Check List Supervisi Ipcn 2019-1.docx

CHECK LIST SUPERVISI IPCN INTALASI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

Bulan : Hari/Tgl

Unit Materi

A. MANAJEMEN LINGKUNGAN Perabot (meja, almari, kursi,trolly, dll) bersih tidak ada debu Plafon, dinding tidak berjamur Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan Lantai bersih, kering dan tidak licin Jendela kaca bersih Tidak terdapat makan dan minuman di tempat penyiapan obat dan nurse station Suhu kulkas obat dan ruangan selalu dicek dibuktikan dengan grafik Tidak ada binatang vector (seperti : kecoa, tikus, semut, lalat , kucing dll) Troly tindakan rapi dan bersih Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih Total nilai

B.

MANAJEMEN LIMBAH Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan

:

Supervisor : Temuan

Ya

Tdk

Keterangan

Rekomendasi

Paraf Karu

(infeksius dan non infeksius dan benda tajam) Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah( limbah padat infeksius dan non infeksius ,limbah cair dan benda tajam) Ada spilkit , lengkap dan siap pakai Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh Total nilai

C. ALAT PELINDUNG DIRI Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron, sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala dan masker) Petugas menggunakan APD sesuai indikasi Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat, disaku dan menulis , menerima telepom tidak menggunakan sarung tangan) APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai Tersedia tempat APD yang baik dan bersih

Total nilai

D. FASILITAS HAND HYGIENE Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan tisu, tempat sampah dan sabun antiseptik chlorhexidine 2%,atau 4 % Tersedia handrub disetiap kamar pasien dan koridor ruangan Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

Total nilai E. MANAJEMEN LINEN Penyimpanan linen tertata rapi di almari tertutup Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakan dilantai atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troly linen kotor sesuai jenisnya. Total nilai

F. MANAGEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya Semua peralatan kebutuhan pasien selalu

siap pakai Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi Total nilai

CHECK LIST SUPERVISI IPCN DI RUANGAN ISOLASI Bulan : HARI/TGL

Unit INDIKATOR

TEKANAN UDARA TEKANAN POSITIF TEKANAN NEGATIF TEKANAN SEIMBANG

ALAT PELINDUNG DIRI KETERSEDIAAN APD KEPATUHAN PENGGUNAAN APD KEPATUHAN APD KEPATUHAN APD

:

Supervisor : TEMUAN

Ya

Tdk

KETERANGAN

REKOMENDASI

PARAF KARU

PASIEN

KEBERSIHAN TANGAN FASILITAS HAND HYGINE HAND WASH ATAU HAND RUB TERSEDIA PASIEN DAN KELUARGA PAHAM LANGKAH HH

EDUKASI EDUKASI ETIKA BATU EDUKASI HAND HYGIENE PENGELOLAAN SPUTUM TERSEDIA POSTER YANG SESUAI

CHECK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI CSSD & UNIT LAUNDRY Bulan : HARI/TGL

Unit INDIKATOR

UNIT LAUNDRY PEMILAHAN Linen dipisah berdasar jenisnya

Kotoran ( feces ) dibuang ke spoelhoek sebelum di masukan troly linen Linen infeksius dimasukan kantong kuning terlebih dahulu Petugas menggunakan APD Nilai TRANSPORTASI Tersedia troly angkut linen yang tertutup

:

Supervisor : TEMUAN

Ya

Tdk

KETERANGAN

REKOMENDASI

PARAF KARU

Transportasi linen kotor dan bersih dipisah Petugas menggunakan APD Setelah digunakan, troly linen langsung di bersihkan

PENCUCIAN

Nilai Petugas menggunakan APD lengkap Dilakukan penimbangan sebelum dicuci Pencucian dengan mesin yang standar loundry Pencucian mengikuti prosedur yang ada Nilai

Petugas menggunakan APD lengkap Pengeringan dengan mesin yang standar londry Pengeringan mengikuti prosedur yang ada Nilai

inen bersih disimpan PENYIMPANAN L dilemari tertutup Susunan linen diatur dengan sistim FIFO( FIRS IN FIRST OUT)

Lemari linen bersih dari debu Suhu dan kelembaban lemari linen termonitor(ada grafik)

DISTRIBUSI

Petugas menggunakan APD

Ada form serah terima linen dengan petugas unit lain Linen bersih dibawa dengan troly tertutup Nilai

KEBERSIHAN LINGKUNGAN &PERALATAN Tempat kerja bersih dan terawat Peralatan habis digunakan dibersihkan dengan desinfektan yang sesuai Pengelolaan limbah sesuai jenisnnya Fasilitas kebersihan tersedia lengkap sesuai kebutuhan Nilai

ALAT PELINDUNG DIRI Tersedia APD yang lengkap sesuai kebutuhan Tersedia tempat APD

APD yang tidak sekali pakai langsung dibesrsihkan untuk digunakan esok hari Nilai

KEBERSIHAN TANGAN Ada wastwfel cuci tangan dan dilengkapi dngan tisu tempat sampah dan sabun anti septik Tersedia handrab disetiap ruang londri Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam keadaan bersih Nilai

CHECK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI GIZI Bulan :

Unit

HARI/TGL

INDIKATOR

KEBERSIHAN DAPUR Lantai tidak licin Prmukaan tidak berdebu Tidak ada lawa lawa

:

Supervisor : TEMUAN

Ya

Tdk

KETERANGAN

REKOMENDASI

PARAF KARU

Tempat sampah tertutup

Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan Rak penyimpanan bersih Kelengkapan APD Nilai

CARA PENYIMPANAN MAKANAN Barang yang disimpan mudh diambil dan disimpan Ada rotasi penyimpanan (FIFO) Ada kartu stok/cek di setiap barang Penyimpanan barang rapid an sesuai jenisnnya

Keamanan dan kebersihan gudang Bebas serangga, kecoak dan tikus Tinggi rak dari permukaan lantai 15 cm Jarak antara penympanan barang dengan dinding 5 cm Suhu ruangan 20 - 24

FASILITAS Fasilitas kebersihan tangan APD Poster kebersihan tangan

CARA PENGOLAHAN MAKANAN 1. Tempat pengolahan Air tidak terkontaminasi Pembuangan air kotor lancar Tempat sampah tertutup

Bebas dari serangga dan tikus Tempat penyimpanan makanan tertutup dan bersih Penyimpanan alat tertata rapi 2.

Tenaga pengolahan

Penampilan bersih Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan Memakai APD( Tutup kepala,masker,celemek,sarung tangan plastic,penjepit) saat menjamah makanan Berkuku pendek

Tidak memakai perhiasan di tangan 3.

Proses pengolahan

Cara pengolahan bersih Bahan makanan yang diolah sesuai dengan jenis dan spesifikasi

Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara penggunaaanya

PENGANGKUTAN MAKANAN 1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar Alat pengangkutan makan bersih Troly membawa makanan terpisah dengan alat makanan kotor Makanan dibawa dalam container tertutup

PENYIMPANAN DINGIN Sesuai dengan bahan makanan Sesuai suhu Isi pendingin tidak penuh rapid an tidak sering buka tutup Ada form pengontrolan suhu

Form diisi secara rutin CARA PENYAJIAN MAKANAN Kebersihan alat penyajian baik Penampilan petugas bersih Teknik pelayanan ramah, sopan dan menghormati Teknik penyajian yang baik makanan dilakukan

mrapping(pembungkusan)

CHECK LIST SUPERVISI IPCN DI KAMAR JENAZAH Bulan : HARI/TGL

Unit INDIKATOR

Prmukaan tidak berdebu Tidak ada lawa lawa Tempat sampah tertutup Wastafel cuci tangan ada selalu bersih Kranda selalu bersi,tidak berdebu dan tidak berkarat Mobil jenazah bersih Mobil jenazah dibersihkan setiap habis pakai Nilai

Supervisor : TEMUAN

Ya

KEBERSIHAN RUANGAN DAN PERALATAN Lantai bersih tidak licin

:

Tdk

KETERANGAN

REKOMENDASI

PARAF KARU

FASILITAS Tersedia APD lengkap Alat cuci tangan lengkap Tersedia handrub di mobil jenazah Tersedia spilkit Tempat sampah infeksius dan non infeksius Tersedia tempat linen kotor

Nilai

CHECK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN Bulan : HARI/TGL

Unit INDIKATOR

:

Supervisor : TEMUAN

Ya

KEBERSIHAN Tersedia air yang bersih (tidak berwarna, berasa, dan berbau)

Tdk

KETERANGAN

REKOMENDASI

PARAF KARU

Ketersediaan air memadai ke semua unit Bebas dari serangga dan binatang pengganggu Udara bersih bebas fogging Tersedia ventilasi yang baik Lantai bersih dan tidak licin Tidak ada lawa lawa

PERALATAN PERAWATAN PASIEN Tersedia box tertutup rapat tempat penyimpanan alat steril Temperatur ruangan 20-40° dan kelembaban 40-60% Ada dokumentasipendistribusian alat Alat yg didistribusikan sesuai dengan alat yang dikirim dari unit Alat steril disimpan rapi Alat selalu siap pakai Terdapat tanda indikator pada alat steril

ETIKA BATUK Semua petugas ruangan telah mendapatkan edukasi tentang tata cara etika batuk Ada panduan dan SOP etika batuk Petugas menerapkan SOP etika batuk Petugas mencuci tangan setelah batuk/bersin Petugas membuang tisu yang telah digunakan saat batuk/bersin Tersedia tempat sampah untuk membuang tisu Semua petugas ruangan telah mendapatkan edukasi tentang tata cara etika batuk PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DARAH SERTA KOMPONEN DARAH Tersedia spulhock diruangan ok vk dan unit ranap Aliran sampai ke IPAL Tersedia APD lengkap Nilai

CHECK LIST SUPERVISI IPCN DI LABORATORIUM Bulan : HARI/TGL

Unit INDIKATOR

:

Supervisor : TEMUAN

Ya

Mengenakan Jas Laboratorium Tersedia APD Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five Moment ). Lemari asam Lemari kabinet Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja dengan bahan infektif. Jangan memakai jas lab. bila di luar ruangan. Bahan-bahan di laboratorium harus dianggap infeksius Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang menganndung bahan aktif Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda

Tdk

KETERANGAN

REKOMENDASI

PARAF KARU

yang tidak diperlukan Tidak menyimpan makanan dan minuman dalam lemari es atau freezer Tersedia tempat sampah nfeksius dan non infeksius Tersedia wastefel Volume Safety box tidak lebih dati 3/4