Cia Vih Sida

I JORNADA DE ENFERMERÍA Y VIH/SIDA

ADHERENCIA ADHERENCIA EN EN VIH/SIDA VIH/SIDA

Aspectos Aspectos conceptuales conceptuales Investigación Investigación yy Práctica Práctica Hugo Andrés Caicédo Gómez Enfermero Grupo PROMESA Universidad del Valle

¿Adherencia o cumplimiento? En un comienzo se aceptaba el término cumplimiento, entendido como la forma correcta de tomar los medicamentos, sin embargo el término adherencia implica una actitud del paciente, refleja un compromiso con respecto a la medicación prescrita por el médico con una participación activa en la elección y el mantenimiento del régimen terapéutico. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Factores que afectan y/o determinan adherencia PERSONAL DE SALUD

PACIENTE

ADHERENCIA ADHERENCIA

ESQUEMA DE TARV Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Paciente • • • •

Redes de apoyo (familia, amigos) Disponibilidad de ingresos Necesidades básicas satisfechas Uso de drogas psicoactivas, enfermedad mental, aceptación de la enfermedad • Conocimiento en VIH/SIDA y TARV

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Equipo de salud • • • •

Relación paciente – personal de salud Equipo multidisciplinario Personal sensibilizado Confianza y confidencialidad

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Terapia antiretroviral • • • • •

Número de medicamentos Efectos secundarios Varias tomas al día Régimen especial de toma Perdida de confidencialidad al tomarlas en público

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¿Como medirla? • Monitoria de la adherencia • Métodos directos • Métodos indirectos

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Métodos directos • Medición analítica de medicamentos • Costosos • Incomoda

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Métodos indirectos • • • • •

Recuentos de medicamentos sobrantes Entrevista personalizada Control con farmacia Tapas electrónicas Evolución de carga viral

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¿Como medirla? • Para la evaluación de la adherencia terapéutica se han propuesto diversos sistemas de métodos: autoinformes y autoregistros de los pacientes, informes de personas próximas a estos, las evaluaciones del médico, mediciones bioquímicas y del consumo de medicamentos. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

La adherencia terapéutica. Yurelis Ginarte Arias. 1Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(5):502-5

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VARIABLE DE ADHERENCIA (ESCALA DE MORINSKY)

Medicación 1. ¿Olvida siempre tomar sus medicamentos? No ____ Sí ____ 2. ¿A veces descuida el tomar sus medicamentos? No ____ Sí ____ 3. ¿Cuándo usted se siente mejor, algunas veces deja de tomar sus medicamentos? No ____ Sí ____ 4. ¿Sí usted se siente mal al tomar sus medicamentos, algunas veces deja de tomarlos? No ____ Sí ____ Respuestas 4: Adherente 3: Más o menos adherente Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad 2 – 0: No adherente Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

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Cuestionario simplificado de adherencia ayer

Antes de ayer

En los 5 días anteriores

Se le olvidó alguna pastilla Se le olvidó alguna de las dosis de todos los medicamentos Tomó a desatiempo alguna pastilla o alguna dosis Tomó alguna pastilla o todas las de las dosis, sin tener en cuenta que debía hacerlo con o sin alimentos Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999

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• 4 respuestas “no” sospecha buen cumplidor • 1 sola respuesta “si” (1 día) sospecha de buen cumplidor • 1 respuesta “si” (2 días) sospechas de mal cumplidor • 2 respuestras “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor • 3 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor • 4 respuestas “si” (2 o mas días ) sospechas de mal cumplidor Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Valores • Aceptable: > 90% cumplimiento medicación prescrita • Indetectable: adherencia > 95% • En un estudio se estableció la relación entre grado de cumplimiento y efectividad (Carga viral)

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Patients with virologic failure %

100 82,9 80

66,7

71,4

54,6

60 40 20

21,7

0 >95

90 - 94,9

80 - 89,9

70 - 79,9

<70

Adherence %

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•Urquhart J, Blaschke TF practical issues in HIV and AIDS patiens management, 1997; 7:1-8 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Estrategias para incrementar la adherencia • En la literatura se han descrito diversas estrategias para incrementar la adherencia terapéutica (Becker y Rosenstock 1984, Sarafino en 1990 y Spilker en 1992). • Modificar las creencias, actitudes y atribuciones tanto en el profesional de la salud como en el paciente en relación con la adherencia, sus dificultades y consecuencias. • Modificación de la creencia del paciente en materia de salud • Otras proponen modificar el apoyo social fomentando en el entorno social inmediato del enfermo su adherencia a las prescripciones, o integrándolo a grupos de autoayuda. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH/SIDA DE CALI - COLOMBIA

Metodología • Diseño: Descriptivo – Transversal • Muestra: 137 pacientes en servicios ambulatorios: HUV, Corposida, Comfenalco • Criterios de inclusión – Mayores de 18 años, – Capacidad de lecto escritura (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, REALM). – Con o sin TARV • Aprobación por Comités de Ética Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad FACTORES RELACIONADOS CON LA ADHERENCIA TRATAMIENTO Española de Enfermedades Infecciosas y MicrobiologíaAL Clínica. ABRIL 1999ANTIRETROVIRAL EN PERSONAS CON VIH/SIDA DE CALI – COLOMBIA, Mg. Claudia Patricia Valencia, Enf. 2005 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Resultados

Sociodemográficos 21% 21%

3% 3%

76% 76% Masculino

Femenino

Transexual

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Medicamentos ARV n: 102 Medicamentos

INTR

Frecuencia

%

Combivir: 3TC + AZT

33

32.3

Trizivir: 3TC + AZT + Abacavir

12

11.7

Epivir

11

10.7

Zerit

11

10.7

Videx

6

5. 8

Retrovir

2

1..9

Ziagen

2

1. 9

TOTAL

77

75.4

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Medicamentos ARV

IP

INNTR

Viracept

17

16.6

Norvir

9

8.8

Crizivan

7

6.8

Fortavase

5

4.9

Kaletra

3

2.9

TOTAL

41

40.1

Sustiva

11

10.7

Viramune

1

0.9

Viread

1

0.9

TOTAL

13

12.7

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Adherencia en PVVS Cali- Colombia 2004

• De las 59 personas que estaban recibiendo medicamentos antirretrovirales al momento del estudio 38 los han suspendido durante la ultima semana, lo que nos muestra un 64% de NO adherencia al tratamiento farmacológico.

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Adherencia a TARV Persona con

Contributivo

adherencia

Otro (vinculado, subsidiado)

Total

Si

21 (55.0%)

0 (0%)

21 (36%)

No

17 (45.0%)

21(100%)

38 (64%)

Total

38

21

59

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Adherencia Otros estudios: 1. M. A Chesney 2. Holzemer 3. GESSE 4. Chow and Cols 5. Muma and Cols 6. Samet 7. Eldret

36% 50% 44 - 17% 50% 58% 67 - 80% 46%

de no adherencia de no adherencia de no adherencia de no adherencia de no adherencia de no adherencia de no adherencia

1.

M. A Chesney. Chesney. SelSel- Reported adherence to ntiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: trials: the AACTG Adherence Instruments. Instruments. AIDS CARE, Vol. 12, No 3, pp 255255-266, 2000 2. Predictors os SelfSelf-reported Adherence Persons >Living with HIV Disease. Disease. AIDS PATIENTS CARE and STDs. STDs. Vol 13, Number 3, 1999 3. Recomendaciones para mejorar el tratamiento antiretroviral, Abril Abril 1999. 4. Chow R, Chin T, Fong IW, Bendayan R. Medication use patterns in HIV positive patients. patients. Can J Hosp.Pharm. Hosp.Pharm. 1993; 46: 171171-175 5. Muma RD, Ross MW, Parcel GS, Pollard RB. Zidovudine adherence among individuals with HIV infection. infection. AIDS Care 1995; 7:439 - 447 6. Samet J, Libman H, Steger K, et al. Compliance with Zidovudine therapy in patients infected why HIV Type 1: a crosscross- sectional study in a municipal hospital clinic. clinic. Am J Met 1992; 92: 495 – 502. 7. EldredL, Chaison RE, Moore RD. Medication adherenceantiretroviral, to long – term therapy disease. th International AIDS Meeting. EldredL, Wu A, Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento Grupo in deHIV Estudio de XI SIDA de la Sociedad Vancouver, British Columbia, 1995. Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Razones para la no toma de medicamentos ARV n: 38 Razones

Frecuencia

%

1. Olvido

14

36,8

2. Ocupación en otras cosas

9

50

3. Terminación del medicamento

8

21,5

4. Cambio en la rutina

8

21,5

5. Efectos secundarios

6

16

6. Vacaciones

5

13,1

7. Medicamento difícil de tomar

3

8

8. Falta de privacidad para la toma de medicamento

2

5,3

9. Ansiedad / Depresión

2

5,3

10. Estaba dormido

2

5,3

11. Sentimiento de bienestar

1

3

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Efectos adversos de medicamentos ARV TOMA

SI

%

Cansancio Dificultad dormir Tristeza Nausea Calambres Sueños extraños Dolor cabeza Mareo Rash Diarrea Vómito Dolor Lesiones boca Ver cambios en cuerpo

26 18 14 13 13 13 12 12 10 8 8 7 5 3

61,9 50 38,9 38,2 36,1 38,2 37,5 32,4 29,4 27,6 25,8 22,6 16,7 10,7

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Incumplimiento de citas Si

n (137) NT %

%

Principal proveedor de salud (médico, enfermer@, trabajador social, otro)

11

8

9

6,6

Especialista

6

4,4

27

20

Rx

2

1,5

47

34,3

Exámenes de laboratorio

2

1,5

11

8

Otros tratamientos

2

1,5

22

16

TOTAL

23

116

Al hacer el análisis global del incumplimiento de citas tanto con el proveedor de salud, tratamiento y exámenes de laboratorio, encontramos que el 22% (23 p) de los usuarios no cumple con las citas definidas. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Evaluación de cambios en el cuerpo y angustia por TARV CAMBIOS EN EL CUERPO Incremento de talla Perdida de grasa en glúteos Perdida de grasa en brazos y piernas Perdida de grasa en la cara Comprar blusas más grandes Tener más grasa atrás del cuello LAS 4 SEMANAS PASADAS, LOS CAMBIOS EN MI CUERPO ME HICIERON… Pensar acerca de cambiar mis medicamentos VIH Pensar acerca de NO tomar mis medicamentos VIH

SI

%

NO

%

23 20 19 15 8 4

40,4 34,5 32,8 25,9 23,5 6,9

34 38 39 43 26 54

59,6 65,5 67,2 74,1 76,5 93,1

Todo el tiempo o gran parte de el

%

Poco o nada del tiempo

%

7 7

12,0 12,0

57 51

88,0 87,9

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¿Cómo mejorar la adherencia en los pacientes? Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Educación a pacientes • ¿Cómo se infecta una persona con el VIH? • ¿Cómo afecta al paciente (inmunidad, enfermedad), etc.? • ¿Cómo el conteo de linfocitos CD4+ y la carga viral miden el avance del VIH? • La necesidad del 100% de adherencia.

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Educación a pacientes • Pequeñas fallas en la adherencia pueden inducir resistencia y afectar su pronostico. • Efectos adversos de las medicinas y como enfrentarlos. • Qué hacer si se olvida de tomar las medicinas o no las consigue

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Educación al Equipo de Salud • • • • • •

Sensible a las necesidades del paciente Confianza Confidencialidad Evaluación estandarizada Evaluación de resultados “Ponerse en los zapatos del otro”

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Educación al Equipo de Salud • Evaluar cuidadosamente al paciente antes de iniciar tratamiento.(perfil de adherencia) • Efectuar un seguimiento frecuente, cuidadoso y amistoso • Evaluar y reforzar la adherencia en cada visita • Buscar o crear herramientas de ayuda. • Hacer que traiga sus medicinas al programa Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Esquema ARV • Individualizarlo • Tomar en cuenta otras enfermedades y medicamentos que ya toma • Educar y anticipar efectos adversos

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Implicaciones para la práctica • El personal de salud debe informar al paciente acerca de su situación virológica, clínica e inmunológica, la dinámica de la infección. El objetivo del tratamiento, la dosificación, las alternativas del tratamiento, las razones e importancia de la adherencia, los efectos adversos potenciales y el manejo de los mismos Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

Implicaciones para la práctica • El grado de cumplimiento necesario para obtener el máximo beneficio dependerá del régimen empleado, de la farmacocinética, farmacodinamia de cada uno de las agentes usados y de los factores relacionados con el virus infectante y el paciente

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Implicaciones para la práctica • Los recursos que se empleen en la financiación de programas de apoyo y soporte orientados a aumentar el cumplimiento, serán francamente irrisorios comparados con los que se derrochan como consecuencia de la baja adherencia

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Implicaciones para la práctica • El personal de enfermería debe de hacer énfasis en la entrevista identificando en el paciente, factores como el conocimiento acerca de su enfermedad y confianza en el tratamiento, e indagando los motivos del no cumplimiento, no para enjuiciar si no para poder incidir en ellos oportunamente. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral, Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. ABRIL 1999 www.upch.edu.pe/tropicales/TARGA/adherencia.ppt, Dr. Victor Mulanovich

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