Check List Keluar Hcu.doc

RSU PURBOWANGI

REKAM MEDIS PASIEN

Jl. Yos Sudarso Barat No. 1 Purbowangi

CHECK LIST PASIEN KELUAR

Telp. (0287) 471080 GOMBONG – KEBUMEN KP.54474

RUANG RAWAT INTENSIF

No. RM

:

Nama

:

Tgl Lahir : Bangsal

:

Mohon di isi atau ditempel jika

DPJP Ruang Intensif : DPJP Ruangan

:

Diagnosa Medis

:

Kriteria Pasien Keluar Berdasar Parameter Objektif 1. Kesadaran  Compos Mentis GCS : E:

Apatis V:

Somnolen

M:

Sopor

Soporocoma

Koma

∑:

2. Tanda Vital TD : mmHg MAP : mmHg HR : x/menit regular/ireguler RR : x/menit SpO2 : % 3. Nilai Laboratorium Glukosa : mg/dl Natrium : mEq/L Ureum : mg/dl Kalium : mEq/L Kreatinin : mg/dl Klorida : mEq/L Lain-lain : 4. Radiologi : 5. ECG : 6. Kondisi lain :  Menolak Intervensi Aktif (menandatangani form penolakan tindakan)  Pasien Dalam Keadaan Vegetative Permanen  Pasien / Keluarga Menolak Dirawat Di Ruang Intensif  Lainnya Masalah yang harus diperhatikan

Kesimpulan Pasien dapat dipindahkan dari Ruang Rawat Intensif HCU/Perinatologi Dipindah ke Ruang : Purbowangi, tgl

jam

Purbowangi, tgl

DPJP Ruang Rawat Intensif

(

jam

DPJP Ruangan

)

(

)