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Neurología 23-10-18 Hoy hablaremos de los dolores de cabeza que presenta el ser humano, de las probables causas de los dolores de cabeza.

CEFALEAS Una de las probables causas de las cefaleas son: LAS MIGRAÑAS son cefaleas de tipo pulsátil, que puede estar localizada en toda la cabeza llamada cefalea holocranea, pero este dolor de cabeza puede también solo estar ubicada en una parte y ser una cefalea focalizada. Lo característico de las migrañas es que son dolores de cabeza de tipo pulsátil, generalmente intolerantes lo cual motiva a que el paciente vaya necesariamente a guardar reposo, son cefaleas intolerantes, molestosas y esto hace que el paciente tenga ausentismos escolares, laborales. La migraña es más frecuente en la mujer, en jóvenes de 18 – 30 años, las migrañas no tienen una cura definitiva como veremos más adelante las migrañas si se pueden tratar, existen tres clases de migrañas:   

MIGRAÑAS COMUNES. MIGRAÑAS CLASICAS. MIGRAÑAS COMPLICADAS.

LA MIGRAÑA CLÁSICA.- es aquella que previo al dolor de cabeza tiene un aura (Antes que me venga el dolor de cabeza doctor, yo ya sé que me vendrá el dolor) es decir que se presenta un aura, un anuncio antes del dolor de cabeza y esta aura generalmente es visual y el paciente refiere de varias formas puede ser: Fotopsias (Nos menciona el paciente que antes de dolerle la cabeza ve estrellas, luces, rayos luminosos o puede decir antes de que me duela la cabeza veo imágenes distorsionadas) pueden ser también atraves de sonidos, vértigo, mareos, sensaciones epigastralgicas, dolores de estómago, es decir existen diversas manifestaciones de las migrañas (auras) y las auras generalmente son visuales. Esta es la migraña clásica la que antes de presentarse el dolor tiene un anuncio, un aura que generalmente es visual, después del aura viene el intenso dolor de cabeza, pulsátil, asociado a nauseas, vómitos. LA MIGRAÑA COMUN.- Es aquella que no tiene aura, directamente se presenta el dolor de cabeza sin auras. LA MIGRAÑA COMPLICADA.- Llamada también acompañada, es aquella migraña que después del dolor se presentara algún déficit neurológico, por ejemplo puede quedar el paciente con afasia, con alguna hemiparesia, esa es la migraña complicada o acompañada. FISIOPATOLOGIA.- Dentro de la fisiopatología de la migraña cabe decirles que aquí juega un rol muy importante un neurotransmisor del SNC denominado la SEROTONINA. ¿Qué ocurre con la serotonina en la migraña?

Neurología 23-10-18  Existen dos fases en la primera fase se presentara una liberación excesiva de serotonina por parte del SNC, la serotonina es un potente vasoconstrictor, bueno en la primera fase de la migraña se libera gran cantidad de serotonina. En la segunda fase ya no hay serotonina, existe deficiencia de serotonina entonces como ya no existe serotonina la respuesta de los vasos sanguíneos es una vasodilatación y esa vasodilatación es la causa del dolor, sumado a esta deficiencia de serotonina va a existir alrededor de los vasos sanguíneos liberación de sustancias proinflamatorias (sustancia P, la calcitonina, los neuropeptidos) estas sustancias lo que hacen es producir una mayor inflamación al vaso sanguíneo, es decir una mayor vasodilatación. Por lo tanto si hay más vasodilatación existirá más dolor de cabeza, esta vasodilatación que genera dolor de cabeza va a tener que ser conducido llevando este dolor por tres nervios: principalmente por el TRIGEMINO, el trigémino lleva esta sensación dolorosa y recuerden que la sensación del dolor llegara a la raíz descendente del trigémino y de ahí al tálamo y luego a la corteza sensitiva primaria y es ahí donde se sentirá el verdadero dolor, ¿Cuál es la corteza sensitiva primaria? Circunvolución parietal ascendente. Bien entonces el dolor de la migraña es transmitido principalmente por el 5to par pero también llega a transmitirse por el 9no y 10mo par craneal. ¿La migraña se hereda?  NO, la migraña no es hereditaria lo que sí se puede llegar a transmitir a los hijos es la predisposición genética, es decir que los hijos de padres migrañosos harán migrañas más frecuentemente. Hay otros factores que predisponen o agravan a la migraña ¿Qué factores son estos? ¿Qué es lo que no puede consumir o realizar el migrañoso?    

Prohibido el consumo de Vino y queso porque tienen tiramina. Prohibido el consumo de Soja, comida china, mexicana porque tiene soja y esta tiene glutamato. Tratar de evitar las conservas o que sean conservas recientes porque generan nitritos y nitratos. Hipoxia.- Evitar los lugares llenos de gente, lugares mal ventilados donde existe un relativo grado de hipoxia, ¿Qué generara en el cuerpo esta hipoxia? Óxido nitroso.

Ahora bien el Óxido nitroso, los nitritos, nitratos, el glutamato, la tiramina son potentes vasodilatadores por lo cual los migrañosos no deben ingerir estos alimentos. Existen otros factores que varían de un migrañoso a otro los cuales son:    

El sol.- La exposición prolongada al sol genera frecuentemente migrañas. La intermitencia de las luces. El abuso de la televisión, computadoras también puede generar dolores de cabeza. El dormir poco o el dormir mucho también puede generar dolores de cabeza.

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La leche, café, té, chocolate podrían desencadenar migraña, cada migrañoso sabe lo que le produce dolores de cabeza, y lo puede evitar. Lo que se presenta con frecuencia son las migrañas por olores sobre todo por olores al cigarro y no solamente al cigarro también al querosén, a la gasolina, a algunos perfumes.

Entonces comprenderán que hay muchos factores que pueden desencadenar migrañas, ¿Cuál es el éxito del migrañoso? Descubrir que le produce su migraña y evitar. *Lewis Carroll autor del cuento de “Alicia en el país de las maravillas” escribió el libro en base a las vivencias que tuvo de sus migrañas, Lewis Carroll tenía migraña clásica, es decir tenía auras (las auras generalmente son visuales: fotopsias, micropsias, macropsias). TRATAMIENTO.- El tratamiento que compete al médico general es el tratamiento de la crisis del momento agudo. ¿Qué es lo que haremos en estas crisis agudas?  Le daremos un AINE, cualquier aine el que tengamos, el NAPROXENO SODICO que viene en tabletitas de 550 mg, yo generalmente doy 1 tabletita de Naproxeno y junto a este les doy una tableta de Omeprazol o ranitidina porque el Naproxeno es muy gastrolesivo. No debemos olvidar que en la migraña hay una vasodilatación y por lo tanto tengo que contrarrestar esa vasodilatación con un vasoconstrictor como son los TRIPTANES o la ERGOTAMINA son agonistas serotoninérgicos por lo tanto son vasoconstrictores. -Dentro de los triptanes está el: Sumatriptan, Rizatriptan, Naratriptan hay en Bolivia estos tres medicamentos en tabletitas. -Ergotamina también tenemos y vienen con el nombre de migras (migra dolalgial, migra dioxadol, etc...). Entonces los pacientes con migraña responden variablemente a los triptanes o a la Ergotamina, es decir que algunos pacientes van muy bien con triptanes y otros van muy bien con la Ergotamina la respuesta por lo tanto es variable entonces le diré al paciente: Tómese una tabletita de Naproxeno sódico y una capsulita de Omeprazol y dependiendo cual medicamento es mejor para el paciente le diré tómese una tabletita de migra dolalgial, por lo tanto varia la respuesta vasoconstrictora. Entonces ¿qué haremos? Solo debemos usar tres tabletitas por ejemplo: o o

Naproxeno Sódico + Omeprazol + Migra….. Naproxeno Sódico + Omeprazol + 1 tabletita de Sumatriptan

Algunos pacientes tienen estado nauseoso así que pueden asociar Metoclopramida. ¿Qué hacer si no le calma el dolor al paciente?

Neurología 23-10-18  Cuando fracasa el tratamiento mencionado, trátenlo ya al paciente como un estado de mal migrañoso, en realidad el estado de mal migrañoso o estatus migrañoso es cuando los dolores de cabeza duran más allá de los 3 dias, pero les decía que yo en la práctica cuando un paciente no responde bien desde el primer día al esquemita de tratamiento que les di, le trato como si fuera un estado de mal migrañoso. No se olviden que el mal migrañoso es después de tres dias pero no vamos a estar esperando tres dias, sino lo voy a tratar ya a las horas o al día siguiente. ¿Qué hare en ese caso?  Le administrare en ampollas, no le calmo las tabletas pues tendremos que recurrir a las ampollas, entonces le daré: Un corticoide 1 ampolla de dexametasona EV lenta c/12 horas durante 2 dias y también una ampollita de cualquier AINE (Diclofenaco) c/24 horas durante 3 dias. No se olviden que pueden utilizar cualquier AINE en vez de Diclofenaco pueden utilizar Ketoprofeno 1 ampolla IM c/24 horas, repito cualquier AINE que tengan a disposición. Entonces: Dexametasona 8 mg en vena c/ 12 horas durante 2 dias (4 ampollas en total) + 1 ampolla de AINE ejemplo Diclofenaco IM c/24 horas durante 3 dias. A las 12, 24 horas este paciente ya está mejor, no tengo pacientes que no hayan respondido al uso de corticoides, no se olviden están dando AINES y corticoides así que cuiden el estómago, ¿Qué le darán? Omeprazol o ranitidina una capsulita o tabletita cada 12 horas. Si usaremos corticoides tampoco olvidarnos de cuidar la presión, no se puede dar corticoides a un hipertenso, a un diabético. ¿Qué consecuencias tiene que un paciente tenga dolores de cabeza frecuentes o que este con estado de mal migrañoso?  En estas dos situaciones se puede presentar esto: una EMBOLIA CEREBRAL, se puede presentar una isquemia cerebral, recuerdan que les decía dentro de los factores de riesgo de los ACVs están sobre todo las migrañas frecuentes, las migrañas cunando no se las trata pueden producir accidentes cerebro vasculares. Bueno con respecto al tratamiento no se olviden del cuidado del control de la presión arterial, los AINES levantan la presión arterial y los corticoides peor elevan la presión arterial. Bueno le han solucionado el momento agudo pero esa migrañosa puede a los 5 – 10 dias tener dolor de cabeza, ¿Qué hare cuando las migrañas se han vuelto frecuentes? En estas situaciones hay un tratamiento que lo tiene que realizar el especialista y se llama TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA

Neurología 23-10-18 MIGRAÑA, repito las migrañas no se curan pero cuando las migrañas son muy seguidas, muy frecuentes se debe realizar el tratamiento profiláctico de la migraña que en promedio dura de 5 a 6 meses. Dentro del tratamiento profiláctico de la migraña ¿de qué medicamentos disponemos?  De los betabloqueantes: El propanolol, otro medicamento bloqueantes del calcio: La flunaricina, este anticonvulsivante: el ácido Valproico. Antes se utilizaba la metisergida que es un antagonista de la serotonina hoy ya no se usa porque produce frecuentemente fibrosis retroperitoneal y pulmonar, por esto es que la metisergida ya no forma parte del almacén del tratamiento contra la migraña. Y los AINES como el Naproxeno que se usa para ese momento de la migraña que el paciente está con dolor, pero también algunas veces se puede utilizar el Naproxeno sódico como tratamiento profiláctico de la migraña ¿Cuándo? Para las MIGRAÑAS CATAMENIALES o migrañas menstruales porque algunas migrañosas solamente tienen migrañas durante su menstruación, entonces solamente en este caso le digo a la paciente 1 o 2 dias antes de que le venga su menstruación tome 1 tableta de Naproxeno sódico en la mañana y otra tabletita en la noche durante 2 dias y con esto las pacientitas ya no tienen migrañas menstruales, dando Omeprazol porque el Naproxeno es muy gastrolesivo. Bien estos son los medicamentos que disponemos para el tratamiento profiláctico de la migraña, ahora ¿qué comentarios podemos hacer?  Podemos decir que generalmente los neurólogos empezamos flunarizina, y por qué no aconsejamos al médico general hacer el tratamiento profiláctico? Porque el medico generales nos ven usar flunarizina tabletitas de 10 mg, pero los resultados son espectculares una paciente que se trata con cualquiera de estos medicamentos durante unos 4 y 6 meses sus migrañas que eran seguidas se pierden durante años siempre y cuando evite el factor desencadenante, si te hace mal la coca cola evítalo pues, no puede comer ya les dije soya, ese tratamiento profiláctico tiene que ir acompañado con las restricciones del paciente migrañoso, les decía que el tratamiento de la migraña es espectacular los pacientes cuando cumplen con el tratamiento están meses años sin dolor de cabeza, bueno y algunas veces los médicos generales les dan flunarizina, y la paciente está tomando flunarizina por mucho tiempo y después de unas 3 o 4 años vienen a la consulta neurologíca dicen que van pero no por el dolor de cabeza porque se les ha pasado porque esa tabletita les hace muy bien y la paciente dice que está temblando, no se olviden que la flunarizina produce parkinsonismo, y si está tomando 3 o 4 años mucho tiempo desgraciadamente a veces ese parkinsonismo ya no tiene solución, por lo tanto aconsejamos a los médicos generales hacer tratamientos de la crisis agudo. Otro ejemplo la amitriptilina un antidepresivo tricíclico excelente para las migraña tensionales esas migrañas que se desencadenan por estrés por tensión por preocupación la amitriptilina es un excelente medicamento, generalmente lo damos por la noche gradualmente poquito a poco

Neurología 23-10-18 tabletitas de 25mg cuarta tabletitas le damos para 5 noches y así vamos subiendo gradualmente hasta ver la respuesta favorable, que hace el médico general? Da una tableta de amitriptilina en la noche, haber tomen una tabletita de amitriptilina en a mañana o en la noche al día siguiente no van a despertar o van a despertar peor que borrachos, la amitriptilina tiene efectos segundarios sedación en la boca, el médico general no toma esas precauciones y le dan en la mañana y nunca se da en la mañana solamente se da en la noche, entonces esta mal, mejor mandar al especialista

Muy bien siguiendo el tratamiento profilactico de la migraña es excelente muy buena respuesta 4 -6 meses y se libran de migraña un buen tiempo Solamente aumentar un medicamento al tratamiento profiláctico el topiramato excelente medicamento para la crisis de la migraña pero para el tratamiento profiláctico, esto es para migrañas muy agudas En cuento al embarazo, las migrañas también se pueden presentar durante el embarazo le puedo dar ergotomina? No no le puedo dar le puedo producir aborto o parto prematuro ya que este favorece la contracción uterina. Los triptanes? No existe información sobre la seguridad de los triptanes en cuanto al no producir daños al feto no se sabe si produce daños, hasta no tener resultados tampoco vamos a utilizar triptanes por lo tanto que vamos a utilizar cuando una migrañosa está embarazada que vamos a utilizar? Depende si está en el 1°, 2° o 3° trimestre miren en el primer y segundo trimestre pueden utilizar sin ningún temor AINES cuáles? Si quieren en tabletas o en ampollas, si está vomitando le voy a dar en ampollita si es muy fuerte el dolor puedo utilizar corticoides la dexametazona, en cambio en el tercer trimestre puedo utilizar corticoides? Si si puedo pero los AINES no se pueden porque los AINES en el último trimestre producen persistencia del ductus arterio venoso, y también los AINES producen parto prolongado retardados por lo tanto AINES no deben darse en el último trimestre. Cuando las migrañas en el embarazo son frecuentes que tipo de tratamiento se da? Como tratamiento profiláctico en el embarazo podemos utilizar FLUOXETINA O PROPANOLOL Como comentario que estructuras fuera y dentro del cráneo duele? 

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Fuera del cráneo la piel el tejido celular subcutáneo también duele el musculo también duele la aponeurosis también duele, las arterias también duele el periostio también duele y no duele el hueso y venas diploicas no duelen son estructuras que no tienen inervación. Dentro del cráneo que estructuras duelen y no duelen? Duelen los senos venosos, la dura madre, las arterias y los pares craneales V, IX y X par craneal, que estructuras

Neurología 23-10-18 intracraneales no duelen? El parénquima cerebral, la piamadre, la aracnoides, los plexos coroideos. Esta clase la están tomando muy en cuenta algunas mujercitas que están acá porque yo sé que algunas mujercitas tienen migrañas yo les a seguro que entre 5 a 10 de aquí tienen migrañas. Hay otras clases de dolores de cabeza: 

Cefalea de HORTON:

A esta migraña más frecuente en jóvenes y en varones de 20 a 40 años es más frecuente, esta cefalea de horton también se lo conoce con el nombre de en cefalea en racimos en ingles el famoso CLUSTER, algunos lo llaman cefalea histaminica, la cefalea de horton es un dolor que se caracteriza por tener una localización FRONTOOCULAR de tipo pulsátil y el paciente dice se toca el ojo la frente el ojo cuando le preguntas donde duele de predominio nocturno, va generalmente asociado a epifora a lagrimeo, va asociado al acné ojo rojo rinorrea, algunos pacientes pueden presentar un síndrome ptosis palpebral, que hacer con este paciente? Tratar la crisis de dolor y como lo vamos a hacer? Con TRIPTANES cualquiera de los que tengan lo ideal es SUMATRIPTAN por vía sub cutaneo que en Bolivia no disponemos porque es caro, si no responde al sumatriptan nos vamos a lo seguro OXIGENO le llevamos al hospital al paciente lo hacemos sentar o echar y le colocamos una mascarilla con oxígeno al 100% con un flujo de 6 a 7 litros por minuto durante 15 minutos y el paciente después de 15 a 30 minutos mejora ese es el tratamiento cuando es agudo, desgraciadamente la cefalea de horton tiende a recidivar las noches siguientes y el problema es cuando no se trata recidiva y en general el ciclo dura 2 a 3 meses para acortar el tiempo se utiliza un tratamiento que se llama tratamiento profiláctico de la cefalea de horton lo que queremos es que ya no sean meses sino semanas y el tratamiento es VERAPAMILO , PREDNISONA de 10 a 20 dias o topiramato 

CEFALEA DE LA ARTERITIS TEMPORAL: aquí las arterias superficiales temporales bien dilatadas, en personas mayores, esta arterirtis temporal duele en el lugar de la arteria esa arteria esta muy sensible duele

Cual el diagnostico? La clínica y velocidad eritrosedimentacion elevada Finalmente deberíamos hacer una biopsia pero los pacientes no llegamos a la biopsia, Qué pasa si no trato una arteritis temporal? En las arterias se pueden presentar émbolos y pueden migrar a la circulación central o a a articulación del ojo produciendo ceguera bilateral o embolia cerebral infarto isquémicos Tratamiento con corticoides prednisona

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CEFALEA TENSIONAL: esta es la causa más frecuente con la que vienen a la consulta neurológica

Se presenta más en frecuente en las mujeres, es una cefalea de tipo opresiva o de tipo pulsátil, a diferencia de la migraña dato muy importante no interfiere con la actividad en cambio el migrañoso no se puede hacer nada no toleran ese dolor y recurren al reposo y la cefalea tensional no, se pregunta a la señora que hace cuando le duele la cabeza y la señora dice que realiza sus actividades normales, darles AINES, el paracetamol 1 gramos es muy bueno Las cefaleas tensionales no es de no día es de varios días, qué hacer? Tratamiento profiláctico el mejor la AMITRIPTILINA Finalmente quiero decirles que esos son otras causas de dolores de cabeza, quiero recordarles que también hay otras causas que son LOS TUMORES CEREBRALES producen dolor de cabeza que es de carácter progresivo hasta el momento que es intolerable, de predominio matinal y aumenta con es esfuerzo con las maniobras de valsalva cuando tiene tos o puja. Hay otra causa de dolor de cabeza también entre otras MENINGITIS además este paciente debe tener signos meníngeos. Esta causa nunca se deben olvidar porque si se olvidan esta causa el día de mañana pueden tener problemas legales porque la hemorragia subaracnoidea es una causa frecuente de muerte de diagnostica y se trata rápidamente, sospechar cuando el dolor de cabeza es súbito en reposo o actividad, es muy importante diagnosticar este dolor de cabeza, dolor de cabeza brusco y compromiso de conciencia que acompaña de signos meníngeos no necesitan tomografía, desde luego después se le hará la tomografía.