Cir Rose

A cirrose hepática Progressos

• A cirrose é reversível? • Possibilidade de efectuar um diagnóstico de cirrose de modo não invasivo • A importância do fígado gordo (síndrome metabólica) • Eficácia dos tratamentos anti-virais (VHB e VHC) • Transplante hepático

• Hepatite crónica viral – Assintomática – Evolução variável • Indolente • Rápida

• Prevalência variável mas…relevante o nº de cirroses • Carcinoma hepatocelular • Álcool … associado a…

Como, quando e quantos?

Factores que influenciam a progressão para cirrose e sua evolução • Agravamento da fibrose – Idade da infecção (VHC) – Sexo masculino – Álcool – Obesidade – Sobrecarga de ferro

• Modo de evolução

Diagnóstico de cirrose (1) • Exame físico • Ecografia – Aspecto bosselado – Veia umbilical repermeabilizada

• Sinais de hipertensão portal – Ecografia – Varizes esofágicas

• Nº de plaquetas…

Diagnóstico de cirrose (2) • Histologia – Especificidade – Sensibilidade

• Dimensão (cm e nº de espaços porta) • Fragmentação • Distribuição da fibrose - heterogenia • Transjugular

Como vigiar a cirrose? • Detecção precoce do carcinoma hepatocelular • Endoscopia digestiva alta • As infecções são frequentes

Probabilidade de descompensação na hepatite C

doentes Europa

cirrose (%) seguimento (anos)

355

100

114

39

386

20

5

5 anos 18

10 anos 29

(Fattovich)

Espanha

2,8

(Forns)

HGSA (Miranda)

4,1

8,5

18,1

A- probabilidade de sobrevida após diagnóstico de cirrose VHC compensada - n=384 (91% aos 5 anos) B- probabilidade de sobrevida após 1ª complicação – n=65 (50% aos 5 anos (Fattovich G et al, Gastroenterology, 1997)

Carbonell, Hepatology,2004

Pontuação de Child-Pugh • Categorizar os doentes em 3 classes de gravidade – 5 to 6: Child-Pugh A – 7 to 9: Child-Pugh B – 10 to 15: Child-Pugh C • Variáveis (bilirrubina, albumina, tempo de protrombina) dependentes de: – insuficiência hepatocelular – eliminação – factores (sepsis, insuf. renal, hemólise)

• Análises de prognóstico – impacto significativo na mortalidade – variáveis independentes (albumina e bilirrubina) ?

MELD • Model for End Stage Liver Disease • Objectivo inicial: predizer a sobrevivência aos 3 meses após TIPS (n=231 doentes) (Malinchoc et al, Hepatology 2000)

• Transplante hepático – Necessidade em conhecer as indicações – Atribuição dos enxertos 9,6 log (creat mg/dl) + 3,8 log (bilir mg/dl) + 11,2 log (INR) + 6,4

Cirrose

Aumento da resistência ao fluxo portal

Hipertensão portal

Vasodilatação esplâncnica

Vasodilatação esplâncnica

Aumento da pressão capilar esplâncnica

Formação de liquido linfático

ASCITE

Vasodilatação esplâncnica Mau preenchimento arterial receptores arteriais e cardiopulmonares

ASCITE

Activação factores vasoconstritores e antinatriuréticos

rim

Hipervolemia

Retenção de água e sódio

Avaliação de um doente com cirrose e ascite (1) • Avaliação da doença hepática – Enzimas e testes de função – Testes hematológicos – Ecografia abdominal ou TAC – Endoscopia digestiva alta – Histologia (casos)

Avaliação de um doente com cirrose e ascite (2) • Avaliação da função renal – Creatinina e electrólitos séricos – Sódio urinário (urina de 24 horas) – Volume de urina após excesso da água (dextrose a 5% IV - 20ml/Kg) – Proteinúria (urina de 24 horas) – Sedimento urinário – Ecografia renal

Avaliação de um doente com cirrose e ascite (3) • Avaliação da função circulatória – Tensão arterial (repouso, dieta pobre em sódio e sem diuréticos) – Gasometria – Actividade do sistema vasoconstritor • Actividade da renina e noradrenalina plasmática

Avaliação de um doente com cirrose e ascite (4) • Avaliação do liquido ascítico – Contagem de células – Microbiologia – Albumina, glucose, DHL, amilase, triglicerídeos, – Pesquisa de BK … – Citologia…

Classificação da ascite Gradiente albumina soro / ascite GRADIENTE > 1.1gr/dl

GRADIENTE < 1.1gr/dl

• • • • • • •

• • • • • • •

cirrose hepatite alcoólica ins. cardíaca hepatite fulminante Budd- Chiari trombose veia porta esteatose aguda da gravidez • mixedema • “ascite mista”

carcinomatose peritoneal tuberculose peritoneal ascite pancreática ascite biliar sindrome nefrótico serosite obstrução ou enfarte intestinal

Tratamento da ascite • < de 50% dos doentes sobrevivem ao 2º ano • 1960-restrição salina e diuréticos • Ginés (1985) – reinicio da paracentese • 5 a 10 % não respondem aos diuréticos

Tratamento da ascite Paracentese • Hipovolemia após paracentese • aumento da actividade da renina plasmática • retenção de sódio • ascite • morbilidade /mortalidade • Tratamento preventivo da hipovolemia – Expansão plasmática

Tratamento da ascite • Ascite ligeira a moderada – Restrição de sódio (40-60 mEq/dia = 1 a 1,5 gr de sal) – Espironolactona – Espironolactona + diuréticos de ansa

• Ascite grande volume – Restrição de sódio (40-60 mEq/dia =1 a 1,5 gr de sal) – Paracentese + expansão plasmática (albumina – IV – 8gr/litro de ascite) – Seguido de : • Espironolactona • Espironolactona + diuréticos de ansa

Mau prognóstico no doente com cirrose e ascite Variáveis clínicas – – – – – –

ascite refractária ao tratamento convencional PBE má nutrição ausência de hepatomegalia hipotensão arterial (TAM < 85 mm Hg) encefalopatia hepática

Variáveis laboratoriais – – – – –

albumina < 28gr/l bilirrubina > 2.5mg/dl excreção de sódio < 2 mEq/d sódio sérico < 133 mEq/l insuficiência renal (creatinina >1.3mg/dl)

Variáveis combinadas – classe de Child- Pugh >10

Insuficiência renal na cirrose • Sindroma hepato-renal • Pré-renal – depleção de volume (diuréticos, vómitos), diarreia) • Necrose tubular aguda • Glomerulonefrite • Nefrotoxicidade (AINE, aminoglicosídeos)

Sindroma hepato-renal • • • •

10% dos internamentos por ascite Diagnóstico de exclusão Critérios major e minor (Hepatology, 1996.23:164) Baixo IFG

• • • •

Tipo I Deterioração rápida da função renal Creatinina >2,5 gr/dl ou clearance creatinina < 20ml/min (< 2 semanas)

• Tipo II

Peritonite bacteriana espontânea Flora intestinal

Bactérias nódulos linfáticos

Bacteriemia

Actividade do sistema fagocitico reticuloendotelial

↓

Peritonite bacteriana espontânea

Peritonite bacteriana espontânea sinais e sintomas em 161 casos Dor abdominal Febre Encefalopatia < Peristaltismo Diarreia Choque séptico Hemorragia digestiva Vómitos Assintomática

80% 70% 58% 32% 19% 16% 15% 13% 10%

Peritonite bacteriana espontânea diagnóstico / tratamento PMN/mm3

cultura

atitude

PBE com cultura positiva

>250

positivo

ATB

PBE com cultura negativa

>250

negativo

ATB

Bacterio-ascite

<250

positivo

rever

Peritonite bacteriana espontânea • PBE ocorre em 20% dos doentes com cirrose e ascite admitidos no hospital • Mortalidade intra hospitalar - 25-40% dos casos com insuficiência renal

• Indicação de transplante hepático – probabilidade de sobrevivência 38% (1º ano), 27% (2º ano), 16% (3º ano)

Encefalopatia porto sistémica • Conjunto de manifestações neuropsiquiátricas em doentes: • com doença hepática crónica ou aguda • Shunts porto sistémicos • e/ou perda de função hepatocelular

Encefalopatia porto sistémica patogenia • Mal entendida: – Eticamente não correcta a colheita de produtos (ex: LCR) – Mecanismos que mantêm a consciência? – Ausência de modelos animais

• Encefalopatia hepática

Encefalopatia porto sistémica patogenia

• • • • •

Neurotoxicidade directa da amónia Neurotoxinas múltiplas sinérgicas Falsos neurotransmissores Benzodiazepinas endógenas Triptofano e seus metabolitos

Encefalopatia porto sistémica classificação • Associada à insuficiência hepática aguda • Associada à doença hepática crónica (cirrose) • Em doentes com função hepatocelular normal / shunts porto-sistémicos

Encefalopatia porto sistémica Apresentação • Sub clínica • Episódio agudo – Espontâneo – Precipitado

• Recorrente – Espontâneo – Precipitado

• Crónica – Grave – ligeiro

Encefalopatia porto sistémica sinais clínicos • • • • • • •

Estado consciência variável Flapping Hiperreflexia Babinski + Disartria Discurso monótono Hiperventilação

Encefalopatia porto sistémica Diagnóstico • • • •

Sintomas e avaliação clínica Amónia sangue arterial Ausência de correlação Electroencefalograma – Alterações inespecíficas – Ondas lentas de grande amplitude – Ondas trifásicas em surtos

Encefalopatia hepática

• Prognóstico após o 1º episódio – sobrevivência 1º ano – 40% – sobrevivência 3º ano – 15%

• Tratamento – Lactulose – Dieta sem proteínas – Antibioterapia