feb 16 Veterinaria Práctica. Endocrinología. Dra. Pérez Alenza. Mar 16 La Medicina del Gato. John August, C. Bryers, C. Noli, J. Parent. Prólogo Dr. Rubén Gatti. Abr 16 Los Secretos de la Emergentología. Dres. Teresa Fossum, Joanne Parent, Luis Tello y colegas. May 16 Estrellas de la Dermatología. Dres. Ralf Mueller, Sonia Bettanay, Craig Griffin y Chiara Noli. Jun 16 Congresos en 15.000 palabras. Lo Mejor del Congreso Veterinario de León 2015 (7 disertantes). Julio 16 Veterinaria Práctica. Cirugía para clínicos. Dra. Karen Tobías, Joaquín Sopena y Félix García. Agosto 16 VIF, VILEF, PIF. Las enfermedades infecciosas de los felinos. Dres. Richard Ford, Susan Little y otros. Septiembre 16. Los secretos de la gastroenterología. Dr. Stanley Marks. Oct. 16 Cincuenta (50) Experiencias en Gestión Veterinaria. Dres. Iván y Víctor Hugo

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López. Nov. 16 Colección SIGNOS - Prurito. Las miradas de seis dermatólogos sobre el mismo problema. Diciembre 16 Secretos de la Cirugía. Theresa Fossum. Enero 17 Congresos en 15.000 palabras. Mundial de Oncología 2016 Foz de Iguasú Febrero 17 Congresos en 15.000 palabras. Lo mejor de LEÓN 2016. Marzo 17. Veterinaria Práctica. Cardiología para Clínicos.

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CAPÍTULO 1: “Recepción de trauma”.

.16

Conferencista: Nuno Paixão.

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Tiempo aproximado de lectura: 25 minutos. • Resumen

.17

• Introducción

.19

• Punto uno: organización

.23

• Control del ABC (vías aéreas, respiración, circulación)

.26

• Importancia del accionar inmediato

.29

• Aparatología para las emergencias

.37

• Laboratorio en las urgencias

.41

• Evaluación primaria de un traumatizado

.51



Manejo de las vías aéreas (A)

.53



Respiración (B)

.61



Circulación (C )

.73

• Fluidoterapia

.75

• Déficit neurológico

.80

• Monitoreo permanente del paciente

.86

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CAPÍTULO 2: : “Medicina transfusional: un abordaje sobre .91 la decisión de transfundir”. Conferencista: Nicole Hlavac.

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Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos. • Resumen

.92

• Introducción

.95

• Tipos de anemias

.101

• Candidatos a la transfusión

.101

• Utilidad de la transfusión

.102



Sangre entera

.102



Plasma fresco congelado

.105



CRYO

.106



Concentrado de plaquetas

.108

• Reacciones post transfusionales

.111

• Caso 1: accidente ofídico

.117

• Caso 2: hemoparasitosis

.120

• Caso 3: anemia

.124

• Caso 4: reacción transfusional

.127

• Caso 5: hemofilia

.128

• Conclusiones

.130

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CAPÍTULO 3: “Nutrición en cuidados intensivos”.

.132

Conferencista: Nuno Paixão. Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos. • Resumen

.133

• Introducción

.135

• Balance energético negativo

.139



.144

Consecuencias

• Programa general de nutrición

.145



.147

¿Entérica o parenteral?

• Translocación bacteriana

.151

• Pacientes que necesitan de soporte nutricional microenteral

.152

• Consejos prácticos para una adecuada alimentación del

.154

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paciente crítico • Utilización de tubos para alimentación

.156

• Requerimientos energéticos basales

.161

• Apéndice: dietas por tubo

.162

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CAPÍTULO 4: “Monitoreo de pacientes en la UCI”.

.170

Conferencista: Nuno Paixão.

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Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos. • Resumen

.171

• Introducción

.173

• Importancia del registro de la historia clínica

.175

• Códigos de los pacientes internados según su gravedad

.176

• Las 20 reglas de Kirby

.182

• Equilibrio hídrico

.183

• Tipos de soluciones

.195



Cristaloides

.152



Coloides

.154

• Etapas de la fluidoterapia

.189

• Mantenimiento de los fluidos según el tamaño del animal

.189

• Porcentaje de deshidratación y consecuencias clínicas

.192

• Importancia fisiológica de la albúmina

.193

• Presión coloidosmótica

.194

• Glucemia

.195

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10

• Importancia de la oxigenación y ventilación

.198

• Presión sanguínea y ritmo cardíaco

.202

• Concentración de eritrocitos y hemoglobina

.206

• Función renal

.206

• Control del dolor

.207

• Selección y dopaje de antibióticos

.212

• Manejo de heridas

.212

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CAPÍTULO 5: “Terapia de fluidos en gatos”.

.215

Conferencista: Christopher Byers.

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Tiempo aproximado de lectura: 15 minutos. • Resumen • Introducción • Objetivos de la terapia con fluidos • Claves de la fluidoterapia • Tipos de fluidos • El buffer del cristaloide Ficha técnica del Ringer Lactato Ficha técnica del Cloruro de sodio • Peso molecular de los cristaloides sintéticos • Coloides sintéticos • Coloides naturales • Plasma fresco congelado • Albúmina • Ley de Starling Glucocalix • Rutas de administración de fluidos • Hipovolemia vs deshidratación • Caso “FRED” • Caso “CLYDE”

.216 .220 .224 .225 .226 .229 .229 .233 .238 .241 .243 .244 .244 .246 .247 .253 .255 .262 .266

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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO? Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de veterinaria. Esta creciente tecnología permite al lector disponer de una verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y contenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de trabajo, estudio o vacaciones.  Ocho razones para elegir un veteBook 1. Portátil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader, dispositivo móvil o en tu computadora personal.

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2. Rápido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin esperas. 3. Accesible: los veteBooks son gratuitos. 4. Económico: no hay gastos de entrega o embalaje. 5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un veteBook.

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6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pié de la página y comparte tus notas con otros Readers. 7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde quieras. 8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirán el paso

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del tiempo.

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Estimados colegas: es para mi un placer presentarles este nuevo material sobre Medicina de Emergencias y Cuidado Intesivo. Sus autores; excelentes profesionales y mejores amigos, los guiarán por los complejos laberintos de la medicina de urgencias, ese ejercicio profesional donde la necesidad de hacer algo, se encuentra frecuentemente con demasiadas alternativas, la misma donde solo el estudio, la lectura y el entrenamiento constante, les permitirá elegir aquel camino más correcto para el beneficio de sus pacientes y sus propietarios

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Disfrutenlo !

Luis H Tello

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AET O-GAET O-GAET -TELL UM-TELL FOSS RESUMEN S CAPITULO YER1S T-BYERS YERS T-BYER B B T T N ENPortugal, se encargó de dar iniEN PARde Rprocedente REN Paixão, A A Nuno P P ETA -GAETA -GAETA O O aElaLLprimera conferencia del 2° Congreso Sur BrasileT TELL cio M U FOSS R ñoSde ANCLIVEPA. colega, se especializó S S curiosamente, S Este R R R E E E E Y Y Y Y -B ENT-B ENT-B NTafrontar NT-B ARpara E AR que todos intentamos evitar: las AR los momentos P P P A A A ET -GAET -GAET O O emergencias. TELL M-TELL U FOSS RS ERS -BYERS -BYERS E Y Y B B capítulo NT AREste ENenT torno a la recepción de casos ENT Pgirará ENTprimer R R A A P P ETA- -GyAEsuTAcorrecta ETA- -Gtraumáticos A evaluación clínica, dando cuenta O O L L L L E TE -Tcuestiones M de como la organización del hospital y la imporU S FOS RS RS BYinmediato. ERS la conferencia del ERS -BY YEaccionar YE tancia del Además, B B T T T T N REN -PAREN -PAREN A P TA nos conocer la aparatología con la cual ETA -Gportugués AEpermitirá AETA O-G O L TELcontar TELL Mdebe una clínica de emergencias, la importancia de la U S S FO S ERaS la hora de monitorear ERS centrales ERSy los-Bpuntos ERfluidoterapia Y Y Y Y B B B NT ARENT ARENT ARENT paciente TA-P TA-P Gtraumatizado. TA-P Gal E E A A ELLO M-TELLO OSSU S ERS ERS ERS ER T-BY RENT-BY RENT-BY RENT-BY A A A TA-P GAETA-P GAETA-P ELLO M-TELLO OSSU S S S S BYER BYER BYER BYER VETEBOOKS.COM

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Recepción de trauma

Conferencista: Nuno Paixão (Portugal)

Facebook: Nuno Paixao- Medico Veterinario.

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Puntos clave de su presentación

• • • • •

Organización del servicio Triage Monitorización Comunicación Mantenimiento

• Procedimientos diagnósticos y terapéutica.

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Introducción

El 2° Congreso Sur Brasileño de ANCLIVEPA tuvo su primera conferencia a cargo del colega portugués Nuno Paixão.

Su pasión por la emergentología es innegable. Estudió en

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distintas partes del mundo y actualmente dirige el Hospital Veterinario Central ( www.hospvetcentral.pt). “Si no entienden mi portugués de Portugal, por favor, me detienen. De pequeño me diagnosticaron hiperquinesis. Y, con el avance de la conferencia, posiblemente hablaré cada vez

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más rápido y no podré ser entendido”, dijo el colega a los asistentes brasileños. Su plática se valió de conocimientos académicos, sin desatender la experiencia profesional en el sector privado. “Yo sólo hablo de lo que hago todos los días. Trataré de decir herramientas prácticas. Tengo la visión de la universidad y de los privados porque tengo mi clínica y se que dependemos de lo que paguen los propietarios. Puedo decirles que mi hospital es más brasileño que portugués porque la mayoría

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de mis residentes provienen de Brasil”.

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Además, desde 2007 colabora con el ejército en el entrenamiento de animales para apoyo de combate, en particular, en Afganistán. Además comentó que le gusta perderse en el

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bosque con su Pastor Alemán y practicar paracaidismo.

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Libros recomendados Luego de la introducción vino la recomendación de bibliografía sobre emergencias.

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“Lo primero es leer de fisiología y fisiopatología. No tanto de emergencias propiamente dicho”, dijo Nuno.

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Punto uno: organización

“Lo primero que se observa en mi clínica es un caos pero es un caos organizado. Deben saber dónde están las cosas, tener organización mental. Es que no tendremos tiempo

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para buscar nada en una emergencia”. Deducciones lógicas y acción inmediata, sin depender de los resultados de los exámenes complementarios. Esa sería la propuesta general. Veamos el caso de “Dolly”. El paso 1 es saber si está consciente o no.

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Diferencias entre perros y gatos Los gatos deberán ser anestesiados de inmediato. Sino gastarán sus últimas moléculas de oxígeno luchando con noso-

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tros y morirán por el estrés.

En gatos deberemos tener especial atención con los cambios de temperatura, con la hipotermia o la hipertermia. “A los gatos los mantiene vivos la vasoconstricción periférica. Estarán hipotérmicos. Si lo calentamos sin reponer la

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volemia estaremos complicando el caso. En los gatos la fluidoterapia deberá ir acompañada del control de la temperatura y viceversa, al calentar un gato deberemos controlar la perfusión de los tejidos”.

¿Está consciente o no?

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“Los pacientes no despiertos necesitan protección de las vías aéreas”. Deberemos asegurar el ABC porque, si lo garantizamos, el paciente no se muere.

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“El ABC es vías aéreas, ventilación y circulación. El paciente debe tener libre el acceso al aire, ventilar y tener buena perfusión de los tejidos”. Dolly tenía un palo atravesado y lo que la salvó es que su dueño no le quiso retirar el palo que estaba dentro de su cuerpo. Lo trajo como estaba y se salvó. “Siempre recomendamos que no retiren los objetos clavados

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en el cuerpo de los animales”, dijo Paixão.

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¿Estamos preparados?, esa fue la pregunta de Nuno al mos-

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trar un perro atravesado con un palo.

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Deberemos anticiparnos mentalmente y pensar cuáles serán

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las complicaciones al retirar el palo.

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“La urgencia no es sacar el cuerpo extraño sino estabilizarlo”. Según Nuno deberemos acostumbrarnos a este tipo de episodios porque hay demasiada gente en el mundo y la interacción con los perros no siempre será amigable. Para exhibir lo dicho, mostró un perro con un cuchillo clavado en el cráneo.

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ABC: siempre Para lidiar con una emergencia en serio deberemos tener: • Prontitud y organización (física del centro de atención y mental, del personal medico y auxiliar). • Vía aérea (A). • Respiración (B). • Circulación (C). • Déficit neurológico (D) / lesiones permanentes. • Monitoreo/ tratamiento definitivo. “El estado de prontitud constante garantiza las mejores recuperaciones y aumenta la tasa de éxito drásticamente”, dijo

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Nuno. Consejo práctico: prontitud. Tener todo preparado. ¿Qué puedo hacer para disminuir el tiempo de acción? Primero la gente. Deberemos sincerarnos

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y decir que no todos los veterinarios tienen pasta para ser especialistas en emergencias. Aquellos que son muy perfeccionistas y que no se permiten fallar sufrirán mucho porque no siempre podremos hacer todo lo que deseamos sino que deberemos hacer lo que pide la situación. “Hay personas que no sirven para las emergencias. En especial los muy meticulosos. No siempre podrán tener todo controlado”. El tiempo no se compra, se gana. Se requiere de un diagnóstico correcto con el examen y los procedimientos en una secuencia apropiada de acuerdo con las prioridades fisio-

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lógicas. No podremos hacer el diagnóstico definitivo de la enfermedad pero si de aquellas modificaciones del medio interno que ponen en riesgo la vida de mi animal.

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“Por ejemplo, es clave saber si tenemos un paciente con hiperkalemia e hipovolemia. Eso hay que corregirlo de inmediato sino se morirá”. La primera evaluación identifica y controla las lesiones que ponen en riesgo la vida de mi paciente. Debo actuar rápidamente y la responsabilidad la deberán tener los jefes del equipo. Se deben basar en los clásicos: vías aéreas, respiración, circulación y déficit neurológico. Todo esto permite la clasificación de los pacientes. Objetivo Investigación de la perfusión y oxigenación de los tejidos corporales

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¿Qué lo puede matar?

Preguntas, preguntas, y más preguntas. 60 segundos, 5 minutos, 10 minutos, 30 minutos, una hora, dos horas….

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Lo siguiente es preguntarse qué puede matar a mi paciente en los…próximos 60 segundos. Luego, lo mismo pero en más tiempo: ¿Qué puede matar al perro en los próximos 5 minutos? ¿Qué puede matar al perro en los próximos 10 minutos? ¿Qué puede matar al perro en los próximos 30 minutos? ¿Qué puede matar al perro en la próxima hora? ¿Qué puede matar al perro en las próximas 2 horas? “Si finalmente llegamos a la conclusión de que mi paciente no morirá en las próximas 24 horas, entonces podemos

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dormir tranquilos”, explicó Nuno.

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Aparatología para las emergencias

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Carro de emergencias con todo.

Si les muestro esta fotografía con más de 20 equipos, ¿cuál les parece que será el más importante? ¿Qué monitor es imprescindible? ¿Sólo uno? Los colegas respondieron: oxímetro, ECG, etc.…

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Pero para Nuno, el monitor de la presión arterial es central. “Medir la presión sanguínea es algo básico. Todo el resto se puede suplantar pero si la presión arterial es baja o alta

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deberemos intervenir con urgencia”.

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Mini- recreo

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Vieron que al intubar en una emergencia, cuando queremos insuflar el manguito del tubo endotraqueal, ¡se esconden las jeringas! Nunca podemos encontrar nada. Por eso debe estar todo preparado: las jeringas deben estar acopladas de antemano. Lo mismo con la apertura de las ampollas de vidrio.

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“Hay personas que genéticamente tiene dificultad para abrir una ampolla”, dijo con humor el portugués. Se lastiman al abrirlas o se les rompen. Por eso, deberemos tener el volumen listo en una jeringa. ¿Preocupación por la vigilancia sanitaria? Miren, deben tener problemas más graves como para estar molestando con la contaminación de una jeringa prellenada.

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AMBU BAG

“El ambú es uno de nuestros mejores amigos”, afirmó Nuno. Cuando hablamos de ventilación, estamos imaginando una

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persona accionando la bolsa de AMBU, no de ventilación asistida por una máquina. Sólo necesitan de personal con buena voluntad.

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Hay distintos tipos de ambú: adultos, pediátricos y neonatales.

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Laboratorio en las urgencias Micro hematocrito Proteínas totales Urea Glucosa Lactato Monograma Prueba de coagulación Gases sanguíneos Microscopio

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“Hay que pedir aquellas pruebas que nos permiten obtener datos importantes, dónde no hay tiempo que esperar. Por ejemplo, hematocrito y proteínas totales”, explicó Nuno. Luego de estas pruebas, pueden pedir un hemograma (en

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especial en los perros hospitalizados).

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El termómetro es fundamental

Monitores y equipamiento médico.

¿Por qué un termómetro es clave? Un colega respondió: para saber la temperatura. Y Nuno se

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rió: Es una respuesta lógica que el termómetro sirve para medir la temperatura. Pero ¿por qué es importante? Temperatura rectal, axilar, interdigital…lo que importa es la serie de mediciones de la temperatura. Sus variaciones.

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Por ejemplo, la temperatura delta no debe ser nunca mayor de 6°C. Si hay más diferencia hay vasoconstricción periférica. Tomamos la temperatura y es de 38,5°C y al tiempo, baja a 36°C. Lo mismo con la temperatura de la superficie corporal por infrarrojos. La temperatura es uno de los principales indicadores de vasoconstricción. “El termómetro de infrarrojos es barato y sirve para medir la temperatura de superficie. No sabemos cuál es la temperatura normal, es muy variable pero vemos sus variaciones. Como mencioné anteriormente, si vuelvo a medir a la media

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hora y la temperatura subió es porque mejoré la perfusión”.

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Glucómetro y lactómetro

Comencemos por la glucosa. ¿Para qué me sirve medirla en

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una emergencia? Antes de avanzar debo recodar cuál es la definición de shock. “Un estado de shock es un paciente con hipoperfusión e hipooxigenación”. En todos los tipos de shock (séptico, car-

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diogénico o hipovolémico) tendremos hipoperfusión y baja oxigenación. Ahora bien, cuanto mayor sea el número de células con poco flujo sanguíneo, menor será el consumo de glucosa, en el post trauma. Mayor glucemia, menor pronóstico. Ejemplo. Tenemos un paciente con 400 de glucemia y otro con 230. ¿Cuál está peor? El de 400. Pero no midan una sola vez la glucemia porque cambia con

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el tiempo. Puede ser para mejor o para peor. Si observan que baja la glucemia, está mejorando la perfusión. Por otro lado, en trauma craneal cuanto más severo se presenta, mayor la hiperglucemia.

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“El cerebro es el que más consume glucosa y cuando falla, deja de hacerlo y aumenta la glucemia. Si no se consume queda en la periferia y a mayor glucosa, peor es el pronóstico”, dijo el emergentólogo. Por el contrario, si disminuye la glucemia el paciente va mejorando. Lactómetro

¿Cómo se forma el lactato? Volvamos a fisiología. ¿Recuerdan el ciclo de Krebs? Se forma ATP en las células junto al oxígeno. Es la forma más eficaz de producir energía. Si no hay oxígeno, el ciclo de Krebs se interrumpe y comienza el ciclo del piruvato. La producción de ATP sin O2 produce lactato, que es el resiAlgunos derechos reservados

duo de dicho sistema anaeróbico. “Más lactato, peor perfusión y oxigenación. Por lo tanto, peor pronóstico”

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Ejemplo 1 Viene con 18 de lactato, cuando lo normal es 2 a 2,5. Es algo grave. Le damos fluidos, O2 y en 30 minuto baja a 8 de lactato. Óptimo. Ejemplo 2 Llega otro paciente con el valor de 8 de lactato y luego de una hora de terapia sigue en 8. Está mal. Este paciente tiene peor pronóstico que aquel del ejemplo 1. “No se basen en una sola lectura del lactato. No vean la foto sino la película”.

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Monitor Doppler y monitoreo cardíaco “Las arritmias que vemos no son de origen cardíaco en su mayoría”. Los desbalances hidro-electrolíticos son los principales causantes de las arritmias.

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Otro juguete: capnógrafo “Me gusta el capnógrafo porque me permite medir el dióxido de carbono exhalado, un parámetro que evalúa la ventilación. Antes eran equipos muy grandes, pero ahora tienen el tama-

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ño de un reloj”, dijo Nuno.

El quirófano debe estar siempre listo “La sala de cirugía debe estar preparada en todo momento. Cada vez que reciben un paciente con un trauma torácico

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agudo deben saber que las rupturas de atrio son frecuentes y la solución es quirúrgica. Si la tratan rápido se puede arreglar”. ¿Cuál es el tiempo de espera antes de ingresar al quirófano? Reanimen en un tiempo máximo de 60 minutos. Si es un paciente para cirugía debe luego ingresar a la sala. Incluyo en este grupo a las piómetras. “Antiguamente se hablaba que para operar a un paciente, este debería ser estable. ¿Qué es estable? Hay algunos casos que si no se anestesian no podrán mejorar y otros que si

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no se operan de inmediato, se mueren”, explicó Nuno.

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Evaluación primaria de un traumatizado

• Consideraciones diagnósticas urgentes • Neumotórax de tensión. • Taponamiento cardíaco. • Toracotomía de urgencia. • Heridas cardíacas. • Ruptura de vasos (hemotórax). • Ruptura de lóbulos pulmonares. • Laparotomía de urgencia. • Perforación de grandes vasos.

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• Lavado peritoneal diagnóstico (positivo y activo).

Y agregó: “todos los que tratamos emergencias deberemos saber anestesiar un paciente”.

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Paso a paso, las evaluación del paciente traumatizado.

La historia clínica y la anamnesis son importantes pero para la evaluación secundaria de mi paciente. Algunos derechos reservados

“Pero deberemos decir que no importan la causa del trauma, es irrelevante en los primeros momentos. Primero el ABC y luego la historia. Cuando tengamos más tiempo podremos hacer la evaluación secundaria, los exámenes complementarios, etc.”.

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A, vías aéreas (airways) “Ningún paciente sobrevive sin una vía aérea permeable”. Principios del manejo de vías aéreas

• Debe ser asegurada a cualquier costo. • Los fines justifican los medios. • Aspirar líquidos en la boca y luego de la misma. • Examinar laringe y tráquea, con particular atención en su posición. • En caso que el paciente esté inconsciente, la intubación endotraqueal es perentoria. ¿Cuál es el porcentaje de oxígeno que estoy inspirando en Algunos derechos reservados

este preciso momento?, preguntó Nuno. 21% Luego hizo un recordatorio de todas las vías que conducen desde las narinas hasta el alveolo pulmonar. Un repaso de los mecanismos de intercambio de O2 y CO2. “Los que tengan

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esfuerzo respiratorio, necesitan ingresar oxígeno de forma rápida. Todos deben recibir oxígeno”.

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Todos deben recibir oxígeno “Nunca intubar con la cabeza elevada, a mayor altura que el corazón. Debemos hacer todo para mantener la cabeza a igual altura que el corazón. Siempre intubar decúbito lateral o ventral”.

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Nunca en esta posición.

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Sino pueden intubar, deberán realizar una traqueostomía. “Muchos pacientes no tienen problemas de las vías aéreas, por ejemplo, los que tienen edema de pulmón. ¿Cómo tratarlos? Si les damos diuréticos sólo manejo la letra C (circula-

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ción) y no estoy mejorando ni la A ni la B”.

Otro caso: espuma en la tráquea. El problema: ¿dónde está: en A, en B o en C? En A. Si le doy furosemida no mejorará. Hay espuma en las vías aéreas. Hay que anestesiarlo e intubar.

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Ruidos en el pasillo contiguo La sala dónde Nuno disertaba estaba de lado de otras, con un pasillo en el medio. Comenzaron a salir los colegas de otras conferencias y el ruido era insoportable. Nuno se mostró un poco molesto por el esfuerzo que tuvo que hacer para mantener la concentración y no esforzar mucho su voz. Pero todo continuó sin demoras.

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Estridor inspiratorio o espiratorio.

Deberemos reconocer los estridores. “Un estridor es un problema en las vías aéreas superiores, siempre”, dijo Nuno. Un estridor puede ser de origen intra o extratorácico. “Si el estridor es inspiratorio, el problema se localiza en las vías aéreas superiores extratorácicas y, si es espiratorio, el problema se localiza en las vías aéreas superiores intratorácicas”.

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Cuando hablamos de problemas intratorácicos se refiere al tórax y los grandes vasos. En todos estos casos hay que intubar y, en ciertas ocasiones, solo queda realizar una traqueostomia.

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Ejemplo: gato que le patearon la cabeza. ¿Lo intubamos ahora mismo? Hay que realizar preguntas y prevenir las complicaciones que pueden suceder.

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Consejo de Nuno Cualquier paciente post traumatizado debe quedar hospitalizado por 24 horas.

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Caso de epistaxis

“Me vino un perro con epistaxis a las 2 de la mañana. ¿Qué hacer? Coloco un vasoconstrictor bucal como la adrenalina, agua oxigenada, tapones, hielo y hasta pienso en un clamp de

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las carótidas. Pero con lo básico no paraba la hemorragia”.

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Tuvieron que realizar una cirugía exploratoria de la cavidad nasal y encontraron que la fractura ósea dejó restos de hueso. Al golpearse contra la jaula, un trozo de hueso desgarró la arteria maxilar. ¿Qué sangra más: la ruptura parcial o total de una arteria? Dijo Nuno: “La ruptura parcial. Si se rompe totalmente, se contrae y para el sangrado. Por eso, a veces, más vale cortar la arteria que dejarla sangrar”. Respiración.

Debemos auscultar y saber cómo se encuentran los ruidos

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respiratorios. “Palpemos las yugulares. Si están dilatadas hay menor tono venoso y aumento de presión intratorácica. En general es por efusión pleural o neumotórax*”, dijo el portugués.

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La toracocentesis debe ser realizada en todo paciente con disminución de los ruidos auscultatorios, antes de realizar las radiografías. Las radiografías son sólo para confirmar el diagnóstico. Exhibió una radiografía de una animal con neumotórax y dijo: “esta placa no la deberíamos haber realizado. Una locura”.

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Neumotórax de tensión.

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*Neumotórax: hay de dos tipos, neumotórax normal y de tensión. En el primero, el aire ingresa a la pleura pero en la espiración, sale nuevamente. En el neumotórax de tensión, el aire sólo ingresa al espacio pleural. Es unidireccional. Al espirar no sale nada de la pleura. En el de tensión, cada vez que inspira, aumentará la presión venosa y se desarrollará el shock.

La frase Los pacientes mueren sólo en dos salas de mi hospital: en el quirófano y en la sala de emergencias.

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Por el contrario, las fracturas de costillas no siempre precisan de cirugía. El problema son las contusiones pulmonares que afectan la ventilación.

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Contusión pulmonar.

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Mordidas

“Toda mordida en el tórax es una potencial lesión de órganos torácicos”.

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Así, todos los pacientes que presenten una lesión perforante de tórax deberán ser explorados quirúrgicamente. Por debajo de una herida minúscula puede haber una lesión grave.

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Por fuera sólo se palpaba una depresión a nivel intercostal.

Caso mixto: ruptura de músculos intercostales con hernia diafragmática. “Nos dimos cuenta porque al abrir el tórax

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vino el omento”, dijo Nuno.

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Omento en el tórax.

Algunos ejemplos de problemas en B (ventilación).

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“Siempre que tengamos una obstrucción en las vías aéreas superiores tendremos estridor. Es el caso de un Poodle con enfermedad periodontal grave que al realizarle una radiografía entró en paro cardíaco. Se lo intuba pero el tubo endotraqueal no entra. Hicimos una radiografía del cuello y…

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se aspiró el canino. Al pelearse con un Ovejero Alemán, lo quiso morder y desprendió su diente que luego fue a parar a la tráquea. Es la única urgencia odontológica que conoz-

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co”, dijo Nuno Paixão.

Nótese el canino en la tráquea, a la entrada del tórax.

¿Qué hacer con un Poodle en paro y con un diente canino en su tráquea?

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Tuvimos que realizar una traqueostomía intratorácica. Es igual a la traqueostomía convencional pero se incide del lado derecho y fue la única técnica que hicimos. Es igual a la reanimación, que en mi clínica la realiza un residente. Es muy

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simple.

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Toracotomía de urgencia en fotos

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¿Saben quién es el campeón mundial de reanimación cardíaca intratorácica? Un médico que tarda 18,6 segundos. Es el dato récord actual. Siempre se divulsiona con tijeras para

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no dañar los tejidos. Volviendo al Poodle, nuestro principal objetivo es asegurar la vía aérea permeable y ni tocamos el diente. No importa. Aseguramos A, B, C y luego retiramos el canino.

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C. Circulación.

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“Cualquier paciente con trauma debe ser probado que no tiene una hemorragia”

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Deberemos evaluar correctamente: • Mucosas. • Tiempo de llenado capilar. • Auscultación cardíaca. • Frecuencia cardíaca. • ECG: arritmias. • Temperatura rectal y periférica. Para explicar la importancia de los volúmenes de sangre y su influencia en la precarga y post carga, Nuno recordó la

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ecuación de Fick.

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“Si tenemos un problema en la precarga daremos fluidos, si es en la postcarga, vasopresores como dopamina o dobutamina”, afirmó Nuno. La contractibilidad de cardíaca depende de varias causas, a saber: • Alteraciones propias del músculo cardíaco. • Aporte de oxígeno al músculo. • Arritmias. • Alteraciones electrolíticas. • Disturbios ácido- base. Fluidoterapia

Punto clave de su presentación: ¿cómo dar fluidos en los Algunos derechos reservados

pacientes traumatizados? “Saben, hay 4 fases de la fluidoterapia: reanimación, rehidratación, mantenimiento y pérdidas posteriores”, aclaró el especialista.

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1. Reanimación. 2. Rehidratación. 3. Mantenimiento. 4. Pérdidas posteriores. ¿Puedo morirme de deshidratación?, preguntó el portugués. No, nadie muere de deshidratación sino de hipovolemia. Una clave para entender la terapia con fluidos es conocer dónde van o, mejor dicho, dónde se localizan. Están dentro de las células, en el espacio entre las mismas o en los vasos

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sanguíneos. ESPACIO INTRAVASCULAR = VOLEMIA ESPACIO INTERSTICIAL = DESHIDRATACIÓN “Si me faltan fluidos dentro de los vasos sanguíneos tendré hipovolemia y, por el contrario, si está seco el espacio intersticial habrá deshidratación. Para esta última tengo horas

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para compensar. En cambio la hipovolemia debe ser tratada de inmediato”. El tamaño del catéter importa

Un tema pocas veces comentado es el diámetro de los catéteres endovenosos. Si tengo que dar una gran cantidad de

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fluidos en poco tiempo, el límite lo pone el tamaño del catéter. Podré dar fluidos a chorro libre pero el catéter tiene un número de mililitros por minuto que depende de su G, sea 14G, 18G o 24G.

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Color del catéter

Medida

Velocidad de flujo (ml./ minuto)

Amarillo

24G

22

Azul

22G

35

Rosa

20G

60

Verde

18G

100

Gris

16G

210

Naranja

14G

343

“Por ejemplo, un catéter 22G (azul) permite un máximo de 35 ml. / minuto. Un perro de 20 kilos de peso en shock precisa para su reanimación 20 ml. / kg. Serán 400ml. y con un catéter 22G tardaremos… ¡10 minutos!”, aseveró Nuno.

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Debo conocer los colores de cada catéter y su flujo máximo. Un catéter naranja 14G permite un pasaje x10 que un azul: 343 ml. / minuto. El potasio aumenta con la muerte celular

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Si mueren muchas células tendremos hiperkalemia. El aumento de potasio lleva a las arritmias y al paro cardiorespi-

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ratorio.

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D. Déficit neurológico.

Al ABC se de agrega la D. Indicadores destacados: • Nivel de conciencia

- Traumatismo craneal cefálico grave



- Traumatismo facial



- Hipoxia



- Hipovolemia

• Escala del coma de Glasgow • Tamaño y aumento pupilar

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• Reflejo pupilar

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Mostró el caso de un gato traumatizado, muy grave que se recuperó. “Los gatos no son de este planeta, son extraterrestres. Este gato fue atravesado por una flecha y no pasó nada. ¿Tendrán cerebro los gatos?”, exclamó Nuno y generó las risas de los asistentes.

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Radiografía del mismo paciente felino.

Hablando en serio, los animales con trauma craneal severo

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pueden tener apneas. El resto es más fácil de manejar. En general, la imagen del paciente no se corresponde con el pronóstico. Exhibió el caso de un perro de Afganistán cuyo dueño, el soldado FX2 (ese era su nombre) recorrió 8 kilómetros por el campo de guerra para acercar al perro herido al consultorio veterinario de la zona.

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El soldado, muy fuerte físicamente, vino llorando. Al correr la

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venda de la cabeza del perro sólo tenía una herida cortante que fue fácilmente controlada. “No todo es tan grave como lo que nos cuentan los propietarios”, dijo Nuno. Y menos mal, porque el soldado estaba

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armado y si el perro no se recuperaba….miedo. “El cerebro se hernia con el aumento de la presión intercraneana. La hernia subcerebral es el intento del tejido de salir por el foramen magno. Lo podemos diagnosticar clínicamente gracias el reflejo de Cushing: hipertensión con bradicardia. Para ello deberemos bajar la presión intracraneala

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con manitol con o sin furosemida, perfusión y lidocaína”.

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Los traumas cerrados se benefician y mucho, con las craneotomías. “Es simple, no es para expertos sino para residentes”, finalizó Nuno Paixão.

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¿Trauma cerrado o abierto?

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Monitoreo permanente del paciente

• Presión sanguínea. • Frecuencia cardíaca. • Frecuencia respiratoria. • Temperatura central, rectal y periférica. • Oximetría. • ECG continuo. • Sonda urinaria. • Sonda nasogástrica. • Presión venosa central. • Ventilación asistida. Todos los parámetros anteriormente citados deben ser eva-

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luados y nunca olvidar la comodidad del paciente. La mayoría duerme en camas o colchones y no gusta permanecer en jaulas. Les da miedo. Por eso, en el hospital de Nuno tienen camas dónde atienden a los pacientes.

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Video final

Nuno presentó un video con las actividades de apoyo que

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realizan los perros en la guerra.

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Agradecimiento

Gracias Nuno por tu conferencia.

NOS GUSTA ESCUCHARTE CUENTANOS TU EXPERIENCIA VETEBOOKS.COM

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/holavetebooks.libroinfinito @vetebooks [email protected]

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RESUMEN CAPITULO 2

Extendida a lo largo del planeta, la transfunsión de sangre es el transplante más realizado en la clínica diaria. Es por este motivo que la conferencia de Nicole Hlavac se torna imprescindible en un contexto de utilización cada vez más recurrente y que nos plantea la necesidad de comprender la medicina transfusional en profundidad. A lo largo del próximo capítulo, la colega abordará los diversos síntomas que indican la necesidad de transfusión, profundizando en los distintos tipos de anemias existentes, las diversos componentes a transfundir según las características del caso y las posibles reacciones post transfusionales

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que pueden afectar a nuestros pacientes.

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Medicina transfusional, un abordaje sobre la decisión de cuando trasfundir.

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Conferencista: Nicole Hlavac

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Primera diapositiva.

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Introducción

“Una transfusión de sangre es el transplante más realizado en la práctica diaria: no es un juego”.

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“No trabajen solos. Deben unir la patología con la clínica”, dijo Nicole en sus primeras palabras.

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Hemocomponentes: sangre entera (SE), concentrado de eritrocitos (CE) y plasma rico en plaquetas (PRP). El PRP se subdivide en crioprecipitado (CP) y plasma fresco concentrado (PFC).

Los hemocomponentes son las fracciones que se obtienen de la sangre extraída. Permiten una oferta de sustancias para Algunos derechos reservados

cada necesidad y, al mismo tiempo, la conservación puede ser más extendida.

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Desde el punto de vista del paciente, la velocidad de reposición dependerá de su condición clínica. “Podremos dar concentrado de glóbulos rojos a una tasa de 6 a 10 ml./kg cada 24 horas y repetir luego de este periodo. Si doy 6 o 10

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dependerá de cómo lo veo”, explicó Nicole.

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¿Hay un hematocrito mínimo? ¿Un número fijo? Dijo Hlavac: “no me gusta trabajar con un valor de hematocrito mínimo. Vemos casos con 17% de hematocrito que están comiendo y tienen regeneración medular. Ellos no pre-

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cisan de una transfusión”.

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Concentrado de eritrocitos Anemia sin hipovolemia (excepción Anemia aplásica). Indicaciones

Volumen a ser transfundido

Anemia hemorrágica aguda con administración de plasma, coloides o cristaloides. 6 a 10 ml./ kg. cada 12 a 24 horas.

¿Qué dispara la necesidad de transfundir concentrado de eritrocitos?

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Cada caso debe ser evaluado individualmente. • Cirugías (hemangiosarcomas). • Hemorragia aguda por trauma. • Hematocrito < 20% (perros) y < 15% (gatos). • Anemia semi o arregenativa (Indice reticulocitario <2). • RDW.

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Tipos de anemias Regenerativa

Regenerativa modificada

Arregenerativa

Reticulocitos

Altos

Normal o Altos

Normal

IPR

> o igual a 3

>1 <3

< o igual a 1

RDW

Alto

Normal o Altos

Normal

MACROCITICA HIPOCROMICA

MICROCITICA HIPOCROMICA (deficiencia de hierro) NORMOCITICA O MACROCITICA

Tipo de anemia NORMOCITICA NORMOCROMICA

MACROCITICA NORMOCROMICA (deficiencia de vitamina B12)

NORMOCITICA NORMOCROMICA

Cuáles son los candidatos a la transfusión Los animales con anemias regenerativas no son candidatos

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para una transfusión. “Es cuestión de tiempo y paciencia”, dijo Nicole. Los que regeneran poco (anemia regenerativa modificada), como los pacientes con cáncer, si requieren de transfusiones.

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Los súper candidatos son los poseedores de anemia arregenerativa. “La médula ósea no está respondiendo aunque estén clínicamente saludables”.

Utilidad de la transfusión

“Transfundir es pasar hemoglobina, cuya principal función es conducir el oxígeno. Debemos tener bien presente que la hemoglobina es la que realiza tal importante trabajo: no es ponerlo rojito ni dejar las mucosas menos pálidas”. Sin hemoglobina no podremos anestesiar un paciente, es muy importante.

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Sangre total o entera: con cuidado y limitaciones Indicaciones

Hemorragia aguda . Anemia con hipovolemia.

Volumen a ser transfundido

10 a 22 ml./ kg. cada 24 horas Puede aumentar el volumen si hubieran pérdida severas

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La sangre entera debe ser utilizada con cuidado. El suero fresco y refrigerado es muy lábil: luego de las 6 horas de extracción no quedarán plaquetas ni factores de coagulación. El perfil de laboratorio para la transfusión de sangre entera debe ser: • Hematocrito < 20% (perros) y < 15% (gatos). • Anemia semi o arregenativa (Indice reticulocitario <2). • RDW. • Trombocitopenia, hipovolemia o alteración de la coagulación asociada. Si es posible, seleccionar los hemocomponentes adecuados

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en vez de sangre entera. “Cuiden a sus pacientes”, exclamó Nicole. “Las plaquetas son muy sensibles. Hay que cuidarlas mucho porque tienen un metabolismo maravilloso y exigente que se altera cuando salen de su microambiente”, dijo Nicole.

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La sangre entera no sustituye al resto de los componenAlgunos derechos reservados

tes. Uno tiende a pensar que por ser el “todo” puede reemplazar a los demás. “No utilicen sangre entera en todas las transfusiones: aumentan el riesgo de reacciones adversas hasta en un 50%”.

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Plasma fresco congelado

Hemorragias debido a intoxicación con antagonistas de la vitamina K.

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Indicaciones

Volumen a ser transfundido

Deficiencia de vitamina K. Hemofilias (Mantiene niveles adecuados de factores de coagulación dependientes de vitamina K, fibrinógeno, FV y alfa-2 macroglobulinas). 6 a 10 ml./ kg. cada 12 a 24 horas

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CRYO (crioprecipitado y criosobrenadante) a) Crioprecipitado. Composición: Algunos derechos reservados

• 50% de factor VIII • 20% de fibrinógeno • factor XIII (% variados) • von Willebrand (% variados) • factor VIIIc (procoagulante)

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Indicaciones

Enfermedad de von Willebrand Hemofilia A

b) Criosobrenadante Composición: • Albúmina. • Factores de coagulación excepto factor VIII y von Willebrand. • Inmunoglobulinas.

Indicaciones

Intoxicación por antagonistas de la vitamina K. Hemofilia B.

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¿Cuándo dar plasma o Cryo? • TP y/o TPPA prolongados. • Fibrinógeno bajo o aumento de los PDF´s o CID. • Signos clínicos.

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Concentrado de plaquetas

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Hemorragias por trombocitopenias o trombocitopatías.

Indicaciones Eficaz en trombocitopenias causadas por reducción de la producción (leucemia, aplasia de médula ósea).

No útil en trombocitopenia inmunomediada.

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Volumen a transfundir de plaquetas

1 unidad / 10 kilos cada 8- 12 horas.

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¿Cuándo pedir concentrado de plaquetas? • 20.000 plaquetas por microlitro + señales de riesgo de hemorragia. • 10.000 plaquetas por microlitro sin señales de riesgo de hemorragia. • > 50.000 plaquetas por microlitro en prequirúrgico. • Signos clínicos.

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• Aplasia megacariocítica.

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Reacciones post transfusionales

Al plasma fresco congelado se lo puede administrar cada 8 a 12 horas, bastante seguido. El criosobrenadante no causa tanta reacción como el crioprecipitado. Como se dijo anteriormente, al repetir la transfusión con sangre entera tendremos incompatibilidad. En especial en pa-

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cientes con enfermedad crónica.

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¿Qué y cuándo transfundir? Taller de medicina transfusional.

Dependerá de la disponibilidad de los componentes sanguíneos, de la patología de base por la condición clínica de nuestro paciente y de los exámenes de laboratorio.

La doctora Hlavac dio numerosos ejemplos de cómo indicar

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cada hemocomponente.

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Deberemos velar por la calidad de los hemocomponentes.

Algunos consejos fueron: • La clave de la medicina transfusional está en la clínica, ver si tienen un hematoma, epistaxis, etc. Tienen que hablar

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con el patólogo clínico y siempre repetir los exámenes. • No utilizar vitamina K en todos los pacientes que sangran. Sólo se utiliza en aquellos perros con déficit de dicha vitamina. Si tiene problemas con otros factores de la coagulación no tendrá ninguna utilidad.

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Y además, puede enmascarar los resultados de las prue-

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bas de coagulación.

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• La mayoría de los conocimientos sobre las plaquetas son de medicina humana. Los animales tienen plaquetas más funcionales y, por lo tanto, con menos tendencia al sangrado. Hemos operado con éxito animales con 5.000 plaquetas. En veterinaria no tenemos tanto riesgo al sangrado. • Una plaqueta por campo equivale a 65.000/ 70.000 por microlitro. • El concentrado de plaquetas se conserva por 5 días en la heladera y luego hay que tirarlo a la basura. Hemos desarrollado un aditivo que permite incrementar el tiempo de conservación a 12 días. • Todo paciente transfundido no tendrá el alta hasta las 24

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a 48 horas de la misma. Cuidado con dicho paciente. Tomar la temperatura cada 15 minutos, por lo menos. “Una transfusión de sangre es el transplante más realizado en la práctica diaria: no es un juego”

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• No transfundir en anemia hemolítica inmunomediada. En el caso de un felino con anemia solo con doxiciclina mejora.

Paciente con anemia hemolítica, ictericia, autoaglutinación. Anemia hemolítica inmunomediada. El hematocrito era de 14% (normal de 24 a 45%) con 10% de reticulocitos (0 a 0,4)

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y un índice de 4 (>3)

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Caso #1 Accidente ofídico

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Animal picado por una serpiente.

Hemoglobina

17,40

g/DL

(12- 18)

Hematocrito

51

%

(37- 55)

PPT

58

g/DL

60- 80

RDW (%)

11,30

%

11- 14

TP

>1 minuto

Segundos

< 10 segundos

TTPA

> 1 minuto

Segundos

< 10 segundos

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Luego la colega preguntó a los asistentes, ¿qué harían? Estas son las opciones: 1. No precisa transfusión. 2. Concentrado de eritrocitos. 3. Sangre total.

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4. Plasma fresco congelado. 5. Concentrado de plaquetas.

La respuesta correcta es la 4 (Plasma fresco congelado). El tratamiento del paciente fue suero antiofidico y PFC.

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A los 4 días del tratamiento, sus valores de laboratorio fue-

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ron los siguientes: Hemoglobina 12

g/DL

(12- 18)

Hematocrito

36

%

(37- 55)

PPT

77

g/DL

60- 80

RDW (%)

16

%

11- 14

TP

9

Segundos

< 10 segundos

TTPA

12

Segundos

< 10 segundos

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Caso #2 Hemoparasitosis

Hemoglobina

7,6

g/DL

(12- 18)

Hematocrito

25

%

(37- 55)

VCM

61,88

fL

(60- 77)

CHCM

30,40

%

32- 36

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Plaquetas

13

X 103/ uL

200- 500

Reticulocitos

3,5

%

0- 1,5

IPR

2,4

RDW

16,70

>2 %

Anemia regenerativa con trombocitopenia

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El agente etiológico fue Rangelia vitalli.

11- 14

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La colega repitió las preguntas, ¿qué harían?

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• No precisa transfusión. • Concentrado de eritrocitos. • Sangre total. • Plasma fresco congelado. • Concentrado de plaquetas.

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No lo transfundió. Primero tuvo trombocitopenia y luego anemia. Parece ser que la trombocitopenia es inmunomediada. Se medicó con dipropionato de imidocarb, nitempiran y baños.

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La respuesta fue excelente.

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Caso #3

El paciente estaba anémico (28% hematocrito), trombocitopénico (8.000 plaquetas por microlitro) con hernia diafrag-

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mática y disnea. A los 15 días de la intervención, su resultado era: • 21% de hematocrito (anemia). • 8.000 plaquetas por microlitro (trombocitopenia). • Leucopenia por neutropenia (1.600/ uL).

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Punción de médula ósea: aplasia megacariocítica.

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¿Qué harían? • No precisa transfusión. • Concentrado de eritrocitos. • Sangre total. • Plasma fresco congelado. • Concentrado de plaquetas. Era una aplasia megacariocítica por estrógenos que se recuperó en forma completa. Antes

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Después

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Caso #4 Un caso especial porque tuvieron una reacción transfusional con la misma bolsa.

¿Cómo sucedió? Algunos derechos reservados

Pasamos 200 cc. sin problemas pero decidimos interrumpir la infusión. Al retomarla, el animal comenzó con los signos de la reacción; la misma sangre causó la reacción por el solo hecho de fraccionarla en dos tiempos.

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Caso #5 Hemofilia A

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Hemoglobina

7,5

g/DL

(12- 18)

Hematocrito

24

%

(37- 55)

VCM

82,75

fL

(60- 77)

CHCM

31,25

%

32- 36

Plaquetas

250

Reticulocitos corregidos

2,0

0- 1,5

PPT

70

60- 80

TP

7

segundos

< 10 seg.

TTPA

57

segundos

< 20 seg.

X 103/ uL

200- 500

“Cuando tengo un solo tiempo de coagulación prolongado

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piensen en hemofilia”, dijo Hlavac. El valor del factor VIII era del 3% El plasma fresco congelado es el hemocomponente de elección para los hemofílicos.

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Conclusiones

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La medicina transfusional es multidisciplinaria. Se necesitan de varias especialidades para ejercer esta disciplina: laboratorio, patología clínica, medicina interna, clínica, oncología, etc. Es muy importante la calidad de los hemocomponentes y, por eso, nuestros dadores son nuestras estrellas. Deben ser sanos y libres de patógenos. Los agentes infecciosos deben ser estudiados, en especial, su prevalencia para cada

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región/país.

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/holavetebooks.libroinfinito @vetebooks [email protected]

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RESUMEN CAPITULO 3

La práctica veterinaria conserva mitos que persisten al paso del tiempo y el avance de nuevos procedimientos. Uno de estos lo constituye la nutrición de un paciente durante su estadía en un centro de emergencias. ¿Supresión alimentaria? ¿Alimentación forzada? ¿Utilización de tubos gástricos? Frente a este tipo de incertidumbres, la conferencia del portugués Nuno Paixão nos permitirá clarificar y despejar los interrogantes que rodean a la clínica de emergencias. En el próximo capítulo, se evocará a la profudización y establecimiento de programas generales de nutrición, dando lugar a los consejos de Nuno para la adecuada alimentación del

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paciente crítico. Además, observarán tablas energéticas exhibidas por el colega durante su presentación, de gran utilidad para delinear una dieta que cubra todos los requerimientos nutricionales de nuestros pacientes.

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Nutrición en cuidados intensivos

Conferencista: Nuno Paixão

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Facebook: Nuno Paixao- Médico Veterinario

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Primera diapositiva

Introducción

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¿Cuáles son las contraindicaciones de dar alimento a un paciente? Ninguna. Esa fue la primera frase del colega portugués especialista en emergentología. Erradicar el mito de la supresión alimentaria en las emergencias, a menos que tengamos casos puntuales que luego desarrolló.

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“De estudiante aprendí que los perros con pancreatitis o parvovirosis no debían comer nada por varios días”, dijo Nuno. Ningún paciente severamente enfermo se beneficia con el ayuno y ninguna enfermedad responde con una mala nutrición. El hecho de no alimentarlos es un mal trato. Y recuerden que la alimentación es una de las cinco libertades del animal: deben estar libres de sed y hambre. Recuerden que alimentarlos correctamente es parte del bienestar animal. “Me preocupa mucho el bienestar animal. Los animales son seres sensibles y nosotros los usamos como

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alimento, para investigaciones o como animales de compañía. Por eso deberemos preocuparnos por el modo que realizamos cualquier procedimiento y, en general, cómo las actividades humanas afectan la supervivencia de las distintas especies”, dijo Nuno.

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¿Saben cuáles son las 5 libertades? 1. Libre de sed y hambre: acceso al agua limpia y a una dieta equilibrada. 2. Libre de disconfort: ambiente apropiado con abrigo y una zona confortable para el descanso. 3. Libre de dolor, heridas y enfermedades: prevenir y/o identificar rápidamente las enfermedades y tratarlas adecuadamente 4. Libre para expresar su comportamiento natural: ofreciendo espacio suficiente, instalaciones adecuadas y la compañía de animales de su especie. 5. Libre de miedo y ansiedad: asegurando las condiciones y el tratamiento para evitar el sufrimiento mental.

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Fisiopatología a pleno

Pero, según la jerarquía de Maslow, no todas las necesidades tienen la misma importancia. Cada una de las necesidades fisiológicas puede ser relacionada a una señal de alerta primaria.

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Durante el shock tendremos vasoconstricción periférica que también afectará a los vasos mesentéricos. El balance energético es negativo. Todas las patologías cursan con estrés. Además, en el trauma se liberan hormonas, citoquinas y neurotransmisores que disminuyen el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal. Comenzarán las ulceraciones, hemorragias y

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finalmente, sepsis.

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Balance energético negativo • Fatiga y debilidad muscular.

- Disfunción respiratoria y de las vías aéreas.



- Disfunción esofágica.

• Debilidad del músculo liso.

- Gastroparesia.



- Íleo paralítico.

“Muchos cachorros con gastroenteritis mueren por neumonías por aspiración”. • Disminución de la energía de activación rápida.

- Gasto de almacenamiento del glucógeno hepático.



- Muy importante para el funcionamiento renal y el

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soporte de la glucemia. - Las reservas desaparecen a las 6 horas del inicio del proceso hipermetabólico.

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• Reducción del tono y la fuerza del músculo liso cardíaco y vascular.

- Asociado a la hipoglucemia.



- Puede llevar a una falla cardiovascular.

• Disminución de barreras de defensa muy demandantes de energía.

- Reducción del número de células de la barrera hemato- intestinal.



- Baja en la secreción mucosa protectora de la barrera hemato- intestinal.



- Aumento en la absorción de endotoxinas.



- Aumento en la translocación bacteriana.

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• Baja en la renovación celular de:

- Leucocitos.



- Células gastrointestinales.



- Epitelio respiratorio.



- Cicatrización de heridas.

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• Fibronectina plasmática y celular.

- Son glicoproteínas necesarias para la optimización



de las funciones macrofágicas y mantenimiento de



las barreras celulares.



- Comienzan a disminuir a las 24 horas del inicio de la



anorexia. - Descienden a valores críticos en 48 a 72 horas en pacientes muy críticos.

• Función de linfocitos T y su renovación.

- Disminución de la inmunidad celular en 72 horas.



- Disfunción de neutrófilos (baja quimiotaxis de poli



morfonucleares).

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• Baja de glutamina y arginina.

- Principales proveedores de energía a los enterocitos.



- Sus deficiencias se asocian con atrofia de la mucosa



intestinal. - En los gatos se asocia con lipidosis hepática.

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• Disminución de la masa muscular y visceral.

- Es proporcional al tiempo en que los animales están



en ayuno.



- Se puede llegar a un punto sin retorno.

• Albúmina.

- Su reducción conduce a un edema nutricional.



- Disminuye la capacidad de absorción de nutrientes



por la mucosa intestinal. - Debe ser mantenida por encima de 2 mg. / dl. Las proteínas totales deben ser > 3 mg. / dl. - Sin embargo, el edema nutricional sub clínico puede acontecer con valores desde los 2,5 mg. / dl.

• Fibrinógeno sérico, complemento y otras pequeñas pro-

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teínas séricas.

- Bajan rápidamente luego del 3° día de anorexia.



- La disminución es por una débil síntesis de dichos



productos. - Requieren gran gasto energético para su producción.

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En pacientes críticos disminuyen en un 80%. Y los niveles de glucemia son muy importantes para el mantenimiento del mecanismo de vasodilatación y vasoconstricción. Con la falta de alimento se retrasan “las cicatrizaciones”. ¿Por qué las cicatrizaciones? Porque según Nuno se afecta la cicatrización de las heridas externas y también de las internas. La resolución de las lesiones de la mucosa digestiva tardarán más tiempo con la falta de nutrientes. “Se necesita producir fibronectina plasmática. Después de 24 horas de ayuno, la fibronectina desaparece de circulaAlgunos derechos reservados

ción. Además, la albúmina siempre debe ser superior de 2 mg. / dl. Si baja, tendremos edema nutricional. Se afectan los enterocitos con la baja suplementación de nutrientes”, agregó el portugués.

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En resumen, los balances energéticos y proteicos negativos generan: • Disminución de las defensas. • Reducción de la fuerza muscular. • Atrofia visceral. • Disfunción visceral.

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• Ruptura de la barrera hemato- intestinal. • Neumonía, sepsis y muerte.

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Cómo alimentarlos: programa general de nutrición

• Tiene que ser precoz y agresivo. • El tercio de la ración debe ser suministrado en las primeras 12 horas y completar el 100% en 72- 96 horas. “Nunca debe ser rápido, siempre en forma lenta y creciente. Las enzimas que están en las vellosidades intestinales no estarán activas por un tiempo. Además, disminuye el tamaño del estómago y hay hipoproteinemia”, dijo Nuno.

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El 33% de la alimentación en las primeras 12 horas. Sin embargo, la “alimentación en goteo” (trickle feed) puede ser iniciada a los 10 minutos. Aumentar gradualmente para llegar al 100% a los 3 a 4 días. Caso de un Boxer de 35 kilos de peso y con 3 años de edad. Fue atropellado con una fractura de fémur. “No debería estar muy preocupado por la fractura”, aclaró Paixão.

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Otro caso presentado fue el de un gato obeso de 12 kilos de peso y anemia hemolítica. “Alimentación ya mismo”, exclamó Nuno. Debemos prevenir la lipidosis hepática de cualquier manera. “La lipidosis hepática felina es más fácil de prevenir que de tratar” Para responder a la pregunta que titula esta sección del capítulo de Nutrición en cuidados intensivos de www.vetebooks.com, el especialista dijo: Programa general de nutrición: tipos y posibilidades

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• Entérica

- Estímulos químicos (Diazepam, Ciproheptadina).



- Tubos alimentarios.

• Parenteral

- Total.



- Parcial.

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¿Entérica o parenteral?, preguntó el portugués. Concepto central El tracto gastrointestinal recibe sus nutrientes de absorción intraluminal. Alimentos en el tracto se convierten en una fuente directa de nutrientes para la mucosa “Debemos usar el máximo de tracto intestinal posible. La nutrición parenteral no sirve ya que el 70% de la nutrición de los enterocitos se produce dentro del tracto gastrointestinal, con el bolo alimenticio en su interior. Esto se denomina nutrición microentérica”. El gut fuel o energía intestinal se compone de azúcares sim-

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ples, aminoácidos* y sodio.

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*Dentro de los aminoácidos, podemos nombrar: • Arginina. • Histidina. • Isoleucina. • Leucina. • Lisina. • Metionina. • Fenilalanina. • Treonina. • Triptofano.

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• Valina.

La reposición de fluidos y electrolitos debe ser previa a la alimentación.

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Las células de todo el aparato precisan de sodio y así proceder a la absorción de nutrientes eficiente. También la penetración de ciertos aminoácidos requiere de sodio e hidrógeno. “A mí no me gusta la nutrición en vena. Dar alimento a los intestinos se denomina gut fuel o combustible intestinal”, dijo Nuno.

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La alimentación enteral estimula: • Flujo sanguíneo mesentérico. • Sistema nervioso autónomo. • La secreción de diversas enzimas digestivas. • Hormonas y factores de crecimiento. • Aumenta la producción de mucosidad del tracto gastrointestinal. • Evita el íleo. Así, en las primeras 24 horas de la emergencia, deberemos dar nutrición a los entericitos. Son muy importantes los aminoácidos, el sodio y el hidrógeno.

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Pero no debemos dejarlos por mucho tiempo dentro del intestino porque si no se absorben generan un efecto osmótico que provoca diarrea y más deshidratación. “Lo que hago es alimentar y luego de unos minutos, retiro por medio de una sonda gástrica, el volumen remanente. Así evitaremos que

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vomite”.

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Translocación bacteriana

Cuando el tracto gastrointestinal no recibe los nutrientes suficientes pueden ocurrir varias consecuencias patológicas como atrofia de vellosidades, aumento de la permeabilidad de la mucosa, disminución del tejido linfático asociado al intestino (GALT) y del área de superficie de absorción de nutrientes para uso sistémico.

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En la enfermedad crítica, secundaria al shock, traumatismo o sepsis, fracasa la barrera del intestino. Hay translocación bacteriana y de endotoxinas, respuesta inflamatoria sistémicas (SIRS), insuficiencia de varios órganos y, finalmente, la muerte.

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La migración de las bacterias desde el interior del aparato digestivo hacia el organismo se denomina translocación bacteriana. “La translocación bacteriana se previene con alimentos”, aseveró el portugués. Dentro del intestino hay muchas bacterias. Son fundamentales para distintos procesos digestivos, para la fabricación de

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vitaminas, etc. “Viven allí felices”, dijo Nuno. Pacientes que necesitan de soporte nutricional microenteral: • Parvovirus. • Pancreatitis. • Ulceración gástrica por estrés. • Lesión orofacial o cervical. • Vómitos persistentes. • Cirugía gastrointestinal.

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En esta época, sabemos que los pacientes que necesitan de nutrición enteral son aquellos a los que antes matábamos de hambre. Las pancreatitis y sus distintos tipos, el parvo, las perforaciones intestinales…todas se benefician de alimentación temprana. “En el caso de la perforación intestinal, sin albúmina el órgano no cicatriza”. No sólo con voluntad Lamentablemente, la alimentación voluntaria no es suficiente en la mayoría de los casos. Requieren gran cantidad de ener-

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gía para sustituir las pérdidas producto del estado mórbido. “A la suplementación estandar de calorías deberemos adicionar un factor enfermedad”, dijo Paixão.

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Consejos prácticos para una adecuada alimentación del paciente crítico

• Las calorías pueden provenir de los hidratos de carbono, de las proteínas o de las grasas. Son muy importantes las

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que provienen de las proteínas. • Si estuvo varios días sin comer, deberemos dar el volumen total calculado en 72 horas. • Evitar superar los 5 ml. / kg. por ración. En algunos casos se puede administrar hasta 10 ml. / kg. por ración pero lo ideal es menos de 5. • Tipos de alimentación: la oral forzada no es un método de alimentación, es una tortura. No se debe utilizar por

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más de 2 días.

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• Tipos de alimentación: tubo, tubos y más tubos. La forma de dar el alimento es a través de tubos. “Los procedimientos más frecuentes en mi hospital son la colocación de catéteres endovenosos y de sondas nasogástricas o esofágicas”. A veces utilizamos las sondas urinarias para pasar el alimento. Nasoesofágico. Nasogástrico. Esofágico.

Tubos

Esófago- gástrico. Gástrico. Duodenostomía.

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Yeyunostomía. • “Nunca subestimen la capacidad de la nariz”, dijo el portugués y exhibió un caso dónde el oxígeno y los alimentos eran suministrados por medio de sondas nasogástricas.

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El tiempo de uso de las sondas que pasan por la nariz debería ser menor de 72 horas. Es muy importante para proveer de alimentación/ hidratación microentérica.

• Las sondas son confortables si están adecuadamente colocadas. Si el animal se toca, se lo quiere quitar es

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porque algo anda mal, algún punto de la fijación está en un lugar inadecuado. • ¿Cómo saber si la sonda está bien puesta? La radiografía es la única forma de saber si la sonda está en su lugar.

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Colocación de un tubo nasogástrico. Fuente: HVC

• Si el paciente está con vómitos podemos utilizar la sonda nasogástrica pero siempre hay que aspirar el contenido gástrico si el alimento no pasó hacia el intestino. “Doy un

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volumen, lo mido y espero una hora. Veo si pasó todo al intestino. Lo que quedó es retirado. Nunca dejo el alimento de la ración anterior, pero dejo el tracto gastrointes-

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tinal vacío para evitar vómitos”, aconsejó Nuno.

• En los gatos hay que fijar el tubo nasogástrico por encima de la cabeza. No debe tocar los bigotes porque se los quitan.

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• Si hay que alimentar por más de 3 o 4 días deberemos pensar en colocar un tubo en el esófago. Pueden estar puestos por mucho tiempo pero idealmente deben ser los tubos siliconados, los más durables. • Los tubos gástricos se utilizan en pacientes que fueron ingresados a quirófano para cirugía abdominal. Pueden tenerlo por años. Permiten introducir dietas más consistentes. “Todo paciente con cirugía del tracto gastrointestinal sale con un tubo gástrico porque es el más confortable”, dijo Nuno. • Antes, a un paciente con pancreatitis se le recomendaba la colocación de un tubo para yeyunostomía: ahora da lo

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mismo que sea en el estómago o en el intestino. Yo uso siempre la gastrostomía. • Hagan sus propios cálculos de las calorías requeridas por sus pacientes. No confíen en lo que viene indicado en las etiquetas de las latas. No siempre están correctos los cálculos.

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Cálculos de las necesidades

Requerimientos energéticos basales (RER) RER= 70 x (Peso corporal en kilos 0,75) o RER= (30 x Peso corporal en kilos) + 70 o 22 a 26 Kcal. cada 100 gramos de peso Necesidades protéicas

Perros adultos: 4 gramos por kilo de peso. Perros hipoproteicos: 6 gramos por kilo de peso. Gatos adultos: 6 gramos por kilo de peso. Insuficientes renales (perros): 1,5 gramos por kilo de peso.

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Insuficientes renales (gatos): 3 gramos por kilo de peso. Factor de corrección por estrés. Reposo Post cirugía Trauma/ neoplasia Sepsis Quemaduras

Perro

Gato

1,25 1,25- 1,35 1,35- 1,50 1,50- 1,70 1,70- 2

1,1 1,12 1,28 1,28 1,4

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Apéndice 1.-Dietas por tubo Las dietas normales son hiperosmolares. > 600 mOsm/L. Pueden general vómitos y diarrea Deben ser diluidas 50: 50 Hay de dos tipos: poliméricas y monoméricas 2.-Dietas humanas • Generalmente tienen disacáridos que nos son bien tolerados. • Altos niveles de disacáridos conducen a diarreas osmóticas.

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3.-Dietas poliméricas • Son bien toleradas. • Raramente dan diarreas. • No se toleran cuando se administran muy rápidamente o el animal está hipoproteico (< 1,5 mg./ dl).

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• En casos de hipoproteinemia severa se recomienda administrar junto con plasma endovenoso. • Funcionan muy bien en infusión continua (CRI). • Si se administran en duodeno o yeyuno deben ser siempre líquidas. • Las marcas comerciales son Clinicare y Renal Care. 4.- Dietas comerciales

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Dietas Waltham para perros Nombre de la dieta

Kilocalorías cada 100 gramos

Dilución con agua

Canine Low Protein

170

½ lata con 150 ml. de agua

Canine Medium Protein

142

½ lata con 100 ml. de agua

Canine Concentration

110

½ lata con 100 ml. de agua

VETEBOOKS.COM 164

Dietas Waltham para gatos Nombre de la dieta

Kilocalorías cada 100 gramos

Dilución con agua

Feline Low Protein

152

Una lata con 90 ml. de agua

Feline Concentration

110

Una lata con 80 ml. de agua

5.- Dosificación El volumen diario debe ser dividido en 4 a 8 tomas. Cada una con un periodo de 10 a 20 minutos como mínimo. Si el paciente tiene apetito normal, darle toda la cantidad calculada desde el primer día. Tener en cuenta los requerimientos hídricos y los fluidos en-

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dovenosos. Algunos casos precisan una administración más frecuente (2 ml cada 2 horas) y mayor dilución de las dietas.

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Volumen de alimento a suministrar

Perros

90 ml. / kg.

Gatos 0,5 a 1 kilo de peso

100 ml. / kg.

Gatos 1 a 1,5 kilos de peso

70 ml. / kg.

Gatos 1,5 a 4 kilos de peso

60 ml. / kg.

Gatos 4 a 6 kilos de peso

45 ml. / kg.

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6.- Fijación de sondas: paso a paso

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7.- Tubo esofágico Indicaciones

• Pacientes que deberán ser alimentados por tubo durante largos periodos. • Enfermedades localizadas en las cavidades oral, nasal y faríngea (hasta la mitad del cuello). • Pacientes con dificultades en la prensión de los alimentos. Ventajas

• Tiempo prolongado de mantenimiento. • La alimentación podrá ser realizada en casa. • Se pueden pasar alimentos más pastosos.

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• Permite mantener activas las vellosidades intestinales y el funcionamiento intestinal. • Preserva las funciones inmunitarias del tracto gastrointestinal.

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Desventajas

• Necesita de anestesia general para su colocación. • Riesgo de infección y celulitis en la región de la sonda. • El esófago debe estar funcionando adecuadamente. • Puede provocar reflujo esofágico por mal posicionamiento. • La presencia del tubo dentro del estómago puede causar vómitos y/o regurgitación.. • Los tubos grandes pueden ocluir el cardias, lo que provo-

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ca reflujo y posterior regurgitación.

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8.- Tubo gástrico Generalidades

• La colocación de tubo requiere de anestesia general. • A diferencia de la colocación de otros tubos, el gástrico precisa de mayor tiempo de anestesia y para realizar el procedimiento. • Debe ser colocado antes de la laparotomía o por la técnica endoscópica percutánea. • Al no precisar del esófago, se puede utilizar en pacientes con trastornos esofágicos. • La alimentación por tubos gástricos permite suministrar los nutrientes por largos periodos de tiempo.

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Principales ventajas

• No pasan por la faringe o el esófago. Pueden ser colocados en patologías que afecten dicha sección del tracto gastrointestinal. • Mayor diámetro de los tubos.

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• Formulación de dietas más consistentes y diversificadas. • La alimentación puede ser hecha en casa. • No impide que el animal se alimente por cuenta propia.

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• Permite utilizar dietas enlatadas comerciales.

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AET O-GAET O-GAET -TELL UM-TELL FOSS RESUMEN S CAPITULO YER4S T-BYERS YERS T-BYER B B T T N EN nuevo libro digital veterinario, EN Pde Reste Rcapítulo REN A A A En el cuarto P P ETA -GAETA -GAETA O Paixão LLO nos ofrece toda su valiosa experiencia en el E T TELL Nuno UM FOSS R tratamiento y SmonitoreoRde Sen la UCI (Unidad de S pacientes S R R E E E E Y Y Y Y NT-B NT-B A NT-B A NT-B ARCuidados E E E Intensivos). En consecuencia, las próximas líneas R R P P P A A A ET -GAET -GAET O abordaránO la importancia de mantener actualizadas las TELL M-TELL U clínicas de nuestros pacientes y la 20 reglas de FOSS Rhistorias S ERS -BYERS -BYERS E Y Y B B elTcuidado intensivo. NT ARKirby EN ENdeT afrontar ENTa laPAhora R R A P P A- lado, EelTAcolega ETotro ETA- -GPor A A profundizará las cuestiones más G O O L L L L TE -TE M importantes a monitorear, las cuales constan del equilibrio U S FOS RS S RS BYER YEdeRSla albúmina, la presión YEimportancia YE hídrico, la fisiológica B B B T T T T N REN -PAREN -PAREN A P ETA -Gcoloidosmótica, AETA O-GAETlaA oxigenación, presión sanguínea y ritmo O TELL el control del dolor y el manejo de las heridas. TELL Mcardíaco, U FOSS RS ERS -BYERS -BYERS E Y Y B B NT ARENT ARENT ARENT TA-P GAETA-P GAETA-P ELLO M-TELLO OSSU S ERS ERS ERS ER T-BY RENT-BY RENT-BY RENT-BY A A A TA-P GAETA-P GAETA-P ELLO M-TELLO OSSU S S S S BYER BYER BYER BYER VETEBOOKS.COM

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Monitoreo de pacientes en la UCI

Conferencista: Nuno Paixão

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Facebook: Nuno Paixao- Medico Veterinario

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Primera diapositiva

Introducción

“Deben justificar la hospitalización del paciente con datos

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objetivos. Para los propietarios, un animal es como un hijo y no nos dejarán que quede en la clínica a menos que le expliquemos todo”, esa fue la primera frase de Nuno Paixão, el especialista portugués en cuidados intensivos.

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“Es una afronta para el cliente pedirle que nos deje a su animal. Piensa que queremos robarle su mascota. Y nunca digan que debe quedar para ser controlado”, agregó Nuno.

El principal objetivo de la hospitalización es anticipar las complicaciones. Ser proactivo y no reactivo. Algunos derechos reservados

“Tal vez no podré evitar los sucesos negativos pero estaremos preparados”. Otro punto importante de la hospitalización es que es una fuente de trabajo para todos nosotros.

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Anotar todo

“Todo lo importante debe quedar registrado en la historia clínica del paciente”. ¿Cómo está la temperatura corporal? Normal. ¡Esa no puede ser la respuesta!, exclamó el portugués. Hay que registrar una serie de tomas de la temperatura. Si por ejemplo tiene 39°C y a la hora tiene 37,9°C, ¿Qué sucedió? ¿Por qué esa disminución? Tener un registro de cada paciente nos permite ponerles el color y de esa forma saber qué tipo de enfermo está en

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nuestro hospital.

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Códigos de los pacientes internados

Observar la cantidad de códigos que tiene este paciente: rojo y más de ocho características.

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El uso de códigos en la UCI esta ampliamente utilizado, en especial en medicina humana y más recientemente, en nuestra profesión. Son un excelente medio de comunicación entre miembros que participan del trabajo de la UCI y para alertar a todos de los riesgos que puedan estar presentes.

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VERDE • Paciente con alta. • Este paciente está en condiciones de ir para su casa. AZUL • Paciente estable del cual no se esperan demasiadas complicaciones. • Apenas está hospitalizado para facilitar el tratamiento. • Examen físico completo entre las 10 hs y las 22hs. • Medicación y exámenes prescriptos. AMARILLO • Paciente hemodinámicamente estable. • No se prevé que pueda fallecer en las próximas 24 horas.

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• Podrá sufrir recaídas. • El tratamiento fluye según lo esperado. • Examen físico completo entre las 8hs y las 16 hs. • Entre las 16hs y las 24hs. • Entre las 24hs y las 8 hs.

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• Monitoreo conforme la ficha clínica. • Medicación y procedimientos. ROJO • Paciente hemodinámicamente inestable. • Puede morir en las próximas 24 horas. • Necesita de muchos cuidados. • Los exámenes, procedimientos y tratamientos deberán comenzar por este paciente. • Es el número 1 de las prioridades. • Examen físico completo entre las 8hs y las 12 hs. • Entre las 12hs y las 18hs. • Entre las 18hs y las 24 hs. • Entre las 24 hs y las 8 hs.

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• Tener en control a los otros códigos. • Monitoreo conforme la ficha clínica. • Medicación y procedimientos.

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NEGRO • Paciente a la espera de eutanasia o con un proceso mór-

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bido en estadío final o sin solución. “El amarillo puede pasar a verde o a rojo. Todo puede cambiar en cuestión de horas y deberemos registrar cada variación”, agregó Nuno.

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El periodo de monitorización debe ser iniciado a medida que el paciente se estabiliza y pueda ser transferido a una unidad dónde sea fácilmente observado y con atención esAlgunos derechos reservados

pecializada.

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Las 20 reglas de Kirby Seguir estas reglas es la forma más simple de monitorear a nuestro paciente. Si conseguimos controlar y estabilizar todos estos puntos, la tasa de sobrevida es considerablemente elevada. “Tenemos que pensar en estos 20 puntos creados hace décadas por la Dra. Kirby. La verdad es que, a veces, el propietario no nos deja hacer todos los estudios porque no tiene

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dinero pero siempre deberemos pensarlos”, dijo Paixão.

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Las 20 reglas de Kirby 1.- Fluidoterapia

6.- Nivel de conciencia

11.- Eritrocitos/ Concentración de hemoglobina

16.- Nutrición

2.- Presión oncótica

7.- Presiones sanguíneas

12.- Función renal

17.- Control del dolor

3.- Glucosa

8.- Frecuencia cardíaca, ritmo y contractibilidad

13.- Estado inmune, selección y dopaje de antibióticos y recuento de leucocitos

18.- Cuidados de enfermería y movilización del paciente

4.-Electrolitos y equilibrio ácidobase

9.- Albúmina

14.-Motilidad gastrointestinal e integridad de mucosas

19.- Cuidados de heridas

5.- Oxigenación y ventilación

10.- Coagulación

15.-Dosaje de fármacos y metabolismo

20.- Bienestar animal

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Veamos los puntos destacados de las 20 reglas de Kirby que explicó Nuno.

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Equilibrio hídrico

El organismo del animal contiene 60% de agua en forma de

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solución acuosa.

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“El 60% del peso son fluidos. Un perro de 10 kilos tendrá…6 de líquidos. De esos 6 kilos, 4 quedarán dentro de las células y dos fuera (extracelular). A su vez, estos 2 kilos de líquido extracelular se subdividen en 1,5 intersticial y 0,5 intravascular”, ejemplificó el emergentólogo. El objetivo de la fluidoterapia es proveer del volumen intravascular adecuado y rehidratar sin sobrecargar el espacio intersticial. Recordemos la diferencia entre hipovolemia y deshidratación. La urgencia es la hipovolemia; la deshidratación puede esperar. ¿Por qué? Porque la volemia se refiere a los fluidos

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intravasculares y la deshidratación, a los intersticiales.

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Tipos de soluciones Tipo

Cristaloides

Nombre

Ejemplo

Soluciones isotónicas

Fisiológica de cloruro de sodio 0,9%

Soluciones hipertónicas

Manitol

Soluciones hipotónicas

Glucosa 5% Albúmina

Naturales

Sangre Plasma Gelatinas Dextranos

Coloides Sintéticos

Amidas hidroxietiladas Hemoglobina libre de estroma

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Mi paciente muere por hipovolemia no por deshidratación ¿Qué tipo de fluidos? Dijo Nuno: “la mayoría de los cristaloides contienen sodio, mientras que los coloides son moléculas grandes que permanecerán en el espacio intravascular por más tiempo”.

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El fluido que más utilizamos en la actualidad es la solución de Ringer Lactato. Antes era más famosa la solución fisiológica. ¿Qué tiene de “fisiológica” la solución fisiológica?, preguntó Nuno. Poco, ni siquiera tiene potasio. La solución de Ringer Lactato es más fisiológica: repone muy bien fluidos pero no sirve para el mantenimiento. “Con la administración de Ringer Lactado, el paciente estará hipernatrémico (alto sodio) e hipocalémico (bajo potasio)”, dijo Paixão. ¿En qué casos deberemos evitar siempre el Ringer Lactato? Una colega respondió cuando el medio es alcalino. Es correcta la respuesta porque el Ringer Lactato es una solución Algunos derechos reservados

alcalinizante. Pero Nuno no hacía referencia a esta cuestión. Otro colega respondió en animales con problemas hepáticos porque no podrán metabolizar correctamente el lactato. “En teoría es así pero en la práctica no vemos ese problema con el Ringer Lactato”.

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La respuesta correcta: nunca Ringer Lactato durante una transfusión de sangre.

El calcio iónico reaccionará con la sangre y tendremos coágulos “Cuando salimos de la Facultad pensamos que una fluidoterapia es ponerle un goteo de suero al perro o al gato, pero Algunos derechos reservados

no es así. Es una labor de 24 horas, de mucha dedicación”. Ejemplo: perro de 10 kilos de peso con 8% de deshidratación. “El déficit de fluidos será de 800cc. Hay que reponerlos pero, ¿en cuánto tiempo? Depende del tiempo en el que se perdieron dichos fluidos.

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Tabla de % de deshidratación. Hay distintas tablas (ver más abajo, Estimación de la deshidratación) pero les recomiendo que todo el hospital use la misma, que hablen el mismo idioma. El porcentaje de deshidratación no debe superar el 10% en la tabla ya que >10% hay hipovolemia y shock. “Todas van hasta el 10%. Cercano a dicho valor tendremos presión arterial normal pero taquicardia”, dijo Nuno. “El tiempo de reposición depende del tiempo de la pérdida: si perdió líquidos en muy corto tiempo deberán ser repuestos

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de la misma forma, rápidamente”. En un paciente con insuficiencia renal el tiempo de reposición será de 12 a 24 horas.

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Etapas de la fluidoterapia Reanimación. Mantenimiento. Rehidratación. Reposición de pérdidas. Luego deberemos calcular los fluidos de mantenimiento. Son pacientes normales pero incapaces de ingerir el volumen de agua adecuado para mantener su equilibrio de fluidos. Si seguimos con el mismo ejemplo del perro de 10 kilos, debemos

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infundir 200cc en 4 horas hasta completar los 800cc. Mantenimiento según tamaño de animal

Volumen de fluido

Perros grandes.

40 ml. / kg. por día.

Perros pequeños y gatos.

60 ml. / kg. por día.

“Para perros de tamaño grande, las necesidades de mantenimiento son 40 cc. / kg por hora”.

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Peso corporal

ml./ día

ml./ kg./ día

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(kg.)

ml. /

ml./ kg./ hora

hora

1

132

132

6

6

2

222

111

9

4,5

3

301

100

13

4,3

4

373

93

16

4

5

441

88

18

4,6

6

506

84

21

3,5

8

628

78

26

3,3

10

742

74

31

3,1

12

851

71

35

2,9

14

955

68

40

2,9

16

1.056

66

44

2,8

18

1.153

64

48

2,7

20

1.248

62

52

2,6

25

1.476

59

61

2,4

30

1.692

56

71

2,4

35

1.899

54

79

2,3

40

2.100

52

87

2,2

50

2.481

50

103

2,1

60

2.846

47

119

2,0

80

3.531

44

147

1,8

100

4.174

42

174

1,7

Fuente: Macintire 2007, p 71.

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En Ohio, un grupo de enfermeras se tomó el trabajo de medir el volumen de todos los vómitos y diarreas de los pacientes. Obtuvieron un promedio que nos es de gran utilidad:

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Por episodio, un vómito será de 2,5 cc por kilo de peso del animal. Y una deposición diarreica de 5 cc. / kg.

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Estimación de la deshidratación % de deshidratación

Hallazgos en el examen clínico

<5

Historia de pérdida pero sin hallazgos en la clínica.

5

Mucosas orales secas, sin taquicardia, sin taquipnea.

7

Leve a moderada disminución de la turgencia cutánea, mucosas orales secas, taquicardia, presiones normales.

10

Moderada disminución de la turgencia cutánea, mucosas orales secas, taquicardia, presiones normales, ojos profundos en la órbita.

12

Acentuada pérdida de la turgencia, mucosas orales secas, ojos profundos. El shock depende de la rapidez del proceso de deshidratación: pérdidas rápidas resultan en déficit de perfusión rápido y shock que siempre se acompañada de una enfermedad concurrente. Es diferente si las pérdidas son lentas como un gato que quedó atrapado en un garaje.

12 a 15

Acentuadas pérdidas de la turgencia, mucosas orales secas, ojos profundos, delgadez, depresión (moribundo, en shock). Nuevamente, la gravedad dependerá de la rapidez del proceso de deshidratación.

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Albúmina Explicó Nuno la importancia fisiológica de la albúmina y su vital función en el mantenimiento de la presión oncótica. La albúmina es producida en el hígado y determina la presión coloidosmótica en el plasma. Es la proteína sérica más abundante: 35% al 50% del total son albúminas. “La albúmina se mantiene dentro del espacio intravascular por tener un diámetro de 69.000 daltons. Si los orificios tienen menor tamaño, la albúmina quedará dentro de los vasos. Si son mayores, se perderá. Hay patologías que crean orificios de más de 200.000 daltons y, por eso, es muy difícil

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mantener dicha molécula en el espacio intravascular”. Siempre deberemos preguntarnos: ¿cómo está la albúmina de mi paciente? Idealmente deberé medirla todos los días.

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Causas de hipoalbuminemia • Sepsis. • SIRS por gastroenteritis. • Piómetra. • Pancreatitis. • Peritonitis o pleuritis. • Falla hepática en sus estadíos finales. • Enteropatías con pérdidas de proteínas. • Síndrome nefrótico. Presión coloidosmótica

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“Los coloides son responsables por el poder de mantenimiento osmótico de los líquidos dentro del compartimiento vascular”, dijo Nuno. Debo medirla con todo lo que pueda, en especial, medir las proteínas a través del microhematocrito. Tomo la muestra, centrifugo y obtengo plasma para luego medir su contenido de sólidos con un refractómetro.

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Glucemia La glucosa es el principal sustrato para la producción de energía en la mayoría de los tejidos. Única fuente de energía para las células del cerebro. Por el contrario, los niveles elevados de glucosa pueden ocasionar lesiones neurológicas (neuropatías), en especial, en la diabetes mellitus. Se incrementa el riesgo de accidentes cerebro vasculares. En la diabetes insulinodependiente pueden causar cetoacidosis diabética y en los no insulino dependientes aumentar la osmolaridad de la sangre.

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Es un indicador de riesgo de sepsis. Equilibrio ácido- base y electrolitos Los ácidos son sustancias que entregan iones hidrógeno a una solución. Las bases son aquellas que reciben y ligan

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el ión hidrógeno de una solución. Ese equilibro es alterado cuando ácidos o bases son adicionados o removidos de los líquidos corporales. El valor ideal de pH es de 7,4. El calcio total es importante ya que dicho mineral participa de la coagulación sanguínea, conducción neuromuscular, mantenimiento del tono normal y de la excitabilidad del músculo esquelético y cardíaco. También está relacionado en la preservación de la membrana celular y la permeabilidad; principalmente en el intercambio de sodio y de potasio. Otras mediciones de importancia… Algunos derechos reservados

Potasio, sodio (indicador de perfusión) y magnesio (está de moda medirlo). ¿Podemos emborracharnos con agua?, preguntó Nuno y generó risas en los asistentes.

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Si, mucha agua disminuye el nivel de sodio y genera hiponatremia. Si baja el sodio, sale líquido del espacio intravascular y causa edema cerebral. Por eso, las personas que hacen maratón deben reponer no sólo agua sino también minerales. Por el contrario, si solo toman agua se sentirán mareados y caídos por el efecto que les comenté. Potasio

El potasio es el que más sufre. “Los pacientes con hipokalemia son muy frecuentes. Si es severa es tan grave como la

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hiperkalemia”, dijo Nuno.

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Oxigenación y ventilación

“La ventilación es nuestra prioridad. En las urgencias, este hecho es aún más crítico porque los mecanismos Algunos derechos reservados

compensatorios están disminuidos. Debemos mantener al paciente con niveles normales de dióxido de carbono. Lo aumentos del mismo son muy deletéreos ya que el dióxido de carbono tiene 20x mayor afinidad por la hemoglobina que el oxígeno”.

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El objetivo de la ventilación es realizar el intercambio gaseoso, siendo los gases principales el oxígeno y el dióxido de carbono.

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¿Alguno sufrió de una rotura de costillas?, preguntó el portugués. Nadie respondió. ¡Cómo que no!, ¿qué hacen Ustedes en sus tiempos libres? ¿Están siempre dentro de casa? Tanta gente y nadie se rompió una costilla…

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¿Cómo entregar oxígeno a nuestros pacientes?

Puede ser por canulación nasal, cateterización intratraqueal o cajas comerciales. La canulación nasal dependerá de la tasa de flujo y la tole-

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rancia del paciente. Podemos utilizar una o dos narinas y la tasa FiO2 puede alcanzar el 90%. Con la cateterización intratraqueal podremos llegar a niveles del 80% y 90%. En la cajas con oxígeno no deberemos exceder el 50% de FiO2.

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El punto es normalizar los niveles de CO2. Hasta que no bajen sus niveles, nada mejora. Por ello es tan importante la ventilación con el ambú.

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Consejo de Nuno Un paciente sin problemas respiratorios igualmente precisa de suplementación con oxígeno. La necesidad de O2 no depende de tener o no un problema respiratorio.

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Presión sanguínea

Podemos medir la presión arterial con métodos no invasivos o invasivos. Es la presión luminar de la sangre en una gran arteria. Frecuencia, ritmo y contractibilidad La frecuencia cardíaca y el ritmo deben ser controlados re-

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gularmente por auscultación o electrocardiograma. “La taquicardia secundaria a la hipovolemia deberá ser diferenciada del aumento de la frecuencia cardíaca por otras causas como la estimulación simpática por dolor o ansiedad”, dijo Nuno Paixão.

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Coagulación ¿Qué es la CID? Es un problema adquirido en el sistema hemostático que resulta en la actuación patológica y en el desequilibrio de la fibrinólisis y la hemostasis normal, con consecuencias potencialmente fatales. Es frecuente en los pacientes críticos y, normalmente, secundarios a problemas subyacentes que aumentan la actividad sistémica de la trombina y plasmina. No hay una CID, sino dos. Hay dos fases: de hipercoagula-

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ción y de hemorragia.

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Hipercoagulación- TROMBO

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Hipocoagulación- HEMORRAGIA

“Deben sospechar de CID en algunas enfermedades y cuando disminuyen las plaquetas sin signos de hemorragia”.

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La CID nunca ocurre primariamente sino que viene acompañada por otras noxas (ver tabla adjunta). Causas de Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Sepsis. Dilatación Vólvulo Gástrico (DTVG). Pancreatitis. Inflamación sistémica

Anemia hemolítica inmunomediada. Trombocitopenia inmunomediada. PIF. Babesiosis. Golpe de calor. Hemagiosarcoma.

Neoplasias sistémicas

Carcinoma. Linfoma. Colangiohepatitis.

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Lipidosis. Enfermedades hepáticas

Shunt Portosistémico. Cirrosis. Necrosis hepática.

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En esos casos, habría que preguntarse: ¿a dónde fueron las plaquetas? A los coágulos. En los casos iniciales podemos agregar heparina para prevenirla. Si, a su vez, tenemos baja albúmina, bajas proteínas y bajas plaquetas, habría que transfundir plasma. Concentración de eritrocitos y hemoglobina

La función de la sangre es el transporte de sustancias esenciales para la vida como oxígeno, dióxido de carbono, nutrientes y hormonas. También permite la excreción de sustancias indeseables que serán conducidas hacia el órgano excretor. Función renal

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El riñón cumple una función clave: excreta residuos metabólicos: • Ácido úrico (ácidos nucleicos). • Creatinina (creatinina muscular). • Bilirrubina (hemoglobina). • Urea (proteínas de la dieta y endógenas).

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Una producción de 1 a 2 ml. de orina por hora indica una buena perfusión. Mediremos la producción de orina. El volumen normal es de 1 a 2 ml. por kilo de peso por hora. Si es mayor de 2 ml. /kg. por hora estará perdiendo líquidos por vía renal. Deberemos monitorear la función renal y/o diagnosticar una enfermedad renal a través de: débito urinario, urianálisis, bioquímica sérica y urinaria, diagnóstico por imágenes. Control del dolor

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“No hay contraindicaciones para la analgesia, solo lo hay para algunos analgésicos”, dijo Nuno. La Asociación Mundial para el Estudio del Dolor lo ha definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial.

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¿Duele el shock? ¿Qué piensan? ¿Si o no? Si, duele y mucho. Es como si les pisan fuerte el pie. Y la hipotermia, ¿Duele? Duele mucho. Los pacientes de ingresan a la sala de cuidados críticos tienen mucho dolor, más de lo que pensamos. Estado inmune, selección y dopaje de antibióticos (re-

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cuento de leucocitos)

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Antibióticos Eviten utilizar antibióticos en los pacientes que no los necesitan. Deben ser escogidos según el sitio de infección y

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teniendo en cuenta los patógenos más frecuentemente hallados. Aún cuando utilicemos una terapia empírica, siempre se recomienda la identificación del microorganismo y los cultivos/ antibiograma. ¡Los antibióticos no previenen nada!

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¿Usted aplica un antibiótico para su paciente o para su ansiedad? Debemos dar la mínima cantidad de medicamentos posibles y utilizar técnicas asépticas al manipular pacientes inmunosuprimidos. Integridad de las mucosas y motilidad gastrointestinal. Los animales críticos, aún sin tener problemas en el tracto gastrointestinal, están predispuestos a atonía gástrica, íleo paralítico y ulceraciones inducidas por estrés. “Debemos auscultar tres veces al día para monitorear los Algunos derechos reservados

sonidos intestinales. La infusión continua de metoclopramida es útil por su acción antiemética central y porque aumenta la motilidad gastrointestinal de manera progresiva”, agregó el portugués.

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Cuidados de enfermería

El mantenimiento constante de la higiene del animal es un factor primordial para la prevención de procesos infecciosos intrahospitalarios. “Si el animal está en un decúbito debe ser cambiado a otro lado cada 4 horas. Se recomienda la fisioterapia 3 a 4 veces al día, para mantener la amplitud de movimientos, tono muscular y flujo sanguíneo muscular”. Nivel de conciencia

Un problema en los niveles de conciencia requieren investigar causas metabólicas como hipoglucemia, encefalopatía hepática, problemas electrolíticos u osmóticos, acidosis o Algunos derechos reservados

desarrollo repentino de un shock. Manejo de heridas y cambio de vendas

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“Las vendas deberán ser cambiadas en la medida que estuvieran húmedas o sucias”.

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Dosis de drogas y metabolismo

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El tratamiento del paciente siempre deber ser revisado para saber si la dosis de las drogas son las adecuadas. Si las funciones hepáticas o renales estuvieran alteradas, algunas dosis deberán ser disminuidas por su menor tasa de eliminación.

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Tratar a los pacientes con cariño

¿Quién dijo que dormir sobre un papel de diarios es cómodo? (risas) Si a ustedes les parece incómodo, al perro también.

ETA -GAETA A G O O O TELL M-TELL M-TELL M OSSU FOSSU FOSSU FOSSU F Los propietarios deberán se motivados para visitar a sus aniBYE T N PARE TA-PA males periódicamente. Los pacientes deben ser manipulaA T -GAE LLO-GAE LLOO L L dos con cariño al igual que nuestro tono voz:-así TE reduci-TE U -TE de U M M M U U S S S OSluces enFOlaSnoche, FOSS FOS ApagarFlas remos su ansiedad y estrés. BYE T N si la condición del paciente lo permite, permite que el -animal ARE A-PA P A AET AET duerma y descanse sin ser perturbado.ELLO-G ELLO-G ELLOM-T SSUM-T SSUM-T SSU U S S FO FO FO FO -BYE T ¿Cuántos de nuestros pacientes están habituados a dormir N E -PAR ETA-PA A T E en una jaula? Casi ninguno. -GA LLO-GA LLOO L L -TE UM-TE UM-TE U M U S FOSS FOSS FOSS FOS ¿Cuántos saben lo que es un Rottweiler? ¿Quién quiere dor-NT-BYE ARE A-PA P A T mir con uno en la jaula vecina? Pocos. AE O-GAET O-G G O TELL M-TELL M-TELL M M U U U U FOSS R FOSS FOSS FOSS Intenten mejorar las prestaciones de la UCI. Harán más pla- -BYE ENT PAR R A P centera la estadía de los pacientes y ustedes trabajarán AA más T T E E A A G G G LLO- -TELLO- -TELLOE confortablemente. T UM OSSUM OSSUM OSSUM S S O F F F F YER B T AREN A-PAR P A AET O-GAET O-G G O -TELL UM-TELL UM-TELL UM M U FOSS R FOSS FOSS FOSS BYE VETEBOOKS.COM

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NOS GUSTA ESCUCHARTE CUENTANOS TU EXPERIENCIA VETEBOOKS.COM

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RESUMEN CAPITULO 5

Christopher Byers es el encargado de dar cierre a este nuevo vetebook. De origen estadounidense, el colega es especialista en medicina felina, dedicando gran parte de su tiempo a la práctica de fluidoterapia en gatos. En este último capítulo, se evocará a delinear los objetivos de la terapia con fluidos, las claves de este procedimiento y los tipos de fluidos disponibles para tratamiento. Además, el colega esbozará una ficha técnica de los principales coloides y cristaloides, el plasma fresco congelado y la albúmina, abordando las rutas de administración disponibles para los

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fluidos.

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Terapia de fluidos en gatos

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Conferencista: Christopher Byers

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Primera diapositiva con todos los medios para contactarse con Christopher.

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Objetivos de la terapia con fluidos.

1.- Reemplazar las pérdidas 2.- Mantener fluidos & balance de electrolitos 3.- Incrementar la perfusión tisular 4.- Permitir el normal funcionamiento de las células y de los órganos 5.- Diuresis 6.- Administración de fluidos intra- operatorio

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7.- Soporte nutricional.

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Introducción

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Las primeras letras de la disertación del estadounidense fueron TBW. ¿Qué es eso?, nos preguntamos todos los veterinarios presentes en la sala.

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Compartimientos de fluidos. ECF es líquido extracelular, ICF es el intracelular. Capillary wall es la pared capilar y cell membrane, la membrana celular.

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TBW= fluido extracelular + fluido intracelular. TBW= 0,6 x Peso Corporal (kg). El fluido extracelular es la 2/3 parte del agua corporal total; el tercio restante es el intracelular.

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“Los compartimientos de fluidos son iso- osmolares producto de la ósmosis”, dijo Byers.

¿TBW?

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“El 60% del cuerpo es agua”, dijo Christopher, un colega recomendado por Luis Tello (Nos contó que Chris es uno de los referentes en el tema y dentro de sus atributos, es una gran persona).

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Si pensamos en un paciente de 50 kilos de peso, 30 serán de agua. Deberemos multiplicar 0,6 x Kg de peso corporal y tendremos el TBW, es decir, el agua corporal total (total body water). A su vez, el fluido extracelular se compone del plasma y del fluido intersticial. “Esto es clave: recordar que el fluido extracelular está divido en dos compartimientos y no es uno sólo como se pensaba anteriormente”. Y no olvidemos que los fluidos tienen una función que no siempre está presente en nuestra mente: nutrir. Algunos derechos reservados

“Si, los fluidos pueden ser utilizados para nutrir”, dijo Byers.

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Objetivos de la terapia con fluidos.

1.- Reemplazar las pérdidas. 2.- Mantener fluidos & balance de electrolitos. 3.- Incrementar la perfusión tisular. 4.- Permitir el normal funcionamiento de las células y de los órganos. 5.- Diuresis. 6.- Administración de fluidos intra-operatorio.

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7.- Soporte nutricional.

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Claves de la fluidoterapia

“Deberemos trazar un plan de la fluidoterapia. A través de la historia clínica y la anamnesis determinaremos las necesidades de realizar tests adicionales y conoceremos los cambios en volumen, solutos y distribución”. La información obtenida nos permitirá responder estas tres preguntas. “Cada vez que hagan una terapia de sustitución con fluidos háganse tres preguntas”, enfatizó Christopher.

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1.- ¿Qué tipo de fluido debo utilizar? 2.- ¿Por qué vía deberá administrar los líquidos? 3.- ¿Qué volumen deberé infundir? “Son preguntas simples pero de difícil respuesta. No podemos dar una recomendación general porque cada caso es distinto”.

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Los tipos de fluidos.

Cristaloides • Es agua con sodio o glucosa, bufferada y con electrolitos. • Hay tipos de reemplazo (acidificantes o alcalinizantes), de mantenimiento e hipertónicos. Coloides • Naturales. • Sintéticos. Transportadores de oxígenos basados en hemoglobina (HBOCs). Nutrición parenteral • Total.

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• Parcial. “Tengan una tabla con los distintos tipos de fluidos en la pared de sus consultorios. A pesar de estar en el tema por años, sigo consultado la tabla para no cometer errores por exceso de confianza”, dijo Byers.

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Tipo de fluido

Ejemplos 0,9% Cloruro de sodio

Cristaloides isotónicos (REEMPLAZO)

Normosol- R Plasmalyte 148 Plasmalyte A Solución de Ringer Lactato.

Cristaloides hipotónicos (MANTENIMIENTO) Salina hipertónica

0,45% Cloruro de sodio/ Glucosa. Dextrosa en agua al 5% (DSW) Normosol- M Plasmalyte 96 2% HTS Plasma

Coloides

Dextranos Albúmina sérica humana Gelatinas

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Transportadores de oxígenos basados en hemoglobina

Oxiglobin®

(HBOCs).

Los fluidos de reemplazo son muy útiles y siempre elegiremos la solución fisiológica de cloruro de sodio 0,9%.

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“Hay tres tipos de cristaloides y el más utilizado es el isotónico. ¿Queremos que achique o que agranden los glóbulos rojos? Si queremos que los eritrocitos se reduzcan de tamaño usaremos una solución hipertónica mientras que con una hipotónica lograremos lo contrario, agrandar el glóbulo rojo”. Cristaloides Tonicidad

Isotónico

Definición Se aproxima a la osmolaridad de la sangre y del líquido extracelular. No causa hinchazón o contracción del glóbulo rojo. La osmolaridad es mayor que la sangre y del líquido extracelular

Hipertónico

Puede causar el achicamiento de los eritrocitos.

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Puede deshidratar los fluidos intracelular e intersticial.

Hipotónico

La osmolaridad es más baja que la sangre y del líquido extracelular Puede causar hinchazón de los glóbulos rojos. Puede ocasionar edema.

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El buffer del cristaloide

Otro punto a tener en cuenta es el tipo de buffer que contiene cada cristaloide. Por ejemplo, la solución de Ringer Lactato tiene lactato, valga la redundancia. “Si dan cristaloides por mucho tiempo deben suplementarlos con potasio. Al saber lo que no contienen también estaremos mejorando nuestra práctica diaria”. Su elección: el Ringer Lactato. Ficha técnica del Ringer Lactato. • Isotónica. Algunos derechos reservados

• Alcalinizante. • Sodio menor al del plasma (130 mEq/L). • Bajo potasio (4 mEq/L). • Sin magnesio. • Relativamente alto cloro (119 mEq/L).

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• Contiene calcio 3 mEq/L. “Me encanta el Ringer Lactato”, dijo Christopher Byers. Si no quiero acidificar el medio interno, lo mejor es esta solución. Es importante porque el cloruro de sodio es acidificante, algo

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que no genera el Ringer Lactato.

“El Ringer Lactato se puede emplear en pacientes con trastornos hepáticos. La recomendación de NO DAR RINGER

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LACTATO A LOS GATOS CON HEPATOPATIAS es antigua, casi un mito urbano. No hay contraindicación del uso de esta solución en los gatos”, enfatizó el emergentólogo. Entonces, para resumir, podemos decir que el Ringer lactato se metaboliza en el hígado (aunque lo podemos usar en enfermedad hepática), el calcio puede precipitar con algunas drogas, anticoagulantes o bicarbonato de sodio; requiere

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adicionalmente potasio si se utiliza como fluido de manteni-

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miento y, en dichos casos, en una fuente de agua libre. Las otras…

Cloruro de sodio 0,9%. Ficha técnica del cloruro de sodio. • Isotónica. • Acidificante. • Sodio 154 mEq/L. • Sin magnesio. • Cloro 154 mEq/L. • Útil para tratar alcalosis.

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La solución de cloruro de sodio 0,9%, como mencionamos anteriormente, acidifica el medio interno. Por lo tanto, no es

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una buena elección en los gatos con acidosis. Se utiliza en hipercalcemia e hipercalemia. El cloruro de sodio debe suplementarse con potasio y no darlo en animales con: • Hipertensión. • Hepatopatía con retención de sodio. • Falla cardíaca crónica. “Si no tienen ningún otro fluido la podrán utilizar, pero les recomiendo monitorear el medio interno. En especial, si mantendrán la misma solución de cloruro de sodio por mucho tiempo”. Normosol- R y el aporte de magnesio.

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Ficha técnica del Normosol- R. • Isotónica. • Tiene acetato como buffer. • Sodio 140 mEq/L. • Potasio 5 mEq/L.

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• Cloro 98 mEq/L. • Magnesio 3 mEq/L. “Me gusta y la utilizo porque contiene magnesio. Son 3 mEq/ litro de magnesio. Igual no sirve para tratar casos de hipo-

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magnesemia, no alcanzará. Debe ser utilizado con precau-

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ción en pacientes nefrópatas y se le puede agregar bicarbonato, PO4 y algunas drogas alcalinizantes”, dijo Byers. Hipertónica de cloruro de sodio 7%.

“La solución hipertónica genera una rápida expansión vascular que tiene corta duración. Disminuye el hinchazón endotelial y puede disminuir los daños por reperfusión ya que reduce el ingreso de calcio a las células”, dijo Byers. Luego pueden continuar con un cristaloide. ¿La dosis de la hipertónica de cloruro de sodio 7%? 2 a 4 ml/ kilo. No superen velocidades de infusión mayores de 1 ml/kg/ minuto.

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La hipertónica está contraindicada en: • Deshidratación. • Enfermedad cardíaca. • Hepatopatías.

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• Hemorragia no controlada. Reemplazo intra operatorio con cristaloides. “Me decían que, durante una cirugía, debíamos infundir 10 ml/ kilo/ hora pero hoy damos menos cantidad, sólo 3 ml/ kg/hora. Al principio no les creí, no respeté lo que decía el trabajo pero hemos aceptado esa recomendación y nos va mucho mejor. Esta, es una de las tantas cosas que tuvimos que re-aprender”, confesó Christopher Byers. Deberemos evitar velocidades superiores a 10 ml/kg/hora. Siempre comenzar con 3 ml/kg/ hora.

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La velocidad deberá reducirse si la cirugía dura más de una hora. Se bajará un 25% por cada hora de anestesia adicional

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para que el paciente permanezca estable. Cristaloides Reemplazo

Ejemplos

Concentración de sodio si- Cloruro de sodio 0,9%. milar al plasma. Contiene un buffer para Solución de Ringer Lactato. mantener el pH fisiológico. Normosol- R. -El lactato se metaboliza en Plasmalyte 148. el hígado. -El acetato en el músculo. -El gluconato en la mayoría de los tejidos del cuerpo. Debe ser suplementado con Plasmalyte A. potasio.

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“Les haré algunas preguntas”, dijo el estadounidense. ¿Qué soluciones usarían para el mantenimiento de un paciente? Cloruro de sodio 0,45% con o sin dextrosa, dextrosa al 5% en

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agua, Normosol- M y Plasmalyte 56. ¿Por qué?. Porque dichas soluciones reemplazan el sodio utilizado en el día, sirven para ser infundidas por largo tiempo, y no deben ser utilizadas como fluidos de resucitación. ¿Por qué no usar soluciones de mantenimiento para resucitar un gato? Porque no quedan en el espacio vascular por mucho tiempo y porque no expanden el volumen. ¿Para qué utilizarían dextrosa en agua?, preguntó el disertante. Es hipotónica, una fuente sólo de agua libre, no tiene buffers,

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y sólo sirve como vehículo de medicamentos. ¿Cómo calcularían el déficit de agua libre?. Necesitan conocer el peso del gato en kilos y los niveles séricos de sodio. La fórmula es: 0,6 x PESO (kg) x (( sodio medido del pa-

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ciente / sodio normal)-1) Mantenimiento de la fluidoterapia.

“El mantenimiento es para los gatos que no están deshidratados y comen bien. Es la única ocasión que hablaremos de mantenimiento y, para tal fin, usamos dextrosa 5%”. “Yo uso dextrosa 5% en mi hospital para mantenimiento”. En gatos con exceso de sodio deberemos entregar soluciones con agua libre de solutos. La denominamos en inglés free water o agua libre. “No elegimos la solución salina hipertónica para todos los

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casos. Pero cuando la usamos es para expandir rápidamente el volumen como en la dilatación vólvulo gástrico (DTVG) o en una lesión del Sistema Nervioso Central. La hipertónica sólo es utilizada en pacientes muy puntuales, en casos específicos”, dijo Chris.

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Los coloides: más grande, más lento.

“La clave para entender el uso de los coloides es saber el tamaño de las moléculas ya que las más grandes tardan más en salir de la circulación. Por eso digo que cuanto más grande es el tamaño de la molécula del coloide, más len-

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to se retiran de la circulación”. El peso molecular de los coloides sintéticos es: • Hetastarches 450 kDa. • Pentastarches 260 kDa. • Tetrastarches 130 kDa.

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Los coloides contienen partículas de alto peso molecular. Aumenta la presión osmótica con la albúmina como principal representante del grupo de los coloides. Los coloides son degradados por la alfa- amilasa sérica. Están contraindicados en falla cardíaca crónica y falla renal oligúrica/ anúrica. Coloides sintéticos. Nombraremos los dextranos y los hidroxietilstarches (Hetastarches, Pentastarches, Tetrastarches). Viene en distintas concentraciones y al 6% es iso- oncótico in vivo. Los coloides sintéticos deben ser analizados según el concepto de sustitución molar (SM). Son las modificaciones

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que le han sido realizadas a la molécula original por el agregado de grupos hidroxietilos. Cuanto mayor es la sustitución molar, mayor es la resistencia a la degradación del coloide.

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Veamos el índice de sustitución molar de cada coloide: Heta 0,7*. Hexa 0,6. Penta 0,5. Tetra 0,4. *0,7 indica 7 residuos hidroxietilos por cada 10 subunidades de glucosa.

A nivel molecular es muy importante la relación C2: C6. Es el sitio dónde se realizó la sustitución sobre la molécula de glucosa originaria. El tiempo de vida media del coloide es mayor con una relación C2:C6 elevada. Dosis y tasa de infusión de los coloides sintéticos. Algunos derechos reservados

De 2 a 5 ml/kg en bolos durante 20 a 30 minutos. Se puede dar hasta 10 ml/kg. Hay que chequear los parámetros hemodinámicas antes de dar un nuevo bolo de coloides para evitar la sobrecarga de volumen, anormalidades en la coagulación (¿tienen importancia clínica real?) y daño renal agudo.

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“Hay controversia en la actualidad respecto al uso de los coloides en los pacientes con shock séptico. En nuestra especie se utilizan coloides sintéticos que están trayendo muchos problemas. Veremos que pasa”, dijo Christopher. Y agregó: “Hay coloides naturales, por supuesto. Deben conocerlos y saber su composición”, agregó el colega. Podemos usar albúmina humana en los gatos. “La albúmina humana es genial y no tan cara. Por 50 dólares tienen una botella”. Coloides naturales.

“Antes de dar plasma deberemos determinar el grupo sanguíneo correspondiente al animal en cuestión”, recomendó Algunos derechos reservados

Byers. La dosis del coloide natural es 10 a 20 ml/kg en 4 a 24 horas. 22,5 ml/kg de plasma eleva 0,5 gm/dl de albúmina sérica (5 g/L).

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Plasma congelado fresco Se debe administrar dentro de las 6 horas de su recolección y se puede guardar refrigerado (-70°C) por más de un año. ¿Qué contiene el plasma congelado fresco? • Factores de coagulación estables II, VII, IX y X. • Factor de Von Willebrand. • Fibrinógeno. • Albúmina. A propósito de la albúmina, veamos brevemente sus características principales

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La albúmina es la mayor responsable de la presión osmótica: 1 gramo de albúmina retiene 18 ml de fluido en el espacio intravascular. La albúmina tiene su síntesis en el hígado por la estimulación de osmoreceptores intersticiales. La albúmina transporta drogas y sustancias endógenas.

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La albúmina atrapa radicales libres. La dosis de albúmina humana sérica es de 2 a 4 ml/kg o 0,1- 1,7 ml/kg/ hora en infusión continua. Según un estudio realizado por Vigano y sus colaboradores (J Vet Emerg Crit Care, 2010), la albúmina es segura en un extenso grupo de gatos severamente enfermos e hipoalbuminémicos. Un estudio anterior, realizado por Matthews (J Vet Emerg Crit Care, 2005), confirmó la seguridad de la albúmina en animales críticos y observaron un aumento de la presión

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arterial luego de la suplementación con el coloide natural.

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La Ley de Starling en revisión. Cuando la presión intravascular es alta habrá un gradiente de presión osmótica hacia el interior y un aumento de la resistencia al flujo en zona estrechas del endotelio. Por el contrario, si la presión intravascular es baja, los constituyentes del plasma migrarán al parénquima fácil y libremente; el intercambio de nutrientes y de productos de desecho es altamente efectivo y, si el glucocálix está íntegro, no hay intercambio de fluidos en la membrana.

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“Tenemos en mente que hay un portero que controla la permeabilidad vascular y que lo hace gracias al óxido nítrico. La ley de Starling dio paso al glucocálix endotelial, un complejo que regula el intercambio de la célula, como dijimos, el portero”.

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Jacob et al. Cardiovascular Research, 2007.

El glucocálix es: 1.- El portero que determina la permeabilidad vascular. 2.- Es un mecano- transductor que protege mecánicamente al endotelio del estrés produciendo óxido nítrico. 3.- Creador de un microambiente vasculoprotector (uniones a receptores, crecimiento local y reparación de daños).

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¿Qué es el glucocálix?, se preguntó el emergentólogo. Son proteoglicanos unidos a la membrana. Se denominan syndecanos. También participan del glucocálix, la mencionada albúmina y los glicosaminoglicanos (GAGs) tan conocidos por todos los veterinarios cuando estudiamos la fisiopatología de la enfermedad articular degenerativa. Dentro de los GAGs encontraremos: • sulfato de heparina • Condroitín sulfato, • Hialuronato y • Las moléculas de adhesión celular (CAMs).

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El espesor del glucocálix es de 2 micras. Es semipermeable a las macromoléculas aniónicas e impermeable a las > 70 kDa. Y aquí viene lo nuevo: no puede reabsorber el exceso de líquido que pasa. No es una doble vía, de entrada y de salida. Hay sólo un camino, una única dirección. Antes creíamos,

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por le ley de Starling, que se compensaban de un lado y del otro de la membrana. Pero no es más así”, dijo Christopher. No hay reabsorción a nivel venular. Todo dependerá si la presión es alta o baja. Cuando la presión intravascular es alta habrá un gradiente de presión osmótica hacia el interior y un aumento de la resistencia al flujo en zona estrechas del endotelio. Por el contrario, si la presión intravascular es baja, los constituyentes del plasma migrarán al parénquima fácil y libremente; el intercambio de nutrientes y de productos de desecho es altamente efectivo y, si el glucocálix está íntegro, no hay intercambio de fluidos

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en la membrana.

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Un glóbulo rojo circulante en contacto con el glucocálix. El glucocáliz ocupa prácticamente todo el espacio del volumen intravascular. Las diferencias de presión en ambos lados de la membrana existen pero no hay una tasa de filtración reversa.

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¡Conozcan lo que daña el glucocálix endotelial!, recomendó Byers.

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Lo que aumenta el recambio y la disrupción del glucocálix es: • TNF- alfa,. • Reducción- oxidación por estrés. • Lipopolisacáridos. • Trombina. • Isquemia/ problemas de perfusión. • Hiperglucemia. • Hipervolemia. • Hipernatremia. • Trauma. • Cirugía.

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• Coloides sintéticos. ¿Qué fenómenos acontecen cuando el glucocálix se dañó? Hay derrame a nivel capilar, edema, hipercoagulabilidad, inflamación, pérdida de la respuesta vascular, agregación plaquetaria.

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“La mayoría de las causas son problemas que vemos todos los días en nuestros consultorios. Todos los días. No piensen que son noxas de libro. A su vez, deberemos pensar qué dro-

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gas dañan el glucocálix”.

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Rutas de administración

Tendremos las vías: • Endovenosa. • Subcutánea. • Intraósea. • Enteral. • Intraperitoneal. Si utilizan la vía endovenosa deberán tener en cuenta: a) Siempre usen catéteres, guías y bolsas nuevas. No reutilicen nada. b) Asegúrense que no hay aire en las guías. c) En caso de usar un sistema de goteo por gravedad (y no Algunos derechos reservados

por bomba infusota) tengan en cuenta que la posición del catéter puede afectar la velocidad de infusión y que deberán seleccionar las herramientas según el tamaño del paciente. d) Limpien la guía cada 4 horas con un bolo de salina. Es tan efectiva como la heparina.

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e) Destapen el sitio de colocación del catéter y reevalúenlo varias veces al día. Aspiren y chequeen su permeabilidad. “Doy agua por un tubo nasogástrico, todo el tiempo. En especial si son animales con problemas cardíacos. Es fácil y barato”. Usen la sonda nasogástrica para hidratar. Consejos finales. 1.- “No necesitan heparinizar catéteres para su limpieza: sólo con cloruro de sodio”. 2.- “Deben monitorear la posición del catéter endovenoso Algunos derechos reservados

todo el tiempo, varias veces al día”. 3.- Diferenciar hipovolemia de la deshidratación.

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“En casos de hipovolemia deberemos aplicar bolos de fluidos*. Si está deshidratado, las infusiones constantes de fluidos son lo recomendado”. *En el primer caso, doy 50 a 55 ml/kg dividido en bolos de 1/3 o ¼ del volumen total calculado. La hipovolemia debe corregirse dentro de la hora o las 2 horas de presentación. HIPOVOLEMIA vs. DESHIDRATACIÓN HIPOVOLEMIA DESHIDRATACIÓN Perfusión tisular

Contenido en el fluido intersticial

Frecuencia cardíaca

Prueba del pliegue cutáneo

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Tiempo de llenado capilar y Humedad de las mucosas color de las mucosas Presión arterial

Enoftalmos

Requiere de bolos

Requiere infusión continua de líquidos.

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4.- Tengan a mano siempre el cuadro con los grados de deshidratación. Es muy bueno. DESHIDRATACIÓN Grado de deshidratación

Hallazgos en la exploración clínica

Euhidratado

Normal Mínima fijación del pliegue cutáneo

Leve deshidratación (< 5%)

Membrana mucosas semi secas Ojos normales. Moderada fijación del pliegue cutáneo

Moderada (8%)

Membrana mucosas secas Enoftalmos. Pulso débil y rápido Considerable pérdida de la flexibilidad de la piel Enoftalmos severo

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Taquicardia Severa deshidratación (>

Membranas mucosas extremadamente

10%)

secas Pulso débil, saltón. Hipotensión Alteración del estado mental de conciencia.

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5.- Las preguntas que deben ser precisadas: a) ¿Está hipovolémico? Hago una resucitación. b) ¿Está deshidratado? ¿Hay alguna pérdida concurrente? Fluidos de reemplazo. c) ¿Cuáles son las necesidades de mantenimiento diario de mi paciente? Mantenimiento. 6.- Resucitación: recordar que sólo el 20% al 25% de lo infundido quedará en el sistema a la hora de su aplicación. Deberán usar sólo la vía endovenosa y el volumen de fluidos dependerá de la etapa del shock (compensado, descompen-

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sado temprano y descompensado tardío).

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Objetivos a lograr en una resucitación. Restaurar la normalidad de los signos clínicos vitales Normalización el estado de conciencia Presión arterial sistólica

>80- 90 mmHg

Lactato

<2,5 mmoles/L

ScvO2

>70%

Hematocrito

> 25%

Producción urinaria

>1 ml/kg/hora.

SpO2

>93%

FiO2

21%

Presión venosa central

5 a 10 cm. de agua.

Guía para una resucitación adecuada. • Deberemos dar cristaloides isotónicos a velocidad de Algunos derechos reservados

shock. • 50 a 55 ml/kg con aumentos de 1/3 a ¼ de la dosis y en 15 minutos con reevaluación antes de repetir. • Considerar el uso de coloides sintéticos en caso de hipoalbuminemia concurrente: Hetastarch 2 a 5 ml/kg en 20 a 30

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minutos. También evaluar el uso de coloides sino mejora con el 50% del volumen de resucitación entregado. • Luego de la resucitación, realizar un plan para tratar deshidratación, requerimientos diarios para el mantenimiento y pérdidas corrientes.

¿Cómo calcular los fluidos de reemplazo y de mantenimiento? Reemplazo • Usar cristaloides isotónicos para casos de deshidratación y pérdidas corrientes. • % de deshidratación x PESO (kg) x 1000= mililitros de la solución. • Estimar las pérdidas corrientes pesando el vómito/ diaAlgunos derechos reservados

rrea o pesando al animal periódicamente. • Entregar el volumen en 6 a 24 horas. • Reevaluar el plan de fluidoterapia luego de corregir la deshidratación.

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Mantenimiento

- Dar los requerimientos fisiológicos diarios: 30 x PESO (kg) + 70= ml/ DÍA o 80 x PESO0,75 = ml/ DÍA. - Se pueden utilizar para el mantenimiento fluidos isotónicos o hipotónicos: la elección dependerá del status de volumen y la concentración de electrolitos séricos. - Medir la respuesta a efecto. - Recordemos que los cristaloides reponen las pérdidas de los fluidos corporales y de electrolitos. Su uso breve no altera el balance de electrolitos. Por el contrario, su utilización por tiempos prolongados provoca hipokalemia e hipernatremia. “También podremos dar fluidos de mantenimiento en un aniAlgunos derechos reservados

mal que no esta comiendo o bebiendo adecuadamente pero que no tiene repleción del volumen, hipotensión ni pérdidas corrientes (vómitos, diarrea, etc.)”.

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7.- Es muy útil, luego de la resucitación, colocar un catéter central PICC.

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“Saludo a todos los lectores de www.vetebooks.com en Latinoamérica”. Firmado: Christopher Byers.

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Caso “FRED”. Christopher Byers presentó un caso en la parte final de su conferencia para fijar conceptos y responder a las dudas de todos los colegas presentes. “Fred es un gato macho castrado de 15 años de edad y se presentó con hiporexia, poliuria y polidipsia, hace 5 días”, dijo Chris. Exámen físico de FRED. • Temperatura corporal 38,2°C (100,8°F). • Frecuencia cardíaca 192 latidos por minuto. • Frecuencia respiratoria 30 por minuto.

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• Peso 4,1 kilos. • Mínima pérdida de la flexibilidad cutánea.

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Laboratorio. Hemograma

Anemia normocítica normocrómica Hematocrito 23% Linfopenia (970 linfocitos/ uL)

Bioquímica Urea

96 mg/dl elevada.

Creatinina

5,4 mg/dl elevada.

Fósforo

8,5 mg/dl elevado

Potasio

3,2 mmol/L bajo.

Urianálisis

Densidad 1.012 Sin proteinuria Sedimento inactivo

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Presión arterial

142 mmHg sistólica vía Doppler.

El diagnóstico es enfermedad renal crónica grado IV sin proteinuria ni hipertensión.

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La pregunta n°1 que apunta hacia la resucitación. ¿Está FRED hipovolémico?, preguntó Christopher. ¿Necesita de un bolo de fluidos endovenosos? No. Ahora deberemos preguntar por los fluidos de reemplazo. ¿Está el paciente deshidratado? Si, 5%. ¿Tiene pérdidas corrientes? ¡Si! El mantenimiento de FRED… ¿Cuáles son los requerimientos de mantenimiento diarios del Algunos derechos reservados

gato? Ahora tomaremos la calculadora para determinar los valores. 1.- Déficit por la deshidratación del 5% (0,05) y un peso de 4,1kg. 0,05x 4,1kg x 1000= 205 mls.

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Dar en 24 horas, entonces serán 8,5 mls/ hora. 2.- Estimar las pérdidas corrientes. 50 mls/ día son 2 mls/hora. 3.- Calcular los requerimientos fisiológicos. 80 x 4,10,75= 230 mls/día que son 9,6 mls/ hora. 4.- La tasa de fluidos de FRED en las primeras 24 horas será de 20,1 mls/hora. 5.- ¿Por qué vía administraremos los fluidos a FRED? Por la vía endovenosa (evaluar si será por venas periféricas, centrales o PICC). También podremos hacerlo por la vía ente-

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ral pero no será la de elección. 6.- ¿Qué cristaloides utilizar? Serán de reemplazo/ isotónicos. ¿Cuál? Deberemos optar por solución de Ringer Lactato, NormosolR, Plasmalyte A o 148 y cloruro de sodio 0,9%.

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Caso “Clyde”. Es un gato macho castrado de pelo corto y de 3 años de edad. El propietario llegó a su casa y lo observó decúbito lateral y vocalizando. Examen físico de FRED. • Temperatura corporal 37,5°C (99,5°F). • Frecuencia cardíaca 160 latidos por minuto. • Frecuencia respiratoria 36 por minuto. • Peso 5,7 kilos (Score corporal 5/7). • Membranas mucosas pegajosas. • Pérdida de la flexibilidad de la piel. • Dolor a la palpación de la vejiga urinaria. Algunos derechos reservados

• Pene eritematoso.

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El diagnóstico es…. Nota del editor: PARTICIPA. Envíanos tu diagnóstico posible y cuál sería tu plan de fluidos para Clyde.

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Email: [email protected] (Asunto: CLYDE) Facebooks: www.facebook.com/HOLAvetebooks Twitter : @HOLAvetebooks o @vetebooks

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rios para la circulación del saber científico y la información técnica”.

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